• Wer vor dem 2.1.1961 geboren ist u. nach altem Recht Anspruch auf eine BU-Rente gehabt hätte, behält prinzipiell diesen Anspruch, bekommt im

Fall des Vorliegens der Voraussetzungen aber „nur“ die nach dem neuen Rentenrecht vorgesehene Rente wg. „teilweiser Erwerbsminderung“, die

exakt halb so hoch ist wie die Rente wg. „voller Erwerbsminderung“.

• Wer nach dem 1.1.1961 geboren ist, hat keinen Anspruch mehr.

Rente wegen Erwerbsunfähigkeit Bestandsrenten bleiben intakt. Neugewährungen gibt es nicht mehr, da alte EU-Rente durch neue Rente „wg. voller

Erwerbsminderung“ ersetzt wurde.

Dauernde Dienstunfähigkeit bei Beamten

Voraussetzungen „Der Beamte auf Lebenszeit ist in den Ruhestand zu versetzen, wenn er in Folge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche

seiner körperlichen oder geistigen Kräfte zur Erfüllung seiner Dienstpflicht dauernd unfähig (dienstunfähig) ist“.

„Als dienstunfähig kann der Beamte auch angesehen werden, wenn er infolge Erkr. innerhalb eines Zeitraums von 6 Mon. mehr als 3 Mon. keinen Dienst

getan hat und keine Aussicht besteht, dass er innerhalb weiterer 6 Mon. wieder voll dienstfähig wird.“

Feststellung

• Vor allem durch Ärzte des Gesundheitsamts.

• Befunde der behandelnden Ärzte gehen in Beurteilung ein → Koordination durch HA.

• Folgen: Versetzung in den Ruhestand o. Entlassung, dabei kann Dienstherr eigene Erfordernisse, z. B. Erstellen eines den Richtlinien

entsprechenden Stundenplans, geltend machen.

31.2.8. Sozialleistungen nach Schwerbehindertenrecht

• „Behindert“ sind Menschen (§ 2 SGB IX), „wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher

Wahrscheinlichkeit > 6 Mon. von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft

beeinträchtigt ist“. Menschen sind „von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist“. Die „Auswirkung“ der

Funktionsbeeinträchtigung wird als Grad der Behinderung (GdB ) , in Zehnergraden abgestuft, von der Versorgungsverwaltung festgestellt (§ 69

SGB IX).

Aus der GdB-Höhe ist kein Rückschluss auf berufliche Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben zulässig.

• Schwerbehinderte: Personen mit GdB von mind. 50.

• Gleichgestellte: Personen mit einem GdB von mind. 30, die (nach Antragstellung) von Arbeitsverwaltung in einzelnen Aspekten (z. B.

Kündigungsschutz) Schwerbehinderten gleichgestellt werden. Voraussetzung: Aufgrund der Behinderung kann ohne Gleichstellung ein

Arbeitsplatz nicht gefunden o. behalten werden (§ 68f SGB IX).

Zusätzliche Behinderungsmerkzeichen (Mz) bzw. Nachteilsausgleiche

• G („erheblich beeinträchtigt in der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr“; gehbehindert): Mz erhält, wer infolge einer altersunabhängigen

Einschränkung des Gehvermögens Wegstrecken bis 2 km bei einer Gehdauer von etwa ½ h nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten o. Gefahren

gehen kann. Gehbehinderung kann auch durch innere Leiden, Anfälle o. Orientierungsstörungen verursacht sein.

• aG („außergewöhnliche Gehbehinderung “): Merkzeichen erhält, wer sich wg. der Schwere seines Leidens dauernd nur mir fremder Hilfe o. nur mit

großer Anstrengung außerhalb seines Kraftfahrzeugs bewegen kann (z. B. querschnittsgelähmte, doppelober-/unterschenkelamputierte Menschen).

• H („Hilflos“): Als hilflos ist derjenige anzusehen, der infolge seiner Behinderung nicht nur vorübergehend (also > 6 Mon.) für eine Reihe von häufig

regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Laufe eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf (z.

B. bei An- u. Auskleiden, Essen u. Körperpflege).

• Bl („Blind“): Vollständiges Fehlen des Augenlichts. Blind ist aber auch der behinderte Mensch, dessen Sehschärfe auf keinem Auge u. auch nicht

bei beidäugiger Prüfung > 1 / 50 der normalen Sehschärfe beträgt o. wenn andere Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad

vorliegen, dass sie dieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichrangig sind.

• Gl ( „Gehörlos“): Gehörlos ist ein Mensch mit Taubheit bds. o. mit einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit bds., wenn daneben schwere

Sprachstörungen bestehen.

• RF („Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunk- u. Fernsehgebührenpflicht liegen vor“): Mz erhalten

schwerbehinderte Menschen, die wesentlich sehbehindert bzw. schwer hörgeschädigt sind o. die einen GdB von mind. 80 haben u. wg. ihres Leidens

allg. von öffentlichen Veranstaltungen ausgeschlossen sind.

• 1. Kl („Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Benutzung der 1. Klasse mit einer Fahrkarte 2. Klasse in der Eisenbahn liegen vor“): Mz

erhalten unter bestimmten Voraussetzungen schwerkriegsbeschädigte Menschen (ab 70 % MdE).

• B (Notwendigkeit ständiger Begleitung): Voraussetzungen sind regelhaft beim Vorliegen der Voraussetzungen für die Mz aG u. H mitgegeben. Im

Übrigen existiert hierzu eine umfangreiche Rechtsprechung.

Antrag auf Anerkennung als Schwerbehinderter

• Formular: wird von Versorgungsverwaltung zur Verfügung gestellt; muss vom Antragsteller selbst o. von bevollmächtigter Person ausgefüllt

werden; eingetragen werden:

– Personalien

– Leiden, die als Behinderung anerkannt werden sollen

– Zusätzlich gewünschte Mz, wenn sie mit beantragt werden sollen

– Alle behandelnden Ärzte, Krankenanstalten, Reha-Kliniken, die Aussagen zu den Leiden u. den dauerhaften Auswirkungen machen

können

• Einzel-GdB: Für jedes einzelne Leiden wird ein separater GdB ermittelt; Grundlage sind die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ gem. Anlage

der seit 1.1.2009 geltenden Versorgungsmedizinverordnung (VersMedV). Bis Ende 2008 galten „Anhaltspunkte für die ärztl. Gutachtertätigkeit im

sozialen Entschädigungsrecht u. nach dem Schwerbehindertengesetz“.

Handliche Auszüge sind über Geschäftsstellen des VdK o. Hauptfürsorgestellen/Integrationsämter erhältlich.

• Gesamt-GdB: festgelegt in Form einer „med. Gesamtwürdigung“ der Einzel-GdBs

• Bescheid: geht dem Antragsteller in jedem Fall zu, enthält den Gesamt-GdB, die festgestellten Behinderungen u. die zuerkannten

Nachteilsausgleiche

• Schwerbehindertenausweis : wird ausgestellt, wenn Schwerbehinderung festgestellt wurde

Bzgl. des Schwerbehindertenstatus besteht bei gezielter Frage in einem Bewerbungsgespräch Auskunftspflicht → bei arbeitslosen o. von

Arbeitslosigkeit bedrohten Pat. vor Antragstellung auf Vor- u. Nachteile hinweisen: Ein einmal ergangener Bescheid kann nicht zurückgegeben werden.

Vergünstigungen bei Schwerbehinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit

• Steuerminderung:

– Es gelten steuermindernde Pauschbeträge für den festgestellten GdB u. GdS (Grad der Schädigungsfolgen) nach dem sozialen

Entschädigungsrecht wie auch nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (MdE), allerdings sind hier auch 5er-Prozentsätze

üblich.

– Pauschbeträge bei Werten < 50 werden nur gewährt:

– wenn ein Anspruch auf Rente/andere laufende Bezüge besteht oder

– wenn Behinderung (ab GdB 30) zu dauernder Einbuße der körperl. Beweglichkeit geführt hat oder

– wenn Behinderung (ab GdB 30) auf einer BK beruht.

– Blinden (Mz Bl) u. dauernd Hilflosen (Mz H) wird derzeit ein Pauschbetrag von € 3.700/J. zuerkannt.

• Kündigungsschutz: Nach der Probezeit ist Kündigung nur mit Zustimmung der Integrationsämter möglich; dies gilt auch für „ Gleichgestellte“.

Kündigungsschutz besteht bereits ab Antragstellung auf Schwerbehinderung o. Gleichstellung .

• Urlaub: Anspruch auf 5 zusätzliche Urlaubstage

• Vorgezogene Altersrente ( 31.2.7 )

31.2.9. Pflegeversicherung

Paradigmenwechsel mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ab 1.1.2017 durch das 2. Pflegestärkungsgesetz (PSG II): Im Zentrum der

Betrachtung stehen noch vorhandene Selbstständigkeit des Versicherten, seine Ressourcen u. Beeinträchtigungen. Damit wurde die defizitorientierte

Bemessung des Hilfebedarfs in Min. verlassen.

Als pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI gelten Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit o. der Fähigkeiten aufweisen

u. deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperl., kognitive o. psychische Beeinträchtigungen nicht selbstständig

kompensieren können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mind. 6 Mon. u. mit mind. einem der 5 Pflegegrade bestehen.

Durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff verändert sich Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend: Er

berücksichtigt umfassend Auswirkungen somatischer u. psychischer/kognitiver Beeinträchtigungen. Bedarf an allg. Beaufsichtigung u. Betreuung,

Beeinträchtigungen bei Tagesgestaltung u. sozialen Kontakten werden ebenso einbezogen wie Unterstützung bei krankheits- u. therapiebedingten

Anforderungen u. Belastungen. Ebenfalls dazu gehören Darstellung der Teilnahmemöglichkeiten an sozialen, kulturellen u. a. außerhäuslichen Aktivitäten

sowie Selbstständigkeit bei der Haushaltsführung.

Grad der Selbstständigkeit: 5 Pflegegrade

Neuer Maßstab ist Grad der Selbstständigkeit u. wird erfasst mit neuem Begutachtungsassessment (NBA ) : Einbußen der Selbstständigkeit führen zur

Abhängigkeit von personeller Hilfe nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege, sondern in allen Bereichen der elementaren Lebensführung. Das

NBA umfasst acht Module, von denen aus Modul 1–6 die Ergebnisse mit unterschiedlicher Gewichtung ( Tab. 31.5 ) in den Pflegegrad einfließen:

Tab. 31.5 Die Bewertungssystematik im Überblick (SEP = Summe der Einzelpunkte; GP = gewichteter Punktwert

Module (M) und Gewichtung

Schweregrad der Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder

Fähigkeiten

SEP und daraus resultierender GP des

Moduls

keine gering erheblich schwer schwerst

M

10 %

0–1 2–3 4–5 6–9 10–15 SEP M 1

0 2,5 5 7,5 10 GP M 1

M 2 0–1 2–5 6–10 11–16 17–33 SEP M 2

M 3 0 1–2 3–4 5–6 7–65 SEP M 3

Höchster Wert aus M 2 o.

3

15 %

0 3,75 7,5 11,25 15 GP für M 2 u. 3

M 4

40 %

0–2 3–7 8–18 19–36 37–54 SEP M 4

0 10 20 30 40 GP M 4

M 5

20 %

0 1 2–3 4–5 6–15 SEP M 5

0 5 10 15 20 GP M 5

M 6

15 %

0 1–3 4–6 7–11 12–18 SEP M 6

0 3,75 7,5 11,25 15 GP M 6

1. Mobilität

2. Kognitive kommunikative Fähigkeiten

3. Verhaltensweisen u. psychische Problemlagen

4. Selbstversorgung (Alltagsverrichtungen)

5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen

6. Gestaltung des Alltagslebens u. sozialer Kontakt

7. Außerhäusliche Aktivitäten

8. Haushaltsführung

Die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit wird mit Punktescore (0–3) gemessen:

0

Selbstständig

Die Person kann die Aktivität i.d.R. selbstständig durchführen

1

Überwiegend selbstständig

Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen.

2

Überwiegend unselbstständig

Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Teil selbstständig durchführen.

3

Unselbstständig

Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbstständig durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise.

• Der Pflegegrad ergibt sich nicht aus der Summe der Einzelpunkte (SEP), sondern aus der Summe gewichteter Punktwerte (GP).

• In den Modulen 1–6 wird der Schweregrad der Beeinträchtigungen in fünf Punktbereichen abgebildet.

• Jedem Punktbereich werden GPs zugeordnet.

Gewichtete Punktwerte ( Tab. 31.5 ) aus den 6 Modulen werden zu einem Gesamtwert addiert. Skala dafür liegt zwischen 0 u. 100 Punkten, zeigt den

Pflegegrad an. Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 5 ab 90 Punkten.

• Neue Begutachtungsrichtlinien (BRi in der Fassung 2016) des GKV-Spitzenverbandes setzen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff um u. dienen einer

einheitlichen Begutachtung in der gesetzlichen u. privaten Pflegeversicherung. Gelten für alle Anträge, die ab 1.1.2017 gestellt werden.

• Gutachten enthält auch Empfehlungen zu Reha- u. präventiven Maßnahmen, z. B. zur Sturzprophylaxe o. ergänzenden Beratung.

• Pflegebedürftigkeit „auf Dauer“ liegt auch dann vor, wenn verbleibende Lebensspanne voraussichtlich < 6 Mon. beträgt.

• Art u. Schwere der Krankheit (z. B. Krebs, AIDS) o. Schädigungen (z. B. Blindheit, Taubheit) haben keinen dir. Einfluss auf die Einstufung.

Antrag und Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung

• Voraussetzung: Antragsteller ist der Pflegebedürftige o. eine von ihm bevollmächtigte Person.

• Formblätter: bei Kranken-/Pflegekasse erhältlich; variieren von KK zu KK.

• Auftrag für ein Gutachten: gesetzliche Pflegekassen → MDK; private Versicherung → Gutachter von Medicproof (Gutachterdienst der privaten

Versicherungsunternehmen)

• Begutachtung mit Pflegegradempfehlung: durch Arzt o. Pflegefachkraft des MDK bzw. einen von Medicproof beauftragten Arzt i. R. eines Haus- o.

Alten-/Pflegeheimbesuchs; ggf. Einholen med. Untersuchungsbefunde. Honorierung der HA-Leistungen für Befundzusendungen o. unterschiedlich

ausführliche ergänzende Berichte je nach Absprache des MDK mit zuständiger KV.

• Einstufung durch Pflegekasse (Leistungsentscheid).

• Gegen den Bescheid kann vom Antragsteller (nicht vom Arzt) formlos Widerspruch eingelegt werden, der dem MDK mitgeteilt wird. Dies führt zu

einer Zweitbegutachtung „nach Aktenlage“ o. einem erneuten Besuch durch einen anderen Gutachter.

• Um Widerspruch wirkungsvoll zu untermauern, sollte HA Gutachten kennen u. mit wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen für verschiedene

Pflegegrade vertraut sein.

• Auf Basis des Zweitgutachtens entscheidet i. d. R. der Widerspruchsausschuss der KK, wobei Betroffene zuvor gehört werden.

• Gegen den Widerspruchsbescheid, der i. d. R. eine Rechtsbehelfsbelehrung enthält, kann vor dem zuständigen Sozialgericht geklagt werden.

Pflegekassen halten i. d. R. formularähnliche Pflegetagebücher vor, in die der konkrete Hilfebedarf eingetragen werden kann. Realistische u.

nachvollziehbar begründete Eintragungen erleichtern sowohl den Begutachtungsprozess als auch die Argumentation im Widerspruch.

Leistungen der Pflegeversicherung

Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u. a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfelds sowie einen sog. Entlastungsbetrag in Höhe von 125 €, der z. B. für Betreuungsangebote verwendet werden kann. Leistungen ab 2017 Tab. 31.6

Tab. 31.6 Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017 in €/Mon.

PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5

Beeinträchtigung der

Selbstständigkeit

gering erheblich schwer schwerst

schwerst mit bes. Anforderungen an die

Pflege

Häusliche Pflege

Pflegesachleistung

Anspruch nur über

Entlastungsbetrag

689 1.298 1.612 1.995

Pflegegeld – 316 545 728 901

Pflegevertretung (Aufwendungen bis 6 Wo. im Kalenderjahr)

erwerbsmäßig – 1.612 1.612 1.612 1.612

d. nahe Angehörige – 474 817,50 1.092 1.351,50

Kurzzeitpflege (Aufwendungen bis 8 Wo. im Kalenderjahr)

Anspruch nur über

Entlastungsbetrag

1.612 1.612 1.612 1.612

Teilstationäre Tages- und Nachtpflege

Anspruch nur über

Entlastungsbetrag

689 1.298 1.612 1.995

Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

214 214 214 214 214

Anschubfinanzierung zur Gründung ambulant betreuter Wohngruppen

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

Entlastungsbetrag

125 125 125 125 125

Vollstationäre Pflege

Anspruch nur über

Entlastungsbetrag

770 1.262 1.775 2.005

Vollstationäre Pflege

Anspruch nur über

Entlastungsbetrag

770 1.262 1.775 2.005

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

– 266 266 266 266

Zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel

40 40 40 40 40

Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes

Aufwendungen in Höhe von bis zu 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000

Umwandlungsanspruch: Übertragung des ambulanten Sachleistungsanspruchs (40%)

Unterstützungsleistungen im Alltag – 275,60 519,20 644,80 798

HA hat stabilisierende Funktion der gesamten Pflegesituation, s. a. DEGAM-Leitlinie „Pflegende Angehörige“.

31.2.10. Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Sozialleistungsträger

Sozialleistungen der Arbeitsverwaltung wie Zahlung von Arbeitslosengeld I, Arbeitsplatzvermittlung, berufliche Reha stehen i. d. R. nicht im

Zusammenhang mit gesundheitlichen Leistungseinbußen → HA hat vergleichsweise selten mit Arbeitsagenturen zu tun.

Häufigste Fragestellung aller Träger: Beschreibung des Leistungsvermögens des gesundheitlich beeinträchtigten Arbeitnehmers o. Arbeitslosen.

Aufgabe des Hausarztes

• Pflicht: Übermittlung aller vorliegenden relevanten Befundberichte an ärztl. Gutachter, um falsche Einschätzung aufgrund lückenhafter

Informationen zu vermeiden

• Mitteilung der beim Pat. bestehenden Leiden u. Funktionseinschränkungen; hilfreich ist detaillierte Beschreibung tatsächlich bestehender

Leistungseinbußen bei gleichzeitiger Würdigung der Fähigkeiten u. Fertigkeiten (formloses Attest)

Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht durch Pat. erforderlich!

Anfragen an HA dienen häufig zur Klärung folgender Fragen:

• Bei längerer AU Abschätzung, ob Erwerbsminderung droht o. mit erkennbarem Reha-Bedarf bereits eingetreten ist

• Klärung der Frage, ob bei Arbeitslosigkeit voraussichtlich dauernde (> 6 Mon.) Leistungsunfähigkeit vorliegt, d. h. nicht > 3 h/d gearbeitet werden

kann

• Klärung der med. Notwendigkeit bei der KK beantragter Leistungen, z. B. Hilfsmittel

Bei Beschreibung der Leistungsfähigkeit Folgen sorgfältig abwägen:

• Je höhergradig die Leistungseinbußen, desto stärker sinken Chancen auf eine berufliche Wiedereingliederung.

• Eine zu pos. Einschätzung des Leistungsvermögens hingegen kann Arbeitnehmer zwingen, eine neu angetretene Stelle bereits nach kurzer Zeit

wieder aufzugeben.

31.3. Internetadressen

Prävention

• Schulungs-, Infomaterial für Pat. bzgl. präventiver Maßnahmen: www.bzga.de , www.krebshilfe.de

• Impfprophylaxe: Robert Koch-Institut (RKI), Ständige Impfkommission Deutschlands (STIKO): www.rki.de

• Kostenerstattung reisemed. Impfungen durch GKV: www.crm.de

• Richtlinien bzgl. Kindervorsorgeuntersuchungen: www.g-ba.de

• Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.(BVKJ); u. a. Bestellung grünes Vorsorgeheft (U10, U11, J2): www.bvkj.de

• „Vorsorge-Checker“ (KBV): www.kbv.de/media/sp/kbvFlyerVorsorge.pdf

• Bestellung „Terminkarte“ zur optimierten Organisation von Früherkennungsuntersuchungen: www.krebshilfe.de

• Merkblatt Vorsorgekoloskopie: www.g-ba.de/downloads/83-691-84/2010-07-27_Merkblatt%20Darmkrebs.pdf

Sozialmedizin

• DEGAM-Leitlinie „Pflegende Angehörige“: www.degam.de/degam-leitlinien-379.html

• Muster 1 (AU), Muster 30 (Check-up), Muster 61, Teil A–D (med. Reha): www.kbv.de/media/sp/02_Mustersammlung.pdf

• Zuständigkeit verschiedener Reha-Träger: www.deutsche-rentenversicherung.de

• Weblinks zur Pflegeversicherung:

– Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. www.mds-ev.de

– Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: www.mdk.de

– Bundesministerium für Gesundheit: www.bmg.bund.de

– GKV-Spitzenverband: www.gkv-spitzenverband.de

49,33,102,14,83,74,175,15,253,98,86,116:pAWU1TYhJspikkzx8ueHjzg+TKEBN71zEc7Gk8xti7bGGzqnx8jtEQd3BSdcE8E6IlDghTJ6P8E3/hVlX0jfrTDPv4Qfso1Bn6kOUtrZDGf9cx0rf+H45KZB3UlpqDFmQZB/R/MvJCK7skk

15,109,201,119,128,35,166,96,4,180,6,75:URBZ0z+Npjcn7E8traOqJJu3YZ+wFf5r/QOqDwgRSKdPqF8dch5W2p0TjACbd6c5SbfOAmR98BBSD1ket1g4y2SLQuK11qkI3fV6xKAa9q23/c5ulsQUn7J8y7QYHEBCcK+KqaiGhHH

3 3

Arzneimitteltherapie in der Praxis

Birgitta Weltermann, und Stefan Gesenhues

33.1 Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis

33.1.1 Allgemeines

33.1.2 Medikamentenauswahl

33.1.3 Praxisabläufe rund um Rezepte

33.1.4 Adhärenz in der Arzneitherapie

33.1.5 Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): wichtige Begriffe von A bis Z

33.2 Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln

33.2.1 Pharmakovigilanz und Arzneimittelsteuerung

33.2.2 Antikoagulation

33.2.3 Glukokortikosteroid-Therapie

33.2.4 Herzglykoside

33.2.5 Psychopharmaka, Benzodiazepine, Antidepressiva, Sedativa

33.2.6 Biologicals

33.2.7 Antibiotika

33.2.8 Evidenzbasierte Phytotherapie

33.3 Sondersituationen

33.3.1 Arzneimittel in der Schwangerschaft

33.3.2 Arzneimittel in der Stillzeit

33.3.3 Arzneimitteltherapie bei Kindern

33.3.4 Arzneitherapie bei multimorbiden Senioren

33.3.5 Arzneimittel bei Niereninsuffizienz

33.3.6 Arzneimittel bei Leberschädigung

33.4 Polypharmakotherapie in der Hausarztpraxis

33.4.1 Strategien zum Umgang mit Polypharmakotherapie

33.4.2 Häufige Arzneimittelinteraktionen

33.4.3 Wechselwirkungen mit Phytopharmaka

33.4.4 Wechselwirkung mit Nahrungsmitteln

33.5 Arzneimittelmanagement im Wandel

33.5.1 Patientensicherheit und Arzthaftung im Kontext veränderter Rahmenbedingungen

33.5.2 Fortschritt in der Arzneitherapie: Fortbildung und Unabhängigkeit

33.6 Checkliste: Arzneimittelmanagement in der Hausarztpraxis

33.1. Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis

33.1.1. Allgemeines

Arzneimittel sind eine der wirkungsvollsten hausärztl. Therapien: Sie sollen rational, sicher u. zugleich wirtschaftlich verordnet werden. Praxen benötigen ein

umfassendes Qualitätsmanagement (QM) für die Arzneimitteltherapie. Ziele: Qualitätsverbesserung, Fehlervermeidung. Wichtige Aspekte:

• Medikamentenauswahl: rational, evidenzbasiert, wirtschaftlich, sicher

• Patientenbezogene Abläufe: Organisation rund um Rezepte standardisieren

• Medikamentenadhärenz: durch Information zur Kooperation

• Management von Spezialsituationen: bes. Arzneimittel, bes. Patientengruppen, Polymedikation

• Informationsmanagement rund um Arzneimittel: med. Fortschritt u. Fortbildung, Patienteninformationen über Pharmaka u. gesetzliche Regelungen

• Pharmakother. im Kontext veränderter Rahmenbedingungen: ärztl. Unabhängigkeit, Ther.- u. Patientensicherheit, ärztl. Haftung

Die rationale Arzneither. in der HA-Praxis soll von einer verantwortlichen Nutzen-/Risiko-Abwägung unter allg. Berücksichtigung der

Wirtschaftlichkeit bestimmt sein: „There are no safe drugs, there are only safe doctors.“

33.1.2. Medikamentenauswahl

Eine gut überlegte Medikamentenvorauswahl („ Interne Liste“, „Kleine Liste“, „Praxisliste“) ist wichtigster Schritte zur Medikamentensicherheit:

• Einsatz eines überschaubaren Arzneimittelsortiments (100–200 Medikamente), deren Wirkungen, UAW u. WW bekannt sind

• Vermeidung von Medikamenten, die gehäuft zu stat. Aufnahmen wg. Arzneimittelproblemen geführt haben ( 33.3 ); Alternativpräparate auswählen;

z. B. Digitoxin statt Digoxin zur Vermeidung einer Kumulation bei Niereninsuff.

• Möglichst Generika (Vorsicht bei Schilddrüsenpräparaten: präparat-, nicht wirkstoffbezogene Wirksamkeit) u. Substanzen mit geringer ther. Breite

(z. B. Cumarine)

• Verzicht auf unbegründeten Wechsel bekannter Wirkstoffe wg. Verlust wichtiger ther. Erfahrungen: Dosisanpassung oft ausreichend

• Ind. zur Arzneither. nicht durch spezielle Verordnungswünsche der Pat. bestimmen lassen (Furcht vor Patientenverlusten unbegründet), sondern

Kommunikation mit Pat.

• Kenntnis der wichtigsten Risikoarzneistoffe u. deren WW: z. B. Antiarrhythmika, Antiepileptika, Antikoagulanzien, Digoxin, Glukokortikosteroide,

Immunsuppressiva, Lithium, MAO-Hemmer, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Zytostatika

• Innovative Präparate auf dem Arzneimittelmarkt in den ersten Jahren nur zurückhaltend einsetzen, da viele UAW erst nach Neuzulassung bekannt

werden. Auf jeden Fall bes. Aufmerksamkeit bzgl. UAW, WW! ( 33.2.1 )

• Bei V. a. UAW: Meldung an AkdÄ

• Bei multimorbiden Senioren: Listen nach Beer , Priscus, FORTA u. Studien über potenziell inadäquate Medikamente (PIM, potentially

inappropriate medication) beachten ( 33.3.4 )

• Evidenzbasierte Medizin ist bester Schutz vor Regressen! ( 33.1.4 )

33.1.3. Praxisabläufe rund um Rezepte

Ein Muss für jeden Hausarzt: Festlegung fehlervermeidender Abläufe bei der Rezeptierung.

Grundsätzlich sinnvoll:

• Standardabläufe, die das gesamte Team und die Pat. kennen u. die immer eingehalten werden; am besten: QM-Ablaufschema im Team festlegen

• Keine Blankorezepte, nur fertig Gedrucktes unterschreiben

• Keine Kürzel bei mündlichen Anordnungen an MFA wg. Verwechslungsgefahr

• Pat. bei Übergabe des Rezepts immer mit Namen ansprechen

• Nur sinnvolle Medikamentenmuster von Pharmavertretern annehmen; statt Hochglanzbroschüren: nach offiziellen Fachinfos fragen

• Möglichst Rezepte nur EDV-gestützt verordnen; nach Hausbesuchen nachtragen, falls Rückfragen o. Wirtschaftlichkeitsprüfung

• Schriftliche Einnahmeverordnung mit Datum für jeden Pat.; Differenzierung: Medikation durch den HA, durch andere Ärzte, Selbstmedikation,

befristete zusätzliche Medikation, Bedarfsmedikation

• Bei jeder (!) Medikationsänderung: gesamte Einnahmeverordnung mit neuem Datum ausdrucken, alten Plan archivieren; ab 1.10.2016

bundeseinheitlicher Medikationsplan ( www.akdae.de )

• Großdruck für Ältere; ggf. hinzuschreiben, für welchen Zweck die Tabletten sind

Beinahefehler u. Fehlersituationen rund um die Arzneimittelverordnung in Hausarztpraxen inkl. möglicher Lösungsansätze findet man unter:

www.jeder-fehler-zaehlt.de .

33.1.4. Adhärenz in der Arzneitherapie

Die Anleitung zu möglichst guter Therapietreue ist eine uralte u. zugleich aktuelle Herausforderung für jeden Arzt. Gerade bei chron. Erkr. wie z. B. KHK u.

rheumatischen Erkr. ist das langfristige Gesundheitsergebnis von konsequenter Einhaltung ärztl. Empfehlungen abhängig. Auch lebensnotwendige

Medikamente werden von über 30 % der Pat. nicht regelmäßig eingenommen. Medikamentenadhärenz Hinweis: Der Begriff „Compliance“ besitzt eine negative Bedeutung, wonach die Verantwortung für den Therapieerfolg einseitig

beim Pat. liegt, daher heute den Begriff „Adhärenz“ verwenden, 1.8.2 .

Def.: Einhaltung der gemeinsam von Pat. u. Arzt festgesetzten Therapieziele.

Diese modernere Sicht fokussiert auf:

• Individuelle Bedürfnisse des Pat.

• Faktoren, die es dem Pat. erschweren, das Therapieziel zu erreichen

• Maßnahmen, durch die Ärzte u. Versorgungsstrukturen den Pat. bei einer langfristigen Medikamenteneinnahme unterstützen können

Fünf Dimensionen der Adhärenz (nach WHO 2003):

1. Sozioökonomische Faktoren: hohe Selbstbehalte bei Privatversicherten, mangelnde Information über Unterstützungsmöglichkeiten für chron. Kranke

2. Patientenabhängige Faktoren:

a. Fehlender Leidensdruck: Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschätzung der Schwere der Erkr. (z. B. Hypertonus) u. dem

objektiven Befund

b. Abschreckende Wirkung des Beipackzettels: Angst vor UAW u. Medikamentenabhängigkeit

c. Emotionale Faktoren: neg. Arztbild, autoritäre Patientenführung, fehlende Empathie

3. Krankheitsbedingte Faktoren: kognitive Einschränkungen, z. B. bei geriatrischen Pat.

4. Therapiebedingte Faktoren: verzögerter Wirkungseintritt der Medikation (bei Retardpräp. gewünscht, Info an Pat.!); reduzierte Lebensqualität durch

vorhandene UAW

5. Gesundheitssystem- u. therapeutenabhängige Faktoren: häufige Änderungen der Medikation (z. B. durch Mitbehandler); Erklärung der Medikation

unverständlich (z. B. Fachjargon), zu komplizierte Dosierungsschemata, fehlende schriftliche Einnahmeverordnung, Missverständnisse; mangelnde

Prioriätensetzung mit zu vielen Medikamenten (Polypragmasie ); Verunsicherung des Pat. durch Angehörige, Heilpraktiker, Medien; fehlender

Recall zur gezielten Verlaufsbeobachtung des Pat.

Strategien zur Förderung der Medikamentenadhärenz

1. Aufmerksam für mögliche Adhärenzprobleme sein! Informationen über Wirkung mit pos. Formulierungen („bietet Schutz für Ihre Nieren“); pos.

Verstärkung von gewünschtem Verhalten; Einnahmeberatung (z. B. Medikation an Zahnputzbecher); regelmäßig nach UAW u. Verträglichkeit

fragen: Auch leichte Beschwerden ernst nehmen! Vorteil aufzeigen, wenn HA die Gesamtmedikation inkl. der Selbstmedikation überblickt

2. Informationen über Risiken der Erkr. (z. B. unbehandelte Hypertonie kann zu Demenz führen)

3. Therapievereinfachungen: angenehmes Einnahmeregime (lang wirkende Medikamente, sinnvolle Kombinationspräparate). Bei Multimorbiden:

Prioritäten setzen (weniger ist oft mehr!)

4. Organisationshilfen inkl. Remindersysteme: Telefonerinnerungen, Erinnerungssysteme, Recall (Patientensicht: „Meine Behandlung ist meinem Arzt

wichtig“!); Wochendispenser o. Fertigblister; wenn nötig: Pflegeverordnung zur Medikamentengabe

5. Monitoring: Möglichkeiten zum Selbstmonitoring, z. B. RR-Selbstmessungen; Telemonitoring; Videomonitoring durch Arzt zur

Medikationsanpassung, z.B. bei M. Parkinson.

6. Direkt beobachtete Einnahme: Methadonprogramme

33.1.5. Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): wichtige Begriffe

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