Mediane ÜZ 1 J. (nur OP); 5-JÜR (OP +

Radiother.) 50–90 % bei

Metastasenfreiheit

Akustikusneurinom

(5 % assoziiert mit

Neurofibromatose II,

insb. wenn bilateral)

Kleinhirnbrückenwinkelsy.: Hypakusis

→ Hörverlust, Trigeminus-

/Fazialisparese, zerebelläre Sympt.,

Kopfschmerzen

Bei dokumentierter Tumorprogression:

OP/Radiochir. (KO: Fazialisparese 10–30 %,

Gehörerhalt 30–70 %), Radiother. (Tumoren

> 3,5 cm)

Günstig. Rezidivraten: ohne Resttumor <

1 % in 15 J., mit Resttumor/Kapsel +

Bestrahlung 6 % in 10 J.

Meningeom

(assoziiert mit

Neurofibromatose v.

a. bei jüngeren Pat.)

• 50.–70. Lj, M > F

• Klinik je nach Lokalisation, z. B.

Mantelkantensy. bei parasagittaler

Lage mit spastischer Parese der Beine

• OP ± Radiother. (inkomplette Resektion)

• Radiochir. bei Resttumor < 3 cm

• Kontrolle bei kleinen asympt.

Meningeomen

Günstig. Rezidivraten: ohne Resttumor 7

% in 5 J.; 30 % in 15 J., mit Resttumor +

Bestrahlung 10 % in 5 J.; 30 % in 15 J.

Prim. ZNSLymphom (95 %

Non-HodgkinLymphom vom BZell-Typ)

• 50–70 Lj.

• Wesensänderungen, fokal neurolog.

Sy., Epilepsie, HN-Ausfälle,

Hirndruckzeichen, Sehstörungen

(okuläre Manifestation?), HIV pos.?,

Ausschluss systemisches Lymphom

• Unter Kortison Remission (40 %) möglich,

daher Hirndruckther. erst nach Biopsie mit

z. B. Dexamethason 8 mg/d (sonst

Diagnoseverschleierung; vor Biopsie, wenn

notwendig, z. B. Mannit 15 %)

• Pat. i. R. von Studien behandeln lassen

(Chemo- u. Radiother.)

• Ohne Ther. ÜZ 3–6 Mon.

• Mit Radiochemother. MÜZ 4 J.

• HIV-pos. MÜZ 4–5 Mon., durch ART

deutlich seltener

• Mit Stammzelltransplantation ggf. höher

Hypophysenadenom

• 30–60 Lj. (bei Kindern DD

Kraniopharyngeom)

• Hyper-/Hypopituitarismus

• Lokal: Kopfschmerzen;

Augenmuskelparesen, bitemporale

Hemianopsie

• Schlafstörungen, Essstörungen

• OP ± Strahlenther. (inkomplette

Resektion/Rezidiv)

• Prolaktinom: Dopaminagonist

(Bromocriptin 1,25 mg abends → 3 × 2,5

mg/d), bei 80–90 % der Mikroadenome (<

10 mm) ausreichend

• Substitutionsther.

• Günstig. Nicht selten Rezidive

• 10 % der Normalbevölkerung mit

Mikroadenomen. Ther. nur bei Klinik

(endokrin aktiv/Sehstörungen), sonst nur

Kontrolle

Klinik Frühsympt.: meist psychische Veränderungen o. Krampfanfälle bei 30 %. Im weiteren Verlauf neurolog. Ausfälle (je nach Lokalisation des Tumors)

u. Hirndruckzeichen (morgendliche Kopfschmerzen, die sich über den Tag hin bessern, evtl. Brechreiz bzw. rezid. Erbrechen; Vigilanz- u. Pupillenstörungen).

Endstadium: Einklemmungssympt., meist mit Koma u. Atemstillstand.

Bei Kindern sind Verhaltensstörungen (Änderung des Spielverhaltens, sozialer Rückzug) häufig Erstsymptom. Hirndruckzeichen entwickeln sich spät,

dann aber akut mit starken Kopfschmerzen u. Erbrechen (Verschlusshydrozephalus); Grund: Kindliche Hirntumoren sind oft infratentoriell lokalisiert.

Diagnostik Bei Verdacht sofortige FA-ÜW → Neurologie, Bildgebung o. Klinikeinweisung in neurolog./neurochir. Klinik.

Therapie Je nach Tumorhistologie, -größe u. -lokalisation operativ, Bestrahlung, Chemother. o. palliativ ( Tab. 21.23 ).

Symptomatisch/palliativ :

• Krampfanfälle (40 %): Aufklärung des Pat. u. der Angehörigen über die Möglichkeit des Auftretens eines Anfalls u. Prozedere bei Auftreten (aus

Gefahrenzone, ggf. stabile Seitenlage, kein Gummikeil, ggf. Diazepam-Rektiole bereithalten); keine Anfallsprophylaxe vor dem 1. Anfall

(Ausnahme ggf. periop./bei großen Tumoren mit Masseneffekt u. hohem Risiko bei Auftreten eines Anfalls mit Zunahme des Hirnödems).

Medikamentöse Ther: Valproinsäure (300 → 1.200–2.400 mg/d in 2–3 ED); nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter (Rote-Hand-Brief),

Levetiracetam (250 → 2.000 mg/d), Phenytoin (100 → 300 mg/d in 3 ED). Cave: Erhöhtes Risiko für allergische Reaktion bei gleichzeitiger

Bestrahlung, insb. bei Phenytoin, beschrieben; Plasmaspiegel von Kortikosteroiden u. einigen Chemotherapeutika können sinken, Zunahme

kognitiver Störungen möglich

• Kopfschmerzen (35 %): meist durch Hirndruck bei fortgeschrittener Erkr. → Dexamethason (z. B. Dexa ct ® , oral/i. v. 8–16 mg morgens); an NW

denken wie steroidinduzierte Myopathie, kognitive u. Verhaltensauffälligkeiten, opportunistische Inf., NNR-Insuff. (Patientenausweis ausstellen);

Schmerzther. nach WHO-Schema

• Kognitive Dysfunktion (20 %): An potenzielle behandelbare DD denken (Effekte von Chemo- u. Radiother., Antikonvulsiva, Anfälle, postiktal,

Inf., metab. Veränderungen, Depression). Medikamentöse Ther.: ggf. Methylphenidat (z. B. Methylphenidat Hexal ® 5 mg 1-1-0 → 15 mg 1-1-0)

bei psychomotorischer Verlangsamung (Off-Label). KI: Ther. mit Antipsychotika, Angststörung

• Psychiatrische Störungen (20 %): Angststörungen, Depression, abhängig von der Tumorlokalisation auch Panikstörungen u. Manie;

medikamentös verstärkt durch Antikonvulsiva, Kortikosteroide → meist multimodale Ther. notwendig (Pharmakother. mit SSRI/Antipsychotika).

Cave: Senkung der Krampfschwelle; intensive Betreuung von Pat. u. Angehörigen; palliativmed. Ressourcen nutzen!)

• Immobilität: PT zur Vermeidung von KO wie Inf., Dekubitus, Thrombembolien (bei 20 % im Verlauf gesichert → Kompressionsstrümpfe),

schmerzhafte Kontrakturen

• Effekte der Radiother. (oft DD zur Tumorprogression schwierig):

– Akut → vorübergehend lokales Ödem → Kopfschmerz, Erbrechen, Verschlechterung des neurolog. Defizits, Fatigue. Medikamentöse

Ther.: Dexamethason

– Subakut (Wochen – Monate) → Demyelinisierung → Somnolenz, Verschlechterung des neurolog. Defizits. Medikamentöse Ther.:

Dexamethason

– Spät (Monate – Jahre) → Nekrose, Gliose, mikrovaskulärer Schaden → kognitiver Abbau, Störung der hypophysär-hypothalamischen

Achse, insb. bei Ganzhirnbestrahlung, hoher Dosis, höherem Lebensalter, Diab., art. Hypertonie. Medikamentöse Ther.:

Dexamethason, Methylphenidat (Off-Label). Unterstützung von Pat. u. Angehörigen. Ggf. Ergother., PT, Logopädie

21.6.2. Hirnmetastasen

Inzidenz 15/100.000 Einwohner; 10–20 % aller extrakraniellen malignen Tumoren metastasieren ins Gehirn. Am häufigsten von Bronchial- (50 %),

Mamma-, Nierenzell-, GIT-Ca u. Melanomen ausgehend.

Klinik In Abhängigkeit von Lokalisation u. Größe neurolog. Herdsympt., epileptische Anfälle, Hirndruckzeichen; meningeale Reizerscheinungen bei

Meningeosis carcinomatosa, Kopfschmerzen, Wesensveränderung.

Diagnostik Bei Verdacht cMRT mit KM, evtl. Klinikeinweisung, Biopsie v. a. bei unbekanntem Primärtumor.

Differenzialdiagnose Primärtumoren des Nervengewebes ( 21.6.1 ), Hirnabszess ( 21.5.2 ), Granulome bei Sarkoidose ( 12.6.2 ), Meningoenzephalitis (

21.5 ).

Therapie Nach sorgfältiger Abwägung der klin. Begleitumstände u. des Patientenwunsches evtl. operative Entfernung, ggf. mit postop. (Ganzhirn-

)Bestrahlung, stereotaktische Konvergenzbestrahlung (Radiochir.) bei operativ nicht zugänglichen Metastasen, intrathekale Zytostatika-Applikation bei

Meningeosis carcinomatosa. Neue Immuntherapeutika bei malignem Melanom. Hormonther. bei Metastasen des Prostata-Ca. Dexamethason, z. B. Dexa-ct ®

bei Hirnödem, Antikonvulsiva bei Anfällen.

Prognose Schlecht, ohne Ther. MÜZ nach Diagnosestellung 2–3 Mon., mit adäquater Ther. 6–20 Mon. Prognostisch günstige Faktoren: KarnofskyPerformance-Scale > 70, langer Zeitraum zwischen Erstdiagnose u. zerebraler Manifestation, supratentorielle Lokalisation, singuläre Metastase (1 Metastase

im Gehirn). Prognose auch v. a. abhängig vom Primärtumor u. Ausmaß der systemischen Tumormanifestation.

21.7. Parkinson-Syndrome und andere neurodegenerative Erkrankungen

21.7.1. Idiopathisches Parkinson-Syndrom

Definition

Neurodegenerative Erkr. des nigrostriatalen Systems mit Verlust der dopaminergen Zellen der Substantia nigra, histopath. „α-Synukleopathie“, auch Nachweis

von Lewy-Körperchen, typ. Trias: Rigor, Tremor, Akinese; Erkr.-Beginn 40.–60. Lj.

Klinik

• Bradykinese ( Verlangsamung von willkürlichen Bewegungen: zu Beginn u. während der Bewegung), wenn vorherrschend: hypokinetisch-rigider

Typ

– Gangbild: kleinschrittig, vornübergebeugt, fehlendes Mitschwingen der Arme

– „Freezing“: plötzliches Stocken des Bewegungsablaufs, insb. bei Engstellen

– Start- u. Stoppschwierigkeiten: oft mit ängstlicher Spannung

– Hypomimie, im Gegensatz dazu lebhaftes Augenspiel

– Mikrografie

• Rigor: wächserner Widerstand, Zahnradphänomen (Tremor + Rigor)

• Niederfrequenter Ruhetremor (4–6 Hz, oft einseitig betont, Supinatoren, „Pillendreher“), wenn vorherrschend: Tremordominanztyp (jüngeres Erkr.-

Alter)

• Posturale Instabilität (Sturzneigung, Unsicherheit bei schnellen Körperdrehungen)

• Vegetative Sympt.: vermehrte Talgproduktion (Salbengesicht), Speichelfluss, Dranginkontinenz, Obstipation

Verlauf

• Oft zu Beginn Muskelschmerzen, Angabe von einseitiger Steifigkeit, Verspannung ( cave: Häufige Fehldiagnose: muskuloskelettale Erkr.,

Bandscheibenvorfall, rheumatische Erkr.!)

• Depressives Sy., REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Magenmotilitätsstörungen, Hyposmie sind nichtmotorische Frühsympt.

• Langsame Progredienz mit asymmetrischem Auftreten von Bradykinese, Rigor o./u. Tremor

• Unter dopaminerger Medikation oft nach etwa 3 J. Beginn von Wirkungsfluktuationen, schneller Wechsel von Phasen guter u. schlechter

Beweglichkeit (On- u. Off-Phasen), L-Dopa-induzierte Dyskinesien

Diagnose

• Klin. Diagnose: neurolog. u. internistischer Status, insb.:

– Aufstehenlassen vom Stuhl, Beurteilung des Gangbildes, Umdrehen im Raum

– Passives Beugen u. Strecken im Ellenbogen- u. Handgelenk mit gleichzeitigem Winken des kontralateralen Arms (Rigor?)

– Posturale Stabilität (Pat. von hinten an den Schultern ziehen: Ausgleichsschritte, Sturzgefahr?)

– Schriftprobe (Mikrografie?)

– Alternierende Bewegungen (Hand öffnen u. schließen, abwechselnd Handrücken u. Handinnenfläche in die Hand der Gegenseite

schlagen)

• Zur Diagnosesicherung u. Einleitung der Therapie FA-ÜW o. je nach Schwere der Erkr. stat. Einweisung

• Bei zweifelhafter Diagnose: nuklearmed. Unters. in spezialisierten Zentren möglich, z. B. Darstellung der präsynaptischen Dopamintransporter

• Zur DD meist CCT/cMRT (unauffällig o. leichte Atrophie)

Therapie

Einleitung i. d. R. durch Neurologen u./o. Fachambulanz

• Allg.: bei subjektiver Beeinträchtigung im Alltag Therapiebeginn, möglichst geringe, aber ausreichende Dosierung („slow and low“)

• Regelmäßig Krankengymnastik, Ergotherapie, ggf. Logopädie

• Bei häufigen Stürzen Hilfsmittelversorgung mit Rollator u. Sturzprotektoren (Hüfte, Kopf, Rücken)

< 70 Jahre (biolog. Alter), keine Komorbidität

Monotherapie mit Dopaminagonisten (DA)

• Nonergot-Präparate: (Eindosierung unter Schutz von 3 × 20 mg Motilium). NW: Übelkeit o. a. GIT-NW, orthostatische Dysregulation,

Beinödeme, dopamininduzierte Psychose, Impulskontrollstörungen (Kauf-/Spielsucht, Hypersexualität, path. Essverhalten), Punding,

Tagesmüdigkeit, Einschlafattacken

– Pramipexol (Generika): initial 3 × 0,088 mg, nach 1 Wo. 3 × 0,18 mg, dann wöchentl. 3 × 0,18 mg bis 3 × 0,7 mg in 3 ED; Sifrol retard

® 1 × 0,26 mg/d, wöchentl. Steigerung um 0,26 mg/d bis max. 3,15 mg/d)

– Ropinirol (Generika) 1 mg, wöchentl. Steigerung um 1 mg bis max. 24 mg in 3 ED; Retardpräparat erhältlich: initial 1 × 2 mg/d,

Steigerung um 2 mg Wo.)

– Piribedil (z. B. Clarium ® ), fraglich bessere Wirksamkeit auf Haltungsinstabilität, Vigilanz, weniger Beinödeme. Initial 50 mg abends,

Steigerung 50 mg/Wo. bis 150–250 mg/d in 3 ED

– Rotigotin-Pflaster (z. B. Neupro ® ; initial 2 mg/24 h, + 2 mg/24 h/Wo. bis 8 mg/24 h) gleichmäßiger Wirkspiegel. NW: Hautreizungen.

Kühlkette einhalten

• Ergot-Präparate (Reservepräparate). NW: s. o.; weniger Tagesmüdigkeit, Einschlafattacken, dafür schwerwiegende NW in Form von Pleura- u.

Retroperitonealfibrosen, Herzklappenfibrosen: strenge Indikationsstellung u. Aufklärungspflicht, engmaschige klin. Kontrollen, Herzechokontrollen

vor Ther., dann jährlich, niedrigere Maximaldosis, kein Cabergolin o. Pergolid als Neueinstellung, bei gut eingestellten Pat. Umstellung auf ein

Nonergot-Präparat nicht zwingend

– Lisurid (z. B. Dopergin ® : 0,1 mg/d, Steigerung um 0,1–0,2 mg/Wo., Ziel: 3 × 0,4 bis max. 3 × 1 mg/d). Im Gegensatz zu anderen

Ergot-Präparaten keine Fibrosen nachgewiesen

L-Dopa -Monotherapie: bessere Wirksamkeit als Dopaminagonisten u. geringere NW (v. a. weniger Tagesmüdigkeit u. psychiatrische NW, aber erhöhtes

Risiko für früher auftretende Dyskinesien u. Wirkungsfluktuationen im Vergleich zu den Dopaminagonisten). Zunehmend auch als Initialtherapie bei jüngeren

Pat. angewandt

– L-Dopa + peripherer Decarboxylasehemmer: initial 50 mg morgens + 50 mg alle 3 d bis max. 600 mg/d in 3–4 ED, z. B. Levodopa

Comp B Stada ® (L-Dopa + Benserazid), z. B. Levodopa ratiopharm ® comp. (L-Dopa + Carbidopa)

Wenn unzureichend: Komb.-Ther. Dopaminagonist und L-Dopa.

Bei milder Sympt. ggf. auch Therapieversuch mit

• Amantadin: initial 100 mg morgens + 100 mg alle 3 d bis max. 400 mg/d. NW: renale Metabolisierung, Achtung bei Niereninsuff. Gefahr der

Akkumulation, Schlaflosigkeit (keine Einnahme nach 16 Uhr), Psychose.

• Selegilin: initial 5 mg morgens. NW: Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Dyskinesien. KI: Thyreotoxikose, keine Komb. mit Antidepressiva

• Rasagilin (z. B. Azilect ® ). Irreversibler MAO-B-Hemmer. 1 mg/d ohne Aufdosierung. NW/KI s. Selegilin. Ind.: frühe Monotherapie, End-ofDose-Fluktuationen bei L-Dopa-Ther.

> 70 Jahre u./o. Komorbidität

L-Dopa-Monotherapie: L-Dopa + peripherer Decarboxylasehemmer: z. B. Levodopa Comp B Stada ® (L-Dopa + Benserazid), z. B. Levodopa ratiopharm ®

comp. (L-Dopa + Carbidopa) (s. o.). N W: Übelkeit o. a. GIT-NW, orthostatische Dysregulation, dopamininduzierte Psychose seltener, keine

Impulskontrollstörungen o. Tagesmüdigkeit.

Bei milder Sympt. ggf. Therapieversuch (aber erhöhtes NW-Risiko bei Multimorbidität) mit Amantadin, Selegilin o. Rasagilin (s. o.).

Besondere Behandlungsprobleme

1. Wirkungsfluktuationen ( „Freezing“, Wirkungsdauer verkürzt, plötzliche „Offs“):

– Medikamenteneinnahme 30–60 Min. vor dem Essen, proteinarme Kost

– KG: Gangschule, Taktgeber (Anzählen, Musik)

– Verteilung der Gesamttagesdosis L-Dopa auf mehrere Einzeldosen, bei plötzlichen Offs evtl. auch weniger ED

– Möglichst Reduktion der L-Dopa-Dosis u. Gabe/Erhöhung eines Dopaminagonisten o. COMT-Hemmers

– Entacapon (z. B. Comtess ® ): 200 mg zu jeder L-Dopa-Einnahme. Sowie Selegilin/Rasagilin. Im Spätstadium nicht mehr sinnvoll

– Neuzulassung 02/2015: Safinamid (Xadago ® ): Zusatztherapie bei mittlerem u. schwerem Parkinson-Sy. mit motorischen

Fluktuationen. Dualer Mechanismus: reversibler MAO-B Hemmer u. Hemmung der Glutamatausschüttung durch Blockade der Ca-

/Na-Kanäle. NW: Somnolenz, Schwindel, orthostatische Hypotonie. IQWiG-Bewertung: kein Zusatznutzen

– L-Dopa in löslicher Form (z. B. Madopar ® LT Tbl.) bei morgendlicher Akinese. L-Dopa-Depotpräparat nur nachts bei fehlender

Nahrungsaufnahme sinnvoll

– Apomorphin-Pumpe (stabile Wirkspiegel durch s. c. Dauerinfusion)

2. Spezielle Therapieempfehlungen bei Dyskinesien

3. Invasiv: Tiefenhirnstimulation bei Versagen/unzureichendem Erfolg der medikamentösen Ther. mit motorischen Fluktuationen u. Dyskinesien

erwägen. Bei Älteren kontinuierliche L-Dopa-Gabe über eine PEJ (Duodopa-Pumpe). Alternative: Apomorphin-Pumpe (s. c.)

4. Anticholinergika werden aufgrund der Verschlechterung kognitiver Störungen i. d. R. nicht mehr eingesetzt. Ausnahme:

– Therapie des Tremors:

– Ther. mit L-Dopa/Dopaminagonist s. o.

– Anticholinergika. Anticholinerge NW: Mundtrockenheit, Obstipation, Mydriasis (KI Engwinkelglaukom), Harnverhalt

Biperiden initial 2 mg bis max. 12 mg in 3 ED

Metixen initial 2,5 mg bis max. 30 mg in 3 ED

Trihexyphenidyl initial 2 mg bis max. 15 mg in 3 ED

– Alternativ: Budipin 3 × 10–3 × 30 mg (NMDA-Antagonist). NW: QT-Zeit ↑, lange HWZ (1 Wo.), lebensbedrohliche HRST,

EKG-Kontrollen essenziell. Reservemedikament, nur durch FA verschreiben lassen

Akinetische Krise

Cave: Atemexkursionen vermindert, Schluckstörungen, Gefahr der Aspirationspneumonie, Exsikkose.

Auslöser: Exsikkose, Inf. (HWI, Pneumonie), unregelmäßige Medikamenteneinnahme, Resorptionsstörung (Diarrhö, Antibiotikagabe, Ileus),

Antipsychotikagabe.

Sympt. Therapie:

• Flüssigkeits- u. E’lytsubstitution

• Fiebersenkung

• Direkte Klinikeinweisung: Amantadin i. v. 200 mg über 3 h bis max. 3 ×/d

Therapie von KO u. Begleitsympt. Tab. 21.24 .

Tab. 21.24 Therapie von Komplikationen und Begleitsymptomen

KO, Symptom Therapie

Depressives

Syndrom

• SSRIs (nicht zusammen mit Segelin): z. B. Sertralin 50–100 mg/d

• Verschlechterung der Parkinson-Sympt. durch Lithium möglich

• Möglichst keine trizyklischen Antidepressiva (anticholinerge NW)

Orthostatische

Dysregulation,

Hypotonie

• Salzreiche Kost, Kompressionsstrümpfe, langsames Aufstehen

• Therapieversuch mit Sympathomimetika (Etilefrin) o. Fludrokortison (Astonin ® H)

Dranginkontinenz

Voraussetzung: urolog. Abklärung

z. B. Oxybutynin (Oxibutynin ratiopharm ® ) 5–15 mg/d. Solifenacin (Vesikur ® ) 5–10 mg/d. Cave: Restharnbildung

Toilettentraining.

Obstipation

Steigerung der Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreiche Ernährung, körperl. Betätigung, Macrogol (Macrogol-ratiopharm Balance ® ),

½–3 Btl./d

Dopamininduzierte

Psychose

Lebhafte Träume

→ visuelle

Halluzinationen

Klinikeinweisung, KI für typ. u. einige atyp. Antipsychotika, Clozapin (Clozapin neuraxpharm ® ) unter spez. Kontrollen u.

Quetiapin (Seroquel ® ) in niedrigen Dosierungen möglich, Reduktion der dopaminergen Ther., insb. der Dopaminagonisten,

Amantadin, Selegilin

Vermehrter

Speichelfluss

Anticholinergika (Biperiden), trizyklische Antidepressiva (anticholinerge NW), Scopolaminpflaster (Off-Label). NW:

Verschlechterung kognitiver Funktionen

Demenzielles

Syndrom

Vermeidung anticholinerger Medikation, Ther. mit Antidementiva, z. B. Rivastigmin (Exelon ® Kps.)