Harnweginfektionen werden

v. a. durch Escherichia coli, Enterokokken und P. aeruginosa

hervorgerufen. Bei den postoperativen Wundinfektionen

(POWI) gibt es Unterschiede je nach Operationsgebiet.

j

jExemplarische Beschreibung des Moduls OP-KISS

Da postoperative Wundinfektionen ein Problem aller opera­

tiven Fachrichtungen im Rahmen der nosokomialen Infek­

tionen darstellen, konzentriert sich das OP-Modul von KISS

auf Operationen, die häufig vorkommen und bezeichnet die­

se als «Indikator-OP».

Jeder ausgewählte Patient wird vor, während und nach

seiner Operation betreut, eine Infektion wird gemäß ihrer

Ausprägung dokumentiert. In den einzelnen OP-Gruppen

kann so eine vergleichbare Infektionsrate dargestellt werden.

Selbstverständlich werden auch die unterschiedlichen Zu­

gangswege zugrunde gelegt, da es wichtig ist, ob laparosko­

pisch oder «offen» operiert wird.

Um vergleichbare Daten zu erhalten, wird von KISS ein

elektronisches Dokumentationssystem zur Verfügung ge­

stellt, das alle teilnehmenden Kliniken nutzen.

>>Harnwegsinfektionen sind die häufigsten nosokomialen

Infektionen, hervorgerufen durch Harnwegkatheter.

Das Risiko einer Infektion steigt mit der Länge der

­ atheterisierungsdauer.

K

Infektionen der unteren Atemwege sind die zweithäufigsten nosokomialen Infektionen; v. a. die Pneumonie ist her­

vorzuheben, weil sie in erheblichem Maße zur Verlängerung

der Verweildauer auf Intensivstationen beiträgt und auch mit

einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist. Beatmete Patien­

ten tragen das höchste Infektionsrisiko (beatmungsassoziierte Pneumonie).

Die dritthäufigsten nosokomialen Infektionen sind die

postoperativen Wundinfektionen, die die Krankenhausauf­

enthaltsdauer in erheblichem Maße verlängern. Wie oft solch

eine Infektion auftritt, hängt von bestimmten Faktoren ab,

z. B. der Schwere und Dauer der Operation, der Region, in der

die Operation stattfindet, sowie dem Allgemeinzustand des

Patienten.

Die nosokomiale Sepsis tritt vergleichsweise selten auf,

hat in der Regel aber erhebliche Konsequenzen. Risikofakto­

ren für ihre Entstehung sind vorübergehend oder dauerhaft

in den Körper implantierte Gefäßkatheter und Portsysteme.

Infektionserreger können sich dort anheften, vermehren und

über den Blutweg im Körper verteilt werden. Deshalb müssen

diese Implantate entfernt werden.

KISS

Um eine zuverlässige Statistik und Vergleichbarkeit von erho­

benen Daten sicherzustellen, wurde vom Nationalen Refe­

renzzentrum (NRZ) für Krankenhaushygiene ein Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) gegründet. Die

Oberaufsicht hat das RKI.

Dort wurde jeder Operation jeweils ein Risikopunkt zu­

geordnet, der sich auf die Wundkontamination, die Operati­

onsdauer und den Patienten (gemäß ASA-Score, 7 Kap. 22)

bezieht.

Die Kiss-Datenbank besteht inzwischen aus einer Vielzahl

von Modulen zur differenzierten Erfassung der verschiede­

nen Infektionsarten und deren Erreger.

1.1.9

Antibiotika

Entdeckung der Antibiotika

j

jPenicillium notatum

Alexander Fleming gilt als Entdecker des Penicillins. 1928

führte er Experimente mit Staphylokokken durch. Als er

merkte, dass eine Kultur von Schimmelpilzen befallen war,

stellte er fest, dass der Pilzbefall die Staphylokokken verdrängt

oder zerstört hatte. In daraufhin durchgeführten Versuchen

wurde klar, dass der Pilz eine Substanz produzierte, die töd­

lich für einige Bakterien war, die jedoch unschädlich für die

menschlichen Leukozyten war. Für diese Entdeckung erhielt

er 1945 den Nobelpreis.

Als Antibiotikum werden Medikamente bezeichnet, die

gezielt gegen bestimmte Mikroorganismen, in diesem Fall ge­

gen Bakterien eingesetzt werden. Als Überbegriff steht der

Begriff «Antiinfektiva», dazu gehören auch die Medikamente

gegen Viren und Pilze.

Unterschiedliche Antibiotika lassen sich nach ihren Wir­

kungsmechanismen unterscheiden: Antibiotika hemmen das

Wachstum der Mikroorganismen (sie wirken bakterio­

statisch) oder sie töten sie ab (sie wirken bakterizid). Dazu

haben sie verschiedene Angriffsmöglichkeiten auf den Mikro­

organismus. Trotzdem gelingt es manchen Bakterien, gegen

den Wirkstoff eine Resistenz (Widerstandsfähigkeit) zu ent­

wickeln. Da gibt es zum einen die natürliche Resistenz, auch

als primäre Resistenz bezeichnet und zum anderen die er­

worbene, die sekundäre Resistenz.

Resistenz

Begriffsbestimmung

Unter einer Antibiotikaresistenz versteht man die Widerstandsfähigkeit von Bakterien gegen Antibiotika. Die Behandlung mit Antibiotika führt nicht zum Absterben

bzw. der Wachstumshemmung der Bakterien!

23

1.1 · Allgemeine Hygiene

j

jPrimäre Resistenz

Manche Bakterien haben eine genetische Grundsubstanz, die

sie unempfindlich gegen manche Antibiotika sein lässt. Diese

Resistenzen sind bekannt und dementsprechend werden bei

manchen Infektionen einige Antibiotika nicht eingesetzt.

j

jSekundäre Resistenz

Bakterien haben durch Genmutationen oder Übertragung

eine Widerstandsfähigkeit erworben. Bei Mutationen ist dies

zufällig entstanden. Bei Übertragungen können Bakterien

sich aktiv untereinander genetische Informationen weiter­

geben.

Da sich Bakterien schnell vermehren, ist die Wahrschein­

lichkeit für eine Mutation recht hoch. Die Resistenzentwick­

lung der Bakterien ist sozusagen eine «Evolution im Zeit­

raffer», denn hier zeigt sich ganz schnell, wie eine Verände­

rung im Erbgut eine bessere Überlebenschance bieten kann.

Eine Multiresistenz bei Bakterien ist eine Unempfindlich­

keit gegen mehrere Antibiotika verschiedener Klassen. Multi­

resistente Keime sind problematisch und oftmals Auslöser

von Krankenhausinfektionen. Beispiele dafür sind

44MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus),

44VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) und

44MRGN (multiresistente gramnegative Erreger).

Bei den sog. MRGN handelt es sich häufig um Keime der

­natürlichen menschlichen Darmflora, wie beispielsweise

Escherichia coli.

Begriffsbestimmung

Bei Bakterienstämmen, bei denen die in der Klinik

­standardmäßig eingesetzten Antibiotika wirkungslos

sind, spricht man von einer Panresistenz.

Solche Entwicklungen werden durch häufigen und zu kurzen

Einsatz von Antibiotika gefördert. Ebenfalls problematisch ist

sicherlich auch, dass in der Massentierhaltung prophylaktisch

Antibiotika dem Tierfutter zugemischt werden.

Auf der ganzen Welt haben sich Bakterienstämme ent­

wickelt, die Resistenzen gegen ein oder mehrere Antibiotika

aufweisen. Hier müssen besondere hygienische und thera­

peutische Gesichtspunkte beachtet werden.

j

jResistenzmechanismen

Um sich der Vernichtung durch Antibiotika zu widersetzen,

haben Bakterien bestimmte Mechanismen entwickelt:

k

kProduktion antibiotikaabbauender Enzyme

Enzyme wie die Penicillinase und die Cephalosporinase zer­

stören bestimmte Moleküle (den Betalaktamring) des Anti­

biotikums. Dieser Mechanismus wirkt vor allem gegen Beta­

laktamantibiotika. Eine besondere Form dieses Abwehrme­

chanismus stellen die Extended-spectrum-Betalaktamasen

(ESBL) dar. Diese können auch Betalaktamantibiotika spalten,

die resistent gegen die üblichen Enzyme sind, wie z. B. Mono­

bactame. Produziert werden diese ESBL häufig von gramne­

gativen Darmbakterien wie Escherichia coli, Klebsiella,

­Enterobacter oder Serratia.

k

kVeränderung der Zielstruktur

Der Angriffspunkt eines Antibiotikums an oder in der Bak­

terienzelle wird verändert, sodass es wirkungslos wird.

k

kVeränderung der Membranpermeabilität

Die Zellmembran wird so verändert, dass es dem Antibioti­

kum unmöglich wird, sie zu durchdringen.

k

kPenicillinbindungsproteine

Einige Bakterien wie z. B. MRSA (Methicillin-resistenter

­Staphylococcus aureus) zerstören die Antibiotika vor Zell­

kontakt nicht, sondern führen den Wirkungsverlust durch die

Veränderung entsprechender Bindungsstrukturen ihrer Zell­

wand (Penicillinbindungsproteine) herbei.

k

kEfflux-Pumpen

In der Zytoplasmamembran befindliche Proteine beför­

dern die eingedrungenen Antibiotika wieder aus der Zelle

(«Pumpen»).

j

jVermeidung von Resistenzentwicklung

Um in Zukunft die Ausbreitung von Resistenzen und Resis­

tenzbildung einzudämmen, müssen verschiedene Maßnah­

men ergriffen werden. Dazu bedarf es der Weitergabe der

Daten hinsichtlich resistenter Stämme, einer überlegten An­

tibiotikagabe und der Mitarbeit des Patienten und des Perso­

nals (Compliance).

Die Beachtung folgender Grundregeln kann zur Verringe­

rung/Verlangsamung von Resistenzentwicklungen beitragen:

44Auswahl eines spezifischen Antibiotikums anhand eines

Antibiogramms, das dem Patienten, dem Erreger und

dem Infektionsort gerecht wird,

44Vermeidung übermäßig langer Therapien,

44Einsatz von neuen hochwirksamen Substanzen nur bei

lebensbedrohlichen Fällen oder bei besonderen Indika­

tionen.

Im Krankenhaus und anderen Einrichtungen des Gesund­

heitswesens ist auf Patienten zu achten, bei deren Einlieferung

schon der Verdacht besteht, mit einem multiresistenten Keim

besiedelt zu sein. Im Fall von MRSA kann ein gezieltes Scree­

ning (jeder eingelieferte Patient wird einem Schnelltest unter­

zogen), die mögliche Sanierung von MRSA-Patienten, die

Weitergabe dieser Information und das Einhalten der erar­

beiteten Hygienerichtlinien helfen, diese Entwicklung zu

bremsen.

Das pflegerische Personal muss nicht in regelmäßigen Ab­

ständen auf MRSA getestet werden. Ist jedoch eine Besied­

lung bekannt, muss eine Sanierung durchgeführt werden, und

der betroffene Mitarbeiter darf bis zum Abschluss der Be­

handlung nicht an Operationen teilnehmen (Gerichtsurteil

BGH 20.03.2007 Az.: VI ZR 158/06)

1

24

1

Kapitel 1 · Hygiene

Multiresistente Erreger (MRE) im OP

Steht ein MRE-Patient für einen operativen Eingriff auf dem

Programm, kann im Vorfeld abgeklärt werden, ob eine peri­

operative Antibiotikaprophylaxe für diesen speziellen Keim

sinnvoll ist.

Für die Einordnung dieses Patienten in den Operations­

plan hat die KRINKO Regeln erstellt. Danach werden MREPatienten am Ende des Operationsprogramms einbestellt,

oder – wenn vorhanden – in einer septischen Operationsein­

heit behandelt.

Bei primär aseptischen Eingriffen (z. B. Einsatz einer

­Endoprothese) ist zu bedenken, dass die hygienische Situa­

tion in einem Operationssaal zum Ende des OP–Programms

sich verschlechtert. Deshalb können Patienten mit solch einer

Indikation an den Anfang eines Programmes gestellt werden,

allerdings ist im Anschluss der Saal umfassend zu desinfi­

zieren.

Aus dem Saal werden präoperativ alle Gegenstände und

Medizinprodukte entfernt, die für diesen Eingriff nicht benö­

tigt werden. Es ist sinnvoll, einen Mitarbeiter vor der Saaltür

zu positionieren, der bei Bedarf Materialien bereitstellt (sog.

Außenspringer). Im OP-Saal sollten sich nur die für den Ein­

griff unbedingt notwendigen Mitarbeiter aufhalten.

Während der Operation werden alle Maßnahmen ergrif­

fen, die sonst auch üblich sind. Auch die Mitarbeiter, die

nicht die sterile Schutzkleidung tragen, sollten jedoch einen

Schutzkittel anlegen, den sie vor Verlassen des Saales wieder

ablegen.

Vor freigesetzten Infektionserregern während der Narko­

seausleitung, z. B. durch das Husten des Patienten, schützen

sich die Mitarbeiter durch einen Mund-und-Nasenschutz

und das Tragen einer Schutzbrille.

Der entstehende Abfall kann wie üblich entsorgt werden.

Die Saaldesinfektion wird umfassend durchgeführt, das

Reinigungspersonal ist entsprechend geschult. Die Einwirk­

zeit der benutzten Desinfektionsmittel ist unbedingt einzu­

halten, das bedeutet in diesem Fall, dass der OP-Saal nach

vollständigem Abtrocknen des Desinfektionsmittels wieder

benutzbar ist. In jeder Abteilung des Krankenhauses gibt es

spezifische Pläne, die jedem Mitarbeiter Regeln an die Hand

geben, nach denen er bei bestimmten Infektionen verfahren

kann.

Dazu gibt es gesetzliche Grundlagen:

Das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz,

IfSG) 01.01.2001; zuletzt geändert durch Art. 5 Abs. 2 G v.

20.04.2013 I 868.

Zweck des Infektionsschutzgesetzes ist es (§ 1):

»» … übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre

Weiterverbreitung zu verhindern …

Das bedeutet, hier werden Prävention und Kontrolle nosoko­

mialer Infektionen in mehreren Vorschriften geregelt, weil

deren Zunahme sowie die Antibiotikaresistenzen mancher

Bakterienstämme medizinische, wirtschaftliche und epide­

miologische Konsequenzen erfordern.

Das Robert Koch-Institut hat gemäß des Infektionsschutz­

gesetzes (§ 23 (1) IfsG) eine Kommission für Krankenhaus­

hygiene und Infektionsprävention eingerichtet (KRINKO;

aktuelle Empfehlungen unter www.rki.de), die Empfehlungen

zur Prävention nosokomialer Infektionen erteilt. Diese Emp­

fehlun­gen werden ständig an die neuesten wissenschaftlichen

Erkennt­nisse angepasst und so praktikabel wie möglich for­

muliert.

Die Krankenhäuser müssen diese Empfehlungen bei ihren

Präventionsmaßnahmen zugrunde legen.

Aber auch die einzelnen Bundesländer haben Landesver­

ordnungen, in denen verankert ist, welche Maßnahmen zur

Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von

­nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resis­

tenzen zu treffen sind. In diesen Verordnungen wird ge­regelt

44was bei einem Bau und der Einrichtung von Kliniken

zu bedenken ist

44wer mit welcher Qualifikation in der Hygienekommis­

sion vertreten sein muss

44wie das Personal geschult sein soll, um Prävention zu

­betreiben u.v.m.

1.1.10

Hygienemanagement

Das Hygienemanagement in den Kliniken wird durch die

­Hygienekommission organisiert. Diese Kommission formu­

liert die Arbeitsanweisungen für die einzelnen Abteilungen

und Bereiche des Krankenhauses in Form von Hygiene- und

Desinfektionsplänen.

>>Der Hygieneplan hat den Stellenwert einer Dienst­

anweisung und ist für jeden Mitarbeiter verbindlich.

Um diese Arbeitsanweisungen zu kommunizieren und die

Mitarbeiter zu beraten, werden Hygienefachpflegekräfte ein­

gesetzt. Ihre Aufgabe ist es unter anderem, darauf zu achten,

dass die Vorgaben des Hygieneplanes im Krankenhaus umge­

setzt werden.

Die Hygienefachpflegekräfte gelten als ständiger An­

sprechpartner des Personals vor Ort.

Der erstellte Ordner mit dem Hygieneplan muss immer

zugänglich und auf dem neuesten Stand (entsprechend den

Richtlinien des RKI) sein. Jeder Mitarbeiter muss den Inhalt

des Hygieneplanes kennen und danach handeln.

In dieser Verfahrensanweisung ist geregelt:

44wo die Schutzkleidung getragen werden darf und muss,

44wann und womit die hygienische Händedesinfektion

(7 Abschn. 1.1.7) durchzuführen ist,

44bei welchen Maßnahmen Schutzhandschuhe zu tragen

sind,

44wie zu verfahren ist, wenn es zu Verletzungen mit

­kon­taminierten Materialien gekommen ist.

Des Weiteren wird auf allgemeine Desinfektionsmaßnahmen

hingewiesen:

44welche Desinfektionsmittel wofür einzusetzen sind,

44in welcher Konzentration und

44mit welcher Einwirkzeit.

25

1.2 · Hygienische Arbeitsweisen

Für die Funktionsbereiche gibt es zudem Hinweise bzgl. des

Tragens der Bereichskleidung, des Mund-Nasen-Schutzes

und der Schutzbrillen, Instrumentenaufbereitung und der

Gerätedesinfektion. Zudem ist nachzulesen, welche besonde­

ren Maßnahmen bei übertragbaren Krankheiten erforderlich

werden. Diese Hygienepläne sind nicht austauschbar, weil

neben den RKI-Richtlinien die baulichen und speziellen Ge­

gebenheiten einer Klinik zugrunde gelegt werden müssen.

Personalschutz in den Funktionsabteilungen

Der spezielle Schutz der Beschäftigten ist in den Vorschriften

des Arbeitsschutzes geregelt. Zu nennen sind hier:

44Das Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)

44die Biostoffverordnung (BiostoffV)

44und die Gefahrstoffverordnung (GefahrstoffV).

Diese Gesetze und Verordnungen legen für die Mitarbeiter

Verfahrens- und Vorgehensweisen fest und beschreiben die

erforderlichen Schutzmaßnahmen.

Spezielle Hinweise zur branchenspezifischen Umsetzung

dieser Vorgaben geben die Regeln der gesetzlichen Unfallver­

sicherungsträger. So hat die Berufsgenossenschaft für Ge­

sundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) die Technische

Regel Biologische Arbeitsstoffe 250 (TRBA 250) eine, für ihre

Mitglieder bindende, Umsetzungshilfe für die Biostoffverord­

nung herausgegeben.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 1.1

55 Erklären Sie den Ablauf der hygienischen Hände­

desinfektion.

55 Nennen Sie bitte 4 mögliche Infektionserreger.

55 Was versteht man unter einer nosokomialen Infektion?

55 Was sind Multiresistenzen? Nennen Sie zwei Beispiele

dafür.

1.2

Hygienische Arbeitsweisen

Helena Schulz

Lernziele

55 Die Auszubildenden verstehen die allgemeinen und

­speziellen baulichen Gegebenheiten, die auf die Vorbeugung von nosokomialen Infektionen in Funktionsabteilungen ausgerichtet sind, und nutzen diese Gegeben­

heiten entsprechend.

55 Sie beherrschen die «Non-touch-Technik» im Umgang

mit Sterilgut.

55 Als instrumentierende Kraft können sie sich nach der

­chirurgischen Händedesinfektion steril ankleiden, Instrumentiertische steril abdecken, Sterilgüter fach- und sachgerecht entnehmen und dem Standard entsprechend

auf dem Instrumententisch platzieren.

55 Sie können das sterile Ankleiden der mitwirkenden Steril­

personen sicher ausführen, die eingriffsbezogenen

­Abdeckungen strukturiert und ablaufsicher durchführen

und die sterilen Tische fach- und sachgerecht platzieren.

Dabei praktizieren sie rückenschonende Arbeitsweisen.

55 Als «Springer» können die Auszubildenden die benötigten

Sterilgüter so anbieten bzw. bereitstellen, dass diese von der

instrumentierenden Kraft steril entnommen w

­ erden können.

55 Sie können sich in den Funktionsabteilungen so bewegen,

dass eine unbeabsichtigte Kontamination von sterilen

­Medizinprodukten vermieden wird.

55 Sie sind in der Lage, die Durchführung der aseptischen

und antiseptischen Handlungsweisen der Personen, die

in ihrem unmittelbaren Umfeld tätig werden, zu über­

wachen und ggf. korrigierend einzugreifen.

55 Die Auszubildenden können die Entsorgung von kontaminierten Instrumenten und Materialien fach- und sachgerecht durchführen.

1.2.1

Bauliche Gegebenheiten in Operations-/

Funktionsabteilungen aus hygienischer

Sicht

Eine Operationsabteilung ist baulich vom übrigen Kranken­

haus getrennt und nur über entsprechende Schleusen zugäng­

lich. Schleusen trennen verschiedene Arbeitsbereiche vonei­

nander, um eine Erregerverschleppung von Bereich zu Be­

reich zu vermeiden.

Die Operationsabteilung beinhaltet folgende Räumlich­

keiten:

44Personalschleusen,

44Patientenschleusen, die ggf. einen Abstellplatz für reine

und unreine Patientenbetten bieten,

44Operationssäle in unterschiedlicher Anzahl mit ange­

gliederten Waschräumen oder einen sich in der Nähe

befindenden Bereich für die Händewaschung und

­-desinfektion,

44Je einen Raum für die Narkoseein- und -ausleitung oder

einen vergleichbaren zentral gelegenen Bereich,

44Lagerräume für Sterilgut, Geräte und andere Materialien,

44Materialversorgungsraum,

44Materialentsorgungsraum/Schmutzraum,

44Büroräumlichkeiten,

44Reinigungsraum,

44Personalaufenthaltsraum,

44einen angegliederten oder sich in der Nähe befindenden

Aufwachraum oder -Bereich,

44ggf. Operationssäle für Operationen an infizierten

­Organen und Geweben (septische Operationen),

44ggf. Notfallabor,

44ggf. eine Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA), die dem

operativen Bereich angegliedert sein kann.

j

jOperationssäle

Die Operationssäle sind geschlossene Räumlichkeiten, die

über Türen betreten werden, die in der Regel einen Selbst­

schließmechanismus besitzen. Bei Türen ohne einen Selbst­

schließmechanismus muss das gesamte OP-Team darauf ach­

ten, sie geschlossen zu halten.

In einigen Kliniken befindet sich hinter den Operations­

sälen ein sog. Sterilflur, auf dem zum einem sterile Tische

1

26

1

Kapitel 1 · Hygiene

vorbereitend gerichtet werden können und zum anderen Ste­

rilgut gelagert wird. Sterilflure müssen die gleichen klima­

technischen und hygienischen Bedingungen vorweisen wie

Operationssäle, deshalb muss vor dem Betreten des Sterilflurs

ein Mundschutz angelegt werden.

Waschräume oder -bereiche für die Händewaschung und

Desinfektion sind mit einem Händewaschplatz mit fließen­

dem warmem und kaltem Wasser ausgestattet. Des Weiteren

enthalten sie Spender für Seife und Desinfektionsmittel, die

z. B. per Ellenbogen- oder Fußbedienung benutzbar sind.

Zum Abtrocknen der Hände werden Einmalhandtücher dem

Handtuchspender entnommen.

j

jMaterialschleuse

Über die Materialschleuse gelangen Ver- und Gebrauchsgüter

sowie Geräte in den OP. Innerhalb der Schleuse werden die

Transportverpackungen von den ankommenden Materialien

entfernt, bevor sie in der OP-Abteilung verteilt werden. Ma­

terialien, die keine Transportverpackungen besitzen, müssen

vor dem Verteilen mit einer entsprechenden Desinfektionslö­

sung wischdesinfiziert