• Blasen- u. Mastdarmstörungen

• Progrediente Paresen

Relative Indikation:

• Funktionell relevante Paresen (individuell unterschiedlich: Bei einem Sportler kann auch eine leichte Fußsenkerparese bedeutsam sein), insb. bei

fehlender Rückbildungstendenz innerhalb von 3 Wo. (gute Prognose: BSV < ⅓ des Spinalkanals, primär weiter Spinalkanal)

• Therapieresistente Schmerzen nach mind. 12-wöchiger konsequenter konservativer Ther. u. Nachweis eines die Sympt. eindeutig erklärenden BSV

DD zervikale/lumbale Radikulopathien Tab. 21.33 .

Tab. 21.33 Differenzialdiagnose zervikale/lumbale Radikulopathie

Diagnose Klinik u. Diagnostik Therapie

Herpes zoster mit

postherpetischer

Neuralgie ( 26.4.2 )

Zoster-Effloreszenzen

Seltener mit Paresen einhergehend, oft BWS-Bereich

VZV-Serologie pos., LP: entzündliches Liquorsy.

Zur Therapie der Schmerzen: Gabapentin (Gabalich ® 300–2.400

mg), Amitriptylin (Amitriptylin neuraxpharm ® 25–75 mg/d),

Tramadol (Tramadolor ® 100 bis max. 600 mg/d), Pregabalin (z.

B. Lyrica ® 75–300 mg)

Neuroborreliose mit

Meningoradikulitis

(Bannwarth-Sy., 21.5.2 )

Erythema migrans in der Anamnese

Polyradikuläres Sy. mit nächtlichen Schmerzen

LP: entzündliches Liquorsy.

Borrelienserologie aus Serum u. Liquor

2–3 Wo. antibiotische Ther. i. v., z. B. mit Ceftriaxon (2 g/d)

Knöchern bedingte

radikuläre Sy. durch

Einengung der Foramina

u./o. des Spinalkanals

Oft v. a. zervikal (primär engere Verhältnisse) mit

Zervikal-/Lumbalsy.

Rö-HWS: degenerative Veränderungen mit osteophytären

Ausziehungen, enger Spinalkanal, Spondylose,

Höhenminderung der Zwischenwirbelräume

CT, MRT, ggf. Panmyelografie

Oft langwierigere/schwierigere Behandlung

Konservativ: 21.9.1

Operativ: zurückhaltend, nur bei unzureichender

Schmerzkontrolle, wenn häufig rezid., möglichst

monoradikulär, Nachweis einer eindeutigen Ursache im

CT/MRT

Lumbale Spinalstenose (

6.1 )

Claudicatio spinalis, Schmerzen beim längeren

Gehen/Stehen, Schmerzen in Hyperlordose, oft

polyradikulär u./o. bds. neurolog. Sympt.

MRT, EMG, NLG

Kons. Ther. (s. o.). Nur bei therapieresistenten Schmerzen o.

progredienten neurolog. Ausfällen operative Dekompression

Zervikale Spinalstenose (

6.1 )

Zervikalsy. mit o. ohne mono-/polyradikulären Sy., meist

bds.

Bei Myelopathie: chron. progredient o. akut nach

Bagatelltrauma: spastisch-ataktische Gangstörung,

Faszikulationen, Parästhesien der Hände, radikuläre

Schmerzen, Blasen-, Mastdarmstörungen

MRT, SEP, EMG, MEP

Kons. Ther., nur bei langfristig therapieresistenten Schmerzen o.

progredienten neurolog. Ausfällen operative Dekompression

Bei Myelopathie: stat. Einweisung: operative Dekompression (bei

akuten Verschlechterungen meist im Intervall). Ggf.

Kortikosteroide: Dexamethason (Dexa ct ® i. v./oral) bei V. a.

Ödem

Intraspinale Tumoren

(Neurinom, Meningeom,

Ependymom)

Langsam progrediente Schmerzen u. neurolog. Ausfälle

MRT mit KM

Chir. Dekompression, Entfernung

Palliativ: Methylprednisolon, Bestrahlung

Diab. Radikulopathie (

17.1 )

V. a. thorakale u. lumbale Nervenwurzeln als Mono- o.

Polyradikulopathie

Gute BZ-Einstellung, PT

Chron. unspez.

Rückenschmerzen, sehr

häufig ( 6.1 )

Lumbago mit o. ohne pseudoradikuläre Ausstrahlung ins

Bein (back pain > leg pain), keine neurolog.

Auffälligkeiten

1. Aktivierende Krankengymnastik

2. Zurückhaltender Einsatz akuter/klassischer Schmerzmittel,

sondern Thymoleptika: Amitriptylin (z. B. Amitriptylin

neuraxpharm ® bis 75 mg ret. abends)

3. Ggf. psychosomatische Behandlung

4. Vermeidung von OP durch fälschliche Überbewertung

normaler degenerativer Veränderungen in der Bildgebung

Andere

• Orthopädisch: Koxarthrose, Koxitis ( 6.5 ), Tendomyalgie, osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, Spondylolisthesis, M. Bechterew ( 18.5.2 ),

Spondylodiszitis

• Periphere Nervenläsionen ( 21.10.1 ):

– C7: Karpaltunnelsyndrom (TSR o. B.)

– C8: Ulnarisläsion (oft nur Hand betroffen) u. untere Armplexusläsion

– L5: N.-peroneus-Läsion (DD meist durch EMG/NLG)

• Neuralgische Schulteramyotrophie

• Degenerative Muskelerkr., Störungen des Muskeltonus (z. B. M. Parkinson) mit therapierefraktären Lumbalgien, Zervikobrachialgien

21.9.2. Postnukleotomiesyndrom

Synonym Failed Back Surgery Syndrome (FBSS).

Definition Nach Bandscheiben-OP neu aufgetretene o. noch anhaltende Schmerzen mit sensiblen u./o. motorischen Ausfällen o. pseudoradikulärer Sympt.

Ätiologie

• Sofort nach OP: falsche OP-Ind., unvollständige operative Ausräumung, OP in falscher Höhe, übersehene knöcherne Engstellen, übersehener

Prolaps in anderem Segment o. bilateraler Prolaps, intraop. Verletzung einer Nervenwurzel, Dura- o. Kaudaverletzungen

• Mit verzögertem Auftreten: Rezidivvorfall, lokale Narbenbildung, Prolaps einer anderen Etage, Verletzung o. Arthrose der Wirbelgelenke, Wundinf., somatoforme Störung, psychosoziale u. iatrogene Faktoren mit erhöhtem Chronifizierungspotenzial (Leitlinie DGN): Beschwerdedauer,

Rentenwunsch, Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung, mangelnde Aufklärung über Gutartigkeit, überbewertete bildgebende Diagnostik, langer

Einsatz von Analgetika, lokaler Infiltration, Krankschreibung sowie fehlende Behandlung psychiatrischer Komorbidität

Diagnostik Ausführliche Anamnese (psychosoziale Faktoren) u. Ganzkörperstatus; ggf. FA-ÜW → Neurologie o. Neurochirurgie, möglichst zum Operateur.

Therapie

• Möglichst konservativ: physikalische Ther. mit Wärmeanwendungen, TENS ( 27.2.4 ), Analgesie ( 27.2 ), KG, Rückenschule, Bewegungsther.,

psychosomatische Ther.

• Operativ nur in Ausnahmefällen (eindeutig nachgewiesene Nervenwurzelkompression)

Pat. immer aufklären, dass Reoperation ungünstigere Prognose als Erstoperation hat.

21.10. Periphere Nervenläsionen

21.10.1. Allgemeines

Schädigung peripherer Nerven, meist durch Komb. aus mechanischen (traumatisch, Engpasssy.) u. tox. Mechanismen (Diab. mell., Alkohol, Urämie, Isoniazid,

Vincristin, Hydralazin). Häufige periphere Nervenläsionen Tab. 21.34 .

Tab. 21.34 Häufige periphere Nervenläsionen

Nerv/Plexus Klinik Ätiologie

Plexus brachialis

Brachialgien ulnar in Unterarm u. Hand, verstärkt bei Elevation des

Arms u. beim Tragen von Lasten:

• Obere Armplexusparese: Schlaffe, atrophische Lähmung der

Schulter- u. Armmuskulatur (v. a. Supinatoren u. Abduktoren). Arm

hängt in Innenrotationsstellung, BSR fehlt meist. Evtl.

Sensibilitätsstörungen

• Untere Armplexusparese: motorische u. sensible Ausfälle der Hand;

v. a. Parese der langen Fingerbeuger u. kleinen Handmuskeln

• Schultertrauma

• Sy. der oberen Thoraxapertur (Halsrippe u. Ä.)

• Tumorinfiltration

• Zusätzlich Schlafstellung mit erhobenem Arm

• Neuralgische Schulteramyotrophie

R. profundus

des N. radialis

(SupinatorlogenSy.)

Schmerzen im Bereich der Extensoren der Unterarme. Parese der

Kleinfingerstrecker; im Extremfall partielle Fallhand; Verstärkung bei

Nacht u. bei Supinationsbewegungen

Meist mechanische Schädigung des N. radialis durch

Überlastung, z. B. Pinselarbeiten (Pronation, Supination)

Mittlere

Radialisparese

Typ. Fallhand mit Parese der Fingerextensoren. BR ↓ Meist mechanische Schädigung im Oberarmbereich. Typ. bei

Alkoholintox. u. Einschlafen mit dem Arm über Rückenlehne

N. peroneus

• Profundusparese: Steppergang durch Fallfuß

• Superfizialisparese: Absinken des lateralen Fußrandes,

Sensibilitätsstörungen über lateralem Fußrand

• Druckschädigung des N. peroneus communis am

Fibulaköpfchen durch harte Unterlage (OP-Lagerung),

Verbände, Schienen, Übereinanderschlagen der Knie,

Fibulaköpfchenfraktur

• Ganglien, Zysten als Folge einer Ischiadikusläsion durch

Injektion

N. tibialis

Ausfall aller Flexoren des Fußes u. der Zehen (Fußspitzengang

erschwert, ASR abgeschwächt). Parästhesien u. Sensibilitätsstörungen

der Fußsohle v. a. bei isolierter Läsion der Nn. plantares

(Tarsaltunnelsy.)

• Tibiafrakturen

• Tarsaltunnelsy. durch Kompression im Bereich des

Malleolus medialis unter dem Retinaculum mm. flexorum

21.10.2. Häufig geschädigte Nerven

Idiopathische periphere Fazialisparese

Inzidenz Häufige Erkr. Inzidenz 2 : 5.000 unklarer Ätiol. (entzündlich/parainfektiös?), v. a. im mittleren Lebensalter, M = F. Bis 40 % sympt., DD beachten.

Klinik Meist Entwicklung über 1–2 d mit Asymmetrie der Gesichtszüge, signe de ciel (Wimpern bleiben sichtbar beim Augenschluss), Hyperakusis,

Geschmacksstörung, Lagophthalmus, sicher peripher bei Beteiligung des Stirnasts beim Stirnrunzeln, oft Druckgefühl hinter dem Ohr.

Diagnose

• Übriger neurolog., internistischer Befund unauffällig

• Labor: Entzündungszeichen? Borrelienserologie

• FA-ÜW → Neurologie, Sicherung einer peripheren Fazialisparese durch Messung der Überleitungszeit, EMG: Abschätzung der Prognose:

Denervierung erst nach 6–8 d, ggf. CT mit Dünnschichtung der Schädelbasis bei V. a. Raumforderung, LP zum Ausschluss Neuroborreliose,

Zoster-Neuritis, GBS

• HNO: Beurteilung des Trommelfells: Zosterbläschen?

• Augenarzt: Hornhautschäden?

• Wenn nicht sicher peripher → stat. Einweisung: CT/cMRT z. A. einer Ischämie

Differenzialdiagnose Borreliose ( 21.5.2 ), lymphozytäre Meningitis ( 21.5.1 ), Zoster oticus ( 26.4.2 , 23.6.2 ), Trauma (Felsenbeinfraktur), Raumforderung

Schädelbasis.

Therapie

• Hornhautschutz: Uhrglasverband, Augensalbe

• Fazialisübungen (Krankengymnastik)

• Prednisolon 1–2 mg/kg KG (z. B. Prednisolon ratiopharm ® ), zuletzt Empfehlung von 60 mg für 5 d, anschließend langsam ausschleichen (–10

mg/d) unter Magenschutz (z. B. Pantoprazol 40 mg/d), auf Hypokaliämie u. Thrombose achten. Alternatives Therapieschema: 2 × 25 mg/d für 10 d

• Selten operative Verfahren

Prognose 75 % Ausheilung ohne Therapie – 85 % mit Therapie, 5 % inkomplette Ausheilung. Je früher der Beginn der Steroidtherapie, desto besser, > 72 h

nach Auftreten der Parese ohne Nutzen!

Komplikation Spasmus hemifacialis : hoch synchrone tonisch-klonische Bewegungen aller mimischen Muskeln. Ätiol.: ephaptische Überleitung wie bei

Trigeminusneuralgie. Ther.: Botulinumtoxin, Carbamazepin (200–400 mg/d), Gabapentin (300–3.000 mg/d), ggf. Janetta-OP. Defektheilung mit Synkinesien,

z. B. Augenschluss beim Sprechen.

Karpaltunnelsyndrom (KTS/CTS)

Ätiologie und Lokalisation Häufigste periphere Nervenläsion durch Kompression des N. medianus im Karpaltunnel. F/M = 2 : 1. Meist nach dem 50. Lj.,

aber auch bei Schwangeren, bei Hypothyreose, Diab. mell., Gicht, cP, Amyloidose u. nach Trauma, z. B. „ Handgelenkfraktur“, Akromegalie. Anerkennung als

BK möglich.

In 40–50 % bds., dominante Seite meist stärker betroffen. Proximale Medianusläsionen sind selten.

Klinik Zunächst nächtliche Missempfindungen im Arm u. in der Hand (Kribbeln, Schwellungsgefühl), typisch im Bereich der Beugeseite der Digiti I u. II,

Schmerzausstrahlung bis zur Schulter möglich ( DD Schulterschmerz 6.2.1 ), insb. in der Nacht u. in fixierter Beuge-/Streckstellung/Autofahren, Buch halten).

Später Feinmotorik- u. Gefühlsstörungen, die am Morgen wieder abklingen. Endstadium: permanente Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N.

medianus ( cave: nie V. Finger), Parese mit Atrophie des Thenarballens, vegetative Störungen (Kältegefühl, Schwitzen, Raynaud-Sympt., trophische

Störungen Haut u. Nägel).

Diagnostik

• Körperl. Unters.: zeigt typ. Störungen der Sensibilität u. Motorik ( Abb. 21.4 , Abb. 21.1 )

• Labordiagnostik: TSH, Nüchternglukose, oGTT, Harnsäure, ggf. Ausschluss rheumatische Erkr.

• Provokationstests: innerhalb von 30–60 Sek. Verstärkung der Parästhesien u. Schmerzen

– Flexions-Kompressions-Test: Ellenbogengelenk gestreckt, in Supination, Flexion im Handgelenk, Untersucher drückt mit Daumen auf

den Karpaltunnel.

– Hoffmann-Tinel-Zeichen. : Beklopfen des N. medianus im Karpaltunnel

– Phalen-Test : bei aufgestütztem Ellbogen Handrücken gegeneinanderdrücken

• Nachweis von Paresen ( Abb. 21.11 , Abb. 21.12 ):

Abb. 21.11 Schwurhand und Flaschenzeichen bei Medianusläsion li

[L157]

Abb. 21.12 Schnelltests zur Funktionsprüfung der Handnerven

[L157]

– Oppositionstest: Pat. berührt mit Daumen kleinen Finger; bei Parese der Thenarmuskulatur kann diese Stellung bei Widerstand nicht

gehalten werden

– Flaschenzeichen : durch Parese des M. abductor pollicis brevis kann eine Flasche nicht mehr bündig umfasst werden

– Schwurhand beim Faustschlussversuch bei proximaler Medianusläsion

• FA-ÜW → Neurologie zur Messung der NLG ( 21.2.2 ) u. zum Ausschluss einer PNP ( 21.10.3 )

Differenzialdiagnose Periphere Durchblutungsstörungen ( 11.3.2 ), pseudoradikuläres ( 6.2 )/radikuläres Sy. C6/C7 ( 21.9 , Tab. 21.30 ), Raynaud-Sy.,

Pronator-teres-Sy. (Kompression des N. medianus unter dem M. pronator teres durch einseitige Belastungen, z. B. Ellenbogenstreckung o. anatomische

Normabweichung), DD Schmerzen in Unterarm/Hand ( 6.5.1 ).

Therapie

• Konservativ bei nächtlichen Missempfindungen ohne neurolog. Ausfälle:

– Manuelle Schonung u. volare Unterarmschiene nachts zur Ruhigstellung des Handgelenks in Mittelstellung. Progn.: vorübergehende

Besserung in 50 %, längerfristig nur in etwa 12 % ( 27.2 , 18.4.2 )

– Evtl. Inj. von Prednisolon (z. B. Predni H injekt ® ) in Karpaltunnelnähe, Wdh. nach ca. 1 Wo.; max. 2–3 ×. Progn.: meist kurzfristige

Besserung, langfristig nur 20–50 % schmerzfrei. Cave: Iatrogene Nervenschädigung; nur bei entsprechender Erfahrung! Alternativ:

Prednisolon 20 mg/d p. o. für 2 Wo., danach 10 mg/d für weitere 2 Wo.

– Diuretika/Lymphdrainage in der Grav./bei Ödemen im Bereich der Hände

• Chir. bei neurolog. Ausfällen nach Indikationsstellung durch Neurologen u. Handchirurgen: Durchtrennung des Retinaculum flexorum möglichst

ulnar offen o. endoskopisch, meist in Leitungsanästhesie. Progn.: in 90 % Schmerzfreiheit u. Rückbildung der Sensibilitätsstörungen binnen 18

Mon.; Rückbildung der motorischen Ausfälle eher selten; schlechte Progn. bei > 1 J. bestehenden Atrophien

• Postop. Nachsorge: durch Operateur

OP-Komplikationen Keloidbildung ( 26.12 ), Sudeck-Dystrophie ( 5.4.4 ).

Nervus-ulnaris-Läsionen

Ätiologie Am häufigsten durch Läsionen am Ellenbogen im Sulcus ulnaris (angeb. Anomalien, Arthrosen, langes Aufstützen z. B. bei Telefonisten o. bei

Bettlägerigen, nach Ellenbogenfraktur), Kubitaltunnelsy. (Kompressionssy. unter dem M. flexor carpi ulnaris), seltener durch chron. Überbeanspruchung

(Radrennfahrer, Polierer) u. Verletzungen im Handbereich (distales N.-ulnaris-Kompressions sy., Loge de Guyon). Auch als Folge von Überlastung (häufige

Ellenbogenbewegungen, z. B. Hacken) mit chron. Mikrotraumatisierung des Nervs.

Klinik Zunächst Parästhesien der ulnaren Finger u. Druckempfindlichkeit des Nervs, dann sensible Ausfälle; später Parese u. Atrophie der kleinen

Handmuskeln. Cave: typ. „Krallenhand“ nur bei hochgradiger Schädigung.

Diagnostik

• Neurolog. Unters.: sensibler Versorgungsbereich des N. ulnaris ( Abb. 21.4 ). Cave: Sensible Ausfälle nur auf der Ulnarseite der

Ringfingerbeugeseite!

• Froment-Zeichen ( Abb. 21.13 ): Bei kräftigem Festhalten eines Blatts Papier mit Daumen u. Zeigefinger muss das Daumenendglied stark gebeugt

werden (M. flexor pollicis longus; Innervation N. medianus). Grund: Lähmung des M. adductor pollicis (Innervation N. ulnaris)

Abb. 21.13 Positives Froment- Zeichen bei Ulnarisläsion li

[L157]

• Atrophie der Mm. interossei

• Palpation der Ulnarisrinne (Luxation des Nervs, gewisse Druckempfindlichkeit ohne Krankheitswert)

• FA-ÜW → Neurologie zur Messung der NLG ( 21.2.2 )

Differenzialdiagnose Untere Lähmung des Plexus brachialis, Schädigung der Wurzeln C8–Th1, Dupuytren-Kontraktur ( 6.5.5 ), ALS.

Therapie

• Konservativ durch Druckentlastung: nächtliche Polsterung des Ellenbogens, evtl. Schienung in leicht flektierter Stellung bei V. a. Beugestellung des

Ellenbogengelenks im Schlaf. Verstellen des Nachttischchens (häufig auf derselben Seite wie Druckschädigung. Grund: Aufliegen des Ellenbogens

im Schlaf); Vermeidung von chron. Überlastung des Ellenbogengelenks

• Operativ bei unbefriedigender kons. Ther. Ventralverlagerung des N. ulnaris, bei Läsion in der Loge de Guyon Spaltung des Lig. carpi palmare

möglich

• Postop. Nachsorge: durch Operateur

Prognose Rasche Besserung von Parästhesien u. Sensibilitätsstörungen; schlechte Prognose v. a. für länger bestehende motorische Ausfälle.

Meralgia paraesthetica

Definition Kompression des N. cutaneus femoris lateralis beim Durchtritt durch die Fascia iliaca, die Fascia lata o. die Sehnenfasern des Leistenbandes. F/M =

1 : 3; in 10 % bds.

Klinik Parästhesien, brennende Schmerzen u. Sensibilitätsstörungen an der Vorder-/Außenseite des Oberschenkels; anfangs nur im Stehen mit Besserung bei

Anbeugen des Beins im Hüftgelenk, später Dauerschmerzen.

Diagnostik

• Neurolog. Unters.: Sensibilitätsstörungen im Versorgungsbereich des N. cutaneus femoris lateralis ( Abb. 21.14 ). „Umgekehrter Lasègue“:

Schmerzverstärkung durch Hyperextension im Hüftgelenk (u. damit Dehnung des Nervs).

Abb. 21.14 Sensible Versorgungsgebiete der Nerven in der Leiste und an der Oberschenkelvorderseite

[A300]