Übergewicht vermeiden, auch keine Abmagerungskur. Vit.- u. Mineralstoffbedarf ⇈, Energiebedarf nur gering ↑. Günstig: ballaststoffreiche Kost (z. B. Brot,

Getreideflocken, Reis, Hülsenfrüchte, Gemüse, Salat, Obst) bzw. abwechslungsreiche Mischkost (reichlich pflanzliche, mäßig tierische Lebensmittel).

Heißhunger auf bestimmte Speisen problemlos, solange daraus keine einseitige Ernährung resultiert.

• Energiebedarf: 19–25 J.: 2.200 kcal/d, ab 4. Mon. 2.500 kcal/d, 26–45 J.: 2.000 kcal/d, ab 4. Mon. 2.300 kcal/d

• Kalzium: tägl. 1,5 g (z. B. Milch, -produkte, grüne Gemüse, Vollkornprodukte)

• Eisen: ab 2. Trimenon ↑ (wie Kalzium, außerdem Hülsenfrüchte, Kohl, Hefe, Steinobst). Eisenresorption durch Vit. C verbessert: z. B. zum

Nachtisch Obst essen

• Jod, Fluor: 2 Seefischmahlzeiten/Wo., jodiertes u. fluoriertes Speisesalz (100 μg Jodid/d + Folsäure, z. B. Folsäure-CT

® 5 mg)

• Kochsalz: 10 g/d, meist durch verstecktes Kochsalz in Nahrung schon erreicht

• Flüssigkeit: mind. 1–1,5 l/d, kalorienreiche Getränke (z. B. Cola) meiden, besser Mineralwasser, ungesüßte Kräuter- u. Früchtetees

• Vegetarische Ernährung: mit Milch, -produkten u. Eiern bei sorgfältiger Lebensmittelauswahl möglich. Vegane Ernährung ungeeignet

Genussmittel Generelle Verbote können zu Schuldgefühlen o. Ablehnungsreaktionen ggü. dem Ungeborenen führen.

• Koffein (Kaffee, Tee, Cola): nicht > 0,5 l/d, da evtl. sonst Risiko fetaler Mangelentwicklungen ↑

• Alkohol: Abort- u. Fehlbildungsrisiko ab 10 g Alkohol/d (ca. 140 ml Wein/d, 250 ml Bier/d) deutlich ↑. Cave: Auch in geringeren Dosen kann

Alkoholtoxizität nicht ausgeschlossen werden!

• Nikotin (auch Passivrauchen): durch Gefäßkontraktion Plazentaschäden Mangelentwicklung des Kindes; u. U. bei Geburt Nikotinentzugssymptome.

Rauchen in Familie: kindliche Asthmaneigung, Atemwegsinf. ↑, Risiko SIDS ↑( 16.6.16 )

Drogenabhängigkeit (Opiate): Entzug in Grav.: kindliches Risiko höher als bei weiterer Drogeneinnahme. Mit Methadon substituieren, wenn Kooperation

gewährleistet (Grav., Geburt, bis 6 Wo. p. p. sind Verordnungsindikationen für Methadon, regionale Vorschriften beachten!). Eng mit betreuender

Drogenberatungsstelle kooperieren. Geburt in Perinatalzentrum mit Kinderklinik (Entzug beim Kind!).

15.2.4. Risikoschwangerschaft

Jede Risikoschwangere in entsprechender Sprechstunde betreuen lassen (FA, Frauenkliniken). Risiken entweder schon bekannt (anamnestische Risiken,

z. B. Alter, HELLP-Sy., Gestose) o. treten erst im Grav.-Verlauf bzw. unter Geburt auf (z. B. Inf.).

Definition Risikoschwangerschaft, -geburt:

Anamnestische Risiken:

– F < 17. Lj.: Neigung zu hypertensiven KO (Eklampsie); protrahierter Geburtsverlauf, Beckenendlage; i. d. R. hohe psychosoziale

Belastung

– F anamnestisch > 4 Geburten: häufig Plazentainsuff., Placenta praevia, Frühgeburten (Zervixinsuff.), abnorme Kindslagen, atonische

Nachblutungen

– Erstgebärende > 35. Lj.: Plazentainsuff. ↑, hypertensive KO ↑, Fehl-/Frühgeburten, Beckenendlagen, protrahierter Geburtsverlauf

– F mit vorbestehenden Erkr. u./o. Z. n. OP:

– Gyn.: Myome (Abort, atonische Nachblutung, Entwicklungsstörungen), Sectio caesarea (Ruptur), Uterusfehlbildungen, Z.

n. Abrasiones, früheren Schwangerschafts- o. Geburts-KO (z. B. Aborte, Frühgeburten, HELLP-Sy., Gestose)

– Nichtgyn.: Herz-, Nierenerkr. (bes. Dialysepflicht), endokrinolog. Erkr. (z. B. Diab. mell.), Z. n. thrombembolischen KO,

Anämie, Hyper-/Hypotonie, HIV-Inf., chron. Organinsuff., Adipositas, Antiepileptika-Ther., Lupus erythematodes

disseminatus, Thrombophilie-Erkr., z. B. Faktor-V-Leiden-Erkr.

– F mit behinderten Kindern

– Schwangere nach Sterilitätsther.

– Frauen mit Suchtmittel-, Alkohol- u./o. Zigarettenabusus

• In der Grav. erworbene/auftretende Risiken: Inf., Blutungen, Hypertonie, Pyelonephritis, Schwangerschaftsikterus, Blutgruppeninkompatibilität,

Gestationsdiab.; jeder V. a. Schädigung des Embryos/Fetus, Lageanomalien; vorzeitige Geburtsbestrebungen, Übertragung; Mehrlinge

15.3. Schwangerschaftskomplikationen

15.3.1. Beschwerden in der Frühschwangerschaft

Schwangerschaftsptyalismus

Speichelfluss > 1 l/d (Frühgestose); i. d. R. im 2.–4. Schwangerschaftsmon., oft gemeinsam mit Hyperemesis gravidarum (s. u.). Ggf. Therapieversuch mit

Kamillen- o. Salbeimundspülung. Alternativ lokale Adstringenzien zum Gurgeln.

Emesis gravidarum

Gelegentliches Erbrechen, meist in Verbindung mit morgendlicher Übelkeit im 1. Trimenon. Guter AZ; i. d. R. keine Ther. notwendig. Empfehlung: Morgens

erste Mahlzeit im Liegen einnehmen; über den Tag verteilt 5–6 kleine Mahlzeiten. Wunschkost, jedoch fettarm.

Hyperemesis gravidarum

(Frühgestose ). Unstillbares Erbrechen (meist ab 6. bis 16. SSW) mit massivem Flüssigkeits- u. E’lytverlust (Atem riecht nach Aceton), Gewicht u. AZ ↓.

Ätiol.: hohe HCG-Werte, psychosomatisch: starke Ambivalenz o. Ablehnung der Grav.

Komplikationen Somnolenz, Exsikkosedelir, hypochlorämische Alkalose, Leberschädigung (Ikterus); cave: Laktatazidose. DD: Gastroduodenalulkus (bes.

wenn Beschwerden anhalten), Pankreatitis (Oberbauchschmerzen, Fieber, Erbrechen), Cholezystitis, weitere DD akutes Abdomen ( 8.1.6 ).

Therapie

• Leichte Hyperemesis: kleine leichte Mahlzeiten (erste möglichst im Liegen). Begleitend stützende Gespräche

• Schwere Hyperemesis: Klinikeinweisung in Frauenklinik: Infusionsther., Distanz vom sozialen Umfeld (evtl. initial sogar Besuchsverbot)

15.3.2. Beschwerden in der Spätschwangerschaft

Wadenkrämpfe

Häufig nachts. Begünstigend sind Ödeme.

Therapie Magnesiumgabe, z. B. Magnesium-Diasporal ® 100 Lutschtbl. 3 × 1/d. Entspannung, z. B. warme Dusche.

Sodbrennen, Reflux

Begünstigt durch tonusmindernde Progesteronwirkung u. im Schwangerschaftsverlauf zunehmende Mageneinengung.

Therapie Je nach Leidensdruck. Beratung: kleine Mahlzeiten; kleine Mengen Milch u./o. Magen-Heilpflanzentees. Scharfe u. süße Speisen, säurehaltige

Getränke (Säfte), Alkohol u. Kaffee meiden, nicht flach u. direkt nach Essen schlafen. Ggf. Antazida (Maaloxan ® , Talcid ® ).

Obstipation

Beginnt meist schon in Frühschwangerschaft.

Ätiologie Relaxierende Progesteronwirkung, zunehmende Unbeweglichkeit der Schwangeren, Hämorrhoiden, Laxanzienabusus, Flüssigkeitsrestriktion

(Diagn. 8.1.10 ).

Therapie

• Allg.: soweit möglich, körperl. Bewegung; ballaststoffreiche Kost (z. B. Leinsamen, Vollkornprodukte; cave: viel trinken, sonst antagonistischer

Effekt)

• Medikamente: z. B. Glycilax ® Supp. abends o. Laxoberal ® 6–10 Tr. abends

15.3.3. Blutungen in der Schwangerschaft

I. d. R. Verunsicherung u. Angst um Grav.-Fortbestand. Beruhigung u. schnellstmögliche fachärztl. Abklärung der Blutungsursache wichtig, v. a.

Ausschluss Notfallsituation.

Blutung im 1. und 2. Trimenon

Jede Blutung in Frühschwangerschaft ist potenzieller drohender Abort. Umgehend FA-Über-, ggf. Klinikeinweisung.

Differenzialdiagnose

• Leichte bis mäßige schmerzlose Blutung, Muttermund (MM) geschlossen: V. a. drohenden Abort bei intakter Grav.; DD: Extrauteringrav.

• Stärkere bis massive Blutung, Koagel- o. Gewebeabgang, ziehende Unterbauchschmerzen, MM geöffnet: V. a. in Gang befindlichen bzw. Z. n.

Abort. Sofort Klinikeinweisung

• Blut- u. Koagelabgang, AZ ↓, Fieber: V. a. febrilen (< 38 °C) bzw. septischen Abort (> 38 °C). Notfall! Sofort Klinikeinweisung!

• Blutung unterschiedlicher Stärke: Kontaktblutung bei Portioektopie meist hellrot (z. B. nach Koitus/Unters.), Zervixpolyp, -Ca (s. auch 14.4.5 )

• V. a. Extrauteringrav. (sehr selten erst im 2. Trimenon sympt.; 14.4.1 )

Blutung im 3. Trimenon

Ätiologie „Zeichnen“ bei Geburtsbeginn, Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung ( cave: Blutung nach außen kann fehlen → retroplazentares Hämatom),

Insertio velamentosa ( Nabelschnuransatzanomalie mit freiem Gefäßverlauf über die Eihäute), Trauma, Uterusruptur, gyn. Erkr.

Sofortdiagnostik RR, Puls (Schockzeichen? 3.4 ). Cave: keine vaginale Unters. o. Tamponade: Blutung kann sich verstärken. Weiteres Vorgehen Pat. beruhigen, in Linksseitenlage bringen, venösen Zugang legen u. Volumen substituieren (z. B. Ringer-Lsg.), ständige Beobachtung

(z. B. durch MFA), engmaschige RR- u. Pulskontrollen. Klinikeinweisung in Frauenklinik, bei starker Blutung auch mit Notarzt. Ggf. selbst mitfahren!

Lebensgefahr für Kind trotz gutem AZ der Mutter bei Insertio velamentosa.

15.3.4. Gestationsdiabetes

Internet: 15.6 .

Epidemiologie Inzidenz in D: 7–20 % aller Schwangeren.

Diagnose Neu in Schwangerenvorsorge: oraler Glukosetoleranztest (oGTT) 24 + 0 bis 27 + 6 SSW für alle Schwangeren; BZ-Messung unabhängig von

letzter Mahlzeit, nicht nüchtern, 50 g Glukoselsg. trinken lassen, nach 60 Min. Bestimmung BZ. Normwerte vor Belastung bis max. 135 mg/dl (7,5 mmol/l),

nach Belastung bis 200 mg/dl (bis 11,1 mmol/l). Werden diese Werte überschritten, zeitnah oGTT mit 75 g Glukoselsg. nach Einhaltung von mind. 8 h Nahrungskarenz durchführen.

( 17.1.5 ). Diagnose Gestationsdiab., wenn nur einer der nachfolgend genannten Werte erreicht bzw. überschritten wird: nüchtern ≥ 92 mg/dl (5,5 mmol/l),

nach 1 h > 180 mg/dl (10,0 mmol/l), nach 2 h ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l).

Risikofaktoren Bei anamnestischen Risikofaktoren bereits in Frühschwangerschaft Gelegenheitsglukosemessungen veranlassen, unabhängig vom Zeitpunkt

der letzten Mahlzeit. Risikopat. sind: Alter > 45 J., BMI > 30 kg/m 2

, präkonzeptionell diab. Stoffwechsellage, Diab. mell. in der Familie, Z. n. Geburt eines

Kindes > 4.500 g, Z. n. Gestationsdiab., PCO-Sy., Einnahme von kontrainsulinären Medikamenten (z. B. Glukokortikosteroide, Betablocker, einige

Antidepressiva), Fettstoffwechselstörungen, Hypercholesterinämie, RR > 140/90 mmHg, KHK, pAVK, körperl. Inaktivität, ethnische Risikopopulationen wie

z. B. Asiatinnen o. Lateinamerikanerinnen.

Komplikationen Unbehandelter, nicht erkannter Gestationsdiab.: Risiko ↑ für: Fehlbildungen, verzögerte Organreife (z. B. Lunge), fetale Makrosomie,

Frühgeburt, Geburtskomplikationen, Plazentafunktionsbeeinträchtigung mit fetaler Mangelversorgung, kindliche Hypoglykämie p. p., Diabetesentwicklung

beim NG, Inf. in Schwangerschaft, Schwangerschaftshypertonie, Geburtsverletzung nach Entbindung eines makrosomen Kindes, Sectioentbindung. 50 %

Wiederholungsrisiko in Folgeschwangerschaft, 50 % Wahrscheinlichkeit für Entwicklung Typ-2-Diab. im Laufe des Lebens.

Therapie Ernährungsschulung: ca. 80 % aller Schwangeren erreichen Normalisierung der BZ-Werte. Insulinther.: Betreuung der Schwangeren als

Risikoschwangere mit ÜW zur differenzierten Ultraschallunters. sowie Doppler-Sono, Ausschluss Plazentainsuffizienzzeichen. Regelmäßig HbA 1 c

, RR,

Ausschluss Proteinurie, Augenhintergrund; CTG-, Fetometrie-Kontrollen, Doppler-Sono bei Wachstumsretardierung.

Postpartalmanagement I.d.R. Beendigung der Insulinther. möglich. oGTT-Kontrolle 6–12 Wo. p. p.

15.3.5. Hypertensive Komplikationen in der Schwangerschaft

Definition

Überbegriff für Spätgestosen : EPH-Gestose (Syn. SIH: schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie), eklamptischer Anfall, HELLP-Sy. (schwere

Gestose-Sonderform mit Leberenzymen ↑, Thrombos ↓, Hämolyse; hohe Letalität von Mutter u. Kind).

Präeklampsie (früher: EPH-Gestose)

Ca. 5 % aller Schwangeren betroffen, davon in 10 % schwerer Verlauf. Ätiol.: nicht geklärt.

Prädisposition: sehr junge o. alte Erstgebärende, Z. n. SIH, Mehrlingsgrav., Diab. mell., vorbestehende Hypertonie u. Nierenerkr., pos. Eigen- u./o.

Familienanamnese, SLE, BMI > 30, afroamerikan. Herkunft.

Klinik Schweregrad Tab. 15.1 .

Tab. 15.1 Schweregradeinteilung der Präeklampsie

Punkte 0 1 2 3

RR syst (mmHg) < 140 140–160 160–180 > 180

RR diast (mmHg) < 90 90–100 100–110 > 110

Protein i. U. ∗(g/l) < 0,3 0,3–1 1–3 > 3

1–3 Punkte leichte, 4–6 mittelschwere, 7–9 schwere Gestose;

∗ im 24-h-Sammelurin

• Generalisierte Ö (E) demneigung (periphere Ödeme allein → kein Risiko), Gewichtszunahme im 3. Trimenon von > 500 g/Wo. (Mutterpass)

• P roteinurie > 0,3 g/l/24 h (bis 0,3 g/l physiolog. Schwangerschaftsproteinurie; ggf. schon im Teststreifen nachweisbar)

• H ypertonie: RR ≥ 140/90 mmHg o. RR-Anstieg von systolisch ≥ 30 u. diastolisch ≥ 15 mmHg im Vergleich zum Beginn der Grav. (mehrere

Messkontrollen)

Vorgehen

• Bei anamnestischen Risikofaktoren (s. o.) FA-ÜW → Risikosprechstunde zur weiteren Betreuung bis zur Geburt

• Bei plötzlich auftretenden erhöhten RR-Werten u./o. Proteinurie beim Routinecheck engmaschige Kontrollen vereinbaren. Sorgfältige Anamnese

neu auftretender Beschwerden (s. u.); Thrombos i. S. kontrollieren (Abfall weist auf mögliche Entwicklung des HELLP-Sy. hin). Bei persistierend

path. Werten FA-ÜW → Risikosprechstunde zur weiteren Diagn. u. ggf. Ther.

Drohende Eklampsie

Klinik Wie bei EPH-Gestose (s. o.); zusätzlich: Kopfschmerzen, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Augenflimmern, Ohrensausen,

Parästhesien, Hyperreflexie, motorische Unruhe (auch vor Uterusruptur!), Somnolenz, Oligurie (es müssen nicht alle Sympt. ausgeprägt sein).

Vorgehen Sofortige Klinikeinweisung mit Notarzt ohne Blaulicht/Martinshorn zur Intensivüberwachung u. Ther. Bis dahin Oberkörperhochlagerung,

Raum abdunkeln, für Ruhe sorgen, i. v. Zugang legen u. langsame Infusion z. B. von Ringer-Lsg. Sonst Pat. möglichst in Ruhe lassen. Ständige Beobachtung.

Ggf. Sedierung: sehr langsam 5–10 mg Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm ® ) i. v. injizieren.

Jeder äußere Reiz (Aufregung, Licht, Geräusche) kann eklamptischen Anfall auslösen. Höchste Gefährdung von Mutter u. Kind.

Eklamptischer Anfall

Meist im letzten Grav.-Drittel, aber u. U. auch erst mehrere Tage p. p. Gefährdung von Mutter u. Kind durch Minderperfusion lebenswichtiger Organe u.

Gerinnungsstörungen. Mütterliche Letalität bei Anfall 5 %, mit Zahl weiterer Anfälle stark ↑. Kindliche Letalität 10–25 %.

Klinik

• Prodromalsymptome s. o. (drohende Eklampsie)

• Tonisch-klonische Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Zyanose, nachfolgend Koma; evtl. initial Zungenbiss

Vorgehen Krampfende Pat. vor Verletzungen schützen, Oberkörper hochlagern, abs. Reizabschirmung, langsame Infusion von Ringer-Lsg. Sedierung mit 10

mg Diazepam sehr langsam i. v., O 2

-Gabe, Mg

2+

langsam i. v., falls zur Hand. Sofortige Einweisung in Frauenklinik mit Notarzt zur Intensivther., ggf. selbst

mitfahren.

15.3.6. Vena-cava-Kompressionssyndrom

Definition Unzureichender venöser Rückfluss zum Herzen durch Kompression der V. cava durch schweren Uterus in Rückenlage. Meist ab 2.

Schwangerschaftshälfte.

Klinik RR-Abfall, Tachykardie, Blässe, Zyanose, kalter Schweiß, Übelkeit, Schwindel, Schock.

KO: mütterlicher Volumenmangelschock, kindliche Hypoxie.

Differenzialdiagnose Eklamptischer Anfall (Bewusstlosigkeit), drohende Eklampsie o. EPH-Gestose (s. o.). Blutung ( 15.3.3 ). Weitere DD:

Bewusstlosigkeit, Schwindel ( 21.1.2 ), Schock ( 3.4 ), SVT, dilatative Kardiomyopathie.

Therapie Pat. in Linksseitenlage bringen. Umgehende Befundbesserung bestätigt Diagnose. Pat. anschließend entsprechende Verhaltenstipps geben (z. B. in

Linksseitenlage schlafen). Je nach Symptomatik immer andere DD ausschließen u. grundsätzlich fetalen Zustand kontrollieren (FA-ÜW o. Klinikeinweisung).

15.3.7. Drohende Frühgeburt

Definition Geburtsbestrebungen vor vollendeter 37. SSW. Risikofaktoren: Früh- u. Fehlgeburten sowie anamnestische Abrasiones, Erkr. der Schwangeren (z.

B. Inf.; endokrine u. renale Erkr., Spätgestosen), Plazentaanomalien, Uterusfehlbildungen, Myome, Polyhydramnion, Lageanomalien, Mehrlinge,

Nikotinabusus, Alter < 18 o. > 35 J., starke psychische u. physische Belastungen (z. B. Single-Dasein), niedriger sozialer Status, Vaginalinf.

Klinik Vorzeitiger Blasensprung, Zervixinsuff., Zeichnen (Abgang blutig tingierten Schleims) o. > 6 Wehen/h von ca. 30 Sek. Dauer vor Ende 37. SSW.

Selten asympt. Zervixöffnung u. überstürzte Geburt.

Vorgehen

• Pat. beruhigen, mit erhöhtem Becken hinlegen lassen (Linksseitenlage)

• Ggf. Wehenhemmung mit Fenoterol-Spray bis zur 34 + 0 SSW (z. B. Beginn mit Berotec ® -100 Dosier-Aerosol 2 Hübe über Inhalierhilfe alle 5

Min., je nach Wirkung Wdh. o. evtl. Dosiserhöhung). NW: Tachykardie, Schwindel

• Sofortige Einweisung, ggf. mit Notarzt, in geburtshilfliche Klinik (wenn möglich mit Neonatologie). Voranmeldung, ggf. selbst mitfahren!

Komplikationen

• Mutter: Inf. bei Blasensprung, Lageanomalien

• Kind: intrauterine Asphyxie, Nabelschnurvorfall, Atemnotsy., Hirnblutungen u. Inf.

15.4. Spontangeburt (normale Geburt)

Am häufigsten 38.–42. SSW aus vorderer Hinterhauptslage. Sehr selten in Allgemeinpraxis o. beim Hausbesuch. Ausnahme: überstürzte Geburt (< 2 h; meist

Mehrgebärende).

• In Eröffnungsphase immer Klinikgeburt anstreben

• In Austreibungsphase Geburt an Ort u. Stelle, möglichst FA Gynäkologie u. immer Hebamme dazu holen

15.4.1. Vorbereiten/Veranlassen

• Raum auswählen: mit gyn. Stuhl o. dort, wo Liege in Mitte gerückt werden kann (2 MFA stützen die Beine). Raum aufheizen. Gute Lichtquelle(n)

• Schüssel mit warmer desinfizierender Lsg. (z. B. Braunol ® )

• Apotheke erreichbar, die Entbindungsset vorrätig hat? Sonst aus angefordertem RTW nehmen

• Andernfalls bereitlegen: weiche (Hand-)Tücher, Alufolie, sterile Tupfer. Instrumente: Klemmen o. 2 reißfeste Fäden (für Nabelschnur), stumpfe

Schere (Episiotomie, Nabelschnur), sterile Handschuhe, Stethoskop, 2-ml-Spritze mit Nadel (Nabelschnurblut), BZ-Stix (NG). Einmalkatheter

• Schmerzmittel: Tramadol (z. B. Tramal ® 50 Injektionslsg.), Butylscopolamin (z. B. Buscopan ® ) 2 Amp. à 20 mg in 500 ml Ringer-Lsg.

15.4.2. Eröffnungsphase

Definition Geburtsphase Wehenbeginn o. Blasensprung bis vollständige Eröffnung des MM (bei Unters. nicht mehr tastbar).

Anamnese Gebärende hat regelmäßige schmerzhafte Wehen (ca. alle 3–6 Min.), evtl. Z. n. Blasensprung (Abgang reichlich klarer Flüssigkeit im Schwall).

Evtl. Abgang blutig tingierten Schleims (Zeichnen). Kein Pressdrang o. übermäßiger Druck nach unten. Gebärende hat nach Blasensprung evtl. deutliches

„Hinunterrutschen“ des Kindes gespürt (Kopf ist fest ins Becken eingetreten).

Vorgehen

• Pat. beruhigen (wichtig bei aller Unsicherheit: ruhiges Auftreten)

• Feststellung von Kindslage (Rücken meist sicher zu ertasten) u. Beziehung des vorangehenden Teils zum mütterlichen Becken: Köpfchen noch hinu. herschiebbar? Pat. auf die Seite des kindlichen Rückens (Hinterkopfs) legen lassen (1. Lage: Rücken li → li Seite, 2. Lage: Rücken re → re Seite)

• Stärkere Blutung, AZ-Verschlechterung (Fieber, Schwindel, Übelkeit) ausschließen

• Genitalinspektion: Vulva/Anus in Wehe noch geschlossen

• Im Mutterpass dokumentierte Risiken, Anomalien (z. B. Placenta praevia, atyp. Kindslage) nachsehen

• Einweisung in Frauenklinik (bei akuten Risiken mit Notarzt in „Geburtsbereitschaft“) veranlassen, ggf. selbst mitfahren

15.4.3. Austreibungsphase

Definition Phase nach vollständiger MM-Eröffnung: Gebärende hat zusätzlich zur Wehe starken Drang, Kind nach unten auszupressen. Schmerzbedingt

Neigung zu Hyperventilation u. Schreien.

• Wenn sich Ereignisse so überstürzen, dass Geburt in Praxis o. zu Hause erfolgt, ist i. d. R. mit komplikationsloser Entbindung zu rechnen

• Utensilien von MFA bereitlegen lassen (s. o.)

• Hebamme/FA Gynäkologie hinzuziehen, RTW anfordern (mit Entbindungsset)

• Auf Wunsch Vertrauensperson (Partner, Mutter) hinzurufen

Vorgehen

• Evtl. einige Wehen verhecheln lassen, bis Gebärliege u. Unterlagen hergerichtet sind.

• Wenn noch möglich, Pat. mit Begleitung auf die Toilette gehen lassen, ggf. katheterisieren (Geburtsverzögerung durch volle Blase möglich).

• Pat. in geeignetem Raum hinlegen lassen, beruhigen, ggf. Schmerzstillung mit Butylscopolamin (z. B. 2 ml Buscopan ® ) in 500 ml Ringer-Lsg. i. v.

• Inspektion: Vulva u. Anus klaffen in Wehe; stark vorgewölbter Beckenboden, ggf. ist auch schon Köpfchen in Wehe sichtbar.

• Pat. in Wehenpausen tief in Bauch atmen lassen; wenn vorhanden, O 2 geben.

• Wehe bis zur vollen Höhe kommen lassen, Beine anziehen u. Oberschenkel von außen umfassen lassen (ggf. in Hüften der MFA stemmen), Mund

schließen, Kinn auf die Brust senken u. fest u. lang wie beim Stuhlgang nach unten pressen lassen.

• Bei Austritt des kindlichen Köpfchens Dammschutz durchführen ( Abb. 15.3 ): Li Hand auf Köpfchen legen u. zu schnelles Tiefertreten durch

Gegendruck mit der flachen Hand bremsen. Mit re Hand steriles Tuch auf Damm legen, sodass Dammrand noch sichtbar. Mit Daumen re am

Damm u. Fingern li am Damm diesen zusammenziehen, um Einreißen zu verhindern u. Kopfaustritt zu bremsen. Cave: schmerzhafter u. stark

blutender Klitoriseinriss bei zu starkem Druck des Köpfchens nach vorn.

Abb. 15.3 Dammschutz

[L157]

• Entwicklung des Köpfchens erst um Symphyse (dazu das Köpfchen sanft nach hinten, d. h. dammwärts leiten), dann über den Damm.

• Kurze Presspause von max. 1 Min.; Gesicht des Kindes mit sterilem Tuch abwischen.

• Vorsichtig dosiert weiterpressen lassen.

• Köpfchen dreht sich von selbst mit weiterem Tiefertreten des Körpers in richtige Richtung.

• Entwicklung erst der vorderen Schulter um Symphyse (dazu Köpfchen sanft nach hinten, d. h. dammwärts leiten), dann der hinteren über den

Damm.

• Kind unter nur leichtem Pressen kommen lassen.

• Von MFA genaue Uhrzeit festhalten lassen.

• Herzschlag fühlen, um HF abzuschätzen, trockenreiben (Käseschmiere belassen), auf nackte Haut der Mutter legen u. gut zudecken, Kind darf nicht

auskühlen.

• Mutter Geschlecht mitteilen u. gratulieren.

• Abnabeln: 2 Klemmen (o. sehr fest 2 Fäden) ca. 10 cm vom Kind entfernt setzen (ca. 3 cm Abstand), dazwischen Nabelschnur mit Schere

durchtrennen. Auf Bluttrockenheit achten!

• Kind nochmals trockenreiben (unterstützt auch Atmung) u. nach 1, 5 u. 10 Min. orientierend untersuchen (Apgar-Schema, Tab. 15.2 ): Kind atmet,

ist rosig, hat Puls um 100/Min. Geburtsverletzungen, Fehlbildungen?

Tab. 15.2 Apgar- Schema

Punkte 0 1 2

Aussehen Blass, blau Stamm rosig, Extremitäten blau Rosig

Puls Keiner < 100/Min. > 100/Min.

Grimassieren beim Absaugen Keines Verziehen des Gesichts Schreien

Aktivität Keine Spontanbewegung Geringe Flexion der Extremitäten Aktive Bewegungen

Respiration Keine Langsam, unregelmäßig Kräftiges Schreien

Bewertung:

9–10 = optimal lebensfrisch; 7–8 = normal lebensfrisch; 5–6 = leichter Depressionszustand; 3–4 = mittelgradiger Depressionszustand; 0–2 = schwerer

Depressionszustand

• Kind warm einpacken (trockenes angewärmtes Tuch) u. Mutter möglichst bald auf Bauch legen, ggf. sofort an Brust anlegen.

15.4.4. Nachgeburtsphase

Zeit von vollständiger Geburt des Kindes bis Geburt der Plazenta. Sollte 30 Min. nicht überschreiten.

• Nach Kindsgeburt Brustwarzen reiben lassen, um endogene Oxytocinausschüttung u. damit Uteruskontraktionen zu stimulieren o. 1 Amp. Oxytocin

i. v. geben (Geburtsset).

• In Vulvahöhe sterilen Faden locker um Nabelschnur binden.

• Ggf. noch einmal Harnblase katheterisieren.

• Lösungszeichen der Plazenta:

– Ahlfeld- Zeichen: Faden an Nabelschnur rückt mit fortschreitender Lösung vor.

– Schröder- Zeichen: Uterus schmal, kantig u. nach re oben verzogen.

– Küstner- Zeichen: Plazenta ist nicht gelöst, wenn sich Nabelschnur bei steil hinter Symphyse eindrückender Handkante noch

zurückzieht.

• Cave: Nie an der Nabelschnur ziehen.

• Ggf. Plazenta mit Credé- Handgriff manuell exprimieren ( Abb. 15.4 ): Uterusfundus so umfassen, dass Daumen auf Vorderseite, übrige vier Finger

auf Rückseite liegen. Uterus bei folgender Wehe sakralwärts drücken u. so Plazenta exprimieren.

Abb. 15.4 Credé- Handgriff

[L157]

• Nach Plazentageburt beachten:

– Plazenta vollständig?

– Uterus gut kontrahiert (wiederholt palpieren, bis Transport in Klinik gewährleistet)? 3 IE Oxytocin (z. B. Oxytocin HEXAL

® )

injizieren

– Keine kräftige vaginale Blutung nach außen ( DD: Uterusatonie, Geburtsverletzung)? Cave: Intrauterine Blutung muss wg.

Koagelbildung nicht nach außen sichtbar sein! Deshalb:

– AZ der Mutter stabil (RR, Wachheit, Umgang mit Kind)? Ständig überwachen

– Mutter zur Beobachtung der Blutungsmenge in Fritsch- Lagerung ( 14.8 ) bringen

– Umgehender Transport von Mutter u. Kind in Klinik

15.5. Wochenbett

Definition Ca. 7 Wo. ab Plazentageburt (endokrine Umstellung, Uterusrückbildung, Wochenfluss). In den ersten 10 d nach komplikationsloser Geburt

Betreuung durch Hebamme. Wochenfluss (Lochien) Lochienänderung im Wochenbettverlauf: 1. Wo.: blutig, Ende 1. Wo.: braunrötlich, Ende 2. Wo.: dunkelgelb, Ende 3. Wo.:

grauweiß, nach ca. 4–6 Wo. Versiegen.

Stillen u. Abstillen Muttermilch bietet optimale Nahrungszusammensetzung u. gewissen Infektionsschutz durch mütterliche Ak. Stillanleitung u. Betreuung

von KO (Milchstau, Entzündung) i. d. R. durch Hebamme, FA Gynäkologie o. besser Stillberaterin (z. B. La Leche Liga der AFS [Arbeitsgemeinschaft freier

Stillgruppen]). Wenn Abstillen med. notwendig o. gewünscht: medikamentöse Unterstützung Tab. 15.3 . Zusätzliche Maßnahmen: Trinkmenge reduzieren; festsitzender,

komprimierender BH.

Tab. 15.3 Medikamentös unterstütztes Abstillen

Zeitpunkt Maßnahme

Prim. Abstillen 1–2 Tbl. Cabergolin 0,5 mg (Dostinex ® ) in ersten 24 h p. p.

Sek. Abstillen Bromocriptin 2,5 mg (z. B. Pravidel ® ) 2 ×/d über 14 d

NW: Kreislaufreaktion, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Teilnahme am Straßenverkehr eingeschränkt

Komplikationen im Wochenbett

Fieber:

• Mammaaffektion: Milcheinschuss (2.–4. d p. p.), Milchstau, Mastitis puerperalis (14.2.4), wunde Brustwarzen

• Uterusbedingt: Lochialverhalt (Lochien vermindert/versiegt? Uterus vergrößert?), Endomyometritis (großer druckdolenter Uterus?

Uteruskantenschmerz? Lochien vermehrt, übel riechend, blutig?), Puerperalsepsis (septische Temperatur, AZ ⇊)

• Allg. KO: Thrombose ( 11.4.3 ), HWI ( 13.3.2 ), Pyelonephritis ( 13.3.3 )

Bei Fieber immer FA-Vorstellung; GAS-Inf. u. U. lebensbedrohlich.

Blutungen:

• Prim.: Geburtsverletzung, Plazentareste, Gerinnungsstörung, Uterusatonie

• Sek.: Nahtdehiszenz, Endomyometritis, funktionell, Plazentareste

• Ther.: je nach Befund FA-ÜW o. Klinikeinweisung

Unterbauch-, Damm-, Rückenschmerzen:

• Uterusbedingt: Nachwehen (z. B. beim Stillen, bei Anstrengung), Endomyometritis (s. o.), Lochialverhalt (s. o.)

• Symphysensprengung (Schmerzen beim Gehen bzw. Treppen steigen, keine Entzündungszeichen), Thrombose ( 11.4.3 )

• Hämatom, Serom z. B. nach Episiotomie

• LWS-Sy. bei blockiertem Iliosakralgelenk (durch Lagerung bei Geburt)

Psychische KO:

• „ Heultage“, Maternity Blues ( ca. 50 %): leichte depressive Verstimmung. Beginn meist am 3. d bis ca. 6. Wo. p. p. Ther.: Aufklärung, dass

Heultage häufig u. „normal“ sind; Unterstützung durch Familie

• Postpartale Neurose (bis 15 %): ausgeprägtes Insuffizienzgefühl, Ambivalenz ggü. NG, Anorexie, Weinen, Müdigkeit. Beginn 6. Wo. bis 1 J. p. p.

Risikofaktoren: Primipara, < 20. Lj., Probleme mit Grav. (Ambivalenz), mit Partner, im Elternhaus (z. B. „Scheidungskind“), im Beruf. Neigung

zur Depression. Ther.: FA-ÜW → Psychotherapie

• Postpartale Psychose (ca. 0,2 %): Depression, Verwirrtheit, Stimmungslabilität, weitere psychotische Sympt. (s. auch 22.7.6 ). Risikofaktoren:

frühere postpartale Psychose, Psychose in Eigen- o. Familienanamnese (manisch-depressiv, schizophren). KO: Suizidrisiko ⇈, Kindstötungsrisiko

↑. Ther.: Klinikeinweisung in Psychiatrie

• Postpartale Somatisierungsstörungen häufig (Müdigkeit, Antriebsschwäche, Schlafstörungen), oft nicht als Wochenbett-KO erkannt

15.6. Internetadressen

• S3-Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM): Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge (8/2011):

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-008.html

• S1-Leitlinie Diagnostik u. Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen (1/2013): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-

018l_S1_Diagnostik_Therapie_hypertensiver_Schwangerschaftserkrankungen_2014-01.pdf

1 6

Pädiatrie

Helmut A. Zappe

16.1 Allgemeines

16.2 Wachstum und Entwicklung

16.2.1 Wachstumsgrößen

16.2.2 Reflexverhalten im 1. Lebensjahr

16.2.3 Psychomotorische Entwicklung

16.2.4 Zahnentwicklung

16.2.5 Geschlechtsentwicklung

16.3 Ernährung und Prävention

16.3.1 Muttermilchernährung

16.3.2 Flaschenmilchernährung

16.3.3 Beikost

16.3.4 Ernährungsplan im 1. Lebensjahr

16.3.5 Alternative Ernährungsformen

16.3.6 Allergieprävention

16.3.7 Rachitisprophylaxe

16.3.8 Kariesprophylaxe

16.3.9 Strumaprophylaxe

16.4 Anamnese und Untersuchung

16.4.1 Besonderheiten der Anamnese

16.4.2 Besonderheiten der Beobachtung

16.4.3 Besonderheiten der Untersuchung

16.5 Leitsymptome und Differenzialdiagnose

16.5.1 Fieber

16.5.2 Hautausschlag

16.5.3 Erbrechen

16.5.4 Diarrhö

16.5.5 Obstipation

16.5.6 Bauchschmerzen

16.5.7 Husten

16.5.8 Gedeihstörung und Kleinwuchs

16.5.9 Ikterus

16.5.10 Zyanose

16.5.11 Atemnot

16.6 Krankheitsbilder der Atemwege

16.6.1 Unkomplizierter Atemwegsinfekt

16.6.2 Rhinitis

16.6.3 Pharyngitis

16.6.4 Laryngitis

16.6.5 Krupp-Syndrom (Krupp, Epiglottitis)

16.6.6 Bronchitis

16.6.7 Bronchiolitis

16.6.8 Obstruktive Bronchitis

16.6.9 Asthma

16.6.10 Pneumonie

16.6.11 Otitis media

16.6.12 Seromukotympanon

16.6.13 Sinusitis

16.6.14 Mukoviszidose

16.6.15 Fremdkörperaspiration

16.6.16 Plötzlicher Kindstod

16.7 Krankheitsbilder des Magen-Darm-Bereichs

16.7.1 Akute Gastroenteritis

16.7.2 Dreimonatskolik

16.7.3 Kardiainsuffizienz

16.7.4 Pylorushypertrophie

16.7.5 Acetonämisches Erbrechen

16.7.6 Nabelhernie

16.7.7 Invagination

16.7.8 Volvulus

16.7.9 Appendizitis

16.7.10 Zöliakie

16.8 Infektiöse „Kinderkrankheiten“

16.8.1 Überblick

16.8.2 Masern

16.8.3 Röteln

16.8.4 Streptokokken-A-Angina, Scharlach

16.8.5 Windpocken

16.8.6 Ringelröteln

16.8.7 Dreitagefieber

16.8.8 Keuchhusten

16.8.9 Mumps

16.8.10 Meningitis

16.8.11 Enzephalitis

16.9 Krankheitsbilder der Haut

16.9.1 Seborrhoische Säuglingsdermatitis

16.9.2 Windeldermatitis

16.9.3 Mundsoor

16.9.4 Mundfäule

16.9.5 Mundwinkelrhagaden

16.9.6 Hitzepickel

16.9.7 Impetigo contagiosa

16.9.8 Sandkastendermatitis

16.9.9 Neurodermitis

16.9.10 Mollusca contagiosa

16.10 Erkrankungen des Urogenitalbereichs

16.10.1 Vorbemerkung

16.10.2 Hydrozele

16.10.3 Varikozele

16.10.4 Hodentorsion

16.10.5 Epididymitis

16.10.6 Hodenhochstand

16.10.7 Hypospadie

16.11 Psychosomatische Krankheitsbilder

16.11.1 Allgemeines

16.11.2 Enuresis (nocturna)

16.11.3 Enkopresis

16.11.4 Hyperkinetisches Syndrom

16.11.5 Schulphobie

16.12 Kindesmisshandlung u. Pädophilie

16.13 Fehlbildungssyndrome

16.13.1 Trisomie 21

16.13.2 Weitere Fehlbildungssyndrome

16.14 Tumoren im Kindesalter

16.15 Pädiatrische Arzneitherapie

16.15.1 Analgetika/Antipyretika

16.15.2 Sekretolytika

16.15.3 Antitussiva

16.15.4 Rhinologika

16.15.5 Sedativa

16.15.6 Naturheilkundliche Therapieempfehlung

16.16 Internetadressen

16.1. Allgemeines

Kinder in der Allgemeinarztpraxis

• Kinder sind keine kleinen Erwachsenen: Sie nehmen die Welt anders wahr, reagieren anders. Eltern bringen ihr erkranktes Kind oft auch zum HA.

Allgemeinarzt sollte daher wichtigste Kindererkr. kennen. Bei Unsicherheiten pädiatrisch geschulten Kollegen hinzuziehen.

• Bei Kindern sind Beschwerden oft nicht eindeutig erfragbar. Unwohlsein wird z. B. gern in den Bauch projiziert. Geschulte Beobachtung u. gezielte

Fragen an betreuende Personen daher unerlässlich ( 16.4.1 ).

• Schweregrad einer Erkr. erschwert einschätzbar. Kinder verfügen über hohe Kompensationsfähigkeit, dekompensieren andererseits überraschend

schnell. Sgl., der nicht trinkt, o. KK, das sich nicht gegen Unters. wehrt, ist schwer krank ( 16.4.2 )!

• Kinder verzeihen keine Lügen! Einmal verspieltes Vertrauen lässt sich kaum zurückgewinnen. Daher: Nichts versprechen, was sich nicht halten lässt;

stets sagen, was geschieht, auch wenn es wehtut. Kinder dürfen weinen ( 16.4.3 ). Vermeidung dauerhaft angstbesetzter Arztbesuche: z. B. Impf-,

Blutentnahmevorbereitung mit EMLA

® -Pflaster.

16.2. Wachstum und Entwicklung

16.2.1. Wachstumsgrößen

Mittlere Geburtsmaße: Gew. 3.300 g, Länge 50 cm, Kopfumfang 35 ± 2 cm. Gewichtsabnahme in ersten LT ca. 10 %, Ausgleich bis 10 d nach Geburt.

Gew. mit 4½ Mon. verdoppelt (6,6 kg), mit 1 J. verdreifacht (10 kg). Während des 1. Lj. lässt Wachstumstempo allmählich nach, vom 3.–11. Lj.

annähernd gleichbleibend (ca. 2½ kg, 6 cm pro J.). Folgender Pubertätswachstumsschub endet beim Mädchen mit ca. 16 J., beim Jungen mit 18 J.,

Epiphysenfugen sind dann geschlossen.

Somatogramm

• Wachstumsgrößen mit altersspez. Perzentile im Vorsorgeheft vergleichen . Einzelwerte nur begrenzt aussagekräftig (Eintrag bei jeder

Vorsorgeunters.!).

• Verzögertes intrauterines Wachstum sonst gesunder Kinder (small-for-date) kann in ersten 2 Lj. aufgeholt werden. Danach entwickeln sich fast alle

Kinder entlang ihrer eigenen Perzentile.

• Anteil übergewichtiger Kinder steigt. Einschätzung Übergewicht: BMI-Perzentilen AG Adipositas im Kindes- u. Jugendalter ( 16.16 )

Diagnostik erforderlich

• < 3. ( 16.5.8 ) bzw. > 97. Perzentile

• > 2 Standardabweichungen von Altersperzentile

• Starke Abweichungen Wachstumsgrößen untereinander

16.2.2. Reflexverhalten im 1. Lebensjahr

Abschließende Beurteilung nur durch Erfahrenen. Übersicht Abb. 16.1 .

Abb. 16.1 Reflexverhalten im 1. Lebensjahr

[L190]

16.2.3. Psychomotorische Entwicklung

Abschließende Beurteilung nur durch Erfahrenen. Übersicht Abb. 16.2 .

A

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g II [L190]

Abb. 16.2c Meilensteine (weiterer kindlicher) Entwicklung III

[L190]

Vorsorgeunters. bei Kindern 31.1.2 .

16.2.4. Zahnentwicklung

Entwicklung Gebiss Tab. 16.1 . Ursachen für Durchbruchverzögerung: familiäre Disposition, Rachitis, Hypothyreose.

Tab. 16.1 Gebissentwicklung

Zahndurchbruch

Milchgebiss (Mon.) Permanentes Gebiss (J.)

Oberkiefer Unterkiefer Oberkiefer Unterkiefer

Mittlere Schneidezähne 6–10 5–8 7–8 6–7

Seitliche Schneidezähne 8–12 7–10 8–9 7–8

Eckzähne 16–20 16–20 11–12 9–11

1. Prämolaren 11–18 11–18 10–11 10–12

2. Prämolaren 20–30 20–30 10–12 11–13

Vordere Molaren 5½–7 5½–7

Mittlere Molaren 12–14 12–13

Hintere Molaren 17–30 17–30

16.2.5. Geschlechtsentwicklung

• Pubertät: Zeit der Geschlechtsreifung

• Adoleszenz: Zeit zwischen Geschlechtsreife u. Erwachsensein

Geschlechtstypische Entwicklung bis zum Erw.-Alter Tab. 16.2 . Pubertätsstadien nach Tanner Abb. 16.3 .

Tab. 16.2 Geschlechtstypische Entwicklung bis zum Erwachsenenalter ∗

Alter

(J.)

Jungen Mädchen

7–9 – Uteruswachstum beginnt

9–10 – Wachstum knöchernes Becken

10–11

Zunehmende Vaskularisation von Penis u.

Skrotum

Beginnende Brustentwicklung (Thelarche), zunächst auch einseitig, beginnende Schambehaarung

(Pubarche)

11–12

Prostata wird aktiv, beginnende

Schambehaarung

Wachstum Genitalien, pH-Umschlag Vaginalsekret nach sauer

12–13 Schnelles Wachstum von Testes u. Penis 1. Menstruation (Menarche), anovulatorische Zyklen, Axillarbehaarung

13–15

Axillarbehaarung, Oberlippenflaum,

Stimmbruch

Ovulatorische Zyklen; früheste normale Schwangerschaften

15–16 Reife Spermatozoen Akne

16–17 Akne Skelettwachstum abgeschlossen

17–21 Skelettwachstum abgeschlossen –

∗ Doppelte Standardabweichung: 2 J. (hier 95 % aller normalen Schwankungen); Reihenfolge Entwicklungsschritte wird meist eingehalten.

A

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6.3

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16.3. Ernährung und Prävention

16.3.1. Muttermilchernährung

Muttermilch ist natürliche u. angemessene Sgl.-Ernährung. Daher Stillen in ersten 6 LM unterstützen. Während Stillzeit möglichst kein Nikotin,

Alkohol; Kaffee u. schwarzer Tee in Maßen. Meiden: Kohl, Hülsenfrüchte (Blähungen), Zitrusfrüchte (Wundsein), starke Geruchs- o. Geschmacksstoffe

(Ablehnung). Keine Schlankheitskur, da im Fett gelagerte Schadstoffe in Muttermilch übergehen. Jodergänzung ( 16.3.9 ). Allergieprävention ( 16.3.6 ,

16.16 ).

Vorteile des Stillens

• Muttermilch steril, richtig temperiert, Zusammensetzung u. Menge bedarfsgerecht, nicht allergen, i. d. R. jederzeit verfügbar.

• Relativer Infektionsschutz durch enthaltene Abwehrstoffe (z.B. Otitis media)

• Risiko SIDS ↓

• Seltener Verdauungsstörungen, Gastroenteritiden

• Vorbeugung kindlicher Adipositas

• Förderung Mutter-Kind-Beziehung u. kindliche kognitive Entwicklung

• Beschleunigung Gebärmutterrückbildung, Risikominderung für Brust- u. Eierstockkrebs

Kontraindikationen für das Stillen

• Galaktosämie (Teilstillen bei einigen Stoffwechselerkr. mögl.: 16.16 )

• HIV, Tbc, Zytomegalie; aktive Psychose der Mutter

• Mutter HBsAg-pos. u. Kind nicht unmittelbar postpartal simultan geimpft

• In Muttermilch übergehende, kindgefährdende Medikamente (z. B. Zytostatika, Antiepileptika, 33.3.2 )

Bei chron. Hep. C Stillen i. d. R. möglich. Ausnahmen: frische Inf., wunde Brustwarzen. Nationale Stillkommission 16.16 .

16.3.2. Flaschenmilchernährung

I ndustriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung als Muttermilchersatz am besten geeignet: unterliegt strengen Herstellungsregeln, weitgehend Muttermilch

angepasst; als alleinige Nahrung während erster 4–6 LM u. anschließend neben Beikost bis Ende 1. Lj. möglich. Unterscheidung Anfangs- u.

Folgemilchen. Milchen auf Kuhmilchprotein-Basis bevorzugen, auf Sojabasis nur bei Ind. (Galaktosämie, Kuhmilchallergie). Selbst hergestellte Milchen

erfordern große Sorgfalt u. Kenntnisse, unterliegen nicht der strengen Diätverordnung. Alternative Tier- o. Pflanzenmilchen bergen Risiken.

Allergieprävention bei atopiegefährdeten Kindern ( 16.3.6 ).

Industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung

• Anfangsmilch: „Pre“-Milchen (früher „adaptiert“) sind dünnflüssig, v. a. zur Zufütterung gestillter Sgl. Proteinanteil aus Kuhmilch- o. Sojaisolaten.

„1“-Milchen enthalten Laktose u. a. KH ( cave: Fruktoseintoleranz), sind konsistenter, gelten als sättigender. Beide Milchen generell als

Muttermilchersatz bis Ende 1. Lj. geeignet

• Folgemilch: „2“-Milchen: höherer Protein-, Mineralstoffgehalt → frühestens ab 5. LM, nur bei gleichzeitig zunehmender Beikost;

ernährungsphysiolog. nicht notwendig, werden trotzdem oft ab 6. LM anstelle Anfangsmilch gegeben

Risiken alternativer Tier- und Pflanzenmilchen Eiweißbestandteile der Tiermilchen ähnlich → cave Kreuzallergien.

• Kuhvollmilch: zu wenig Eisen, Jod u. Vit., zu hoher Eiweiß-, Mineralstoffgehalt für junge Sgl. Teilentrahmte o. Magermilch zu fettarm. Keine

Verwendung von Rohmilch (Vorzugsmilch) für Sgl. u. KK wg. hygienischer Risiken. Pasteurisierte o. ultrahocherhitzte Vollmilch kann ab 6. LM

mit B(r)eikostbeginn eingeführt werden

• Ziegenmilch: zu wenig Folsäure u. Vit. B 12

. Ab 2. Lj. bei gemischter Kost möglich, bei vegetarischer Ernährung nicht empfehlenswert

• Schafmilch: zu hoher Energie-, Eiweiß-, Fett-, Mineralstoffgehalt

• Stutenmilch: zu niedriger Energiegehalt, mit 2,5 % Keimöl ausgleichbar. Im Einzelfall sinnvoll

• Mandel-, Reis-, Getreidemilch: Proteinanteil mit geringer biolog. Wertigkeit, zu wenige Vit. (A, C, B 2

, B 12

) u. Mineralstoffe (Ca

2+

, Fe, Jod);

prinzipiell nicht geeignet (Wachstumsstörung, Eisenmangelanämie, Rachitis, irreversible neurolog. Mangelsympt.)!

16.3.3. Beikost

Mit Beikostbeginn Milchmahlzeiten schrittweise durch Breimahlzeiten ersetzen. Zwischen 4. u. 6. Mon. anfangs Karotten-, dann schrittweise GemüseKartoffel-Fleisch-, ab 7. Mon. Vollmilch-Getreide-, ab 8. Mon. milchfreier Getreide-Obst-Brei eingeführt zur Fe-, Ca

2+

- u. Vit.-C-Ergänzung. Zusätzlich ca.

200 ml Wasser o. ungesüßter Tee (möglichst bereits aus Trinkbecher). Ab 10. Mon. Übergang Breimahlzeiten in Familienkost (Mischkost). Allergieprävention

( 16.3.6 , 16.16 ). Jodergänzung ( 16.3.9 ).

Tipps zur Auswahl kommerzieller Beikost:

• Verschiedene Gemüse- u. Obstarten auswählen

• Gelegentlich Fisch anstelle von Fleisch (Allergieprävention)

• Kein Salz-, kein Zuckerzusatz (Gewöhnung, Kariesvorbeugung)

• Kein Honig im 1. Lj. (Kariesvorbeugung, cave: Botulismus)

• Ohne Milch mit Ausnahme Milch-Getreide-Brei (sonst zu hohe Eiweißzufuhr)

• Getreide als Vollkorn (am nährstoffreichsten)

• Zunächst nur kleine Mengen Gluten (1 Löffel Getreidebrei, wenige Nudeln), allmählich steigern

16.3.4. Ernährungsplan im 1. Lebensjahr

Empfohlen vom Forschungsinstitut für Kinderernährung ( 1 6 . 1 6 ): praktisch bewährt, wissenschaftlich geprüft, auch bei Allergierisiko o.

Nahrungsmittelallergie.

Prinzipien ( Tab. 16.3 ):

Tab. 16.3 Ernährungsempfehlung für das 1. Lebensjahr

Alter

(Mon.)

Mahlzeiten

Früh Zwischen Mittag Zwischen Abend

1.–5. M M M M M

5. M (M)

1. Brei: anfangs Karotten-,

dann Gemüse-KartoffelFleisch/Fisch

M M

6. M (M) M 2. Brei:

Vollmilch/Getreide 7.–9. M (M) 3. Brei: Getreide-Obst

10.–

12.

M oder

Brot u.

Milch

Getreide-Obst-Brei oder Brot u. a.

Getreideprodukte, Obst oder

Obstsaft

Getreide-Obst-Brei oder Brot u. a.

Getreideprodukte, Obst oder

Obstsaft

Vollmilch-GetreideBrei oder Brot, Milch u.

Obst

M = Muttermilch o. Säuglingsmilchnahrung

• Zu Beginn Zahl, Menge u. Zeit der Mahlzeiten Erfordernissen anpassen (z. B. alle 2–3 h), ab 5. Mon. 4 Mahlzeiten i. d. R. ausreichend, ab 10. Mon.

3 Mahlzeiten mit kleinen Zwischenmahlzeiten

• Gewichtskontrolle anfangs tägl., bei gutem Gedeihen 1 ×/Wo.

• Mahlzeiten eines Alters untereinander austauschbar

• Kleinkindermilchen o. –nahrungen bieten keinen Vorteil

16.3.5. Alternative Ernährungsformen

(Ovo-)/(Lakto-)Vegetarismus, vegane Ernährung: 17.5.3 .

Auswirkungen:

• (Ovo)laktovegetabile Kost: KH-, ballaststoffreich, fettarm, weniger gesättigte Fettsäuren, weniger Chol; mehr Vit. A u. C, weniger Vit. D, B 2 u. B 12

. Prinzipiell ausgleichbar, ungenügende Eisen- u. Jodzufuhr problematisch. Verzicht auf Eier problemlos

• Vegane Kost: Nährstoffgehalt oft unzureichend, Unterversorgung mit essenziellen AS, Ca

2+

, Fe, Jod, Vit. B 2 u. B 12

. Für Schwangere, Stillende,

Sgl. u. Kinder ungeeignet ( cave irreversible Schäden)

16.3.6. Allergieprävention

Ernährung in Grav. u. Stillzeit soll ausgewogen u. nährstoffdeckend sein. Meidung potenzieller Nahrungsmittelallergene nicht notwendig, Fischverzehr scheint

protektiv zu wirken. 16.16 .

• Allergierisiko ↑, wenn bei einem Elternteil o. Geschwister atopische Erkr. besteht (Risikokind) → möglichst ausschließliches Stillen in ersten 4 LM.

Falls nicht möglich, Säuglingsnahrung mit reduziertem Antigengehalt (sog. hypoallergene „HA“-Nahrung: Proteinanteil teilweise o. fast vollständig

hydrolysiert)