FIG. 18.8. Région antérieure de la cuisse : le trigone fémoral

1. a. et vv. circonflexes iliaquPS 9. a. et w. pudendalPS ext.

superficiellPS 10. n. obturateur

2. m. sartorius et son nerf 11. m. long abducteur

3. a. fémorale profonde 12. m. court abducteur

4. n. cutané ant. de la cuisse et du 13. a. fémorale

vaste intermêdiaire de la cuisse 14. n. saphène accPSsoire (r. profond)

S. a. cutanée ant. de la cuisse 15. grande v. saphène

6. n. du vaste médiat 16. n. saphène

7. a. et v. épigastriques superficielles 17. m. grand adducteur

8. m. pectiné et r. musculaire médial 18. fascia vasto-adducteur

522

-

• Le 11erf du muscle vaste latéral passe sous le muscle

sartorius et atteint la surface du muscle .

• Le trerf du muscle vaste médial descend dans le

canal subsartorial, répondant médialement aux

vaisseaux fémoraux et au nerf saphène. Il donne des

rameaux au muscle vaste médial et un rameau articulaire pour le genou.

• Le 11erf du muscle vaste intermédiaire aborde sa

surface. JI donne des branches profondes pour le

muscle articulaire du genou.

c) Le rameau musculaire médial

li croise en arrière les vaisseaux fémoraux pour se distribuer aux muscles pectiné et long adducteur, à l'articulation de la hanche et à l'artère profonde de la

cuisse.

2 I Les nerfs cutanés antérieurs de la

cuisse

Au nombre de deux à trois ils traversent Je muscle sartorius puis le fascia lata pour innerver la face antérieure

de la cuisse.

3 1 Le nerf cutané médial de la cuisse

Il passe devant les vaisseaux pour innerver la face

médiale de la partie supérieure de la cuisse.

4 I Le nerf saphène 9 (jig. 18.9)

C'est la branche la plus volumineuse et la plus longue.

a) Trajet et rapports

• li descend dans le t ria11gle fémoral le long du bord

latéral de l'artère fémorale.

• Dans le ca11a/ des adducteurs, il passe devant l'artère

pour suivre son bord médial. À la partie inférieure

du canal, il traverse le septum vasto-aducteur et

descend derrière le muscle sarcorius.

C:anestliésie du nerf saphène peut être réalisée au

niveau du genou. L'infiltration est faiteau-dessous

de la face médiale du genou,en arrière de la grande

veine saphène (jig. 18.10).

9. Ancien.: n. phèn.- int~me.

NERFS DU MEMBRE INFÉRIEUR

2 --n..,_,._-_ .. ,,. 3

4 ---U -- 5 - -+»-----

-11......:iiai 9

....-~~-10

Il

11

13

FIG. 18.9. Canal des adducteurs (vue médiale)

1. m. sartorius

2. n. du vaste médial

3. m. droit fémoral

4. a. fémorale el n. saphène

5. v. fémorale et n. saphène accessoire

6. m. vaste médial

7. patella

8. capsule articulaire

9. m. long adducteur

10. m. grand adducteur

Il. n. obturateur

12. m. gracile

13. m. semi-tendineux

14. fascia vasto-adducteur

1 S. a. des<endante du genou et n. saphène

16. m. gastrocnémien (chef médial)

523

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

2

' FIG. 18.10. Bloc du nerf saphène au niveau du genou

a. direction de l'aiguille

1. n. saphène

2. grande v. saphène

• Il perfore le fascia la ta entre les tendons des muscles

sartorius et gracile et devient sous-cutané pour

suivre la grande veine saphène, en regard du bord

médial du tibia.

• Au tiers i11fériei1r de la jambe il se divise en deux

branches, antérieure et postérieure.

b) Bra11ches collatérales

Elles comprennent:

• des rameaux vasculaires pour l'artère fémorale;

• le rameau i11frapatellaire. li s'épanouit à la face

antérieure du genou ;

• les rameaux cutanés médiaux de la jambe.

c) Branclies termi11ales

• La bra11che antérieure passe devant la cheville pour

atteindre le dos du pied .

• La branclie postérieure suit le bord médial du

pied.

5 1 Le nerf saphène accessoire

li descend médialement devant l'artère fémorale et

don ne deux branches, superficielle et profonde.

a) La bra11cl1e superficielle perfore le fascia lata et

accompagne la grande veine saphène.

b) Ln branche profo11deest sateUitede l'artère fémorale

jusque dans le canal subsartorial.

Elle perfore le septum vasto-adducteur pour participer

au plexus subsartorial et innerver la face antéro-médiale

du genou.

D 1 CONNEXIONS

Le nerf fémoral s'anastomose avec:

• le nerf génito-fémoral par l'intermédiaire des nerfs

cutanés antérieurs de la cuisse;

524

-------

• le nerf obturateur par l'intermédiaire de sa br, nche

antérieure, qui forme le plexus subsartorial avec le

nerf saphène.

E 1 FONCTIONS

1 1 Fonction motrice (fig. I 8.11)

a) Le nerf fémora l assure la flexion de la cuisse :.ur le

tronc et l'extension de la jambe. Il est accessoirement

adducteur de la cuisse.

b) La paralysie fémorale se traduit par:

• une impossibilité de fléchir la cuisse et d'étendre la jambe;

• l'abolition du réfl exe patellaire;

• une atrophie de la loge antérieure de la cuisse.

En cas d'atteinte unilatérale, la marche s'accompagne d'un pseudo-steppage .

En cas d'atteinte bilatérale, la marche est impossible.

FIG. 18.11. Fonction motrice du nerf fémoral

A. ftexion de la cuisse

8. extension de la jambe

2 I f onction sensitive (fig. 18.12)

a) Son territoirese11sitif concerne la face antérieure de

la cuisse el la face antéro-médiale du genou, de la jambe

et de la cheville.

b) So11 a11estl1 ésie est assurée par le bloc du nerf

fémoral à la cuisse. Les points de repère sont le

ligament inguinal et l'artère fémorale.

F 1 VARIATION

Nerf fémoral accessoire 10

• Branche terminale inconsta nte du plexus lombaire .

• Il est constitué de neurofibres provenant de L2 et L3 .

• li reste accolé à la face antérieure du nerf fémoral,

jusqu'à la lacune musculaire, où il se sépare du nerf

fémoral. li innerve les téguments de la face antérieure de la cuisse.

10. Ancien.: n. crural dt Jamit;on.

n G. 18.12. Territoires sensitifs du nerf fémoral

A. vue médiale 4. n. obturateur

B. vue antérieure 5. n. saphène

1. n. cut.1né latéral de la cuisse 6. zone d'anesthésie

2. nn. cut.1nés ant. de la cuisse dans la paralysie

3. n. cutané médial de la cuisse

NERF OBTURATEUR

Le nerf obturateur est un 11 erf mixte constituant une

branche terminale du plexus lombaire. Il est constitué

de neurofibres des nerfs lombaires L2, L3 et L4.

Son atteinte est souven t associée à celle du nerf

fémoral.

A 1 TRAJET ET RAPPORTS

Le nerf obturateur émerge du bord médial du muscle

grand psoas et descend verticalement.

li traverse le fora men obturé et se divise en deux branches, antérieure et postérieure.

C'est à ce niveau qu'il peut être comprimé par une

hernie obturatrice (syndrome de Howship-Romberg).

NERFS DU MEMBRE INFÉRIEUR m

2

(

~

B

1 I Dans la fosse ilio-lombaire 11 (fig. 18.13)

Il repose sur le processus transverse de LS et sur l'aile

du sacrum, puis il croise l'articulation sacro-iliaque. Il

répond:

a) latéralement, au nerf fémoral et au muscle grand

psoas;

b) médialeme11t, au tronc lombo-sacral et à la veine

lombaire ascendante, à la vertèbre LS et au promontoire;

c) en avant, àla bifurcation des vaisseaux iliaques communs et aux lymphonœuds iliaques communs.

11. Ancien.: triangle de Mareille, fo~;Clle de Cunéo-Marcille.

525

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

- -----

!I

9

10

Il

12

2 13

3

4 14

FIG. 18.1 Fosse ilio-lombaire

1. m. cané des lombes 10. v. cave inf.

2. n. cutané latéral de la cuisse 11. aorte

3. n. génito·fémoral 12. n. lombaire L4

4. n. fémoral 13. v. lombaire ascendante

5. m. grand psoas 14. n. lombaire l5

6. a. iliaque externe 15. tronc lombo-sacral

7. v. iliaque externe 16. a. iliaque interne

8. n. lombaire L2 17. n. obturateur

9. n. lombaire L3

2 I Dans le petit bassin (fig. 18.14)

a) li se dirige latéralement en bas et en avant.

b) li cl1emine sur le muscle obtura leur interne au-dessus des vaisseaux obturateurs, au contact des nœuds

lymphalhiques iliaques externes infraveineux.

c) En dedans, il répond au conduit déférent chez

l'homme, et par l'intermédiaire du péritoine à la fosse

ovariquc chez la femme.

Ce rapport explique les douleurs irradiées obturatrices chez la femmeatteintcdesalpingo-ovarite

ou d'endométriose de la fosse ovarique.

B 1 BRANCHES COLLATÉRALES

ll e~ naissent dans le canal obturateur et comprennent :

526

l 2

l3

L4

1 - 9

10

3 Il

I~

5 " 13

1·1

15

(

flG. 18 14 Trajet du nerf obturateur (schématique)

1. m. sartorius 9. n. oblurateur

2. m. ilio·psoas 10. m. p1rifonne

3. m. pectiné 11. m. obturateur inL

4. m. obturateur exl. 12. m. grand fessier

5. m. long adducteur 13. n. sciatique

6. m. court adducteur 14. m. cané fémoral

7. m. grand fessier 15. m. grand adducteur

8. m. gracile 16. aire sensitive cutanée

a) des rameaux articulaires pour l,1 face antérieure de

l'articulation coxo-fémorale;

b) le nerf d11 muscle obturateur externe.

C 1 BRANCHES TERMINALES (jig. 18. ISJ

1 1 Branche antérieure

a) Elle descend entre:

• en avant, les muscles pectiné et long adducteur;

• en arrière, les muscles obturateur externe et court

adducteur.

FIG. 18.15. Branches du nerf obturateur

1 n. fémoral S. m. court adducteur

2. n. obturateur 6. m. long adducteur

3. m. obturateur ext. 7. r. articulaire

4. m. pectinê 8. m. gracile

b) Elle dotme:

• des rameaux musculaires pour les muscles pectiné

(inconstant), long adducteur, court adducteur et

gracile;

• un rameau cutn11é pour le tiers inférieur de la face

médiale de la cuisse.

2 1 Branche postérieure

n) Elle desce11d entre le court adducteur et le grand

adducteur.

b) Elle dot111e:

• des rameaux musculaires pour les muscles court et

grand adducteurs;

NERFS DU MEMBRE INFÉRIE~

• des rameaux articulaires pour les articulations

coxo-fémorale et du genou.

La branche articulaire du genou traverse, avec l'artère

fémorale, le hiatus tendineux du muscle grand

adducteur pour cheminer derrière l'artère poplitée.

Elle innerve la face postérieure du genou et l'artère

poplitee.

D 1 CONNEXIONS

Le nerf obluratcur s'.ina:;tomose avec:

1 1 Le nerf femoral

Le nerf saphène forme avec la branche antérieure du

nerf obturateur le plexus subsartorial.

2 1 Le nerf obturateur accessoire

El FONffiONS

1 I Fonction motrice (jig. 18.16)

Le nerf obturateur assure l'adduction et la rotation

latérale de la cuisse.

A

FIG. 18.16. Fonctions motrices du nerf obturateur interne

A. rotation latérale

B. adductlon

527

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

----------------~

- -

FIG. 18.17. Bloc du nerf obturateu.r

a. première direction de l'aiguille

b. deuxième direction de l'aiguille

1. distance de 1 cm

2. tubercule du pubis

Sa paralysie se traduit par une difficulté à croiser

les jambes.

2 I Fonction sensitive (fig. 18.J 7)

Son territoire sensitif concerne la face médiale de la

cuisse.

Son anestlrésie est réalisée au niveau du canal du

fora men obturé; le point de repère étant le tubercule du pubis.

F 1 VARIATION : LE NERF OBTURATEUR

ACCESSOIRE 12

Branche terminale inconstante du plexus lombaire

( 12 o/odcscas), il est constitué de neurofibresprovenant

des nerfs lombaires L3 et L4 (fig. 18.18).

1 1 Trajet et rapports

• Il descend verticalement dans la région lombaire le

long du bord latéral du nerf obturateur.

• Au niveau du détroit supérieur, il s'éloigne du nerf

obturateur pour suivre le bord médial du muscle

grand psoas.

12. Ancien n. Je S.:hm1d1.

528

l5

2 ~-----'..,+T"'.....,. 7

3

8

4

5 _ _._ __ -""'--'#-..

FIG. 18.18 Nerf obturateur accessoire (d'après Pelland.a)

1. n. fémoral 7. n. obturateur accessoire

2. m. ilio-psoas 8. m. obturateur exL

3. m. droit fémoral 9. m. court adducteur

4. m. pectiné 10. m. long adducteur

5. r. vasculaire 11. a. et v. fémorales

6. n. obturateur

• li sort du petit bassin par l'anneau fémoral contre la

branche supérieure du pubis et en arrière du muscle

pectiné pour se terminer.

2 1 Branches collatérales

11 donne des rameaux articulaires pour l'articulation

coxo-fémorale.

3 1 Branches terminales

Il donne:

• des rameaux cutanés pour la partie supérieure du

trigone fémoral;

• un rameau musculaire pour le muscle pectmé;

• un rameau vasculaire pour l'artère fémorale.

4 1 Connexion

Avec le nerf obturateur.

--

PLEXUS SACRAL 13

L~ plexus sacral est destiné au membre inférieur et à la

ceinture pelvienne (fig. 18.19).

A 1 CONSillUTION

li est constitué par l'union des rameaux antérieurs des

nerfs lombaires L4 etL5 et sacraux SI, 52 et S3 .

• Les rameaux antérieurs de L4 et L5 s'unissent pour

former le tronc lombo-sacral qui mesure environ

4 cm de longueur et 8 mm de largeur.

• La majeure partie des rameaux antérieurs de SI. S2

et 53 fusionne avec le tronc lombo-sacral pour

former le nerf sciatique 011 iscl1iatiq11e.

Ses racines d'origine peuvent être comprimées par

des tumeurs ou des hernies discales (surtout LS et

S 1 ). Le plexus lui-même peut être envahi par des

rumeurs pelviennes, plus rarement lésé par des

traumatismes ou des compressions obstétricales.

13. Ancien.: plexm sacré.

FIG \8.19 Plexus sacral

et pudendal (vue interne)

l a. et n. glutèaux sup.

2. n. obturat~ur

3. tronc lombo·sacral

4. n. sciatique (ischiatique)

S. nn. du m. élévateur de l'anus

6. n. du m. obturateur int.

7. n. dorsal du pénis ou du clitoris

B. n. ~rinêal

9. n. pudendal

10. n. recul sup.

11. n. recul sup. accessoire

12. ganglion sympathique pelvien

13. ganglion impair

NERFS DU MEMBRE INFÉR ~

B 1 RAPPORTS

1 1 Le tronc lombo-sacral

Il émerge du bord médial du muscle grand psoas, descend dans la fosse ilio-lombaire, en avant de l'aile du

sacrum et de l'articulation sacro-iliaquc.

2 1 Le plexus sacral

a) Il repose sur le muscle piriforme et il est recouvert

par le fascia pelvien pariétal.

b) Il répond en avant auxvaisseatLx iliaques internes et

à l'uretère.

• L'artère glutéale supérieure passe entre le tronc

lombo-sacral et Sl.

• L'artère sacrale latérale passe devant SI.

• L'artere glutéale inférieure passe entre $2 et 53.

• L'artère pudendale interne passe au-dessous du

plexus.

529

MEMBRE INFÉRIEUR (OU MEMBRE PELVIEN)

C 1 BRANCHES COLLATÉRALES

1 I Branches ventrales (fig. 18.20)

a) Le trerf du muscle obturateur itrtertre

Il est constitué de neurofibres provenant de LS, SI et

S2.

Il sort du pelvis à travers le fora men infrapiriforme.

• Dans la région gl11téale il descend entre, latéraJement, le nerf sciatique, et, médiaJement, les vaisseaux pudendaux internes.

Il donne une branche au muscle jumeau supérieur.

• Puis il contourne en arrière l'épine ischiatique pour

entrer dans la fosse iscl1io-rectale contre la face

interne du muscle obturateur interne qu'il in nerve.

b) Le nerf du muscle carré fémoral

Il est constitué de neurofibres provenant de L4, L5 et

S l .

Il sort du pelvis à travers le fora men infrapiriforme.

• Dans la région gl11téale il est en avant du nerf sciatique, des muscles obturateur interne et jumeaux.

• JI donne une branche à l'artiwlation coxo-fémorale.

• Il innerve le muscle carré fémoral et le muscle

jumeau inférieur.

2 1 Branches dorsales

a) Le nerf du muscle piriforme

li est constitué de neurofibres provenant de S l et S2 et

aborde la face antérieure du muscle piriforme.

b) Le trerf glutéal supérieur 14

Il est constitué de neurofibres provenant de L4, L5 et

SI.

Il sort d u pelvis à travers le foramen suprapiriforme,

accompagné des vaisseaux glutéaux supérieurs.

• Dans la fesse il se divise en deux branches, mpérieure

et inférieure, qui cheminent entre les muscles moyen

et petit fessiers. Elles sont accompagnées respectivement des branches supérieure et inférieure de l'artère glutéale supérieure.

• li innerve les muscles moyen fessier, petit fessier et

tenseur du fascia lata.

c) Le nerf glutéal inférieur 15

Il est constitué de neurofibres provenant de LS, SI et

S2.

14. Syn.: n. fessier supérieur.

15. Syn. : n. fessier inférieur.

530

-

FIG. 18.20. Plexus sacral et pudendal : systématisation

des principales branches

1. tronc lombo-sacral

2. n. glutéal sup.

3. n. du m. carré fémoral et du m. jumeau inf.

4. n. du m. piriforme

5. n. ischiatique

6. n. glutéal inf.

7. n. du m. obturateur int.

8. n. cutané post. de la cuisse

9. n. pudendal

10. n. du m. élévateur de l'anus

11. n. rectal sup.

12. ganglion coccygien

Sl

S2

S3

S4