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FOCUS SUR LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Les mécanismes

périphériques de

la douleur aiguë

1. Les nocicepteurs périphériques :

§ Terminaisons nerveuses libres des fibres sensorielles primaires de fin diamètre, myélinisées

(Aδ) ou non myélinisées (C).

§ 4 classes de nocicepteurs :

1. Mécanonocicepteurs,

2. Thermonocicepteurs,

3. Chémonocicepteurs,

4. Nocicepteurs polymodaux.

2. La soupe inflammatoire activatrice des nocicepteurs :

Synthèse et libération de nombreuses molécules par les cellules des tissus périphériques,

terminaisons nerveuses et les cellules immunocompétente activées.

Les principales substances à connaitre :

§ Le NGF : facteur de synthèse de neuromédiateur comme la substance P et le CGRP

§ La substance P et le CGRP : neuromédiateurs présents dans les neurones périphériques

§ Le BDNF : famille des neurotrophines, il est activé par le NGF.

Le relais spinal de

la corne dorsale

Pour rappel, la corne dorsale de la moelle épinière est la corne sensorielle :

§ La moelle épinière est divisée en 10 couches : 6 dans la corne dorsale, 3 dans la corne

ventrale et la couche X constitue la zone péri-épendymaire.

§ Les fibres nociceptives pénètrent perpendiculairement dans la couche superficielle de la

corne dorsale pour se terminer dans les couches superficielles I et II, mais se prolongent

également dans les couches profondes (V, VI, VII et X). Elles se prolongent dans la substance

blanche dans 2 ou 3 segments spinaux de part et d’autre de leur segment d’entrée,

constituant le tractus de Lissauer.

3 classes de neurones reçoivent les afférences des fibres sensorielles :

1. Les neurones nociceptifs spécifiques : couches superficielles +++, répondent à des

stimulations périphériques de haute intensité.

2. Les neurones nociceptifs non spécifiques : couches profondes +++, répondent à des

stimulations périphériques de faible et de haute intensité.

3. Les neurones non nociceptifs spécifiques : couches intermédiaires +++, ne répondent à

des stimulations périphériques que de faible intensité et n’interviennent pas dans

l’intégration de l’information nociceptive.

Les structures

supra-spinales

mises en jeu dans

la douleur

Les sites de projection supraspinaux des neurones nociceptifs médullaires :

§ Le thalamus ventro-postéro-latéral

§ Les sites de projection bulbaire : noyau gigantocellulaire, substance grise périaqueducale

et noyau cunéiforme.

§ L’hypothalamus

§ Le complexe amygdalien

Les sites de projection corticaux :

§ Les aires somesthésique du cortex pariétal

§ Les aires corticale pré-frontales, le cortex insulaire, et le cortex cingulaire antérieur.

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Mécanismes de

contrôle de la

douleur

Contrôles

segmentaires

spinaux

Théorie du « gate control » au niveau de la corne dorsale de la moelle

épinière.

Balance entre 2 types d’activité exercée par les neurones nociceptifs

spinaux :

1. Activatrice d’origine segmentaire périphérique (véhiculées par les

fibres nociceptives Aδ et C)

2. Inhibitrices d’origine à la fois segmentaire périphérique (fibres Aδ) et

supraspinale.

Dans ce modèle : l’activation des fibres de la sensibilité tactile légère Aβ

inhibe les réponses de ces neurones nociceptifs non spécifiques à des

stimulations nociceptives. Cette inhibition s’exerce par l’intermédiaire de

l’activation d’interneurones inhibiteurs segmentaires.

Les contrôles

inhibiteurs

descendants

issus de la

médulla rostroventrale (RVM)

Contrôles sérotoninergiques ou noradrénergique.

La stimulation des neurones de ces structures est à l’origine d’effets

analgésiques résultant de la mise en jeu de voies descendantes

sérotoninergiques et /ou adrénergiques exerçant un contrôle inhibiteur

sur les neurones nociceptifs non spécifiques de la corne dorsale de la

moelle, bloquant la transmission des messages nociceptifs.

Les contrôles

facilitateurs

descendants

Issus du tronc cérébral, ils exacerbent les conséquences d’une stimulation

nociceptive au niveau spinal.

Les contrôles

inhibiteurs diffus

induits par une

stimulation

nociceptive

(CIDN)

Il s’agit d’une analgésie induite par la douleur.

Sous tendus par une boucle de rétroaction spino-bulbo-spinale

Les mécanismes

de sensibilisation

centrale associés à

la douleur

chronique et à

neuroplasticité

1. Les récepteurs NMDA glutamatergique :

§ Rôle du système de transmission glutamatergique dans la sensibilisation centrale à

l’étage médullaire, avec plusieurs données sur le récepteur NMDA qui est un récepteurcanal perméable au calcium.

§ Ce récepteur est bloqué par l’ion magnésium lorsque le potentiel membranaire du

neurone est proche de son potentiel de repos. Mais lorsqu’il est dépolarisé, l’ion

magnésium est chassé et le récepteur NMDA est activé par le glutamate colibéré avec la

substance P.

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2. Les neurotrophines NGF et BDNF par le biais de récepteurs tyrosine kinase :

§ La phosphorylation du récepteur tyrosine kinase (déclenchée par la fixation du NGF et

BDNF) déclenche l’activation du système de transduction intra-cellulaire du signal, à

l’origine de la réponse biologique de la cellule, qui passe par une cascade de

phosphorylations intra-cellulaires.

De nombreux arguments plaident en faveur de l’intervention de ces neurotrophines dans le

fonctionnement du système nerveux de la nociception.

Les mécanismes

psychologiques :

Les 4 composantes

de la douleur

1. Sensori-discriminative : mécanismes neurophysiologiques

2. Émotionnelle : confère à la sensation douloureuse sa tonalité désagréable, pénible et

insupportable et peut évoluer vers l’anxiété ou la dépression. Rôle du complexe amygdalien

++ dans cette composante

3. Cognitive : processus modulants la perception de la douleur

4. Comportementale : manifestations verbales ou non verbales du patient douloureux

DOULEURS NEUROPATHIQUES

GÉNÉRALITÉS

Définition

La douleur neuropathique :

§ Douleur secondaire à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel.

§ Selon la localisation de la lésion : douleur neuropathie périphérique (tronc nerveux,

ganglion sensitif, plexus ou racine nerveuse) ou centrale (moelle épinière ou cerveau).

§ Isolées ou associée à une douleur nociceptive

Épidémiologie Sous estimées mais fréquentes.

7% de la population soit environ 25% des patients douloureux chroniques.

ÉTIOLOGIES DE DOULEURS NEUROPATHIQUES

Étiologies

périphériques

§ Radiculopathie : les plus fréquentes +++. Hernie discale, canal lombaire étroit …

§ Lésions nerveuses post opératoires ou post traumatiques

§ Syndromes canalaires : canal carpien +++

§ Neuropathies diabétiques et non diabétiques (alcoolique, chimioinduite …)

§ Douleurs post-zostérienne

§ Plexite radique

§ Douleurs neuropathiques associées aux cancers

Étiologies centrales

§ AVC

§ SEP

§ Syringomyélie

§ Traumatisme crânien grave

SÉMIOLOGIE ET DÉPISTAGE

Sémiologie de la

douleur

La douleur peut être continue ou paroxystique.

Description :

§ Brulures

§ Décharges électriques

§ Froid douloureux

§ Sensations anormales non douloureuses associées : fourmillement, picotements,

démangeaisons, engourdissement.

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Démarche

diagnostique et

dépistage

1. Évaluer la topographie :

Examen neurologique avec signes évocateurs dans un territoire neuroanatomique compatible

avec une atteinte du système nerveux :

§ Atteinte tronculaire : zone limitée et systématisée à un territoire nerveux

§ Atteinte de la racine : atteinte d’un dermatome

§ Atteinte du SNC : latéralisation à un hémicorps

§ Atteinte médullaire : atteinte bilatérale, surtout les membres inférieurs.

2. Association de signes négatifs et signes positifs :

§ Signe négatif : déficit le plus souvent sensitif par atteinte du système nerveux

§ Signe positif : allodynie ou hyperalgésie.

3. Questionnaire de dépistage : DN4

4. Examens complémentaires : aucun examen nécessaire pour diagnostiquer la douleur

neuropathique, mais des examens peuvent être utiles pour recherche la cause.

5. Algorithme diagnostique : basé sur le territoire neuroanatomique, une histoire clinique

évocatrice, la notion de déficit sensitif ou allodynie, et les résultats d’éventuels examens. Cet

algorithme a pour but de standardiser les critères de douleur neuropathique.

6.

Questionnaire DN4

Le seuil retenu pour le dépistage est : 4/10.

QUESTIONNAIRE DN4

Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item.

INTERROGATOIRE DU PATIENT

Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

OUI NON

1 - Brûlure

2 - Sensation de froid douloureux

3 - Déchargesélectriques

Question2:Ladouleurest-elleassociéedanslamêmerégionàunouplusieursdes

symptômes suivants ?

OUI NON

4 - Fourmillements

5 - Picotements

6 - Engourdissement

7 - Démangeaisons

EXAMEN DU PATIENT

Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen met en évidence ?

OUI NON

8 - Hypoesthésie autact

9 - Hypoesthésie à la piqûre

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

OUI NON

10 - Le frottement

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Caractéristiques § Douleurs diffuses, non systématisé avec des caractères neuropathiques possibles

§ La douleur peut être de topographie diffuse ou centrée sur un organe

§ La douleur à un rythme constant avec périodes de poussées possibles.

LES DOULEURS INFLAMMATOIRES vs MÉCANIQUES

Différences Douleurs Mécaniques Douleurs inflammatoires

Raideur matinale < 15 min

Augmente à l’effort

Pas de symptômes systémiques

Raideur matinale > 1h

Augmente au repos

Rougeur + chaleur + douleur avec signes

systémiques possibles

Soir > Matin Matin > soir

Caractère positionnel Caractère non positionnel

MÉTHODE D’ÉVALUATION DE LA DOULEUR

Généralités

La démarche diagnostique d’évaluation de la douleur repose avant tout sur la définition du type

de douleur, la connaissance des mécanismes générateurs de la douleur et l’intensité de la

douleur.

Échelles

unidimensionnelles

Échelle numérique

Il s’agit d’une règle permettant au patient de donner une note de 0 à 10

ou de 0 à 100.

C’est l’échelle à privilégier

EVA

Il s’agit d’une règle formée d’une ligne horizontale de 100mm et orientée

de gauche à droite allant de « pas de douleur » à « douleur maximale ».

Le patient répond en traçant une croix sur la ligne entre les 2 extrémités.

Échelle verbale

simple

Elle est constituée de 5 items :

0 = Absente

1 = Faible

2 = modérée

3 = Intense

4 = Extrêmement intense

DESCRIPTION CLASSIQUE DE LA PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

« le TRain TRain PERmanent de la MODE »

• TRAnsduction : conversion de l’énergie apporté par un stimulus douloureux en énergie électrique

par les noci-recepteurs

• TRAnsmission : du signal vers la moelle épinière et le cerveau

• PERception : appréciation des signaux arrivant aux structures de la douleur

• MODulation : par les voies descendantes inhibitrices

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FICHE E-LISA N°134b