Метилпреднизолон может приносить пользу пациентам с COVID-19 и респираторым дистресс-синдромом, развивающимся на фоне выраженного воспаления. У пациентов с менее выраженной воспалительной реакцией ГКС могут принести вред. Теоретически для оценки степени воспаления можно использовать концентрацию маркеров воспаления, например – ферритина.

В журнале JAMA Network Open опубликованы результаты небольшого когортного ретроспективного исследования, посвященного этому вопросу. В исследование включено 380 пациентов, госпитализированных в связи с тяжелым COVID-19 и получающих высокопоточную оксигенотерапию, для которых имелись данные об исходном уровне ферритина; 37% включенных пациентов получали метилпреднизолон, остальные составили группу контроля (пациенты этой группы были подобраны так, чтобы не отличаться по основным прогноз-определяющим параметрам). Период наблюдения составил 28 суток. Первичная конечная точка – смертность, вторичная конечная точка – комбинация смерти и потребности в ИВЛ.

Медиана уровня ферритина в основной и контрольной группе достоверно не различалась. Эффективность метилпреднизолона оценивалась в зависимости от исходного уровня ферритина (все пациенты были разделены на терцили). Применение метилпреднизолона ассоциировалось с достоверным снижением смертности у пациентов верхней терцили концентрации ферритина (1322- 13 418 нг/мл) – ОШ 0.16; 95% ДИ 0.06-0.45, в то время как у остальных пациентов такое лечение повышало смертность в 2,5 раза (P for interaction < .001). Частота комбинированной конечной точки также была ниже у получавших метилпреднизолон пациентов верхней терцили по концентрации ферритина (ОШ 0.45; 95% ДИ 0.25-0.80), тогда как у всех остальных пациентов она не различалась между получающими и не получающими метилпреднизолон.

Т.о., авторы полагают, что исходный уровень ферритина может быть использован как предиктор положительного ответа на терапию метилпреднизолоном у пациентов с тяжелым COVID-19.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2784632

https://cardioweb.ru/news/item/3117-metilprednizolon-effektiven-u-neintubirovannykh-patsientov-s-tyazhelym-covid-19-lish-pri-uslovii-sushchestvennogo-povysheniya-urovnya-ferritina

12 October 2021

A

11:43

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Перспективы противовирусной терапии против SARS-CoV2

В настоящее время в качестве этиотропной терапии против SARS-CoV2 в мире применяется 2 препарата с более или менее адекватной доказательной базой – ремдесивир и коктейль моноклональных антител (Regeneron). Оба препарата вводятся парентерально и имеют очень высокую стоимость, что затрудняет их практическое применение. Компания Gilead Sciences в настоящее время разрабатывает таблетированную форму ремдесивира. На недавно завершившейся он-лайн конференции IDWeek были доложены результаты исследования, согласно которым раннее назначение ремдесивира в течение 3 суток пациентам с факторами риска неблагоприятного течения COVID-19 снижало потребность в госпитализации на 87%.

Компания Merck выпустило оптимистичный пресс-релиз о предварительных данных клинического испытания еще одного противовирусного препарата – молнупиравира - у амбулаторных пациентов с COVID-19 легкой и умеренной тяжести. Молнупиравир является первым пероральным противовирусным препаратом, продемонстрировавшим снижение частоты госпитализаций у пациентов с COVID-19. Как и ремдесивир, этот препарат является аналогом нуклеозида, однако есть одна особенность механизма его действия, которая вызывает обеспокоенность в отношении отсроченной безопасности. Дело в том, что ремдесивир просто прекращает репликацию вирусной РНК в клетке. А вот молнупиравир встраивается в РНК вместо уридина или цитидина, вызывая случайный мутагенез. С накоплением мутаций вирусная популяция теряет жизнеспособность и погибает. Однако молнупиравир теоретически может также встраиваться в ДНК человека, увеличивая риск мутаций. Компания Merck пока не дает подробной информации о безопасности молнупиравира. Следует отметить, что долгосрочную безопасность этого препарата можно будет оценить только через несколько

Учитывая высокую стоимость препарата, Merck инициировало проведение клинических исследований дженерических форм молнупиравира. На днях сообщалось о том, что сразу две индийские фармацевтические компании запросили разрешение на досрочное прекращение проведения клинических исследований в силу неэффективности дженерического молнупиравира у пациентов с COVID-19 среднетяжелого течения. Комментатор от компании Merck пояснил, что, возможно, разночтения с результатами исследования оригинального препарата связаны с разными критериями умеренно тяжелого COVID-19 в США и Индии (в США это более легкие пациенты, с SpO2 более 93%) (https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/aurobindo-pharma-stop-molnupiravir-trial-moderate-covid-19-patients-2021-10-08/). Исследования дженерического молнупиравира у пациентов с легким COVID-19 продолжают еще 5 индийских компаний. Еще одна компания летом 2021г. заявила о положительных результатах промежуточного анализа исследования у пациентов с легким течением COVID-19 и запросила разрешение на использование препарата в чрезвычайных условиях.

Разработка противовирусных препаратов ведется еще несколькими фармацевтическими компаниями, в частности – Pfizer и Atea Pharmaceuticals в сотрудничестве с Roche. Препарат Atea Pharmaceuticals также является аналогом нуклеозидов. Препарат Pfizer – ингибитор протеаз, в настоящее время исследуется в целой серии рандомизированных исследований 2/3 фазы в комбинации с низкой дозой ритонавира как у пациентов с уже верифицированным SARS-CoV2, так и в качестве средства профилактики после контакта

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://www.nature.com/articles/d41586-021-02783-1

https://cardioweb.ru/news/item/3121-perspektivy-protivovirusnoj-terapii-protiv-sars-cov2

13 October 2021

A

14:20

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Прием препаратов омега-3-полиненасыщенных жирных кислот ассоциируется с увеличением риска развития фибрилляции предсердий: мета-анализ

Различные препараты омега-3 ПНЖК очень распространены на рынке. Так, в США эти препараты принимает 7,8% взрослого населения. Прогностические преимущества данных препаратов не всегда воспроизводятся от исследования к исследованию. Среди прочего, предполагалось, что омега-3 ПГЖК могут положительно влиять на процессы ремоделирования миокарда ЛП, снижать риск фибрилляции предсердий и потенциально входить в состав т.н. «up-stream» терапии ФП. Однако целая серия недавно завершенных исследований показала, что омега-3 ПНЖК не только не снижает риск ФП, но может даже увеличивать его. Результаты рандомизированных исследований несколько неоднородны: некоторые исследования демонстрируют отрицательный эффект омега-3 ПНЖК, некоторые – нейтральный. Для уточнения данного вопроса был выполнен мета-анализ, включивших данные 7 крупных РКИ (суммарное число участников – 81210, среднее время наблюдения – 4,9 лет). В четырех исследованиях омега-3 ПНЖК назначались в дозе ≤ 1 г в сутки, в трех других - > 1г в сутки.

Было показано, что прием омега-3 ПНЖК достоверно увеличивает риск развития ФП: ОШ составило 1,25 (95% ДИ 1.07-1.46, P=0,013). Степень увеличения риска развития ФП зависела от дозы препаратов и была наибольшей у принимающих более 1 г омега-3 ПНЖК в сутки (ОШ 1.49, 95% ДИ 1.04-2.15, P=0.042); для принимающих омега-3 ПНЖК в дозе ≤1 г в сутки ОШ для развития ФП составило 1.12, 95% ДИ 1.03-1.22, P=0.024. В наибольшей степени негативный эффект омега-3 ПНЖК был выражен у мужчин и у пожилых пациентов.

Авторы подчеркивают, что пациенты, принимающие омега-3 ПНЖК, особенно в высоких дозах, должны быть информированы об увеличении риска развития такой клинически значимой аритмии, как фибрилляция предсердий.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055654?af=R

https://cardioweb.ru/news/item/3120-priem-preparatov-omega-3-polinenasyshchennykh-zhirnykh-kislot-assotsiiruetsya-s-uvelicheniem-riska-razvitiya-fibrillyatsii-predserdij-meta-analiz

15 October 2021

A

13:58

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Самыми частыми последствиями перенесенного COVID-19 являются изменения в легких, а также нейрокогнитивные и функциональные нарушения

В журнале JAMA Network опубликован крупнейший на сегодняшний момент системный обзор, посвященный проблеме последствий перенесенного COVID-19, включивший данные 57 исследований (число пациентов – 250 тыс). Включенные пациенты исходно были достаточно тяжелыми – ¾ из них были госпитализированы в связи с COVID-19, средний возраст составил 54,4 года. В этой когорте пациентов какие-либо проявления «пост-ковид» присутствовали практически с одинаковой частотой через 1 месяц (54%), в интервале 2-5 месяцев (55%), а также через 6 месяцев и более (54%) после перенесенного острого заболевания. Суммарно было описано 38 различных симптомов и проявлений, оцененных как «пост-ковид».

Чаще всего отмечались изменения со стороны легких (из всех пациентов с «пост-ковид» - 62,2%): одышка - 29,7%, кашель - 13,1%, повышенная потребность в кислороде – у 2/3 пациентов, нарушения диффузионной способности легких – 30,3%, симптом «матового стекла» - 23,4%, рестриктивные нарушения по данным спирометрии – 10%, фиброз в легких – 7%.

44% пациентов отмечали снижение общего функционального статуса организма, в том числе – толерантности к физической нагрузке.

Наиболее частыми нейрокогнитивными симптомами были трудности с концентрацией (23,8%), дефицит памяти (18,6%), когнитивные нарушения (17,1%), аносмия и дисгезия (11%), головная боль (8%). Примерно каждый третий пациент страдал тревожными расстройствами, каждый четвертой – инсомнией, каждый пятый – депрессией, каждый восьмой – посттравматическим расстройством.

Наиболее распространенными «общими» симптомами являются утомляемость и/или мышечная слабость (37,5%), артралгия (10%), гриппоподобный синдром (10,3%), генерализованный болевой синдром (32,4%), боли в мышцах (12,7%). Персистирующая лихорадка исчезала со временем и коррелировала с тяжестью течения основного заболевания.

Самым частым дерматологическим проявлением является потеря волос (20,8%). Проявления со стороны ЖКТ (боли, тошнота, диаррея) не очень часты, их суммарная частота не превышает 6%.

Частота объективно подтвержденной патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) как последствия перенесенного COVID-19 не так высока (точные данные в обзоре не приводятся), а вот частота таких симптомов, как боль в груди и сердцебиение относительно велика и составляет, соответственно, 13,3% и 9,3%. Помимо частоты тех или иных последствий перенесенного COVID-19, авторы обсуждают механизмы развития данной патологии. Предполагается два основных механизма – прямое повреждающее действия вируса и активного воспаления, а также мощное воздействие на психоментальное здоровье, которое оказывает посттравматический стресс, социальная изоляция и возможные экономические последствия изменения образа жизни. Прямые последствия вирусной инфекции могут быть обусловлены персистенцией вируса, рецидивом или повторным инфицированием, гипервоспалительным иммунным ответом, повреждением, вызванным цитокинами и гипоксией, аутоиммуной реакций, а также нейротропизмом вируса с использованием механизма транссинаптического распространения, приводящим к гипоксическому или геморрагическому апоптозу нейронов. Острое повреждение кортикальных/подкорковых структур и белого вещества мозга теоретически может лежать в основе ряда нейрокогнитивных симптомов пост- ковид.

Авторы указывают, что распространение новых штаммов, а также особенности течения заболевания у вакцинированных лиц, скорее всего, внесут коррективы в структуру описанных симптомов пост-ковид. Так, сообщается, что у полностью вакцинированных лиц, у которых все-таки манифестировал COVID-19, частота последствий перенесенного заболевания составляла 19%.

Пост-ковид имеет огромное социальное значение – во первых, из-за фактической инвалидизации многих пациентов, а, во вторых, вследствие огромной дополнительной нагрузки на систему здравоохранения.

13:58

Критически важна разработка алгоритмов прогнозирования развития и тяжести последствий перенесенного COVID-19, что позволило бы разработать подходы к их профилактике.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2784918

https://cardioweb.ru/news/item/3127-samymi-chastymi-posledstviyami-perenesennogo-covid-19-yavlyayutsya-izmeneniya-v-legkikh-a-takzhe-nejrokognitivnye-i-funktsionalnye-narusheniya

16 October 2021

A

08:11

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Сниженная доза пероральных антикоагулянтов эффективнее и безопаснее двойной антитромбоцитарной терапии после окклюзии ушка левого предсердия устройством Watchman

Окклюзия ушка левого предсердия является вариантом профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанным с целью снижения риска кровотечений за счет уменьшения интенсификации антитромботической терапии. Тем не менее, полностью отказаться от антитромботической терапии затруднительно, поскольку поверхность окклюдера является инородным телом и до эндотелизации тромбогенна. Исследования на животных показали, что, в среднем, эндотелизация окклюдера занимает порядка 3 месяцев, хотя аутопсийные данные выявляют случаи неполной эндотелизации на гораздо более поздних сроках. Тромбоз поверхности окклюдера развивается в 3-5% случаев и повышает риск тромбоэмболических осложнений. Согласно регистровым данным, от 17,9% до 36.3% тромбозов поверхности окклюдера (ТПО) развивается через 6 месяцев после имплантации. Есть определенные методологические сложности в диагностике ТПО, поскольку иногда трудно провести грань между начинающейся эндотелизацией и ТПО, тем более, что начальный тромбоз поверхности является первым звеном в процессах покрытия окклюдера собственными тканями организма.

Стандартный протокол имлантации Watchman старого образца предполагал применение в течение 45 суток варфарина и аспирина, до 6 месяцев – аспирина и клопидогрела, далее – монотерапии аспирином. Протокол ведения пациентов, которым имплантирован девайс нового поколения (Watchman FLX) предполагает использование ПОАК в полной дозе + аспирина в течение 3 месяцев, затем аспирина минимум в течение 12 месяцев. Согласно регистровым данным, зачастую в реальной клинической практике пациентам сразу назначают ДАТ или даже монотерапию одним антиагрегантом, принимая во внимание высокий риск кровотечений у пациентов, которым выбрана тактика имплантации окклюдера.

В журнале JACC опубликованы результаты проспективного нерандомизированного когортного исследования (n=555), в котором стандартная антитромботическая терапия (45 суток ПОАК в полной дозе + аспирин, до 6 месяцев ДАТ, далее аспирин) сравнивалась с подходом, основывающемся на приеме половинной дозы ПОАК (в первые 45 суток пациента также получали полную дозу ПОАК+аспирин, затем только половинную дозу апиксабана или ривароксабана). В исследование не включались пациенты с ИБС и показаниями к ДАТ, а также больные со снижением почечной функции, требующие коррекции дозы ПОАК. Группы стандартного лечения и сниженной дозы ПОАК были сопоставимы между собой по основным исходным параметрам, в том числе – по факторам риска тромбоза поверхности окклюдера.

Медиана длительности наблюдения составила 13 месяцев. Тромбоз поверхности окклюдера был зафиксирован у 12 пациентов, все в группе стандартной терапии (3.4% vs 0.0%; log-rank P = 0.009). В группе половинной дозы ПОАК частота больших кровотечений, не связанных с вмешательством, была также достоверно ниже (0.5% vs. 3.9%; log-rank P = 0.018). Частота первичной конечной точки – комбинации тромбоэмболических осложнений, тромбоза поверхности устройства и больших кровотечений – составила 9.5% в группе стандартной терапии и 1.0% в группе половинной дозы ПОАК (ОШ 9.8; 95% ДИ 2.3-40.7; P = 0.002).

Важно отметить, что в преобладающем большинстве случаев (87,9%) в группе половинной дозы ПОАК использовался апиксабан, у оставшихся пациентов – ривароксабан; дабигатран не назначался, поэтому не понятно, стоит ли экстраполировать результаты данного исследования на весь класс препаратов. В любом случае, получены очень интригующие результаты, которые уже положены в основу рандомизированного исследования FADE-DRT.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2021.07.031

https://cardioweb.ru/news/item/3131-snizhennaya-doza-peroralnykh-antikoagulyantov-effektivnee-i-bezopasnee-dvojnoj-antitrombotsitarnoj-terapii-posle-okklyuzii-ushka-levogo-predserdiya-ustrojstvom-watchman

18 October 2021

A

08:13

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Выявление поражения коронарных артерий при помощи алгоритмов глубокого обучения

Цель - изучить возможность применения нейросетевого анализа для прогнозирования факта и степени поражения коронарного русла.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 120 пациентов, которым была выполнена коронарография (КАГ) в плановом или экстренном порядке, соответствующих критериям включения и исключения.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет, выполненная КАГ, снятая электрокардиографическая (ЭКГ) лента за сутки и/или менее до выполнения КАГ.

Критерии исключения: нарушения ритма на ЭКГ в виде фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной узловой или желудочковой тахикардии в момент записи, ранее проведенное стентирование и/или шунтирование коронарных артерий (КА).

Для прогнозирования поражения коронарного русла использовали метод нейросетевого анализа. Машинное обучение проводилось с включением клинических, лабораторных, инструментальных (ЭКГ-изображение) признаков (суммарно 23 показателя). Для решения задач классификации использована нейронная сеть, принимающая на вход структурированные данные и изображение и подающая на выходе мультифакторную характеристику магистральных КА. Соотношение в примерах обучение/тест составило 100/20. Использовался метод обучения с учителем на имеющихся данных, в которых были известны исходы, а параметры нейронной сети подстраивались таким образом, чтобы минимизировать ошибку методом обратного распространения.

Результаты. На тестовой выборке, состоящей из 20 пациентов, результат AUC score (AREA UNDER RECEIVER OPERATING CHARACTERISTIC CURVE) составил 0,74; точность достигала 80%, чувствительность - 63%, специфичность - 88%.

Заключение. Нейросетевой анализ подготовленных клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет настроить параметры сети для последующего прогнозирования поражения КА. Полученные результаты в виде оценки AUC score дают возможность говорить о работоспособности метода при диагностике патологии коронарного русла.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://cardiology-journal.ru/ru/jarticles_cardio/365.html?SSr=520134654920ffffffff27c__07e50a11143407-5f14

21 October 2021

A

08:19

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Мета-анализ сравнительной эффективности монотерапии ингибиторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов и двойной антитромботической терапии

У пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, эффективность монотерапии ингибиторами P2Y12 рецепторов в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима с эффективностью комбинации ингибиторов P2Y12 и аспирина в составе двойной антитромботической терапии

Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов являются важным компонентом вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных тромботических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом. Комбинация ингибиторов P2Y12 и аспирина в составе двойной антитромботической терапии (ДАТ) снижает риск развития ишемических сосудистых событий, однако часто приводит к развитию тяжелых кровотечений.

Авторы мета-анализа, опубликованного в журнале BMJ, решили выяснить, как изменится сердечно-сосудистый прогноз и риск кровотечений при исключении аспирина из ДАТ и использовании монотерапии ингибиторами P2Y12. В анализ были включены данные 6 рандомизированных контролируемых исследований с участием 24 096 пациентов, перенесших операцию эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Критерием исхода служили показатели общей смертности и вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. Профиль безопасности терапии оценивали по частоте возникновения и тяжести кровотечений по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Эффективность монотерапии ингибиторами P2Y12 определяли отдельно в исследованиях типа superiority и non-inferiority trial, доказывающих, что исследуемый препарат или превосходит (superiorirty) или не уступает (non-inferiority) по эффективности препарату сравнения.

Эффективность лечения зависела от пола (взаимодействие факторов Pinteraction=0.02): монотерапия ингибиторами снижала риск ишемических сосудистых событий только у женщин (ОР 0.64, 95% ДИ [0.46–0.89] vs ОР 1.00, 95% ДИ [0.83–1.19] у мужчин).

Во всех исследуемых группах монотерапия ингибиторами P2Y12 была связана с более низким риском кровотечений по сравнению с ДАТ (97 (0.89%) vs 197 (1.83%); ОР 0.49, 95% ДИ [0.39–0.63]; P<0.001; t2=0.03), однако риск кровотечений зависел от типа ингибитора P2Y12 (Pinteraction=0.02) и был ниже для препаратов нового поколения по сравнению с клопидогрелом.

Таким образом, эффективность терапии ингибиторами P2Y12 по показателям смертности, риска развития ИМ и инсульта была сопоставима, но не превышала эффективность ДАТ.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews

Источник: https://www.bmj.com/content/373/bmj.n1332

https://www.lvrach.ru/news/15436998

23 October 2021

A

06:48

ATP Cardiology news | Новости кардиологии

Д-димер имеет существенные ограничения в исключении ТЭЛА у пациентов с COVID-19

Определение уровня Д-димера прочно вошло в рутинную клиническую практику у пациентов с подозрением на ТЭЛА. Нормальный уровень Д-димера в сочетании с низкой претестовой вероятностью ТЭЛА позволяет исключить данное состояние без проведения дополнительного обследования. Однако течение COVID-19 характеризуется повышением уровня Д-димера без очевидных тромбозов крупных сосудов, что требует переоценки диагностической ценности Д-димера у пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Предположительно, ситуацию мог бы решить пересмотр отрезных значений для этого показателя.

В журнале JAMA Network опубликованы результаты одноцентрового ретроспективного исследования, посвященного данному вопросу. В исследование был включен 1541 пациент, госпитализированных в связи с COVID-19. Было отобрано 287 пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА, для которых были доступны данные МСКТ и концентрация Д-димера в те же сутки, когда было выполнено МСКТ. Из 287 пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА уровень Д-димера был повышен более 0,5 мг/мл у 265 больных. МСКТ подтвердила ТЭЛА у 37 пациентов, у всех этих пациентов Д-димер был повышен. Т.о., у 91,2% с исключенной ТЭЛА был в то же время повышен уровень Д-димера.

В группе подтвержденной ТЭЛА медиана Д-димера была в 6 раз выше и составила 61 мг/мл (в 12 раз выше формальной нормы). Применение отрезной точки, скорректированной по возрасту (0.01 × [возраст − 50 лет]), несколько увеличивало специфичность (с 8,8% до 22,8%), но уменьшало чувствительность (со 100% до 94,6%). По данным ROC-анализа не было выявлено преимуществ в использовании той или иной отрезной точки.

Авторами была предпринята попытка на основе ROC-кривой выделить новую отрезную точку, однако значений Д-димера с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности с точки зрения исключения или диагностики ТЭЛА получить не удалось. Авторы заключают, что использование уровня Д-димера для исключения ТЭЛА у пациентов с COVID-19 имеет существенные ограничения.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews