Tremor, Nystagmus, Verschwommensehen,

Ataxie, Müdigkeit, Gingivahyperplasie,

Hypertrichose, bulbäre Dysarthrie, PNP, Akne

s. Carbamazepin

Lamotrigin

(z. B. Lamotrigin ct ® )

100–400 in 2–3

ED, Wo. 1–4

langsame

Aufdosierung

Allergische Reaktionen, Hautausschläge,

Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen,

Doppelbilder, depressive Reaktionen

Enzyminduktion durch

verschiedene Antiepileptika

beschleunigt Abbau,

Valproinsäure hemmt

Abbau

Gabapentin

(z. B. Gabapentin ratiopharm ® )

900–3.600

u. a. Müdigkeit, Schwindel, Ataxie, Nystagmus.

Häufigere BZ-Kontrollen bei Diabetikern

erforderlich

Verstärkung der

zentralsedierenden Wirkung

von Alkohol u. sedierenden

Pharmaka

Zonisamid

(z. B. Zonegran ® )

200–500 in 1–2

ED

Allergien (Sulfonamid-Verwandtschaft),

Agitiertheit, Verwirrtheit, Ataxie, Diplopie,

Nierensteine

Abfall der Konz. bei

Komedikation mit

Enzyminduktoren

Pregabalin

(z. B. Lyrica ® ) Add-on

300–600 in 2

ED

Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Ataxie,

Nystagmus, Myoklonien, Ödeme

Keine Interaktion

Oxcarbazepin

(z. B. Oxcarbazepin ct ® )

900–2.400 in 3

ED

Hautausschläge, Hyponatriämie, Kopfschmerzen,

Übelkeit, Erbrechen, Doppelbilder, depressive

Reaktionen

WW mit Antiepileptika

gering, WW mit

hormonellen Kontrazeptiva

Escarbazepin

(Zebinix ® )

Add-on für fokale Anfälle 2009

400–1.200 mg

1 ×/d

Müdigkeit, Schwindel, Hyponatriämie,

Herzrhythmusstör. (PR Intervall)

WW mit hormonellen

Kontrazeptiva, Statinen,

Phenytoin u. a.

Levetiracetam

(z. B. Keppra ® )

1.000–3.000 in

2 ED

Asthenie, Somnolenz, Kopfschmerzen, Übelkeit,

Erbrechen, Doppelbilder, depressive Reaktionen,

Verhaltensauffälligkeiten/Aggressivität

KI: Überempfindlichkeit

gegen Pyrrolidon-Derivate

Brivaracetam

(Briviact ® ) Add-on für fokale Anfälle

01/2016

50–200 in 2

ED

Nachfolger von Levetiracetam, NW s. dort

Deutlicher Warnhinweis Suizidalität

Dosisanpassung bei

Leberinsuff.

Valproinsäure

Cave: Rote-Hand-Brief 12/2014: wg.

Fehlbildungsrisiko für Mädchen/Frauen

im gebärfähigen Alter nur Reservemed.

Ggf. spez. Risikoaufklärung/Formulare

notwendig!

750–2.000 in

1–2 ED ret., in

3–4 ED

unretardiert

Gewichtszunahme, Haarausfall, Tremor (mit

Betablocker zu behandeln!), Leberschäden, selten

Koagulopathien, Thrombozytopenie, Leberkoma

(1 : 500 bei Kindern), Valproat-Enzephalopathie

Erhöht die Plasma-Konz.

von Phenobarbital,

Lamotrigin, kein Einfluss

auf die „Pille“

Topiramat

(z. B. Topamax ® )

100–400 in 2

ED

Parästhesien, Gewichtsabnahme, Schwindel,

kognitive Beeinträchtigung, Wesensänderung,

Nierensteine

Steigerung der PhenytoinKonz., Versagen der „Pille“

Clobazam

(Zusatzpräparat zu anderen Antiepileptika)

10(–40) Müdigkeit, Gereiztheit, Verschwommensehen,

Verlangsamung, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen

( 33.2.5 ) Benzodiazepine

Lacosamid

(z. B. Vimpat ® )

Add-on für fokale Anfälle, Zulassung als

Monother. beantragt für 2016

100–400 in 2

ED

Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit

u. Doppeltsehen

In Komb. mit

Carbamazepin, Lamotrigin,

Pregabalin kardiale

Reizleitungsstörungen

möglich

∗ Individuelle Aufdosierung bis zur Nebenwirkungsgrenze

Prognose Bis 40 % Rezidive innerhalb von 3 J.

Bei akutem erstem Anfall : stat. Notfalleinweisung, da möglicherweise akute, lebensbedrohliche Gehirnerkr. vorliegt (z. B. SVT), am besten mit

Dokumentation der Vorerkr., Vormedikation, Fremdanamnese, des postiktalen Zustands (Paresen, Verletzungen).

Wiederholte Anfälle

Anamnese

• Anfallsfrequenz, Anfallsformen, Auslöser

• Medikamentenanamnese, Verträglichkeit

• Anfallshäufung: Therapieumstellung, unregelmäßige Medikamenteneinnahme (bewusst o. bei Erbrechen, Diarrhöen), Compliance, neue Auslöser

• Psychosoziale Anamnese, Arbeitsplatz, Depression, Schlafstörungen

Klinik

Klassifikation

Bisherige Epilepsieklassifikation von 1981 ist umstritten, da Trennung der Anfallsformen klin. oft schwierig u. die Zuordnung ätiologisch oft wenig

aussagekräftig, wird aber weiterhin verwendet.

Klassifikation epileptischer Anfälle

(Kurzfassung nach Commission on Classification of the International League against Epilepsy, 1981)

I.

Fokale u. fokal beginnende Anfälle

A

.

Einfache fokale Anfälle (Bewusstsein nicht gestört)

1

. Mit motorischen Sympt. (inkl. Jackson-Anfälle)

2

. Mit somatosensorischen o. spez. sensorischen Sympt. wie Kribbeln, Lichtblitzen, Klingeln

3

. Mit autonomen Sympt. wie Erbrechen, Inkontinenz, Blässe, Schwitzen, Erröten

4

. Mit psychischen Sympt. (mit dysphasischen, dysmnestischen, kognitiven u. affektiven Sympt., aber ohne Bewusstseinsstörung; sehr selten)

B

.

Komplexe fokale Anfälle ( Syn. psychomotorische Anfälle, dyskognitive Anfälle) mit Störungen des Bewusstseins, manchmal Beginn als

einfacher fokaler Anfall

1

.

Einfacher fokaler Anfall, mit nachfolgender Störung des Bewusstseins

2

. Mit einer Bewusstseinsstörung zu Beginn

C

.

Fokale Anfälle, die sich zu generalisierten Anfällen, z. B. tonisch-klonischen Anfällen (Grand-Mal) entwickeln

II.

Generalisierte Anfälle (konvulsiv o. nichtkonvulsiv)

A

.

Absencen

1

.

Typische Absencen

2

.

Atypische Absencen

B

. Myoklonische Anfälle (inkl. Impulsiv-Petit-Mal)

C

.

Klonische Anfälle

D

. Tonische Anfälle

E

.

Tonisch-klonische Anfälle (Grand-Mal)

F. Atonische Anfälle (inkl. Komb. von B u. F als myoklonisch-astatische Anfälle)

II

I.

Unklassifizierbare epileptische Anfälle, auch wg. unvollständiger Daten

Klinisch wichtige Muster nach der alten Klassifikation

Einfache fokale Anfälle Leitsympt.: kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, motorische Sympt. unilateral, begrenzt.

• Meist sympt., evtl. „kryptogene“ Epilepsie (keine Ursache im cMRT, EEG)

• Sympt. nach betroffener Gehirnregion:

– Motorischer Kortex mit Speech Arrest, fokaler tonisch-klonischer Entäußerung des Gesichts, Hand, Bein, Blickdeviation nach

kontralateral („schaut vom Herd weg“), evtl. mit Ausbreitung nach proximal (march of convolution, Jackson-Anfall), postiktale Paresen

(Todt-Paresen) möglich

– Sensibler Kortex: kontralateral sensible Reizsympt. wie Parästhesien, Kälte, evtl. Schmerzen

– Frontallappen: komplexe Bewegungsmuster mit Versivbewegung („Fechterstellung“) nach kontralateral, Antriebsstörung

(„hypomotorisch“), Fehldiagnose psychogene Anfälle

– Parietallappen: Scheinbewegung mit Drehschwindel

– Okzipitallappen: Skotome, Hemianopsie, Flackern, visuelle Halluzinationen im kontralateralen Gesichtsfeld

Komplex-fokale Anfälle Leitsympt.: quantitative o. qualitative Bewusstseinsstörung, Amnesie.

• Meist sympt., als Temporallappenepilepsie auch oft kryptogen

• Sympt. abhängig von der betroffenen Gehirnregion (Temporallappen, Parietallappen, Frontallappen), typ. Aura (epigastrisch aufsteigendes

Übelkeitsgefühl, psychisch [dreamy state, déjà vu, jamais vu]), gefolgt von Bewusstseinsänderungen, einige Reaktionen bleiben erhalten, komplexe

stereotype Bewegungsmuster: „automotorisch“, orale Automatismen (Schmatzen, Nesteln), vegetativ: Mydriasis, Harndrang, Speichelfluss, längere

Reorientierungsphase

Generalisierte Epilepsie Leitsympt. : immer Bewusstseinsverlust, Amnesie, bilaterale motorische Sympt.

• Absence-Epilepsie: Bewusstseinsstörung für wenige Sek. mit hoher Frequenz (evtl. > 100 ×/d), ggf. mit Blickdeviation nach oben, Myoklonien der

Lider, orale Automatismen. Manifestation 4.–14. Lj., aufgeweckte, lebhafte Kinder, oft nur als „Träumer“ bezeichnet, später Übergang in GrandMal-Epilepsie möglich, generell jedoch gute Prognose

• Juvenile myoklonische Epilepsie: einzelne bis Salven bilateraler Myoklonien der oberen Extremität, bes. morgens (unwillkürliches Wegschleudern

der Kaffeetasse), Dauer 2–3 Sek., Auslöser: Alkohol, Schlafentzug. Komb. mit Grand-Mal möglich. Gute Prognose

• Grand-Mal-Epilepsie: Plötzlicher Bewusstseinsverlust, ggf. Initialschrei (oft nur Stöhnen), meist offene, „verdrehte“ Augen (Blickdeviation nach

oben), fehlende Pupillenreaktion, tonische Phase (mit Apnoe, Zyanose des Gesichts, Dauer: Sekunden), klonische Phase (rhythmisch, bilateral), ggf.

mit Schaum vor dem Mund, lateraler Zungenbiss, Enuresis, Enkopresis, postiktal: Desorientiertheit, Schlaf, schwere Atmung

Diagnostik

• Bei sympt. Epilepsie u. Anfallshäufung, Rezidiv nach langer Anfallsfreiheit, FA-ÜW u. ggf. Wdh. der zerebralen Bildgebung

• Monitoring der NW ( Tab. 21.28 ): Labor (BB, Krea, Transaminasen, E’lyte) zu Beginn wöchentlich, später ½-jährlich ausreichend

• Serumspiegel-Konz.: Ind.: Compliance-Kontrolle, Anfallshäufung, Änderung der Begleitmedikation/Polymedikation, Intoxikationsverdacht,

Anpassung der Dosierung postpartal wg. oft erhöhter Konzentrationen

Therapie

Hausärztliche Beratung/Begleitung

Allgemein

• Aufklärung über Gefahren u. Risiken, z. B. Extremsportarten, Baden, gefährliche Maschinen am Arbeitsplatz, Gerüstbauer, Gabelstapel-/Lkw- u.

Busfahrer

• Meidung von Auslösern: regelmäßige Lebensführung mit regelmäßigem Schlaf, Meidung von Alkohol, ggf. Umsetzen einer Medikation,

individuelle Auslöser, z. B. Stroboskop

• Regelmäßige Einnahme von Medikamenten

• Anfallskalender empfehlen

• Bei schweren Formen: Verletzungsschutz durch Kopf-, Hüftprotektoren; Rezept zur Genehmigung durch KK ausstellen

• Beachtung von Begleiterkr./-beschwerden: Depression (mind. 50 %), Suizidalität, Hyposexualität u. erektile Dysfunktion (50 % bei

Temporallappenepilepsie), Psychosen, Persönlichkeitsveränderungen, Demenz. Integratives Behandlungskonzept mit Neurologen, Psychiater,

sozialen Einrichtungen, Selbsthilfegruppen, Vermeidung von psychischer u. physischer Über-, aber auch Unterforderung (soziale Integration

fördern, schulische u. berufliche Ausbildung)

Epilepsie und Schwangerschaft

• Epilepsie u. Antiepileptika-Ther. sind keine KI für geplante Grav.; engmaschige Überwachung u. gute Aufklärung durch Neurologen, Gynäkologen

u. HA ist bes. zur Sicherung der Compliance notwendig.

• Frühzeitige Verschreibung von Folsäure 5 mg/d. Zuverlässige, regelmäßige Medikamenteneinnahme ist zur Anfallsprophylaxe während der Grav.

bes. wichtig. Cave: Bradykardie u. fetale Asphyxie während eines Anfalls (O 2

-Gabe).

• Antiepileptika-Serumkonzentrationen können während der Grav. sinken, ggf. Spiegelbestimmungen u. Dosisanpassung. Konzentrationen steigen bei

der Mutter nach der Entbindung wieder an, daher auf Intoxikationszeichen achten, ggf. Dosis reduzieren!

• Kinder von Müttern, die Antiepileptika einnehmen, haben ein höheres Risiko für Fehlbildungen, v. a. Herzfehler, Lippen-, Kiefer- u. Gaumenspalten,

Skelettanomalien, Fehlbildungen des Gehirns u. des Neuralrohrs, als Kinder von Müttern ohne Antiepileptika-Einnahme, v. a. unter Valproinsäure

> 1.000 mg. Bei niedrig dosierten Monotherapien erscheint das Risiko kaum erhöht. Cave: Rote-Hand-Brief für Valproinsäure 12/2014: wg.

Fehlbildungsrisiko für Mädchen/Frauen im gebärfähigen Alter nur Reservemed. Ggf. spez. Risikoaufklärung/Formulare notwendig!. Bei

Kinderwunsch i. d. R. keine geeignete Therapie!

• Epilepsierisiko bei Kindern epileptischer Eltern ist um den Faktor 3–7 erhöht.

• Sinnvoller Schutz des Babys (insb. bei hohem Anfallsrisiko eines Elternteils): möglichst bodennah wickeln u. füttern, Baby nicht allein baden, ggf.

Kinderwagen mit automatischer Bremsvorrichtung.

Kontrazeption Keine Wirksamkeitsminderung von oralen Kontrazeptiva durch: Valproinsäure, Lamotrigin, Benzodiazepine, Gabapentin, Levetiracetam.

Trotzdem Pat. über mangelnde genaue Daten aufklären. Aber insb. beim Auftreten von Zwischenblutungen kann auch bei diesen Antiepileptika eine nicht

ausreichende Kontrazeption bestehen. Umgekehrt können auch hormonelle Kontrazeptiva zur Verringerung der Serumspiegel von einigen Antiepileptika (z. B.

Lamotrigin) führen.

Kraftfahrtauglichkeit s. Kasten in 21.8.2 .

Medikamentöse Therapie

• Anfallsprophylaxe: Ziel ist Anfallsfreiheit o. zumindest, soweit möglich, Reduktion, Verbesserung der Lebensqualität, Beginn mit Monotherapie,

Aufdosierung bis zur NW-Grenze (etwa 50 % anfallsfrei), ggf. Wechsel auf andere Mono- o. Add-on-Ther. mit 2. Wirkstoff (etwa weitere 15 %

anfallsfrei) ( Tab. 21.29 ).

Tab. 21.29 Typische medikamentöse Therapie abhängig von Epilepsiesyndromen

Anfallsform 1. Wahl 2. Wahl 3. Wahl

Fokale Anfälle Lamotrigin, Levetiracetam

Valproinsäure, Topiramat, Carbamazepin, Oxcarbazepin,

Gabapentin, Pregabalin (Add-on), Zonisamid

Phenytoin

Generalisierte Epilepsie

Grand-Mal-Epilepsie

Valproinsäure bei Männern

Bei Frauen/Mädchen im gebärfähigen

Alter: Lamotrigin.

Lamotrigin, Topiramat, Levetiracetam

Phenobarbital

Absencen Ethosuximid, Lamotrigin

Juvenile

myoklonische

Epilepsie