FIG. 17 .38. Terminaison de la grande veine

saphène et lymphatiques du trigone fémoral

A. nœuds inguinaux latéraux

B. nœuds inguinaux inférieurs

C. nœuds inguinaux médiaux

1. v. circonflexe iliaque superficielle

2. a. fémorale

3. v. saphène accessoire latérale

4. v. épigastrique superficielle

5. v. pudendale ext. superficielle

6. v. dorsale superficielle du pénis

7. v. pudendale ext. profonde

8. v. saphène accessoire médiale

9. grande v. saphène

~~~~~~~~~~~

VAISSEAUX ~

DU MEMBRE INFÉRIE~

scrotales ou labiales antérieures et dorsales superficielles du pénis ou du clitoris.

- dans la moitié inférieure de la jambe, elle est souscutanée;

3 I Petite veine saphène (fig. 17.39)

a) Calibre

Son diamètre moyen est de 4 mm.

b) Trajet et rapports

- dans la moitié supérieure, elle chemine dans un

dédoublement du fascia crural, puis dans le sillon

séparant les chefs du muscle gastrocnémien.

• Dans la fosse poplitée, elle dessine une crosse et se

termine dans la veine poplitée.

• Au pied elle prolonge la veine marginale latérale et

passe en arrière de la malléole latérale pour gagner

le bord latéral du tendon calcanéen.

• Elle est longée en bas latéralement par le nerf sural,

puis en haut médialemcnt par le nerf cutané s11ral

médial .

c) Vei11es affluentes

• A la jambe, elle monte verticalement dans le

mollet:

• Les veines mperficielles du dos du pied, du talon et de

la face postéro-latéralc de la jambe.

10

• L'anastomose intersnphène, qui se détache de sa

crosse, contourne obliquement la face médiale de la

cuisse pour rejoindre la grande veine saphène.

d) Variations

• La petite saphène peut se terminer dans la grande

veine saphène, dans la veine fémorale, dans les

veines profondes de la partie inférieure de la cuisse.

• Plus rarement, elle peut s'aboucher dans les veines

profondes de la jambe.

• Elle peut être doublée latéralement par un canal

collatéral veineux.

B 1 VEINES PROFONDES

Elles comprennent deux veines par artère sauf pour les

artères poplitée et fémorale.

1 I Veines profondes du pied

a) Les veines plantaires latérales et médiales se drainent dans les veines tibiales postérieures et dans les

veines superficielles du dos du pied par l'intermédiaire

de veines perforantes.

b) Les veines dorsales du pied se draînent dans les veines tibiales antérieures.

FIG. 17 .39. Membre inférieur. Veines et nerfs superficiels (vue postérieure)

1. nn. cluniaux sup. 10. n. itio-hypogastrique (r. cutané latéral)

2. nn. duniaux moyens 11. n. cutané latéral de la cuisse

3. nn. cluniaux inf. 12. n. cutané post. de la cuisse

4. v. anastomotique intersaphène 13. v. poplitée

5. grande v. saphène et n. obturateur 14. n. cutané surat latéral

(r. cutané) 15. n. cutané sural médiat

6. n. saphène 16. petite v. saphène, n. sural

7. r. calcanéen médiat 17. réseau veineux plantaire

8. n. plantaire médial 18. n. plantaire latéral

1 9. nn. digitaux plantaires communs 19. arcade veineuse plantaire

511

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

2 1 Veines profondes de la jambe

a) Les veines tibiales antérieures et les veines tibiales

postérieures fusionnent pour former la veine poplitée.

b) Les veines fibulaires sont des affluent!\ des veines

tibiales postérieures.

La thrombose de ces veines est responsable de fréquentes phlébites jambières.

3 1 Veine poplitée

Son calibre, légèrement supérieur à celui de l'artère

poplitée est de 8 mm en moyenne.

a) Elle naît de la réunion des veines tibiales antérieures

et postérieures au-dessus de l'arcade tendineuse du

soléaire.

L'espace déterminé par l'arcade tendineuse du

soléaire peut être très étroit au point d'entraîner

une compression veineuse responsable de troubles

veineux jambiers con nus sous Je nom de syndrome

du soléaire (stagnation veineuse en amont).

b) Située dans la fosse poplitée, elle est comprise dans

une gaine commune avec l'artère poplitée, dont elle

côtoie le bord latéral.

Sa face postéro-latérale est longée par le nerf tibial.

c) Elle se termine par la veine fémorale au niveau du

hiatus tendineux du muscle grand adducteur.

d) Ses veines affluentes sont:

• les veines du genou;

• la petite veine saphène;

• les rameaux musculaires.

e) Variations

• La veine poplitée peut être double dans sa partie

inférieure ou sur toute sa longueur.

• Elle peut se séparer de son artère homologue,

remonter à la face postérieure de la cuisse et perforer isolément le muscle grand adducteur.

4 I Veine fémorale

Elle fait suite à la veine poplitée et se termine à l'anneau

fémoral, par la veine iliaque externe.

512

L'atteinte phlébitique de la veine fémorale est

grave. Rarement isolée, clic se complique souvent

par thrombose extensive, réalisant alors une

«phlébite ilio-fémorale ».

a) Son calibre, important, est de 9 mm environ.

Elle est souvent utilisée en clinique:

• pour les cathétérismes veineux destinés à explorer le système cave caudal (ilio-cavographie);

• pour les hémodialyses temporaires par « voie

veino-veineuse )>;

• pour les perfusions veineuses en urgence nécessitant une voie veineuse de gros calibre et

d'accès facile même en cas de collapsus.

b) Trajet

Située dans la gaine fémorale, elle est solidaire de l'artère fémora le. Elle longe:

• à sa partie inférieure, son bord latéral ;

• à sa partie moyenne, sa face postérieure;

• et à sa terminaison, son bord médial.

c) Ses veines affluentes

• La grande veine saphène

À la jonction saphéno-fémorale,elle possède une valve

quasi constante dont l'intégrité est l'un des principaux

facteurs conditionnant « le retour veineux» du membre inférieur.

• La veine fémorale profonde

Courte et volumineuse, elle se jette à la face postérolatérale de la veine fémorale; elle draine les vei nes circonflexes médiale et latérale de la cuisse, les veines

perforantes fémorales et les rameaux musculaires .

d) Variation : la veine fémorale peut être double.

5 I Veines glutéales supérieures·IO

et inférieures31

• Elles sont satellites des artères homonymes dont

elles suivent les trajets.

• Elles se drainent toutes dans la veine iliaque

interne.

• Elles drainent la région glutéale et la région postérieure de la cuisse.

- -------

30. Andcn.: veines fessière~.

.l I. Ancien.: veines ischiatique\.

CI ANATOMIE FONCTIONNELLE

1 I Valvules

Toutes les veines du membre inférieur présentent des

valves qui déterminent les dilatations ampullaires des

veines. li existe des "alvulesostialesau niveau de l'abouchement des veines superficielles dans les veines profondes.

L'insuffisance des valvules et notamment de la valvule ostiale explique les dilatations variqueuses

qu'on peut observer au niveau des veines superficielles lors du passage du décubitus à la position

érigée.

2 1 Anastomoses

La circulation veineuse s'effectue dans tous les cas de

la superficie vers la profondeur. Cette circulation est

particulièrement activée par les contractions musculaires.

a) Au pied, Je réseau veineux plantaire et les veines

dorsales du pied sont anastomosés par des veines perforantes.

------VAISSEAUX DU MEMBRE INFÉRIEU~

L'appui plantaire, intermittent lors de la marche,

favorise la progression du sang veineux en comprimant le réseau veineux plantaire.

b) Au tiers inférieur de la jambe, il existe d'importantes anastomoses transfascialesentre les veines saphènes

et les veines profondes.

Ces veines perforantes directes, très importantes

en pathologie variqueuse, constituent les veines

dites parfois de Dodd et Cockett.

c) Les veines perforantes indirectes

Elles relient les veines superficielles aux veines musculaires, lesquelles se drainent, à leur tour, vers les veines

profondes.

d) Anastomoses entre les veines des membres inférieurs et celles du tronc:

• les anastomoses superficielles unissent la grande

veine saphène et les veines de la paroi abdominale;

• les anastomoses profondes unissent les veines fémorale, glutéales et pelviennes.

IMH LYMPHATIQUES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Le drainage lymphatique du membre inférieur s'effectue gràce à des vaisseaux lymphatiques superficiels et

profonds qui aboutissent à des nœuds lymphatiques

ou lymphonœuds superficiels ou profonds.

L'exérèse ou l'obstruction des vaisseaux ou des

nœuds lymphatiquesàla racine du membre (compression, blocage néoplasique ou inflammatoire)

peuvent être responsables d'une stase lymphatique, ou lymphœdèrne du membre inférieur.

A 1 LYMPHONŒUOS

1 1 Les lymphonœuds superficiels

a) Les lymphonœuds poplités superficiels

Petits, ils sont localisés dans la fosse poplitée, près de la

terminaison de la petite veine saphène. lis drainent la

peau de la face postérieure de la jambe.

b) Les lymphonœuds ingui11aux superficiels ( 12 à 30)

• lis sont situés sur le fascia lata, dans le trigone

fémoral, autour de la crosse de la grande veine

saphène.

Ils sont ainsi souvent palpables et ce, d'autant qu'ils

sont atteints par un processus pathologique.

En pratique, la distinction entre les deux groupes

nodaux superficiels et profonds est impossible, car

ils sont atteints simultanément au cours des phénomènes pathologiques.

• On distingue trois groupes nodaux principaux,

supéro-latéral, supéro-médial et inférieur

(fig. J 7.40):

- le groupe supéro-latéral est situé immédiatement

sous la partie latérale du ligament inguinal.

Il draine la région glutéaJe et la partie infra-ombilicale de la paroi abdominale antérieure;

513

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN) ~~~~ ~~~~~~~~~~

A

1

2 ~~~ ........ -1+--;.,,,._,Hlll.

3 ---~k=-~ ... ~f ~"lf +,,--:::.,--

4

B

FIG. 17 .40. Lymphatiques du trigone fémoral

A. lymphonœuds inguinaux latéraux 3. v. fémorale 9. a. et v. pudentales ext. inférieures

B. lymphonœuds inguinaux inférieurs 4. v. saphène accessoire latérale 10. lig. rond de l'utérus et son artère

C. lymphonœuds inguinaux médiaux 5. grande v. saphène 11. lig. inguinal

1. a. et v. circonflexes iliaques superficielles

6. v. saphène accessoire médiale 12. lig. lacunaire

2. a. fémorale 7. a. et v. épigastriques superficielles 13. lymphonœud lacunaire

8. a. et v. pudentales ext. supérieures 14. m. pectiné

- le groupe s11péro-médial est situé sous la partie

médiale du Ligament inguinal.

li draine les organes génitaux externes, l'anus, La

région périnéale, la région pubienne et accessoirement l'utérus par l'intermédiairedu ligament rond

de l'utérus;

- le groupe inférieur: il est disposé verticalement Le

long de La grande veine saphène.

Il draine le membre inférieur.

• Les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels se

drainent dans les nœuds lymphatiques inguinaux

profonds et dans les nœuds lymphatiques iliaques

externes.

2 1 Les lyrnphonœuds profonds

a) Le lymphonœud tibial antérieur

Inconstant, il est situé au contact de l'origine de l'artère

tibiale antérieure.

514

b) Les lymphonœuds poplités profonds

• Petits et peu nombreux, ils sont situés près de

l'artère poplitée.

• lis drainent les structures profondes de la jambe et

du genou.

• lis se drainent dans les nœuds lymphatiques inguinaux profonds.

c) Les lymplzonœuds inguinaux profonds

• lis sont situés sous le fascia criblé, contre la veine

fémorale.

• Le plus constant est localisé près de La Lacune vasculaire. C'est le lymphonœud lacunaire 32•

• lis drainent les nœuds lymphatiques inguinaux

superficiels et les régions profondes du membre

inférieur.

• 1 ls se drainent dans les nœuds Lymphatiques iliaques

externes.

32. Ancien. : ganglion de Cloquet ou de Rosenmulier.

B 1 LES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

1 I Les vaisseaux lymphatiques superficiels

(fig. 17.41)

Ils recueillent la lymphe des enveloppes cutanées du

membre inférieur.

a) Le résea11 d'origine

Le réseau lymphatique plantaire, dense, se draine dans

le réseau lymphatique du dos du pied.

FIG. 17.41 . Vaisseaux lymphatiques

du membre inférieur

A. vue antéro-médiale

B. vue postérieure

1. nœuds inguinaux superficiels supéro-latéraux

2. nœuds inguinaux superficiels inférieu~

3. nœuds inguinaux superficiels supéro-médiaux

4. nœuds poplités superficiels

VAISSEAUX DU MEMBRE INFÉRIEU.!11

C'est au niveau du dos du pied que se réalise l'abord

du système lymphatique en vue de lymphographie

du membre inférieur.Après repérage d'un vaisseau

lymphatique visualisé par le blue patent ,ce vaisseau

est cathétérisé, puis injecté de produit de contraste

radiologique.

3

515

MEMBRE INFÉRIEUR 1ou MEMBRE PELVIEN)

b) Les vaisseaux lymphatiques de la jambe

et tle la cuisse

• Les vaisseaux lymphatiques latéraux (cinq à sept)

Partant des régions calcanéenne et crurale postérieure, ils font relais dans les nœuds lymphatiques

poplités. À la cuisse, ils se dirigent obliquement pour

rejoindre les vaisseaux lymphatiques médiaux.

• Les vaisseaux lymphatiques médiaux (cinq à sept)

Partant du réseau dorsal du pied, ils suivent la grande

veine saphène et ils aboutissent aux nœuds inguinaux

superficiels inférieurs.

c) Les vaisseaux lymphatiques glutéaux superficiels

• Les vaisseaux lymphatiques latéraux

lis contournent latéralement la hanche et vont se terminer dans les nœuds lymphatiques inguinaux

superficiels supéro-latéraux.

• Les vaisseaux lymphatiques médiaux

Après avoir contourné la face médiale de la partie

proximale de la cuisse, ils aboutissent aussi aux nœuds

lymphatiques inguinaux superficiels, supéromédiaux.

2 1 Les vaisseaux lymphatiques profonds

lis recueillent la lymphe des structures profondes du

membre inférieur.

a) Les vaisseaux lymplrntiques tibiaux antérieurs

Ils draînent les lymphatiques du dos du pied, suivent

l'artère tibiale antérieure et font relais dans le nœud

lymphatique tibial antérieur, lorsqu'il existe. Puis ils

516

franchissent l'espace interosseux tibio-fibulaire, pour

se terminer dans les nœu<ls lymphatiques poplités profonds .

b) Les vaisseaux lymphatiques tibiaux postérieurs

Nés de la réunion des vaisseaux lymphatiques plantaires, ils suivent l'artère tibiale postérieure. lis se terminent dans les nœuds lymphatiques poplités profonds.

c) Les vaisseaux lymphatiques fibulaire.s

Satellites de l'artère fibulaire, ils se terminent dans les

nœuds lymphatiques poplités.

d) Les vaisseaux lymphatiques fémorau;(

• Au nombre de quatre à cinq, ils sont sa1tellites de la

vci ne fémorale.

• lis reçoivent tous les vaisseaux lymphatiques

profonds des membres inférieurs, à l'C'xception de

ceux des muscles adducteurs.

• lis se terminent dans les nœuds inguinaux profonds.

e) Les vaisseaux lymphatiques adducteuirs

lls drainent la loge des adducteurs et suivent les vaisseaux obturateurs. Ils traversent le canal du foramen

obturé et rejoignent les 11œuds lymphatic1L1es iliaques

externes.

f) Les vaisseaux lymphatiques glutéaux profonds

llsdrainentla lymphe des muscles de la région glutéale.

Ils sont satellites de l'artère glutéalesupérieure et rejoignent avec elle, dans la cavité pelvienne, 1es.11œuds lymphatiques iliaques internes.

llB Nerfs du membre inférieur

PLEXUS LOMBAIRE

Le plexus lombaire (ou tombal) est destiné à la paroi

abdominale, aux organes génitaux externes et au membre inférieur.

Les lésions traumatiques isolées sont rares. Les

neurofibres sont atteintes soit dans le canal vertébral, au niveau de la queue de cheval, soit dans les

foramens intervertébraux.

A 1 CONSTITUTION (fig. 18.1)

Le plexus lombaire est constitué par l' union des

rameauxantérieurs ou ventraux des nerfs spinaux lombaires Ll, L2, L3 et L4. Chacun de ces rameaux s'anastomose avec le rameau sus et sous-jacent.

1 I Le rameau antérieur de Ll se divise en trois

branches: le nerf ilio-hypogastrique, le nerfilio-inguinal et une branche pour le nerf génito-fémoral.

2 1 Le rameau antérieur de L2 se divise en quatre branches pour la constitution des nerfs génitofémoral, cutané latéral de la cuisse, obturateur et fémoral.

3 1 Le rameau antérieur de L3 se divise en trois

branches pour la constitution des nerfs cutané latéral

de la cuisse, fémoral et obturateur.

4 1 Le rameau antérieur de L4 se divise en trois

branches pour la constitution du nerffémoral, du nerf

obturateur et du tronc lombo-sacral.

5 1 Le rameau antérieur de LS participe à la formation du tronc lombo-sacral.

~~~~~~~~~~~

B 1 RAPPORTS

Le plexus lombaire est si tué le long des faces la té raies des

corps vertébraux, dans l'interstice séparant les deux

chefs du muscle grand psoas.

2

FIG. 18.1. Plexus lombaire : systématisation

1. n. ilio-hypogastrique 6. n. obturateur

2. n. ilio-inguinal 7. tronc lombo-sacral

3. n. génito-fémoral 8. n. du m. carré des lombes

4. n. cutané latéral de la cuisse 9. chaine sympathique lombaire

5. n. fémoral 10. n. subcostal

517

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

D'où la possibilité de lésions traumatiques (fractures, luxations, plaies de balle) ou de compressions (abcès du psoas, tumeur pelvienne) ou infectieuses (tuberculose vertébrale).

Ln l'eine lombaire ascendante passe en avant des rameaux antérieurs de L4 et de LS,en arrière des rameaux

antérieurs de LI et de L2, et indifféremment en avant

ou en arrière du rameau antérieur de L3 (fig. 18.2).

C 1 BRANCHES COLLATÉRALES

1 1 Rameaux musculaires

Ils sont destinés aux muscles intertransversaires lombaires, carré des lombes, petit psoas et grand psoas.

2 I Nerf ilio-hypogastrique 1 (fig. 18.3)

C'est un 11erfmixteconstituéde neurofibres provenant

du nerf spinal Ll. Il présente un trajet curviligne dans

la paroi abdominale. Il se divise au-dessus de l'épine

1. Ancien.: n. grand alxlomino·gc!nnal.

8

9

2

3

4

5

FIG. 18.2. Rapports du plexus lombaire

1. n. fémoral

2. tronc lombo·sacral

3. n. obturateur

4. v. iliaque ext.

S. v. iliaque int.

6. nn. de la queue de cheval

518

7. plexus vertébraux ant.

8. v. lombaire ascendante

9. v. sacrale médiane

10. v, iliaque commune

11. v. cave inf. réclinée

12. v. sacrale latérale

10

I l

12