Def. von Adipositas als psychosomatischer Erkr. z. T. strittig. Gravierender Unterschied zu Essstörungen wie Anorexie/Bulimie ( immer tief gehende

seelische Probleme).

22.5.5. Erkrankungen des Bewegungsapparats

Rückenschmerz ( 6.2.1 ), Schulterschmerz ( 6.3.1 ), Fibromyalgie ( 18.7.2 ), Weichteilrheumatismus ( 18.7 ), chron. lokales u. pseudoradikuläres Wirbelsäulensy. ( 6.2 ).

Klinik Bei chron. Schmerzsy. des Bewegungsapparats auch an somatoforme Schmerzstörungen denken; v. a. Rücken-/WS-Bereich betroffen, häufig

somatische Therapieresistenz.

Psychodynamik

• Pat. oft (larviert) depressiv (22.6.6), chron. gehemmt aggressiv

• Häufige Arztwechsel („Koryphäenkiller“), „unzufriedene“ Pat. mit scheinkooperativer, perfektionistischer, zwanghaft-beherrschter Einstellung;

sehen oft keinen Zusammenhang zwischen Schmerzen u. inneren/äußeren Konflikten, trotzdem danach fragen, evtl. Deutung über Umwege („Sie

scheinen durch die ständigen Schmerzen richtig depressiv zu sein“)

Biopsychosoziales Schmerzmodell erklärt Zusammenwirken von Psyche (Angst, Depression, Überforderung etc.), sozialem Umfeld (Beziehungsprobleme,

Mobbing etc.) u. gesellschaftlichen Randbedingungen (Gesundheitssystem, wirtschaftlichen Rahmenbedingungen etc.). Schmerz sozial hoch akzeptiert in prim.

organisch orientiertem Versorgungssystem.

Diagnostik Pat. meist bereits bestens organisch durchuntersucht. Zusammenhang von Sympt. u. Rö-Befund i. d. R. wenig relevant („nicht an jeder

Randzacke Diagn. aufhängen“).

Hinweise auf somatoforme Schmerzstörungen

• Lang andauernde (Mon.!) Beschwerden, hohe Schmerzintensität bei min. Organbefunden, die auf intensive analgetische Ther. nicht/nur kurzzeitig

ansprechen. Affektbetonte Beschreibung („wahnsinniger“ Schmerz, „wie ein Messer“)

• Persistierende Beschwerden, bes. bei jungen Menschen < 35. Lj., im Zusammenhang mit äußeren lebensverändernden Situationen (z. B. Heirat,

Hausbau)

• Multiple psychosomatische Begleitsympt. (Schwindel, Reizmagen u. Ä.)

Therapie

• Physikalische Ther. ( 27.2.4 ): aktivierende Maßnahmen (KG, Rehasport, Spazierengehen) besser als passive (Massagen).

• Akupunktur/Neuralther./Chirother.: i. d. R. nur kurzzeitige Erfolge.

• Übende Verfahren: z. B. progressive Muskelrelaxation.

• Medikamentöse Ther.: Antirheumatika, Muskelrelaxanzien, bei chron. Schmerzsy. Antidepressiva besser als Analgetika zur Schmerzdistanzierung

(z. B. Amitriptylin 25–100 mg/d, Citalopram 20 mg, Duloxetin 30–60 mg, einschleichen) u./o. Neuropathie Präparate: Pregabalin (Lyrica ® 75 2 × 1

bis 2 × 2/d), Gabapentin.

• Psychother.: Klinikeinweisung z. B. in psychosomatische Klinik erwägen, wenn gewisse Motivation besteht, oft geringe Erfolgsaussichten.

• Multimodale Schmerztherapie-Programme mit vielfältigem Ansatz kommen den Pat. oft noch am ehesten entgegen.

Naturheilkundliche Therapieempfehlung

Enzyme: Durchblutungsförderung, Schwellungsminderung: Bromelain-POS

® msr. Tbl. (2 × 1),

Komplexhomöopathie:

• Traumeel ® S Tbl. (3 × 1), Mischung (3 × 10), Salbe u. Amp.; als Eigenblutbehandlung, peritendinär, periartikulär, i. m., s. c.; bei akuten

Entzündungen u. Reizzuständen tägl., sonst 1–3 ×/Wo. 1–2 Amp.

• Zeel ® comp N Tbl. (3 × 1 Tbl. unter der Zunge zergehen lassen), Amp. (s. c., i. m., zur Eigenblutther., peritendinär u. -artikulär; bei chron.

degenerativen Erkr. des Bewegungsapparats, 2 ×/Wo.).

Phytotherapie:

• Weidenrinde (Assalix ® überzog. Tbl. 1–2 × 1 Tbl.)

• Teufelskralle (Teltonal ® 480 FT Ftbl., Cefatec ® 480 BT Btbl., Rivoltan ® Teufelskralle 480 mg Ftbl., jeweils 2 × 1)

• Indischer Weihrauch (H 15 Ayurmedica Kps ® , 3 × 1–3 Kps.)

• Brennnessel (Hox alpha ® , 3 × 1 Kps.)

• Komb. Phytotherapie, z. B. Phytodolor ® -Tinktur, 3–4 ×/d. 20–30 Tr.

Bei Erkr. des Bewegungsapparats:

• Bewusstes/unbewusstes Rentenbegehren („Rentenneurose“ ) abklären (bis zur Entscheidung wird keine Ther. Erfolg haben!). Ggf. Pat. offen

ansprechen: „Wenn wir Ihren Schmerz wegbekämen, wäre das ja schlecht für Ihren Rentenantrag …“; kann klärend wirken.

• Radikale Ther. (OP) bei zweifelhafter Ind. vermeiden (unbewusst aggressives Agieren des frustrierten Therapeuten?).

22.5.6. Spannungskopfschmerz/Migräne

Klinik, Diagn., DD 21.1.1

Psychodynamik Häufig ehrgeizige Pat. mit überhöhtem Anspruchsniveau; Pat. unter hohem Leistungsdruck, in Überforderungssituationen (etwa i. R. eines

beruflichen Aufstiegs) o. schwer zugängliche Pat. aus süd-/östlichen Kulturkreisen (oft F) in chron. Überlastungssituationen (Körperschmerz ≙ Seelenschmerz)

mit Neigung zu exzessiver Selbstmedikation (fragen!).

Therapie

• Übende Verfahren: autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, Biofeedback (keine GKV-Leistung).

• Psychother.: bei chron. Verlauf u. motiviertem Pat. (verhaltens-/ tiefenpsycholog. Ther.).

• Pat. stützend zu geordneter Lebensführung anhalten (bes. körperl. Bewegung, Sport), ohne Schuldgefühle zu vermitteln (etwas „falsch“ gemacht zu

haben), zur Identifizierung von Auslösesituationen/Anregung der Selbstreflexion Schmerztagebuch führen lassen (s. auch 21.1.1 ), bei

regelmäßigen Kontrollen (z. B. alle 6 Wo.) kann langsame Hinführung zum biopsychosozialen Krankheitsverständnis gefördert werden.

• Medikamentöse Prophylaxe erwägen, z. B. Metoprolol succ. 23,75–95 mg; einschleichend, oft reicht geringe Dosis (KI beachten!) o. Amitriptylin

25–50 mg abends.

• Akupunktur, Neuralther., Versuch mit Magnesium

• Naturheilkundliche Therapieempfehlung: Phytotherapie wie 21.1.1 .

Ausschluss von Analgetika-Abusus (Selbstmedikation? „Wie viele Tbl./Mon.“?) u. medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen ( 21.1.1 ).

22.5.7. Neurodermitis

Synonyme Atopische Dermatitis, endogenes Ekzem.

Klinik, Diagn. und Therapie 26.8.3 .

Naturheilkundliche Therapieempfehlung 16.9.9 .

Psychodynamik Endogene atopische Disposition u. exogene Manifestationsfaktoren sind Voraussetzungen für Entstehung. Psychogenese umstritten, sicher

ist: psychische/psychosoziale Belastungen können Neurodermitisschübe auslösen (oft Nähe-Distanz-Konflikte). Hoher körperl. u. psychischer Leidensdruck

(Stigmatisierung, Juckreiz), daher erhebliche Copingprobleme ( 22.15 ); ähnlich wie bei Psoriasis durch Distanzierung des Pat. zu seiner Umgebung

(Krankenhaus, Kur) oft erstaunliche Besserungen.

22.5.8. Anorexia nervosa

Synonym Magersucht

Definition 95 % F, Beginn meist in Pubertät (Erkr.-Gipfel:14 u. 18 J., nach 25. Lj. selten), Inzidenz: 1 % aller Mädchen, leichte Verlaufsformen häufiger,

Pat. oft intelligent, erfolgsorientiert, aus Mittel-, Oberschicht. Mortalität ca. 10 % bei lang dauernder u. schwerer Erkr., sonst bei > 60 % gute Besserung im

Verlauf.

Ätiologie

• Genetik (hohe Konkordanz)

• Maladaptive familiäre Muster, bei 4 % der Pat. sexueller Missbrauch

Klinik

• Unversöhnlich-ablehnende Einstellung zur Nahrungsaufnahme: Gewichtsabnahme: 15–50 % des Sollgewichts bis zur Kachexie, evtl. Tod durch

Verhungern

• Verleugnung von Hunger u. Krankheitswert der Erkr., schwere Körperbildstörung (Nichtwahrnehmen z. B. der eigenen Kachexie, trotzdem Gefühl,

zu dick zu sein); Befriedigung über Leistung der Gewichtsabnahme

• Fokussierung auf Essen u. Nahrung wird als quälend erlebt

• Sek. Amenorrhö, chron. Obstipation

• Stoffwechsel-, trophische Störungen: Hypokaliämie, Akrozyanose, Haut-/Haarerkr., Zahnschäden, Knochendichte ↓

• Motorische Überaktivität: z. B. übermäßige, zwanghafte Sportausübung, extrem weite Wanderungen u. a.

• Komorbidität: evtl. Depression (50 %), Zwänge, Angststörung, Borderline-Störung, Suizidalität

Kriterien für die Magersucht nach ICD-10

• Körpergewicht ≥ 15 % unterhalb Norm bzw. BMI ( 17.5.1 ) < 17,0 (Normalwert: 20–25)

• Gewichtsverlust selbst verursacht

• Körperschemastörung: „überwertige“ Idee, zu dick zu sein

• Endokrine Störung auf Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse

• Erkr.-Beginn vor Pubertät: Störung der pubertären Entwicklung einschl. Wachstum; nach Remission häufig reversibel

Psychodynamik

• Oft Abwehr der „drohenden“ weiblichen Geschlechtsrolle in der Pubertät

• Essen als Nahrung wird (unbewusst) mit innerem Bild der Mutter verbunden, zu der i. d. R. starke (u. ambivalente) Bindung besteht

(Nahrungsaufnahme entspricht Verschmelzung mit Mutter, Nahrungsverweigerung entspricht Autonomiebestreben)

• Pat. oft überdurchschnittlich intelligent, als Kinder stark angepasst, in der Behandlung gleichzeitig hilflos u. scheinbar „vernünftig“

• Teilweise massive Spannungen zwischen Pat. u. übriger Familie/intrafamiliär

Diagnostik

• Mahlzeitenprotokoll über 1–2 Wo. erstellen lassen: Nahrungsmenge? Tageszeiten? Bei bestimmten Gelegenheiten (z. B. Fernsehen)? Regelmäßige

Gewichtskontrollen!

• Somatische Ursachen ausschließen: Diab. mell., SD, NNR, Malignom, Nahrungsmittelallergien, MAS ( 8.5.1 )

• Psychogene Ursachen ermitteln: Angsterkr.? Depressive Störung? Frühere Episoden, erstes Auftreten, Pubertätskonflikte, Familienstruktur

(seelischer/körperl. Missbrauch?). Evtl. hilfreich: offene Fragen nach Zufriedenheit mit eigenem Essverhalten, Kritik von Familie u. Freunden

Therapie Psychother. ist Ther. der Wahl (verhaltensther./tiefenpsycholog. Ansatz) nach Aufbau tragfähige Beziehung zur Pat.

• Amb. Psychother.: bei beginnenden, leichteren Formen; zeitintensiv

• Stat. Psychother.: bei erfolgloser amb. Behandlung, schweren Formen: Einweisung in Fachklinik für Psychother./Psychosomatik (spezielle

Erfahrung u. Programme für Anorektiker bedeutsam bzgl. Erfolgsaussicht). Wg. Einbeziehung der Familie Wohnortnähe eher günstig.

Hauptproblem zu Beginn: oft fehlende Therapiemotivation, da Sympt. als „Stärke“ empfunden wird. Wichtig sind Gewichtsrehabilitation (z. B.

Gewichtszunahme 200–500 g/Wo.), Ernährungsberatung, individuelle Psychother. u. Familienther. Bei BMI < 13 auch Zwangsbehandlung wg.

erhöhter Mortalität erwägen. Medikamente: untergeordnete Rolle, evtl. in schweren Fällen atyp. Antipsychotika (älterer Begriff: Neuroleptika )

22.5.9. Bulimie

Synonym Ess-Brech-Sucht

Definition 95 % F, Beginn 15.–30. Lj., Inzidenz: 3 % aller F zwischen 15 u. 35 J. (häufiger als Anorexie!). Oft nach Anorexie, Übergangsformen möglich,

ebenfalls genetische Komponente.

Klinik

• Essanfälle: Herunterschlingen jeglicher Nahrung (3.000–10.000 kcal/d), gleichzeitig krankhafte Angst vor Gewichtszunahme. Nach Essen wird

Erbrechen ausgelöst, meist gleichzeitig Laxanzienabusus. Andauernde Beschäftigung mit Essen u. Heißhungerattacken

• Körperl. Veränderungen: seltener als bei Anorexie, häufig Normalgewicht bis leichtes Übergewicht

• Komorbidität: oft Angst-, Depressions-, Suchterkr.

Psychodynamik

• Ähnlich wie Anorexie (u. a. Körperbildstörung, Autonomiekonflikt, Mutterproblematik)

• Im Gegensatz zur Anorexie oft starker Leidensdruck, deutlichere Krankheitseinsicht

• Selbstekel, Scham bzgl. Sympt.

• Furcht, beim Essen nicht mehr aufhören zu können

Therapie

• FA-ÜW → Psychotherapie (verhaltensther./tiefenpsycholog. Ansatz, höchste Evidenz: KVT) möglichst erst nach Aufbau einer tragfähigen

Beziehung zum Pat.; bei leichteren Formen meist ambulant

• Klinikeinweisung: Therapieresistenz, schwere Formen, hoher Leidensdruck

• Selbsthilfegruppen hilfreich (z. B. OA: Overeaters Anonymous).

• Medikamentöse Ther.: z. B. Fluoxetin (1 × 1 Kps. à 20 mg/d, ggf. höher dos.) o. andere SSRI über längere Zeit (als alleinige Ther. der

Psychotherapie unterlegen)

Bei entsprechendem Verdacht daran denken: gezielt nach Gewichtsabnahme, Amenorrhö, Fressattacken, eigenem Körperbild fragen. Hohe

Komorbidität mit Depression (50 %), Borderline-Störung (bis 30 %).

22.5.10. Sexuelle Funktionsstörungen

Störungen der Sexualpräferenz (Exhibitionismus, Transvestismus usw.)in HA-Praxis selten, sexuelle Funktionsstörungen häufig:

• Männer: v. a. Erektionsstörungen ( 13.8 ), bei jungen M eher psychogen, bei älteren eher organisch bedingt (regelhaft bei Gefäßrisikopat. wie

langjährigen Diabetikern, Hypertonikern, Rauchern usw.), Ejaculatio praecox

• Frauen: Vaginismus ( Scheidenkrampf), Dyspareunie (Algopareunie → Schmerzen beim Verkehr), Orgasmusstörungen

• Häufig Komorbidität mit affektiven, Angst- u. Persönlichkeitsstörungen

Pat. sprechen selten unaufgefordert über sexuelle Probleme.

Therapie

• Zunächst Bereitschaft zeigen, über sexuelle Fragen zu sprechen: verständnisvolles/empathisches Nachfragen, wenn Problematik naheliegt, auch

eigene Hemmung überwinden. Angemessenes Ansprechen des „heiklen“ Themas oft schon Entlastung für Pat.

• Empathisches Vermitteln sachlicher Informationen, Ratschläge zur Sexualität

• Ggf. weitere Maßnahmen: weiteres Gesprächsangebot durch HA, organ.-körperl. Diagn., Weiterempfehlung zu FA (z. B. Gynäkologie, Urologie),

Sexualther. (wenn sexuelle Funktionsproblematik im Vordergrund), Paarther. (wenn beide Partner an Beziehung arbeiten wollen), Psychother.

(wenn Sexualstörung Ausdruck umfassenderer psychischer Problematik ist, deren Bearbeitung Pat. offen gegenübersteht), ggf. Medikamente;

Erektionsstörungen: Sildenafil (Viagra ® , Generika), Vardenafil (Levitra ® ), Tadalafil (Cialis ® ); Ejaculatio praecox: Dapoxetin (Priligy ® 30 mg/60

mg)

• Einbeziehung des Partners wichtig: Sexualther. ist Paarther.

22.6. Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörung

(PTBS)

Bei 10–15 % der Bevölkerung Angst-/Panikerkr.; häufigste psychische Störungen. Hohes Chronifizierungsrisiko (um 50 %).

22.17 .

Ätiologie Erhöhte Angstbereitschaft, traumatische Kindheitserfahrungen, Erziehungsstile, belastende Lebensereignisse (z. B. Scheidung), genetische

Faktoren mit neurobiolog. Veränderungen im ZNS werden diskutiert.

Klinik Physisches u. psychisches Geschehen. Neben plötzlich auftretenden Angstanfällen körperl. Angstsympt.: motorische Unruhe, Todesangst, Herzrasen,

Schwitzen, Zittern, Übelkeit, Bauchschmerzen, Druck in der Brust, trockene Kehle, Globusgefühl, Atemnot, Schwindel, Ohnmachtsanfälle, Kribbelgefühle u.

a. Komorbidität: oft Depression, Sucht.

Differenzialdiagnose Übergänge zu hypochondrischen, zwanghaften, depressiven Störungen häufig; M. Parkinson (Rigor? Akinese? 21.7 ), Demenz

(Denkleistung? 29.6.2 ), Hyperthyreose (Struma? Begleitsymptome? TSH, 17.6.2 )?

Formen von Angststörungen

Phobie: Furcht vor/Meidung von bestimmten Objekten/Situationen. Häufig Angst vor der Angst (Erwartungsangst, Syn.: Phobophobie).

• Soziale Phobie (häufigste Form): Angst davor, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen, z. B. vor Sprechen in der Öffentlichkeit, vor

Vorgesetzten, Behörden; Angst vor Kontakten mit dem anderen Geschlecht; Furcht, sich peinlich/ungeschickt zu verhalten o. neg. bewertet zu

werden

• Agoraphobie : Furcht vor Aufenthalt an öffentlichen Stellen, bes. wenn Flucht nicht möglich ist: Menschenmengen (Kaufhaus), Aufzüge, Tunnel,

öffentliche Verkehrsmittel. Beginn oft mit einzelnen Panikanfällen, Neigung zur Chronifizierung → Einschränkung des sozialen Radius

• Spez. Phobien (sehr häufig, aber oft geringer Leidensdruck/Therapiemotivation): Bathophobie (Höhenangst), Klaustrophobie (Raumangst),

Erythrophobie (Angst vor dem Erröten), Karzinophobie (Angst vor Tumorerkr.), Tierphobien

Panikstörungen (Panikattacke ): plötzliche, unerwartete, wiederholte schwere Angstanfälle, dabei oft Angst vor Kontrollverlust, zu sterben/verrückt zu

werden. Buntes Bild vegetativer Sympt.: Dyspnoe, Herzklopfen, Thoraxschmerz, Schwindel u. a. Neigung zur zunehmenden Isolation

Generalisierte Angststörung : andauernde allg. Ängstlichkeit, häufige Angstzustände, unbegründete Besorgnis bzgl. alltägl. Probleme/Ereignisse für

mind. 6 Mon.; Zeichen ständiger motorischer u. vegetativer Überanspannung. Übergangsformen zur Persönlichkeitsstörung („ängstliche Persönlichkeit “ )

möglich, häufig (40 %) depressive Verstimmungen als Begleitsymptom. Neigung zu chron. Verlauf. I. d. R. können Pat. nicht angeben, wovor sie Angst

haben.

Zwangsstörungen (Zwangsneurose ) : ständig wiederholte Zwangsgedanken/-handlungen (z. B. Waschzwang), ständig wiederkehrende lästige

Gedanken/unsinnige Handlungen, die immer wieder ausgeführt werden müssen. Widerstände gegen Zwangsimpulse führen häufig zu panikartigen

Angstzuständen. Pat. haben i. d. R. Einsicht in Unsinnigkeit ihrer Gedanken/Handlungen, behalten Sympt. aber lange für sich, begeben sich nicht in

Behandlung. Breites Spektrum: leichte Störung bis zu schwerem psychosenahem Krankheitsbild. Beginn in Pubertät/jungem Erw.-Alter.

Bei Verdacht gezielt nach Zwangssymptomen fragen!

Therapie: schwieriger, oft weniger erfolgreich als bei anderen neurotischen Erkr. (stärkere genetische Komponente), Ther. d. Wahl: Psychother. (insb.

Verhaltenstherapie; günstig: möglichst frühzeitiger Beginn, in schweren Fällen stat.), außerdem Antidepressiva (z. B. Clomipramin, Paroxetin u. a. SSRI) in

eher höherer/längerer Dosierung gut wirksam; bei Erfolg mind. 1–2 J., danach Versuch vorsichtiger Dosisreduktion. In schweren Fällen Antipsychotika (z. B.

Risperidon, Olanzapin).

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Anpassungsstörungen : andauernde psychische Traumatisierung nach schwer belastenden o.

lebensbedrohlichen Ereignissen (Häufigkeit PTBS nach Vergewaltigungen > 50 %, nach Katastrophen > 30 %, nach Kriegsfolgen > 20 %; in D schwere

Verkehrsunfälle häufigste PTBS-Ursache: rund 15 % der Opfer schwerer Verkehrsunfälle erleiden eine PTBS). Bei ⅔ Besserung nach Wochen, bei ⅓ chron.

Verlauf.

Leitsymptome sind:

• Ständiges Wiedererinnern/-erleben des Traumas (z. B. in Flashbacks)

• Vermeidungsverhalten (bzgl. traumaassoziierter Umstände)

• Gefühlstaubheit, Entfremdung, psychische Erregbarkeit ↑, Komorbidität: oft Depression, Ängste, Sucht („Selbsttherapie“), Suizidalität ↑!

Therapie: Psychotherapie, Antidepressiva (Paroxetin, andere SSRI), bei chron. Verläufen oft nur begrenzte Erfolge. Im Vordergrund. stützende, schützende

Maßnahmen, Nutzen von Konfrontationsmaßnahmen umstritten, evtl. schädlich!

„Prophylaktische“ Frühintervention (Debriefing ) bei Katastrophenopfern umstritten, evtl. sogar schädlich! Besser: Watchful Waiting.

Psychodynamik

• Aus Angstsymptomatik nicht ohne Weiteres auf zugrunde liegenden Konflikt schließen. Häufig: unbewusste Angst vor aggressiven,

sexuellen/expansiven Konflikten aufgrund früherer Erfahrungen → gelangen in verkleideter Form als Symptom zum Ausdruck, Bsp. Agoraphobie :

(unbewusster!) Wunsch wegzulaufen/nach verstärkt ausgelebter Sexualität denkbar

• Phobie : Verschiebung bedrohlicher innerer Angst vor Grundkonflikt auf einen äußeren Gegenstand (z. B. Spinne, Aufzug) zur erfolgreichen

Vermeidung → Angstminderung um den Preis sozialer Einschränkung. Ausbreitung der Einschränkungen im Sinne einer „gelernten Reaktion“

möglich: Entlastung von Angst durch „erfolgreiche“ Vermeidung von Angstauslösern)

• Mütter von Angstpat.: oft selbst überdurchschnittlich ängstlich, vermittelten diffuse Lebensangst

• Pat. häufig freundlich u. liebenswürdig, suchen Abhängigkeit von Schutzfiguren: Panikattacke wird allein durch Handhalten/Anwesenheit des Arztes

besser

Therapie

• Behandlung Grunderkr. (Depressionen, Psychosen, Suchterkr. u. a.)

• KVT (beste Evidenz): wenn Symptombeseitigung im Vordergrund stehen soll, z. B. bei spez. Phobien, bei sozialer Phobie. Trainingsprogramme:

zunehmende Konfrontation mit angstauslösendem Stimulus → Verlernen der Angstreaktionen (Pat. daher zur Konfrontation mit Angststimulus

motivieren)

• Psychodynamische Psychother.: wenn Pat. fähig ist, Angst als Symbol für tiefergehende persönliche/soziale Konflikte zu sehen, diese bearbeiten

kann u. will

• Stat. Psychotherapie in schweren Fällen

• Medikamentöse Ther.:

– Antidepressiva : Mittel der 1. Wahl (v. a. bei fehlender Möglichkeit o. Wunsch nach Psychother.), z. B. Paroxetin 20–40 mg,

Citalopram 20 mg Escitalopram 10 mg, Sertralin 50–150 mg, Venlafaxin 75–150 mg, Agomelatin 25–50 mg. Einschleichend, niedrig

dosiert (z.B. ½ Standarddosis) beginnen, da NW Unruhe Pat. ängstigen kann

– Benzodiazepine : nur kurzfristig (bis zu 4 Wo.) u. sympt., Dauerther. wg. Suchtgefahr problematisch, deshalb nur bei Pat. ohne

Suchtpotenzial (z. B. Lorazepam 0,5–2,5 mg/d. Cave: Abusus ist „Komplikation“ von Angsterkr.!)

– Antipsychotika : können angstgetönte motorische Unruhezustände dämpfen, z. B. Fluspirilen (z. B. Fluspirilen beta ® ) i. m. alle 7 d 2–

6 mg. Vorteil: kein Missbrauchs-, Abhängigkeitspotenzial. Nachteil: Früh-/Spätdyskinesien bei Langzeitther. möglich, keine

Dauerlösung, Off-Label-Use.

– Phytopharmaka: bei leichterer Sympt., zur Vermeidung von Benzodiazepinen: Lavendelöl (z. B. Lasea ® ), Baldrian u. Melisse (z. B.

Euvegal ® 320/160 Ftbl. 2 × 1), Johanniskraut (z. B. Laif 900 ® × 1, 22.5 ).

Auch wenn Ängste nicht direkt angesprochen werden: bei Verdacht direkt nach Art u. Ausmaß fragen, z. B. bei Beschwerden mit unklarem/fehlendem

Organbefund (wichtige Zusatzinformationen zum Krankheitserleben). Ängste immer ernst nehmen, nicht wegdiskutieren o. bagatellisieren.

Pat. mit generalisierter Angststörung auch medikamentös behandeln (Chronifizierung!).

22.7. Depression

22.7.1. Allgemeines

10 % Pat. in der HA-Praxis leiden unter depressiven Störungen: multifaktorielle Erkr. mit charakt. Veränderungen der Stimmungslage u. des Aktivitätsniveaus

sowie multiplen vegetativen u. somatischen Sympt. In der Allgemeinpraxis häufig: leichte bis mittelschwere chron. Verläufe u. sich vegetativ-somatisch

äußernde Depressionserkr.; selten: bipolare Erkr.; sehr selten: rein manische Erkr. Häufige Komorbidität mit Angststörungen u. Suchterkr. Hohe Suizidalität

bei schwerer Depression! F/M = 2 : 1.

22.7.2. Depressive Episode

Klinik

Typ. Symptome (Kernsymptome):

• Depressive Stimmung

• Verlust von Interesse/Freude

• Ermüdbarkeit ↑, Antrieb ↓

Andere häufige Symptome (Zusatzsymptome):

• Konzentration, Aufmerksamkeit ↓

• Selbstwertgefühl, -vertrauen ↓

• Schuld-, Wertlosigkeitsgefühle

• Neg./pessimistische Zukunftsperspektiven

• Suizidgedanken, Selbstverletzung/Suizidhandlungen (danach fragen!)

• Schlafstörungen

• Appetit ↓

• Tagesschwankungen (Morgentief)

Diagnosestellung: ≥ 2 Kern-, ≥ 2 Zusatzsympt., Symptomdauer > 2 Wo. Je mehr Sympt., desto schwerer die Episode, bes. bei zusätzlichen psychotischen

Sympt. (dabei häufig Wahnideen : Verarmung, Versündigung, Befürchtung drohender Katastrophe/Krankheit; seltener Halluzinationen/depressiver Stupor). In

HA-Praxis schwerste Depressionen eher selten, häufig Schilderung zunächst vegetativer, körperl. Sympt. (depressive Stör., 22.6.6).

Häufig wird psychogene Ursache körperl. Sympt. bei depressiven Störungen nicht erkannt.

Diagnostik Sinnvoll ist organische Basisdiagnostik (auch wg. Antidepressivagabe):

• Labor (BB, Leber-, Nierenwerte, E’lyte, BZ, BSG, TSH, Urinstatus)

• EKG

• evtl.: EEG, CT, MMR

• evtl. bei Verdacht: Lues-Test, HIV, Drogenscreening

DD: Depression als NW anderer Medikation (z. B. Steroide, L-Dopa) o. Depression aufgrund anderer Erkr. (z. B. M. Parkinson, Epilepsie, SD-Erkr. etc.).

Psychodynamik

• Trennungs-/Verlusterlebnisse, aber auch scheinbar pos. Ereignisse (Beförderung, Hausbau, Geburt eines Kindes u. a.) können Auslöser sein:

Reaktivierung früherer biografischer Verlusterlebnisse

• Oft Ambivalenzkonflikte zu Bezugspersonen (ursprünglich: Mutter): einerseits starkes Anlehnungsbedürfnis, andererseits aggressive Impulse. Diese

unbewussten Bedürfnisse erlebt Arzt oft in eigener Gereiztheit u. Ungeduld. Resultat kann erneuter „entnervter“ Rückzug des Pat. sein („Mir will ja

doch keiner helfen“!)

• Passiv-abhängige Pat. lösen u. U. erhebliche sadistische Gefühle beim Arzt aus. Andererseits Neigung des Arztes, Pat. zu verwöhnen → Verstärkung

der „erlernten Hilflosigkeit “ (Seligman)

Therapie