Diffus echoarm, inhomogen, großer Tiefendurchmesser M. Basedow ( 17.6.5 )

• Feinnadelpunktion: Ind.: bei kaltem Knoten, sonografische Malignitätskriterien, erhöhtes Risiko für SD-Ca ( 17.6.7 ), V. a. Entzündung ( 17.6.6 ),

Entlastung von großen Zysten

• FA-ÜW für Szinti, ggf. Punktion: Ind.: TSH basal erniedrigt bei V. a. SD-Autonomie, multinodöse Struma, Knoten > 1 cm

Bei euthyreoten Pat. < 40 J. mit homogener Echostruktur im Sono kann auf eine weitere Diagn. verzichtet werden.

Erhöhtes Malignitätsrisiko bei

• Jüngeren männlichen Pat.

• Solitärem Knoten

• Raschem Knotenwachstum (Ausnahme: Zyste)

• Sonografisch echoarmen Knoten, bes. bei gleichzeitig unscharfer Randbegrenzung, zentraler Hypervaskularisierung u. schnellem Wachstum (CaHäufigkeit 10–25 %)

• Szintigrafisch kaltem Knoten (Ca-Häufigkeit 3–5 %)

• Z. n. Hochvoltbestrahlung der Halsregion

• Lk-Vergrößerung, Heiserkeit, Horner-Sy. (Miosis, Ptosis, Enophthalmus), fehlender Schluckverschieblichkeit

Strumaprophylaxe

• Generelle Empfehlung: Jodsalz u. jodhaltige Lebensmittel (Meeresfrüchte, Milchprodukte)

• Jodtabletten: Ind.: Pubertät, Grav., Stillzeit, familiäre Strumadisposition, Z. n. erfolgreicher Strumather. Dos.: Erw. u. Kinder > 13 J. 200 µg/d (z. B.

Jodid 200 ® ) o. 1,5 mg 1 ×/Wo. (Jodetten ® depot); Kinder: 1–4 J. 100–120, 4–7 J. 120–150, 7–13 J. 150 µg/d. NW: keine. KI: nachgewiesene

Autonomie ( 17.6.4 )

• Cave: momentan Jodversorgung grenzwertig gut in D, v. a. durch jodiertes Tierfutter

Therapie Euthyreote Struma Abb. 17.9 .

Abb. 17.9 Therapie bei euthyreoter Struma

[A300]

Medikamentöse Therapie

• Zwei Alternativen: alleinige Jodidgabe o. komb. Gabe von T 4 u. Jodid. Erzielbare Volumenreduktion von 20 %. Ind.: kindliche, jugendliche

Struma; diffuse Struma bis etwa zum 40. Lj.

• Therapieziel: Reduktion des SD-Volumens innerhalb von 1 J., anschließend Rezidivprophylaxe mit Jod. TSH-Einstellung: im unteren Normbereich,

bei jüngeren Pat. 0,5–0,8 μU/ml

• Therapiekontrollen: nach 6 u. 12 Mon.: Sono u. TSH. Wdh. in 1–2 J.

Bei Pat. > 40 J. o. Pat. mit knotigen Strumen ist eine medikamentöse Ther. häufig nicht effektiv. Wenn keine zwingende Ind. (z. B. Tracheaeinengung)

zur Radiojodther. o. OP besteht, kann eine medikamentöse Ther. (nach sicherem Autonomieausschluss) versucht werden. Bei erfolgloser Medikation:

Abwarten unter Verlaufskontrolle.

Alleinige Jodidgabe:

• Ther. der 1. Wahl bei Kindern u. Jgl.

• NW: erhöhtes Risiko einer jodinduzierten Hyperthyreose bei Pat. > 40 J. u./o. knotiger Struma sowie bei Hinweis auf Autonomie

• Dos.: z. B. Jodid Tbl. ® Jgl. u. Erw. 200 µg/d für 9–12 Mon., max. 2 J. Alternativ 1 ×/Wo. Jodpräparat (1,5 mg, z. B. Jodetten ® Henning 1 ×/Wo.)

Komb. Gabe von SD-Hormon u. Jodid:

• Bes. bei Pat. > 40 J. nach Autonomie-Ausschluss u. bei unzureichender Wirkung einer Jod-Ther. Bei Struma nodosa effektiver als Monother. mit

Jodid

• NW: zu Beginn u. bei hohen Dosen geringe Hyperthyreose-Sympt. ( 17.6.2 ) möglich, deshalb enge Ind.-Stellung bei KHK u. bei HRST.

Verlängerte Prothrombinzeit bei gleichzeitiger Einnahme oraler Antikoagulanzien

• Dos.: T 4

(wird extrathyreoidal in das stoffwechselaktive T 3 umgewandelt) in Komb. mit 100–200 µg Jodid/d, z. B. Jodthyrox ® , Thyronajod ® .

Einschleichende Dos., beginnend mit T 4 50 µg/d tägl. ½ h vor dem Frühstück. Mittlere Dosis 75–150 µg T 4

tägl. (ca. 1,5–2 µg/kg KG)

• Bei älteren Pat. liegt der Bedarf an SD-Hormon niedriger, praktisch nie über 100 µg T 4

tägl.

• Um die Struma-Rezidivrate nach Ther.-Ende zu senken, Beginn der Jodprophylaxe (150–200 µg Jodid tägl.) vor Absetzen der Hormonbehandlung

Operative Therapie OP-Verfahren entsprechend dem Befund: Teil- bis Totalresektion mit N.-recurrens-schonendem OP-Verfahren.

• Ind.: schnelles Knotenwachstum, Kompressionszeichen (z. B. Stridor, Heiserkeit), SD-Ca in Familie, frühere Hals-Radiatio. Cave: kalte Knoten

• Ind.: schnelles Knotenwachstum, Kompressionszeichen (z. B. Stridor, Heiserkeit), SD-Ca in Familie, frühere Hals-Radiatio. Cave: kalte Knoten

nicht automatisch OP-Ind. Präop. Maßnahmen: zusätzlich zur Strumadiagn. (mit Szinti) Rö der Trachea, Laryngoskopie (Dokumentation der

Stimmbandfunktion), evtl. Ös.-Breischluck, ggf. Feinnadelpunktion (manchmal höhere Aussagekraft als intraop. Schnellschnitt)

• KO: 0,5–2 % dauerhafte Rekurrensparese u. 0,5 % Hypoparathyreoidismus ( 17.7 )

• Postop. Nachsorge: 6–8 Wo. nach OP TSH basal u. fT 4 kontrollieren, nach 6–12 Mon. TSH basal u. Sono. Im weiteren Verlauf jährlich TSH basal

u. Sono. Ziel-TSH basal 0,5–2,0 mU/l

Struma-Rezidivprophylaxe nach OP

• SD-Rest > 10 g:

– Bei Euthyreose 6–8 Wo. postop. 200 µg Jodid tägl.

– Bei latenter o. manifester Hypothyreose 50–150 µg T 4 plus 200 µg Jodid tägl.

• SD-Rest < 10 g: Jodid u. T 4

(75–125 µg/d)

• SD-Rest < 3 g: nur T 4

Radiojodtherapie

• Ind.: große Knotenstrumen bei älteren Pat. mit erhöhtem OP-Risiko, große Rezidivstrumen, Autonomie

• KI: Grav., Stillzeit, SD-Malignom (muss vorher ausgeschlossen sein!), Z. n. höhergradiger Jodexposition, mechanische KO

• NW: in 5–10 % Hypothyreose, selten Strahlenthyreoiditis

• Durchführung: stat. in nuklearmed. eingerichteten Isolierstationen. Quarantäne 2–6 d

• Poststat. Nachsorge: nach 3–6 Mon. TSH basal (im unteren Normbereich ohne Suppression), Sono, quantitative Szinti (evtl. Suppressionsszinti).

Dann jährlich mind. TSH basal wg. der Gefahr einer Späthypothyreose

Therapie der Rezidivstruma Prinzipiell wie bei endemischer Struma, aber äußerste OP-Zurückhaltung wg. erhöhter KO-Rate (z. B. Rekurrensparese 10–30

%).

Therapie der Schilddrüsenzyste ÜW zum Internisten/Endokrinologen zur Zystenpunktion; ggf. mehrmals wiederholen. Bei fehlender Zystenrückbildung u.

subjektiven Beschwerden o. Malignomverdacht operative Ther.

17.6.2. Leitsymptom Hyperthyreose

Ätiologie Meist SD-Autonomie (60 %, 17.6.4 ) o. M. Basedow ( 17.6.5 ), seltener: iatrogen durch Jod- o. SD-Medikation ( 17.6.1 ), passager bei Thyreoiditis (

17.6.6 ) o. bei SD-Malignomen ( 17.6.7 ).

• Seit 2014 TSH-Check bei allen Schwangeren empfohlen: 4 % latente, 0,1–0,4 % manifeste Hyperthyreose. (Quelle: BDI aktuell, April 2015)

• Pat. > 65 Lj. 3–8 % subklin. Hyperthyreose mit erhöhter Gefahr für Vorhofflimmern, Osteoporose u. Verminderung der kognitiven Leistung

Klinik Zunehmende Nervosität, Schlaflosigkeit u. psychische Labilität, Gewichtsverlust trotz Heißhunger, Wärmeintoleranz (Schweißausbrüche, subfebrile

Temperatur), Diarrhö ( cave: Obstipation schließt Hyperthyreose nicht aus), Myopathie, schneller auslösbare Reflexe mit verbreiterten Reflexzonen. Cave:

Hyperthyreose ist RF für Ejaculatio praecox u. erektile Dysfunktion (bei entsprechenden Sympt. Hyperthyreose ausschließen).

Diagnostik

• Körperl. Unters.: in 70–90 % Struma, gelegentlich mit „Schwirren“ bei der Auskultation, endokrine Augensymptome ( 17.6.5 ), feinschlägiger

Fingertremor (90 %), Sinustachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern, große Blutdruckamplitude

• Labor:

– TSH basal ( 17.6.1 ): < 0,1 mU/l bzw. bei älteren Menschen < 0,7 mU/l

– fT 4 u. fT 3 ↑

• Sono u. FA-ÜW zur Szinti (evtl. mit Suppression)

• Subklin. Hyperthyreose: supprimiertes TSH basal ↓ (< 0,1 mU/l), fT 4 u. fT 3 normal; → RF für Progression zur manifesten Hyperthyreose u. für

kardiale KO

• Manifeste Hyperthyreose: fT 4 u. fT 3 ↑

Differenzialdiagnose Vegetative Dystonie ( 22.3 ): Pat. ebenfalls nervös, aber kalte Hände (warme Hände bei Hyperthyreose), Obstipationsneigung u.

stärkerer subjektiver Leidensdruck. „Echte“ Hyperthyreotiker bagatellisieren Beschwerden!

Therapie Entsprechend der Ätiol. Klinikeinweisung bei V. a. thyreotoxische Krise: hochgradige Tachykardie, Fieber bis 41 °C, Durchfall, Erbrechen,

zunächst hochgradige Erregung, später Desorientiertheit, Halluzinationen.

17.6.3. Leitsymptom Hypothyreose

Ätiologie

• Prim. Hypothyreose (häufig):

– Am häufigsten Autoimmunerkr.: Hashimoto-Thyreoiditis ( 17.6.6 )

– Iatrogen nach Strumaresektion, Radiojodther., Medikation (z. B. Thyreostatika, Lithium, Sunitinib)

• Sek. Hypothyreose (selten): z. B. bei Tumoren des Hypophysenvorderlappens (HVL) ( 17.7 )

Klinik Oft schwierig zu erkennen! Schleichender Beginn u. geringe Symptomausprägung: Antriebsarmut, Konzentrations- u. Gedächtnisschwäche,

Kälteempfindlichkeit, Kribbelparästhesien der Hände u. Füße, distale Muskelschwäche ohne Muskelatrophien ( D D Hyperthyreose: mit Muskelatrophien),

Obstipation, Menstruationsstörungen, Libidoverlust, depressive Stimmungslage.

Diagnostik

• Anamnese: Z. n. Strumather.? Schmerzhafte SD? Schluckbeschwerden? Lk-Schwellung?

• Körperl. Unters.:

– Inspektion: schuppende, blassgelbe, teigige Haut (Myxödem), Augenlidödem, brüchige Haare u. Nägel