Psychotherapie:

• In HA-Praxis: geduldige, schonende Führung des Pat. während depressiver Episode. Versichern, dass Erkrankungsphase wieder abklingen wird.

Keine Versuche, Pat. aufzumuntern/Depressionsproblematik (bes. Wahnvorstellungen) wegzudiskutieren. Konflikte während depressiver Episode

nicht/nur sehr vorsichtig bearbeiten ( cave: Suizidalität)

• FA-ÜW → Psychotherapie bei rezid., drohendem chron. Verlauf u. wenn Pat. in der Lage ist, Konflikte zu bearbeiten

Medikamentöse Therapie : Auswahl des Antidepressivums richtet sich nach psychopath. Erscheinungsbild (Angst, Antrieb u. a.) u. NW. Präparate

unterscheiden sich nicht wesentlich bzgl. ther. Effizienz. Grobschema: Gehemmte Depression : SSRI ( eher antriebssteigernd, cave: Suizidalität ↑).

Unruhe/Schlafstörungen/agitierte Depression : z. B. Mirtazapin (30 mg, mit 15 mg beginnen) o. trizykl./tetrazykl. Antidepressiva, cave: höhere Toxizität u.

anticholinerge NW (bes. bei älteren Pat.). Beginn mit einschleichender Dos.; wiedereinbestellen (z. B. 1 ×/Wo.) zu Verlaufskontrolle/stützendem Gespräch;

falls nach 3–4 Wo. keine Besserung trotz ausreichend hoher Dos.: Antidepressivum wechseln o. zweites hinzugeben (möglichst andere Substanzgruppe) o.

Blutspiegel (Adhärenz?). Bei Erstdiagnose Behandlungsdauer ca. 6–12 Mon., bei Rezidiv mind. 2 J. Keine Komb. mit selektiven MAO-A-Hemmern.

• Johanniskraut bei leichten bis mittelschweren Depressionen (s. u.)

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI ): z. B. Citalopram 20 mg, Fluoxetin 20 mg 1 × 1, Fluvoxamin 50–100 mg, Paroxetin 20–40

mg, Sertralin 50–150 mg. Mittel der 1. Wahl, einfach in Anwendung, wenig NW

– Vorteile: kaum anticholinerge NW, deshalb vorteilhaft bei alten Menschen (Herz/Augendruck/Prostata), bes. geeignet bei gehemmter

Depression, da eher antriebssteigernd; nachteilig: NW Unruhe u. Schwindel, darunter auch Zunahme der Sympt./Suizidalität möglich!

– Nachteile/ NW: Schwindel/Erbrechen (25 % d. F., lässt nach einigen Wo. nach), Schlafstörung, Angst, Unruhezustände (keine

sedierende Komponente).Wg. fehlender Sedierung evtl. kurzzeitige Komb. mit Benzodiazepin sinnvoll, z. B. Lorazepam 2 × 0,5–1 mg

• Selektive Serotonin- u. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI ): z. B. Venlafaxin Beginn mit 1 × 75 mg, max. 375 mg/d. Duloxetin (z.

B. Cymbalta ® , Generika) 30–60 mg/d; Vorteil bei Schmerzsy. Wirkung, NW ähnlich wie SSRI, RR-Anstieg

• Noradrenerge u. spez. serotenerge Antidepressiva (NaSSa ): z. B. Mirtazapin, Beginn mit 15 mg, Steigerung auf 30 mg (Ind.: v. a. bei

Schlafstörungen, Ängsten, bei längerer Ther. Gewichtszunahme möglich)

• Trizyklische u. tetrazyklische Antidepressiva : meist eher sedierend, deshalb v. a. bei agitierter Depression einschleichend dosieren, antidepressive Wirkung in ca. 70 % nach 2 Wo., Sedierung/NW früher. Cave: Aufklärung des Pat. nicht vergessen! Bzgl. antidepressiver Wirksamkeit trizykl.

Antidepressiva keine signifikanten Unterschiede zwischen den Präparaten, z. B. Amitriptylin 50–150 mg/d, Imipramin 50–150 mg/d. NW: häufig

vegetative, atropinartige NW (Tachykardie, Orthostase-/Schwindelreaktion, Mundtrockenheit, Tremor, Schwitzen, Mydriasis, Gewichtszunahme,

Obstipation). Seltener: Harnverhalt, Glaukom, kardiotox. NW (EKG-Kontrolle bei Risikopat.: PQ- u. QT-Verlängerungen?), BB-Veränderungen,

Krämpfe, Dyskinesien. Tetrazykl. Antidepressiva: Maprotilin 25–75 mg/d, insg. weniger NW als trizyklische Antidepressiva

• Melatoninagonist : Agomelatin (Valdoxan 25 ® ) 25–50 mg dir. vor Zubettgehen, relativ gute Verträglichkeit, KO Leberwerte

• Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): Reboxetin (Edronax ® 4 mg, Solvex ® 4 mg); Dos.: 2 × 4 mg, ggf. später Steigerung

auf max. 12 mg/d

• Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI ): Bupropion (Elontril ® 150 mg/300 mg, Zyban ® 150 mg); Dos.: 150–300

mg/d

• Selektive MAO-Hemmer: z. B. Moclobemid ; Dos.: 150–600 mg/d. Mittel der 2. Wahl. Ind. : gehemmte Depression . Antriebssteigernde Wirkung

erhöht Suizidgefahr. Beim Wechseln von/zu SSRI bestimmte Zeitabstände (bis Wo.!) einhalten! Cave: tyraminreiche Kost (Schokolade, Rotwein,

Käse) unter MAO-Hemmer-Ther. → lebensbedrohliche hypertensive Krise möglich

Behandlung der Depression

(Wichtigste ther. Empfehlung des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Pharma-Kritik, Jg. 27, Nr. 11/2005).

• Pat. mit leichter Depression, die keine Intervention wünschen/bei denen auch ohne Intervention mit Besserung zu rechnen ist: zunächst nur

Kontrolle

• Antidepressiva bei initialer Ther. leichter Depr. vermeiden (in diesem Stadium ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis)

• Leichte Depression: möglichst Selbsthilfeprogramm (orientierend an KVT)

• Leichte bis mittelschwere Depression bei Erw.: psychother. Maßnahmen (KVT, 6–8 Sitzungen über 10–12 Wo.; interpersonale Psychother.)

• Mittelschwere bis schwere Depression bei Kindern u. Jgl.: v. a. psycholog. Hilfe (KVT, Beratung, Familienther.)

• Schwere Depression bei Kindern u. jungen Menschen: keine Antidepressiva, außer in Komb. mit Psychother. (bei Antidepressiva-Ther. engmaschige

Überwachung, v. a. bzgl. UAW)

• Bei Verordnung eines Antidepressivums: möglichst zunächst einen SSRI einsetzen u. Pat. informieren, dass bei Absetzen/Dosisreduktion

unangenehme Sympt. auftreten können

• Schwere Depression bei Erw.: von Anfang an Komb. Antidepressiva/Psychother.

• Erw., die kurz hintereinander mehrere depressive Episoden hatten: 2 J. Antidepressiva-Ther.

• Therapieresistenz, Rückfälle unter Ther.: komb. Antidepressiva/Psychother., Elektrokrampfther. Erwägen (wirksamer als Medikation)

Möglichst wenige verschiedene Antidepressiva anwenden (max. 3–4), da dann viel bessere Übersicht bzgl. Dos., Wirkung, NW. Wirkstärke aller

Antidepressiva unterscheidet sich nicht wesentlich! Beim Absetzen (bei erster o. einziger depressiver Episode Einnahmedauer ca. 6–9 Mon.) schrittweise

Dosisreduktion sinnvoll (Rezidivgefahr, Entzugssymptome).

Naturheilkundliche Therapieempfehlung (Prinzipien s. auch 33.2.8 ). Phytotherapie:

• Baldrian (Valeriana of icinalis), z. B. Euvegal ® Entspannungs- u. Einschlaf-Tr./Euvegal ® Balance 500

• Johanniskraut (Hypericum perforatum), z. B.Laif ® 900 o. Neuroplant ®

22.7.3. Rezidivierende depressive Störung

Klinik Sympt. wie bei depressiver Episode (22.6.1). ≥ 2 depressive Episoden (u. keinerlei manische Sympt., sonst 22.6.5); ca. 20–30 % der Depressionen

chron.

Therapie Wie bei depressiver Episode (22.6.2).

Wenn Pat. früher auf ein bestimmtes Antidepressivum gut angesprochen hat (danach fragen!), dieses wieder verordnen (1. Wahl zur

Rezidivprophylaxe.). Oft erneut gute Wirkung u. Akzeptanz.

Prophylaxe häufiger und schwerer Rezidive

• Antidepressiva als Dauerther. über Mon. o. J. (22.6.2), Ausnahme: nicht bei zusätzlichen manischen Sympt. (22.6.5), da Manie ausgelöst werden

kann

• Ther. Drug Monitoring (Blutspiegelbestimmung → Kontrolle Adhärenz, stoffwechselbedingte Abbaurate ↑?)

• Lithium, z. B. Quilonum ret. ® ca. 2 × 1 Tbl. à 450 mg/d über J. (in 70 % wirksam). Exakte Dosiskontrolle über Blutspiegel (enge ther. Breite 0,6–

1,2 mmol/l). NW: Vertigo, Tremor, Durst, Gew. ↑, Strumabildung, EKG-Veränderungen u. a. Regelmäßige Kontrolle EKG, BB, E’lyte, Nieren-,

SD-Werte. Ther. deshalb in Absprache mit FA, nur bei entsprechender Pat.-Adhärenz

• Weitere Alternativen: als Antiepileptika gebräuchliche Substanzen: Carbamazepin 400–1.200 mg/d, Valproinsäure (Orfiril ® , Ergenyl ® ; Dos.: 20

mg/kg KG: 1.200–1.800 mg/d, verteilt auf 2–4 ED), Lamotrigin (Lamictal ® ) (jeweils einschleichend dosieren).

• Schwere Depressionen : 10 % der Pat. sterben durch Suizid (daran denken, Suizidalität konkret erfragen! Bei Zweifeln immer stat. Einweisung bzw.

FA-ÜW am selben Tag

• Suizidrisiko ↑: schwere Depressionsformen, vorangegangene Suizidversuche, vereinsamte/alleinlebende Personen, unsichere/schlechte Arzt-Pat.-

Beziehung, ältere Pat., Suizide in Familie/Umgebung (Vererbung, „Tradition“)

22.7.4. Anhaltende affektive Störung

Definition Anhaltende, meist fluktuierende Stimmungsstörungen (einzelne Episoden selten ausreichend schwer, um als hypomanisch/als leichte depressive

Episoden zu gelten).

Einteilung Gemäß ICD-Klassifikation 2 Ausprägungsformen (in HA-Praxis Einstufung vieler Pat. nach diesem Schema):

• Zyklothymia : andauernde Stimmungsinstabilität, abwechselnd Perioden leichter Depression u. leicht gehobener Stimmung ( cave: Nach älterer

psychiatrischer Klassifikation bedeutete Zyklothymie mit -e am Wortende bipolare manisch-depressive Erkr., also etwas anderes!)

• Dysthymia : chron. depressive Verstimmung, die nach Schweregrad/Dauer der einzelnen Episoden nicht Kriterien für leichte/mittelgradige rezid.

depressive Störung erfüllt

Therapie Soweit erforderlich, stützende Gespräche u. bei Bedarf medikamentös (22.6.2).

22.7.5. Bipolare affektive Störung und Manie

Bedeutsamer Erbfaktor. In HA-Praxis eher selten, häufig Behandlung durch FA.

Klinik Zwischen depressiven Episoden verschiedener Schweregrade manische Episoden verschiedener Ausprägung (Leitsympt.: Stimmung euphorisch,

Antrieb ↑, ideenflüchtiges Denken). In manischen Episoden kann Pat. sich u. Umwelt gefährden (übersteigertes Agieren, z. B. sexuell/finanziell: promiskuitive

Sexualität, unsinnige ruinöse Einkäufe u. a.), ggf. Betreuung erforderlich. Alleinige Manieepisoden ohne vorangehende/folgende Depressionen sehr selten.

Therapie Praktisch immer Mitbehandlung durch FA erforderlich, oft auch stat. Ther.

• Depressive Episoden : stimmungsstabilisierende Medikamente wie Lithium (z. B. Quilonum ret. ® ca. 2 × 1 Tbl. à 450 mg/d, 22.6.3) o. Quetiapin

(Seroquel ® ). Evtl. Komb. mit Antidepressiva (22.6.2), oft in höherer Dos. u. über längere Zeiträume

• Manische Episoden: Lithium (22.6.3), manche Antiepileptika (Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin, 22.6.3) u./o. Antipsychotika wie

Quetiapin, ggf. auch Benzodiazepine

• Psychother. mit psychoedukativen, familienther. Elementen bessert Prognose (Pat. sind anfällig bei stresshaften Life-Events u. chron. familiären

Konflikten)

Prophylaxe Wg. hoher Rezidivwahrscheinlichkeit (teilweise 90 %) oft schon nach 1. Episode wichtig. Rezidivprophylaxe mit Lithium, Quetiapin u. a. atyp.

Antipsychotika o. Antiepileptika (Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin); nicht ohne Rücksprache mit FA absetzen, Rezidivgefahr.

Cave: Rezidivprophylaxe bei bipolaren Störungen i. d. R. nicht mit Antidepressiva, da Manie-Auslösung möglich!

22.7.6. Weitere depressive Störungen

Ausprägungsformen der Depression (22.6.2, 22.6.3, 22.6.4, 22.6.5), die bei allen affektiven Störungen vorkommen können.

Anpassungsstörung

Synonym Reaktive Depression.

Definition Manifestation von Depression, Ängsten etc. im engen zeitlichen Zusammenhang zu traumatischem Ereignis ohne schwerwiegende neurotische

Konfliktverarbeitung, Dauer meist < 6 Mon. Auslöser: oft Verlusterlebnisse (z. B. Trennung, Todesfall). Teilweise konflikthafte Beziehung zum Verlustobjekt,

die i. R. einer „abnormen Trauerreaktion “ zu depressiven Sympt. führen kann.

Therapie Gespräche über Trennungskonflikt, evtl. kurzzeitig unterstützend Benzodiazepine/Antidepressiva; ggf. Psychother. im engeren Sinn.

Prognose Eher günstig.

Depressive Persönlichkeit

Synonym Depressive Charakterneurose.

Definition Sympt./Reaktionsweisen sind durchgehender biografischer Persönlichkeitszug; auslösender Symptombeginn unklar.

Therapie Schwierig.

Prognose Eher ungünstig.

Involutionsdepression

Altersdepressionen ab 45. Lj. (Sympt. unspez.).

Larvierte Depression

Definition „Maskierte“ Depression : Pat. unfähig, seine depressive Verstimmung zu empfinden/beschreiben. Verlagerung auf körperl. Beschwerden, z. B.

Herz-, Kopf-, Rückenschmerzen, Verdauungsbeschwerden; typ.: häufiger Arztwechsel, neg. Gegenübertragungsgefühle.

Therapie Antidepressiva mit schwach sedierender o. antriebssteigernder Komponente, z. B. Imipramin 100–150 mg/d; aufdeckende Psychother. bei

motiviertem Pat.

Prognose Eher günstig, wenn erkannt.

Postpartale Depression

In ersten 8 Wo. nach der Entbindung (s. auch 15.5 ).

Saisonal abhängige Depression (SAD)

„Winterdepression “, v. a. im Spätherbst, spontane Remission im Frühjahr.

Therapie Bei gesicherter Diagn. Versuch mit Lichtther. (Geräte bis zum Wirksamkeitsnachweis mieten, anschl. Anschaffung Lichtther.-Gerät, u. U.

Kostenerstattung durch KK).

Depression bei schizophrenen Psychosen

Diagnostik Auf Zusatzsymptome (Denkstörung, Halluzination u. a., 22.8 ) achten!

Depression bei schweren körperlichen Erkrankungen

Erhöhtes Depressionsrisiko z. B. bei M. Parkinson, nach Myokardinfarkt/Apoplex; daran denken! Umgekehrt bei Depression erhöhtes Risiko z. B. für

Myokardinfarkt.

22.8. Persönlichkeitsstörungen

22.8.1. Allgemeines

Störungen der Persönlichkeit mit deutlichen Abweichungen bzgl. Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Beziehung zu anderen. Oft starre Reaktionen in

persönlichen Lebenssituationen. Klassifikation gemäß vorherrschender Verhaltensmuster: paranoide, schizoide, anankastische, histrionische, dissoziale,

emotional instabile, ängstliche PS (kommen in HA-Praxis am häufigsten vor).

PS schließen andere psychische Störungen nicht aus! Abgrenzung zu anderen psychischen Krankheitsbildern (Phobien, depressive Episoden u. a.) oft

unscharf.

22.8.2. Borderline-Störung

Definition Emotional instabile PS . Früher Bezeichnung für Erkr. zwischen Neurose u. Psychose. Heutige Def.: schwere Form der PS bzw. eines

Schweregrades („Borderline-Niveau“). 2 % der Allgemeinbevölkerung, in Klinik u. Praxis häufiger.

Ätiologie Oft „Broken Home“. Sexueller Missbrauch/Gewalt in Kindheit, genetische Komponente, teils Komorbidität mit ADHS. M/F = 1 : 1.

Klinik Durchgehende Muster tiefgreifender Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild, in Affekten mit deutlicher Impulsivität

(Aggression, Selbstverletzungen , z. B. „Ritzen“ der Arme, Suizidversuche); starke Ängste vor Alleinsein/Verlassenwerden, chron. Leeregefühl, Suchtneigung.

Oft Partnerprobleme (Nähe-Distanz-Problematik), finanzielle Sorgen, Arbeitsplatzkonflikte, Arbeitslosigkeit. In HA-Praxis: leicht reizbare Pat. mit

unangemessenen, „unerklärlichen“ Verhaltensweisen, Kränkungsempfindlichkeit ↑↑. Pat. lösen in Umgebung stärkste Affekte aus. Unfähigkeit der Pat.,

emotionale Zustände des Gegenübers richtig zu deuten. Typ. u. wegweisend sind oft extrem starke (meist negative) Gegenübertragungsgefühle des Arztes,

andererseits aber auch „unbedingtes Beschützen-, Helfen-Wollen“ möglich. Symptombeginn in Adoleszenz, Maximum 15.–25. Lj., ab 45. Lj.

Symptomabnahme.

Therapie Möglichst versuchen, Pat. „auszuhalten“, zur Psychother. motivieren (amb., stat. am besten in spezialisierter Fachabteilung für Borderline-Ther.,

geeignet ist z. B. dialektisch-behaviorale Therapie [DBT] nach Linehan u. a. spezielle Konzepte; Besserungen in ≥ 50 % erreichbar). Typ.: häufige

Therapieabbrüche, Therapeutenwechsel. Pat. neigen dazu, Personen ihrer Umgebung/Behandler entweder zu idealisieren o. zu entwerten bzw. gegeneinander

aufzubringen („spalten“). Krisenauslöser: oft Trennungen (z. B. Partnerschaft, Therapeutenurlaub). Zusammenarbeit mit FA anstreben, evtl. stützende

Medikation mit niederpotenten Antipsychotika, z. B. Aripiprazol (Abilify ® ), Quetiapin (Seroquel ® ) u. a. Psychopharmaka je nach Symptomschwerpunkt; auf

Suizidhinweise achten (10 % bei schwerer Erkr.).

22.8.3. Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

Ätiologie Häufiges Vermeidungsverhalten in Kindheit/Adoleszenz prädisponierend.

Klinik Hilflose Selbstwahrnehmung, Zurückstellen eigener Bedürfnisse, Überempfindlichkeit ggü. Kritik/Zurückweisung, anhaltende Besorgtheit,

Anspannung mit Überbetonung potenzieller Gefahren in alltägl. Situationen; eingeschränkter Lebensstil aus Sicherheitsgründen, Sucht nach

Zuneigung/Akzeptanz.

Therapie Stützende Psychother., Wahrnehmungsverbesserung eigener Gefühle/Bedürfnisse, soziales Kompetenztraining, bei Motivation Psychother. Ggf.

zusätzliche medikamentöse Ther., z. B. Paroxetin 20 mg.

22.8.4. Histrionische Persönlichkeitsstörung (früher: „Hysterie“)

Ätiologie Extrovertierte Primärpersönlichkeit, stark ödipal-libidinöse Wünsche ggü. gegengeschlechtlichem Elternteil. In Praxen/Kliniken sehr häufig F., v. a.

bei männlichen Behandlern.

Klinik Theatralisches Verhalten, „aufgedonnert“ wirkende äußere Darstellung, „fordernd-anspruchsvoll“ übertrieben wirkende Emotionalität,

„verführerisches“ Verhalten, will im Mittelpunkt stehen, gleichzeitig unbewusst starke Angst vor Entwertung, sprunghaft-unscharfes Denken

(impressionistischer Denkstil), „bunte“ psychosomatische Sympt.

Therapie Stützende Gespräche, Ernstnehmen, Aushalten, Begrenzen unsinnigen Agierens (soweit möglich: OPs, invasive Diagn.), Fragen nach momentan

belastenden Situationen. Bei entsprechendem Leidensdruck Pat. für Psychother. motivierbar. Nutzung guter Suggestibilität für placebonahe Therapien.

22.9. Schizophrene Psychosen

Epidemiologie Prävalenz 0,5 %, Inzidenz 1 : 2.500, M/F ≈ 1 : 1; meist Verlauf in Schüben. Erkr.-Gipfel: M 15.–25. Lj., F 25.–35. Lj. Prämorbide

Persönlichkeit. Prodromi: Verstimmung, Verhaltensauffälligkeiten, Entwicklungsknick; Komorbidität: z. T. Sucht (60 %), Depression (30 %), oft starke

Raucher.

In 25 % d. F. psychosenahes Prodromalstadium bereits ca. 2 Jahre vor Erkr.-manifestation: Frühzeitige Ther. → Prognoseverbesserung, bei Verdacht

frühzeitige FA-ÜW!

Ätiologie Eindeutige erbliche (polygenetische) Komponente; V. a. dopaminerge Funktionsstörung; modulierend bes. für Rezidive: ungünstige

Familienatmosphäre („Double-bind“-Fallen, High-Expressed Emotions).

Klinik

Schizophrenie-Symptome

1. Formale Denkstörungen: Denkzerfahrenheit, Neologismen (Wortneubildungen), Gedankenabreißen, -ausbreitung u. a.

2. Inhaltliche Denkstörungen: Wahn (Verfolgung, Fremdbeeinflussung, Beziehungswahn); Pat. darin nicht korrigierbar

3. Halluzinationen : oft akustisch (dialog./imperative Stimmen), halluzinatorische Körpermissempfindungen (bizarre Schilderungen)

4. Affektstörungen : evtl. inadäquate Affektivität (Parathymie), läppische Gestimmtheit, Depression, Ängste, Ambivalenz, Autismus

5. Katatone Störungen : Stupor (Bewegungslosigkeit), Mutismus (Sprachlosigkeit), Katalepsie (abnorme Körperhaltung), Manieriertheit

(Affektiertheit), motorische Erregungszustände

Schizophrenietypisch: v. a. Punkte 1–3 (Symptome 1. Ranges nach Schneider).

Unterscheidung produktive Plus-Symptomatik (Wahn, Halluzination, formale Denkstörung, psychomotor. Symptome) von Minus-Symptomatik

(Apathie, Aufmerksamkeitsstörung, Anhedonie ≙ Freudlosigkeit, Affektverflachung, sozialer Rückzug, Sprachverarmung).

Akutes Stadium: Plus-Sympt. („produktive“ Sympt.): (meist akustische) Halluzinationen, Wahn, Denkstörungen. Probleme in Arzt-Pat.-Beziehung fördern

meist mangelnde/fehlende Krankheitseinsicht u. Misstrauen.

Chron. Schizophrenie: eher Minus-Sympt.: Antriebslosigkeit, affektiver/sozialer Rückzug, Sprachverarmung, emotionale Schwingungsfähigkeit ↓.

Unterformen der Schizophrenie: treten meist nicht in idealtypischer Form auf.

• Hebephrenie : früher Beginn (Jugendalter), heiter-läppische Gestimmtheit, Enthemmung, Unruhe, Distanzlosigkeit, weitgehend fehlende Sympt. 1.

u. 2. Ranges; eher ungünstige Prognose, rasche Entwicklung Minus-Sympt.

• Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie : häufigste Schizophrenieform (75 %), späterer Beginn (30.–40. Lj.); v. a. Halluzinationen, Wahn

• Katatonie : körperl. Erregungszustände/stuporöse Versteifung des ganzen Körpers, Mutismus (psychogenes Schweigen), heute selten

• Schizophrenia simplex : allmählicher, schleichender, wenig dramatischer Verlauf mit zunehmendem Vitalitätsverlust

Therapie

• FA-ÜW bzw. Klinikeinweisung immer bei Erstmanifestation; enge Zusammenarbeit mit FA anstreben

• Medikamentöse Ther.: bei schizophrener Ersterkr. meist Antipsychotikum über mehrere J., oft lebenslange Ther. erforderlich

– Atypische Antipsychotika : Vorteile bei Behandlung Minus-Sympt., wenig extrapyramidale Störungen, zunehmend Mittel der 1.

Wahl. NW: u. a. Gewichtszunahme, Diabetesrisiko ↑; z. B. Risperidon (Risperdal ® , Generika) 4–6 mg/d, Olanzapin (Zyprexa ® ,

Generika) 5–20 mg/d, Quetiapin (Seroquel ® , Generika) 300–600 mg/d, Ziprasidon (Zeldox ® , Generika) 40–160 mg/d, Zuclopenthixol

(Ciatyl Z

® , Clopixol ® ) 25–75 mg/d, Aripiprazol (Abilify ® , Generika) 10–15 mg/d. Cave: Verwendung (z. B. bei Therapieresistenz

anderer Antipsychotika) Clozapin (Leponex ® ) wg. Agranulozytoserisiko (1–2 %): regelmäßige BB-Kontrollen (in ersten 18 Wo. 1

×/Wo., dann mind. 1 ×/Mon.), Einverständnis Pat./Betreuer erforderlich

– Neuroleptisch hochpotente klassische Antipsychotika : wirken bes. gut auf Plus-Sympt. wie paranoid-halluzinatorische Sympt.; z. B.

Haloperidol 3–15 mg/d, Benperidol 1,5–3 mg/d NW: häufig vegetative Sympt., parkinsonartige Frühdykinesien. Bei 10 % der

Langzeittherapien irreversible Spätdykinesien, deshalb heute vermehrter Einsatz atyp. Antipsychotika

• Weitere Zusatzmedikation:

– Antipsychotisch schwach potente Antipsychotika: eher allg. dämpfend (z. B. Chlorprothixen, Promethazin)

– Zusätzlich bei Erregungszuständen: Benzodiazepine (Lorazepam 1 mg 1–3 ×/d, im Akutfall als Tavor Expidet ® )

– Zusätzliche Depression: ggf. Antidepressiva. ( Cave: Können Psychosesympt. u. U. verschlimmern)

• Soziotherapie:

– Akute Phase: Klinikeinweisung (Abschirmung vor störenden Umweltreizen)

– Weitere Betreuung teilstat./in speziellen Wohngemeinschaften

– Beratung, Betreuung Angehöriger im Umgang mit Pat. u. seiner Erkr. wichtiger Baustein einer umfassenden Ther.

Malignes neuroleptisches Syndrom (bei 1 % der hoch dosiert antipsychotisch behandelten Pat.), meist in ersten 2 Wo., 20 % tödlich (!): schwerer Rigor,

hohes Fieber, Tachykardie, bei 40 % CK-Erhöhung. Ther.: Antipsychotika absetzen, stat. Einweisung.

Oft wg. mangelnder Adhärenz/Einsicht Depot-Inj. i. m. erforderlich: z. B. Haldol-Decanoat ® , alle 4 Wo. 50–150 mg, Fluanxol Depot ® , alle 2–3 Wo. 20–60

mg, Risperdal-Consta ® , alle 2 Wo. 25–50 mg, Ciatyl-Z

® Depot alle 2–4 Wo. 100–350 mg.

Schizophrene Patienten in der Allgemeinpraxis

• Bei wichtigen Fragen zur Ther. Rücksprache mit Psychiater

• Wichtigstes Problem: Misstrauen, mangelnde Krankheitseinsicht (→ Therapieabbrüche, Rezidive → i. m. Depot-Medikation oft erforderlich)

• Absetzen der Antipsychotika (von Pat. oft wg. NW gefordert o. selbstständig entschieden): → häufig Rückfall

• Bei Ersterkr. mind. 2 J. kontinuierliche Ther.

• Pat. nicht durch zu anspruchsvolle Therapieziele, ungeschickte Konfliktbearbeitungsversuche überfordern. Eher bestehende Einschränkungen

akzeptieren u. für Pat. u. Angehörige realistischen Umgang damit anstreben

• Viele Pat. sind starke Raucher, Kaffeetrinker, z. T. auch andere Süchte. Beachtung kardiovaskuläres/metab. Risiko bei z. T. deutlicher

Gewichtszunahme auf atyp. Antipsychotika (bes. stark bei Olanzapin, Clozapin; gering bei Ziprasidon, Aripiprazol; ggf. Wechsel mit FA

diskutieren)

• Organische Erkr. bei schizophrenen Pat.: beruhigender Zuspruch ( einfache, klare Erklärung bzgl. Diagn./Ther.: keine langen Aufzählungen aller

DD, KO). Gefahr der Auslösung eines wahnhaften Erlebens durch organische Krankheit. Bei mangelnder Einsichtsfähigkeit, z. B. vor OP,

Rücksprache mit Betreuer

• Sorgfältige Dokumentation, Telefonnummern (auch mobil!) der gesetzl. Betreuer, bei Einweisung wg. akuter psych./körperl. Erkr./OP wichtig!

Prognose In ca. 20 % d. F. Heilung, in 50 % d. F. Besserung, in 30 % d. F. ungünstiger Verlauf mit zunehmender Einschränkung durch Plus- u. bes. MinusSympt. (schizophrener Defektzustand). Cave: Schizophrene Psychosen bedeuten erhöhtes Suizidrisiko (Suizidrate 10 %)!

Frühzeitige Diagnosestellung u. konsequente Ther. mit Antipsychotika verbessern Prognose erheblich. Oft Rückgriff auf früher beim Pat. gut wirksame

Medikation sinnvoll („Never change a winning team“). Rezidivrate schizophrener Psychosen ohne Medikation 70–80 %, mit Medikation 30 %.

22.10. Abhängigkeit und Sucht

22.10.1. Allgemeines

Definition