Koagulopathie

KI: Lebererkr. mit

Koagulopathie

KI: Lebererkr. mit

Koagulopathie

KI: Lebererkr.

mit

Koagulopathie

HWZ ca. 6,5 d

12–14 h; bei

Nierenfunktionsstörung

verlängert; regelmäßige

Einnahme nötig

7–11 h,

regelmäßige

Einnahme nötig

12 h; regelmäßige

Einnahme nötig

10–14 h

Wirkeintritt Nach 2–3 d Nach ca. 2 h Nach ca. 2–4 h Nach 3–4 h Nach 1–2 h

Präoperative Vorbereitung

5–6 d vor OP

absetzen, evtl.

Bridging mit

Heparin

2–5 d vorher absetzen; akute

Eingriffe verschieben bis mind.

12 h nach letzter Dosis

Mind. 24–48 h

vorher absetzen

Mind. 24–48 h vorher

absetzen

Mind. 24 h

vorher absetzen

Normalisierung der Gerinnung

nach Absetzen

Nach 7–10 d, hängt

von Vit.-K-Gabe u.

Leberfunktion ab

Nach 12 h bis mehreren d, je

nach Nierenfunktion

Nach 12 h bis

mehreren d, je

nach

Nierenfunktion

Nach 12 h bis

mehreren d, je nach

Nierenfunktion

(aus: Leitfaden der AkDÄ: Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien (2012); Fachinformationen)

33.2.3. Glukokortikosteroid-Therapie

33.2.3. Glukokortikosteroid-Therapie

Substanzauswahl

• Oral: Zur Entzündungshemmung bei oraler Medikation Prednisolon einsetzen, potentere Glukokortikosteroide bieten keine Vorteile. Steroide mit

stärkerer mineralokortikoider Wirkung vermeiden.

• Lokal: Bei lokaler Applikation hochpotente Steroide (z. B. Betamethason) bevorzugen, auf optimale Darreichungsform (Tr., Gel, Creme) achten.

Zur Hautther. überwiegend Hydrokortison sinnvoll, v. a. um Schäden bei Überdosierung zu minimieren.

• Inhalativ: hochpotente Steroide über Dosieraerosole. Cave: bei hohen inhalativen Dos. auch systemische Wirkung inkl. Osteoporosegefahr.

Übersicht Glukokortikosteroid-Ther. Tab. 33.9 .

Tab. 33.9 Übersicht Glukokortikosteroid-Therapie

Substanz Handelsname ® (z. B.) Biol. HWZ (h) Glukokort. Potenz Mineralokort. Potenz Cushing-Schwellendosis (mg)

Glukokortikosteroide

Hydrokortison

Kortison

Ebenol ® -Creme 1 %

Hydrocortison GALEN ® 10 mg Tbl.

8–12 1 1 30

Prednison

Prednisolon

Decortin ®

Decortin H ®

12–36 4 0,6 7,5

Methylprednisolon

Fluocortolon

Triamcinolon

Urbason ®

Ultralan ®

Volon A ®

12–36 5 – 6

Dexamethason Fortecortin ® 36–72 30 – 1,5

Betamethason

Betnesol ®

Celestan ®

36–72 35 – 1

Mineralokortikoide

Fludrokortison Astonin H

® 8–12 10 125 –

Behandlungsschema (Beispiel) Abfangen eines entzündlichen Schubs unter Erhaltungsther. (z. B. bei Asthma bronchiale, rheumatoider Arthritis, Colitis

ulcerosa, u. a.) mit Prednisolon:

• 1. Phase: 3 Tbl. à 20 mg

• 2. Phase: 2 Tbl. à 20 mg

• 3. Phase: 1 Tbl. à 20 mg

• 4. Phase: ½ Tbl. à 20 mg

Danach zur Erhaltungsdosis unterhalb der Cushing-Schwelle zurückkehren! Höhe der Anfangsdos. u. Dauer der jeweiligen Stoßtherapie richten sich nach

Art u. Verlauf der Erkr.

Leitlinien für die Glukokortikosteroid-Pharmakotherapie

• Geringste mineralokortikoide Wirkung bevorzugen

• Kurz wirksame Präparate bevorzugen (HWZ 12–36 h)

• Keine Depotpräparate i. m. (Gefahr der Atrophie des M. gluteus; Kunstfehler)

• Prim. topische Ther. (inhalativ, intraartikulär, Haut, rektal), wenn möglich

• Bei oraler Medikation: immer morgens vor 8 Uhr systemisch geben (zirkadiane Rhythmik)

• Höher dosierte Stoßther. ist kurzzeitig problemlos: Bei Gabe unter 2 Wo., z. B. bei asthmoider Bronchitis kein Ausschleichen nötig (z. B.

Prednisolon 20 mg 1. Wo.: 1–0–0, 2. Wo.: ½–0–0, dann absetzen)

• Nach Langzeitther.: immer ausschleichend dosieren. Hierbei stufenweise vorgehen: z. B. Dosisreduktion in 2,5- bis 5-mg-Schritten

Prednisolonäquivalent alle 1–2 Wo. Auf Zeichen einer NNR-Insuff. achten (Muskelschwäche, Hypotonie, Inappetenz), meist ist endogener

Regelkreis noch intakt. Bei V. a. NNR-Insuff.: Kortisol i. S., endokrinolog. Abklärung, Reduktion in kleineren Schritten, z. B. 0,5–1 mg

Prednisolonäquivalent alle 2–4 Wo. o. Gabe von z. B. 30 mg Hydrokortison, ggf. FA-ÜW → Endokrinologie

• Bei Langzeitther.: kleinste wirksame Dosierung wählen; auf UAW achten: RR-Messung, BZ u. Serum-E’lyte bestimmen; Infekthäufung,

Magenulzera, Osteoporose, FA-ÜW → → Augenheilkunde

33.2.4. Herzglykoside

Häufiges Problem, das zu unnötigen Krankenhausaufnahmen führt: Kumulation des renal eliminierten Digoxins bei Senioren durch altersbedingte Reduktion

der Nierenfunktion. Sinnvolle Präventivstrategie: Digitoxin statt Digoxin einsetzen, da Digitoxin hepatisch eliminiert wird (Ausnahme: Leberinsuff.).

33.2.5. Psychopharmaka, Benzodiazepine, Antidepressiva, Sedativa

Vor jeder Verordnung: unbedingt genaue psychiatrische Diagnose stellen!

Kooperation mit Psychiatern zur Langzeitmitbehandlung der Pat. In der HA-Praxis auf möglichst wenige Präparate beschränken, die man gut kennt ( Tab.

33.10 ). Oft ist es sinnvoller, die Dosierung zu modifizieren als die Substanz zu wechseln.

Tab. 33.10 Beispiel für hausärztliche Auswahl von Psychopharmaka

Wirkstoffgruppe Wirkstoffwahl

Antipsychotikum, schwach potent (vorwiegend sedierend) Promethazin

Antipsychotikum, hoch potent (vorwiegend antipsychotisch) Haloperidol (bei Dyskinesien: plus Biperiden)

Benzodiazepin, mittlere HWZ (cave: Sturzgefahr, Hangover) Temazepam, Oxazepam

Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika für Kurzzeittherapie Zopiclon

Trizyklische Antidepressiva (TZA) vom Amitriptylin-Typ (v. a. sedierend, anxiolytisch) Amitriptylin

TZA vom Imipramin-Typ (v. a. stimmungsaufhellend) Trimipramin

SSRI Fluoxetin

SSNRI Citalopram

Phytopharmakon gegen Depression Johanniskraut (Dosierung u. Präparation beachten)

SSRI: selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren; SSNRI: selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren

Suizidgefahr bei Antidepressiva anfangs erhöht.

Volle Wirkung bei Antidepressiva erst nach ca. 3 Wo. KI u. UAW beachten; Kontrollen von EKG u. E’lyten bei einigen Substanzen nötig, WW über

Leberstoffwechsel beachten!

33.2.6. Biologicals

Bio- bzw. gentechnologisch hergestellte Proteine, die eine neue Generation von Medikamenten darstellen. Diese Eiweißstoffe ähneln körpereigenen

Substanzen, sodass sie über verschiedene Regulationsmechanismen fördernd o. hemmend den Krankheitsverlauf beeinflussen können. Mithilfe von Biologicals

versucht man gezielter, in immunpath. Prozesse einzugreifen, als es mit herkömmlichen Behandlungen möglich ist. Zunehmend Einsatz zur Ther.

verschiedener immunolog. Erkr. wie rheumatoider Arthritis u. M. Crohn, aber auch als Zytostatika bei malignen Erkr. u. zur Prophylaxe von

Transplantatabstoßungen.

Ind. u. Therapiebegleitung üblicherweise über jeweilige Spezialisten; Allgemeinmediziner soll wg. hausärztl. Gesamtbetreuung u. möglicher WW, UAW,

Infektgefahr etc. informiert sein. Langzeitstudien (Karzinomrisiken?) fehlen oft!

Gemeinsam mit neueren Chemotherapeutika sind Biologicals für Kostensteigerungen bei Arzneimitteln verantwortlich. Beispiele:

• Bei Lymphomen u. rheumatoider Arthritis: z. B. Adalimumab (Humira ® ), Infliximab (Remicade ® ): TNF-alpha-Ak. Infliximab (MabThera ® ):

blockiert CD20+ B-Zellen → antientzündliche Wirkung. Ind: follikuläres Lymphom mit o. ohne Komb. mit Chemother., CD20+ diffuses

großzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in Komb. mit Chemother., CLL in Komb. mit Chemother., rheumatoide Arthritis. Zulassungshinweise

beachten.

• Bei Karzinomen: z. B. Cetuximab (Erbitux ® ): monoklonaler Ak gegen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR). Ind.: EGRFexprimierende metastasierende kolorektale Karzinome (in Komb. mit Irinotecan).

33.2.7. Antibiotika

Grundprinzipien

• Antibiotika sind keine Antipyretika: Fieber allein ist keine Ind.

• Empirische Antibiotika nach Kenntnis des typischen Erregerspektrums, ggf. Besonderheiten im lokalen Labor abfragen.

• Keimisolierung anstreben, wenn komplizierte Situation (z. B. erneuter HWI nach invasivem Eingriff o. mangelndes Ansprechen nach 3–4 d).

• Statt Lokalantibiotika sind lokal wirkende Antiseptika fast immer sinnvoller.

• Mikroskopische Präparate (Sputum, Punktat, Urin etc.) geben oft am schnellsten Hinweise auf Erregerspektrum: Auf ÜW entsprechend Sofortbefund

anfordern, falls im Kooperationslabor keine Routine.

• Pat. informieren, dass auch bei gezielter Antibiotika-Gabe meist 2–3 d zur Entfieberung vergehen; meist ist Gabe 3–5 d bis nach Entfieberung

ausreichend.

• Klassische, gut bekannte Präparate ggü. neuesten Substanzen bevorzugen, da diese oft nur bei Spezialind. sinnvoll sind.

• Allergien vor Gabe ausschließen; anamnestisch angegebene Penicillinallergien sind häufig keine, ggf. testen; WW mit Dauermedikation beachten.

• Dosisanpassung bei Nieren- u. Leberinsuff.

• Die Feststellung einer Empfindlichkeit im Antibiogramm heißt nicht, dass die Substanz auch wirksam sein muss. Bis zu 20 % treten falsch pos. o.

falsch neg. Ergebnisse auf, daher unbedingt typisches Erregerspektrum mit abdecken.

Häufigste Ursachen für fehlendes Ansprechen einer Antibiotika-Ther. nach 3–4 d:

• Falsche Substanz

• Substanz erreicht Infektionsort nicht (z. B. Liquor)

• Falscher Erreger (Viren, Pilze)

• Abszess

• Drug Fever

• Fremdkörper inkl. infizierter Zugänge u. Katheter

Indikationen Empirische Antibiotika-Ther.: Auswahlkriterium ist das wahrscheinlichste Erregerspektrum für Pat. u. Inf. (Details s. entsprechende Kapitel).

33.2.8. Evidenzbasierte Phytotherapie

Phytopharmaka sind i. d. R. deutlich schlechter untersucht als synthetisch hergestellte Arzneimittel. Dennoch werden sie gern u. häufig von Pat. angewendet u.

von Ärzten verordnet. Die Gründe dafür sind vielfältig: Einsatz oft bei chron. Beschwerden, für die die Schulmedizin keine Heilung o. keine einfache Antwort

hat (z. B. Arthrose); oft wird fälschlicherweise angenommen, dass ein „pflanzliches“ o. „natürliches Mittel“ sicherer, harmloser u. mit weniger UAW

verbunden sei.

• Phytotherapie sollte möglichst evidenzbasiert sein.

• Phytotherapeutika ohne Wirknachweis nicht anstelle von evidenzbasierter Standardtherapie bevorzugen.

• Keine Phytotherapeutika mit alkoholhaltigem Lösungsmittel für Schwangere, Stillende, Hirngeschädigte, Kinder, Epileptiker, Alkoholiker, Pat. mit

Leberparenchymschaden.

• Vorsicht in Schwangerschaft u. Stillzeit, da meist keine Studien vorliegen!

Differenzierte Beratung durch den Arzt ist auch bei Phytopharmaka sinnvoll ( Tab. 33.11 ).

Tab. 33.11 Vorgehen für Patientenberatungen über Phytopharmaka

Produktqualität Wirksamkeit Sicherheit Klinische Empfehlung

vorhanden und nachgewiesen und nachgewiesen empfehlen

unsicher oder unsicher oder unsicher beraten, zur Vorsicht mahnen

fehlend oder ineffektiv oder unsicher abraten

Herausforderung ist die Informationsbeschaffung; in den letzten Jahren zunehmend auch evidenzbasierte Studien zur Komplementärmedizin, z. B.

antidepressive Wirkung von manchen Johanniskrautzubereitungen nachgewiesen (WW 33.4.3 ).

Hinweis für Literaturrecherchen: komplementärmed. Datenbank des National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) 33.5.2 .

33.3. Sondersituationen

33.3.1. Arzneimittel in der Schwangerschaft

Embryo o. Fetus werden durch jede Arzneimittelther. in der Schwangerschaft „unbeabsichtigt“ mitbehandelt. Dieser „zusätzliche Pat.“ erfordert eine bes.

strenge Indikationsstellung.

Grundsätzliches Schädigung des Embryos o. Fetus hängt von 5 Faktoren ab:

1. Art, Dosierung, Applikationsform des Arzneimittels (übliche Dosis-Wirkungs-Beziehungen gelten)

2. Genotyp des Kindes (leider unbekannt, trotzdem bedeutsam)

3. Entwicklungsstadium des Embryos zum Zeitpunkt der Behandlung

4. Wirkmechanismus des embryotoxischen Stoffs

5. Verlaufsform der jeweiligen Schädigung (breites Spektrum: Reparatur von Defekten mit Normalentwicklung, Organfehlbildung, Wachstumshemmung, Störungen einzelner Organfunktionen, Absterben des Embryos, Tumorentwicklung, Keimzellmutationen mit Folgen für die

übernächste Generation)

Physiologische Grundprinzipien

• Medikamente erreichen in der fetalen Plazenta 20–80 % der mütterlichen Konz.

• Wg. niedriger Molekularmasse passieren die meisten Arzneimittel leicht die Plazenta (fettlösliche Substanzen noch besser als wasserlösliche).

• Nierengängige Arzneimittel reichern sich bei intaktem fetalem Kreislauf im Fruchtwasser an; Embryo kann diese nur durch Schlucken in den

fetomaternalen Kreislauf zurückbringen (Konz. im Fruchtwasser wird z. B. bei der HIV-Prophylaxe mit Zidovudin pos. genutzt).

• ZNS-Schädigungen möglich wg. unzureichend entwickelter Blut-Hirn-Schranke u. bes. starker ZNS-Perfusion.

Regeln für Arzneimittelverordnungen bei Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangere

• Frauen im gebärfähigen Alter wg. der Möglichkeit einer Frühschwangerschaft immer nach möglicher Schwangerschaft fragen. Im Zweifelsfall:

unbedenkliche Arzneimittel o. erst Schwangerschaftstest.

• Bei Langzeitbehandlung mit Medikamenten mit embryotoxischem Potenzial wie Antiepileptika u. Cumarinen: sichere Kontrazeption bzw. bei

Kinderwunsch rechtzeitiges Umstellen der Medikation.

• Die „Pille“ kann durch die hepatische Enzyminduktion unwirksam werden, z. B. durch Antiepileptika, Johanniskraut.

• Bei Umstellung von klassischen zu atypischen Antipsychotika: Wegfall der antikonzeptiv wirkenden Hyperprolaktinämie: ungewollte

Schwangerschaften möglich.

• Behandlung von Schwangeren nur mit nichtembryotoxischen Arzneimitteln, die seit Jahren bekannt sind.

• Möglichst nur Monotherapie.

• So niedrig wie möglich dosieren!

• Falls pharmakologisch möglich: lieber mehrfach niedrigere Dosierungen, um Spitzenkonz. gering zu halten.

• Immer nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen in Betracht ziehen.

• Manche Erkr. sind selbst ein Risiko für die Schwangerschaft (z. B. Asthma bronchiale, Hypertonie), sodass notwendige Therapien nicht unterlassen

werden dürfen.

Informationen sind erhältlich: In jeder Fachinfo, in der Roten Liste u. bei den Beratungsstellen des European Network of Teratology Information Services

(ENTIS):

• Pharmakovigilanz- u. Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Spandauer Damm 130, Haus 10, 14050

Berlin, Tel: 030–30308111; Fax: 030–30308122, E-Mail: mail@embryotox.de ; www.embryotox.de

• Krankenhaus St. Elisabeth, Elisabethenstr. 17, 88212 Ravensburg, Tel: 0751–872799, Fax: 0751–872798, E-Mail; paulus@reprotox.de ;

www.reprotox.de

Therapie häufiger Erkrankungen in der Schwangerschaft

Bei der Auswahl von Wirkstoffen innerhalb einer Wirkstoffgruppe sollten „ältere“ Wirkstoffe bevorzugt werden, soweit dies vom Wirkungs- u. UAWProfil vertretbar ist: durch längeren Beobachtungszeitraum ist eine bessere Risikoabschätzung möglich!

Folgende Hinweise ( Tab. 33.12 ) dienen zur Orientierung, Einzelfallprüfung notwendig: Substitution durch ähnliche Wirkstoffe ist problematisch (!) u.

sollte auf jeden Fall vorher geprüft werden.

Tab. 33.12 Therapie häufiger Erkrankungen in der Schwangerschaft

Erkrankung/Wirkstoffgruppe Therapie in der Schwangerschaft

Antibiotika

• Penicilline sind Mittel der 1. Wahl (nach Keimspektrum)

• Cephalosporine, bevorzugt länger bekannte Substanzen wie Cefalexin u. Cefuroxim

• Ursachenbehandlung

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Wadenwickel

Asthma

• Salbutamol (Mittel der 1. Wahl); auch andere Sympathomimetika nach Asthma-Stufenplan (am Ende der

Schwangerschaft: Absprache mit Gyn wg. möglicher Wehenhemmung)

• Inhalierbare Glukokortikosteroide nach Asthmastufenplan, bevorzugt Budesonid, da am besten untersucht; systemische

Glukokortikosteroide, wenn nötig, rasch reduzieren u. Geburtshelfer wg. möglicher Stoffwechselwirkungen beim NG

informieren

Depression

• Sorgfältige Abwägung, ob depressive Reaktion (Episode) o. endogene Depression

• Stützende Maßnahmen: Psychother., soziale Maßnahmen

• Nur wenn nötig, Medikamente in Absprache mit Gyn u. Psychiater: TZA o. SSRI möglichst als Monotherapie, wobei

Amitriptylin, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin bzw. Sertralin u. Citalopram am besten untersucht u. zu bevorzugen

sind

• Monitoring von Serumkonz. sinnvoll

Emesis u. Hyperemesis

gravidarum

In D derzeit kein Mittel, das für diese Ind. zugelassen ist. Meclozin, das Antiemetikum der 1. Wahl, ist in D nicht mehr

erhältlich. Laut www.embryotox .de: Doxylamin ist derzeit in D das Mittel der Wahl, jedoch nur als Schlafmittel

verfügbar. Alternativen: Dimenhydrinat (z. B. Vomex A

® ), Diphenhydramin (als Schlafmittel verfügbar, z. B. Sediat ®

Tbl.). Alternativen: Pyridoxin, Ingwer, Metoclopramid ( cave: extrapyramidalmotorische Effekte)

Fieber

• Ursachenklärung

• Flüssigkeitszufuhr

• Paracetamol ist Medikament der Wahl

Heparine/Antikoagulation

• Heparine, auch niedermolekulare, bei entsprechender Ind.

• Bei Kinderwunsch: rechtzeitige Umstellung von teratogen wirkenden VKA (Cumarine) auf Heparine

Husten Nur bei sehr starkem trockenem Husten medikamentöse Behandlung nötig: Codein (s. o.)

Hypertonie

• Alpha-Methyldopa ist Mittel der 1. Wahl (z. B. Presinol ® /-mite/-500)

• Mittel der 2. Wahl: Nifedipin; Metoprolol auch möglich, aber fetale Wachstumsrestriktion wird diskutiert (perinatal:

Einfluss auf HF bei Mutter u. Kind beachten, Geburtshelfer informieren)

• Andere Mittel: nach sorgfältiger Abwägung

Hypothyreose bei

Autoimmunthyreoiditis

• Jod wird in Schwangerschaft eingesetzt, auch bei Autoimmunthyreoiditis

• Kontrollen des TSH-Spiegels in jedem Trimenon empfohlen

• Ggf. Mitbehandlung durch Endokrinologen

Impfungen

• Totimpfstoffe (z. B. Influenza, Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hep. A u. B): Schwangerschaft ist keine KI

• Lebendimpfungen (z. B. MMR, Varizellen, Röteln) sind in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert

• Nach Impfung mit Lebendimpfstoff sichere Antikonzeption für 3 Mon. nötig; versehentliche Impfung mit

Lebendimpfstoff in o. kurz vor einer Schwangerschaft ist nach nationalen u. internationalen Empfehlungen keine Ind. zur

Abruptio

Impfungen

• Da maternale IgG auch den Fetus schützen, können bei Sonderind. (z. B. Fernreise) Reiseimpfung durchgeführt werden,

jedoch nur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung, ggf. Tropenmediziner hinzuziehen

Insulintherapie

• Humaninsuline sind Mittel der 1. Wahl!

• Bei Typ-1-Diabetes gute Einstellung anstreben!

• Langzeitanaloga: Studienlage unzureichend, umsetzen auf Humaninsulin!

• Wenn Einstellung mit Humaninsulinen schwierig: Analoga möglich, aber Absprache mit Embryonaltoxikologen

Migräne

• Wird in der Schwangerschaft oft besser

• Paracetamol

• Bis 30. SSW auch: Ibuprofen

• Bei schwerer Migräneattacke: Sumatriptan

Obstipation

• 1. Wahl: nicht resorbierbare Quellstoffe wie Leinsamen, Weizenkleie, indische Flohsamenschalen (Plantago ovata)

• 2. Wahl, wenn nicht ausreichend: Laktulose

• Reserven: Macrogol, Bisacodyl

Refluxbeschwerden/-

ösophagitis

• Antazida, MCP

• Unter den Al-haltigen Antazida sind Magraldrat u. Sucralfat wg. geringerer Al-Resorption zu bevorzugen; wenn nicht

ausreichend: Ranitidin

• Nur bei starker Refluxösophagitis: Omeprazol

Schmerzen

• Ursachenabklärung!

• Paracetamol (1.–3. Trimenon) ist das Mittel der Wahl!

• Nur 1. u. 2. Trimenon: Ibuprofen, Diclofenac (Gefahr: Ductus-arteriosus-Verschluss), ASS nur im 2. Trimenon

• Codein o. Paracetamol/Codein-Komb. ( cave: perinatale Atemdepression)

Epilepsie