Tilidin +

Naloxon

(z. B. Valoron ® )

• Retardtbl. à 50/4,

100/8, 200/16 mg

Tilidin/Naloxon

• Tr. 50/4 mg/ml

Cave: Für Tr. gilt BtMPflicht!

ED: 1–2 ×

50–300 mg

Tilidin/d

TD: max. 600

mg/d

Dihydrocodein

(z. B. DHC

Mundipharma

® )

Retardtbl. à 60, 90, 120

mg

ED: 1–2 ×

60–120 mg/d

TD: max. 240

mg/d

Stark wirksame Opioide

Ind.: Tumorschmerzen, Komb. mit Nichtopioid u. Koanalgetikum möglich; bei niedrigem Plasmaeiweißspiegel (z. B. während Chemother.) weniger NW unter

Hydromorphon ( Tab. 27.4 ).

Tab. 27.4 Stark wirksame Opioide (unterliegen BtM-Verschreibungspflicht)

Wirkstoff Darreichung Dosierung Indikation

Morphinhydrochlorid

(z. B. Morphin Merck ®

)

• Lsg. à 0,5 %, 2 %

• Amp. à 10, 20 mg

Akute Schmerzen: 2,5–20 mg s. c., i. m.,

i. v. langsam als Bolus/Infusion bis

Schmerzfreiheit

Chron. Schmerzen: initial streng 6 × 3

mg p. o, ggf. ED erhöhen, s. c. oder i.

v. TD mit ca. 30 % der oralen TD

über Perfusor Stark analgetisch

NW: s. Tab. 27.3

Retardpräparate: keine ther. Obergrenze, langsamer

Wirkungseintritt, konstanter Plasmaspiegel bei

strenger Gabe im festen Intervall, dann selteneres

Auftreten von NW

Matrixpflaster:

gut geeignet bei Schluckstörungen u. gestörter enteraler

Resorption, aber schlecht steuerbar, Resorption bei

Fieber erhöht!

KI: Bradykardie, schwere ZNS-Funktionsstörungen,

cave bei COPD

Morphinsulfat

(z. B. Morphin Hexal ® )

Retardtbl. à 10, 30,

60, 100 mg

ED: 1–3 × 10–30 mg/d

Hydromorphon

(z. B. Hydromorphon

Hexal ® )

• Retardtbl. à 4–24

(andere Hersteller

bis 32) mg;

• schnell wirksam

(unretardiert): Kps. à

1,3–2,6 mg, z. B.

Palladon ®

ED: Retardtbl. alle 12 h

Oxycodon

(z. B. Oxycodon HCl

AL ® )

• Retardtbl. à 5–80 mg

• schnell wirksam:

SMT à 5–20 mg

ED: Retardtbl. alle 12 h,

SMT alle 8–12 h

Oxycodon/Naloxon

(z. B. Targin ® )

• Retardtbl. à 5, 10,

20, 40 mg

ED: Retardtbl. alle 12 h

TD: max. 80 mg/d

Fentanyl transdermal

(z. B. Fentanyl 1A

Pharma ®

Matrixpflaster)

• Matrixpflaster mit

12, 25, 37,5, 50, 75,

100, 150 μg/h

Nach Klinik u. individueller Dosis,

Wechsel des Pflasters alle 72 h

s.l./nasal: bes. geeignet bei Durchbruchschmerz Fentanyl sublingual,

bukkal

(z. B. Actiq ® )

Fentanyl nasal

(z. B. Instanyl ® )

• Lutschtbl. à 200–

1.600 μg

• Nasenspray à 50–

200 μg/Hub

Nach Klinik u. individueller Dosis, nicht

kauen

Buprenorphin

(z. B. Buprenorphinneuraxpharm ® ,

Buprenorphin AWD

® )

• schnell wirksame

Sublingualtbl. à 0,2,

0,4, 2, 8 mg

• Matrixpflaster à 5–

70 μg/h (je nach

Hersteller)

Pflaster nach Klinik u. individueller

Dosis, Pflasterverweildauer abhängig vom

Hersteller

Partialagonist, Ceiling-Effekt klin. nicht relevant, abhängig

von Wirkung u. NW

Tapentadol

(Palexia ® , Yantil ® )

• Retardtbl. à 50–250

mg

• Lsg. à 20 mg/ml

(Palexia ® )

• Ftbl. à 50 mg

(Palexia ® )

ED: 1–2 × 50–250 mg/d

TD: max. 500 mg/d

μ-Agonist, auch bei neuropathischem Schmerz, mixed pain

Obstipation ist therapierelevanteste NW in der Opioid-Dauerther. ( Ther. 8.6.2 u. 8.1.10 ), erfordert immer eine Prophylaxe. Atemdepression spielt bei

adäquater Dosis klin. keine Rolle, da Toleranzentwicklung auch bzgl. atemdepressiver Komponente besteht. Übelkeit gut mit Antiemetika (MCP) o.

Antipsychotika (Haloperidol) beherrschbar (s. u. und 28.2.2 ).

Leitsätze der Schmerztherapie

Akutschmerz Rasche u. ausreichende Schmerzlinderung, ggf. parenterale Applikation. Komb. (z. B. bei Koliken) mit Spasmolytika (z. B. Buscopan ® ) häufig

sinnvoll!

Chronischer Schmerz Analgetikagabe nach festem, pharmakodynamisch begründetem Zeitschema. Applikationsweise, wenn möglich, oral u. retardiert, da

Langzeitwirkung wichtig; Komedikation!

Chronifizierter Schmerz Multimodales Therapiekonzept.

Additiver Placeboeffekt

Analgetische Placeboeffekte können schmerzlindernde Wirkung medikamentöser/nichtmedikamentöser Maßnahmen erhöhen.

• Abklärung Schmerzursache → Anwendung kausal wirksamer Therapieoptionen, Verhinderung abwendbar gefährlicher Verlauf

• Pat. u. Angehörige vor Therapiebeginn ausreichend über häufige NW der Schmerzmedikamente informieren

• Keine Komb. von Medikamenten gleicher Substanzklasse mit gleichem Wirkmechanismus (z. B. NSAID: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, ASS)

• Keine Komb. von schwachen u. starken Opioidanalgetika (WHO-Schema Stufe 2 u. Stufe 3, Tab. 27.5 ).

Tab. 27.5 Opioid-Umrechnungstabelle – Dauertherapie (Tagesdosis in mg)

Wirkstoff, Applikation

Umrechnungsfaktor von Morphin oral

Tagesdosis (mg, außer Fentanyl, Buprenophin)

Umrechnung von oralem Morphin zu anderen Opioiden (Anhaltswerte)

Tramadol p. o./rektal

1 : 5–1 : 10 (hier 1 : 10)

300

Tilidin

1 : 5–1 : 10 (hier 1 : 10)

300 600

Oxycodon p. o.

1,5 : 1–2 : 1 (hier 2 : 1)

15 30 45 60 75 90 105

Morphin p. o.

1

30 60 90 120 150 180 210

Morphin s. c./i. m./i. v.

3 : 1

10 20 30 40 50 60 70

Hydromorphon p. o.

7,5 : 1

4 8 12 16 20 24 28

Fentanyl TTS (μg/h)

100 : 1

12,5 25 50 75

Buprenorphin TTS (μg/h)

100 : 1–70 : 1 (hier 100 : 1)

10–15 25 50 75

Tapentadol (Palexia ® ) p. o.

1 : 3,3–1 : 2,5 (hier ca. 1 : 2,5)

100 100 200 300 300–400 400 400

Bei jedem Opiatwechsel Dosisreduktion von ca. 30–50 % zum o. g. Umrechnungswert wg. möglicher verstärkter Wirkung der neuen Substanz vornehmen.

Opiatrotation anhand der Tabelle erfordert Erfahrungen, bes. im Hochdosisbereich; errechnete Dosierungen sind Näherungswerte: können im Einzelfall deutlich

unter-/überschritten werden, s. Fachinformationen

• Begleitmedikation gemäß Ind. kann zur Reduktion des Analgetikabedarfs führen: Antidepressiva, Antipsychotika, ggf. Glukokortikosteroide

• Komedikation bei Opioidther. wie Prokinetika u. Laxanzien nicht vergessen

• Schnelles Absetzen einer Opiatther. kann zur Hyperalgesie führen, deshalb langsam u. schrittweise reduzieren

• Transdermale Systeme wie Opiatpflaster sind träge (Wirkung erst nach bis zu 72 h beurteilbar) u. lassen keine Tag-Nacht-Dosisanpassung zu.

• Parenterale/transdermale Analgetikagabe i. d. R nur, wenn orale Zufuhr nicht möglich o. im Krankheitsverlauf zu erwarten: z. B. Ileus, Dysphagie,

unstillbares Erbrechen, Palliativversorgung

• Strenge Ind.-Überprüfung für alle invasiven Maßnahmen zur Schmerzther.

• Bis zur gut eingestellten Dauerther. engmaschigen Patientenkontakt halten. Wirkung eines Schmerzmedikaments erst nach 2–4 Wo. unter

ausreichender Dosierung beurteilen

Treten Schmerzen vor Ablauf des festen Dosierungsintervalls auf → ED erhöhen, nicht Dosierungsintervall verkürzen. Bei Durchbruchschmerzen

nichtretardierte Analgetika bereithalten.

Schmerztherapie konkret

• Bei schmerzhafter Verspannung der Skelettmuskulatur, HWS-Sy.: lokale Wärme (Fango, Rotlicht), NSAID wie Diclofenac bis 150 mg/d. Bei

fehlender Besserung Versuch mit Methocarbamol (z. B. Ortoton ® ) 3 × 1.500 mg für max. 2 Wo. möglich. NW: Schwindel, Kopfschmerz. KI:

Myasthenia gravis, Schwangerschaft, Stillzeit

• Bei akuten Rückenschmerzen u. KI bzgl. NSAID o. schwache Opioide: Flupirtin (z. B. Katadolon ® ) 3–4 × 1 Kps. 100 mg o. 1 × 400 mg retardiert,

Supp. NW: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Mundtrockenheit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Transaminasen ↑ (keine Komb. mit

Paracetamol o. carbamazepinhaltigen Arzneien!). KI: Kinder, Lebererkr., Alkoholmissbrauch, Einsatz anderer hepatotoxischer Medikamente. Wöchentl. Kontrolle Transaminasen. INR-Kontrolle bei gleichzeitigem Einsatz von Cumarinderivaten

• Bei segmentalen Blockierungen: manuelle Techniken

• Bei Kapselschmerzen, Nervenkompression, Weichteilinfiltration: Glukokortikosteroide

• Bei Ischämie: durchblutungsfördernde Maßnahmen, Opioide

• Bei viszeralen Schmerzen: Opioide u. Metamizol

• Bei Nervenschmerzen mit einschießendem Charakter (Neuralgie ): Antikonvulsiva, wie Carbamazepin 1–4 × 200 mg/d. Pregabalin (Lyrica ® ,

Generika) bis zu 600 mg (Mittel der 1. Wahl bei diab. PNP), Gabapentin bis zu 3.600 mg/d

• Bei Nervenschmerzen mit Parästhesien u./o. Depressionen (Neuropathie): Antidepressiva wie Amitriptylin 25–75 mg/d, Duloxetin 30–60 mg/d (bei

schmerzhafter diab. PNP kein Einsatz von SSRI o. Venlafaxin), KI: Pat. mit Engwinkelglaukom, HRST

• Bei Koliken: Spasmolytika wie N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan ® ) 3–5 × 10–20 mg/d p. o., i. v. o. Supp., NSAID (bes. gut: Metamizol)

• Bei Knochenschmerzen (Glukokortikoid-Ther., Immobilisation, osteolytische Knochenmetastasen): Biphosphonate wie Clodronsäure (z. B. Clodron

® ), Etidronsäure ≙ Diphosphonat (z. B. Etidronat Jenapharml ® ) o. Pamidronsäure (z. B. Aredia ® , 20.4.7 )

Therapie chronischer (maligner) Schmerzen (WHO-Stufenplan)

• Therapieziel wird mit Pat. vereinbart. I. d. R. wird 2–3 VAS/NRS angegeben. Völlige Schmerzfreiheit oft nicht erreichbar. Zur Verlaufskontrolle,

Dokumentation bei chron. Schmerzen Schmerztagebuch unverzichtbar

• Medikamentöse Ther. mit Einnahmezeit, Medikamentendosierung, Ind. des jeweiligen Medikaments u. Bedarfsmedikation schriftlich fixieren u.

dem Pat. o. Angehörigen als „Tagesfahrplan“ mitgeben (27.6)

• Keine feste Stufeneinteilung (WHO, Tab. 27.6 ), auch Therapiestart mit niedrig dosiertem, hoch potentem Stufe-3-Analgetikum möglich

Tab. 27.6 Stufentherapie bei chronischen Schmerzen in Anlehnung an die WHO

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4

Mäßige Schmerzen Starke Schmerzen

Stärkste

Schmerzen

Unzureichende Kontrolle durch 1–3

Nichtopioide

Niederpotente

Opioide

Hoch potente

Opioide

Invasive Schmerzther.

Paracetamol, NSAID oder

COX-2-Hemmer,

Metamizol

Dihydrocodein

oder

Tramadol

oder

Tilidin/Naloxon

Morphin

oder Buprenorphin

oder Fentanyl

oder Oxycodon

oder

Hydromorphon

oder Tapentadol

Operative Verfahren, Nervendestruktion, Spinal-Cord-Stimulation, Spinal-

, Periduralkatheter, „Schmerzpumpen“ (kontinuierliche

Schmerzmittelgabe), Nervenblockaden, periradikuläre Ther.

In allen Stufen ergänzende Maßnahmen (Psychother., ther. Lokalanästhesie, TENS, Akupunktur, Chirother., PT, ursächliche Ther.)

• Für Stufe-2-Komb. mit retardierten Opioiden sinnvoll (z. B. Tramadol o. Tilidin/Naloxon). Max. TD 400–600 mg/d, weil sonst NW die Wirkung

übersteigt

• Sedierung bei Therapiebeginn mit stark wirksamen Opiaten verschwindet nach wenigen Tagen

• Morphin u. Morphinsulfat sind bei stärksten Schmerzen Mittel der Wahl, da praktisch keine ther. Obergrenze; individuelle Dosisfindung/Titration

gegen den Schmerz

• Symptomkontrolle/Ther. der NW mittels Komedikation (bereits als Prophylaxe)

• Nebeneffekte der Opioide ther. Nutzen: antidiarrhöisch, antitussiv

• Zur Ther. von Durchbruchschmerzen Opiat mit schnellem Wirkungseintritt bereithalten, möglichst mit gleichem Wirkstoff

• Oxycodon/Naloxon (z. B. Targin ® ): orale Applikation, kaum Obstipation durch feste Komb. mit Naloxon

• Hydromorphon: initial 4 mg/d retardiert, bei Schmerzspitzen 1,3/2,6 mg unretardiert. Bei vorbestehender Niereninsuff. bevorzugen. Bei

Polymedikation vorteilhaft durch geringe WW

Bei Wechsel von Stufe 2 auf Stufe 3 Absetzen des niedrig potenten Opioids (besetzt ebenfalls Opioidrezeptoren).

Komedikation

Laxanzien Ind.: immer bei Ther. mit Opiaten, begleitend zu Änderung in Lebensführung u. Ernährung wie Bewegung, ballaststoffreiche Kost, Kleie, viel

Flüssigkeit.

• Macrogol , z. B. Movicol ® Btl. Dos.: 1–3 Btl./d. Bei Koprostase 8 Btl. in 1 l Wasser auflösen

• Bisacodyl ( z. B. Dulcolax ® , Bisacodyl-ratiopharm ® ), Dos.: 1 Supp. o. 1 Drg./d

• Bei therapieresistenter opioidbedingter Obstipation: Methylnaltrexoniumbromid (Relistor ® ), 12 mg s. c. alle 2 d; Dosisreduktion bei schwerer

Niereninsuff. u. KG < 60 kg

Antiemetika Übelkeit u. Brechreiz sind häufige Sympt. bei Therapiebeginn mit Opiaten. ⅔ der Pat. unter Opioid-Ther. benötigen anfangs bis zur

Toleranzentwicklung auch Antiemetika:

• Metoclopramid ( z. B. Paspertin ® , MCP-ratiopharm ® ): 3–4 × 10 mg/d; NW: evtl. sedierend, Verwirrtheitszustände, extrapyramidale

Bewegungsstörungen. Große Palette an Applikationsformen

• Dimenhydrinat ( z. B. Vomex A

® ): Supp. 150 mg o. Drg. 50/Retardkps. 150 mg, max. 400 mg/d

• Domperidon ( z. B. Domperidon Stada ® ): 3 × 10 mg/d (1 Tbl. ≙ 10 mg), für max. 7 d; KI: Leberfunktions-, Reizleitungs-, E’lytstörungen,

Verabreichung von CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin)

Antipsychotika Wirkung: potente Antiemetika, anxiolytisch, sedierend, antipsychotisch. Ind.: antiemetisch bei Opioid-Ther., chron. Schmerzkrankheit mit

psychotischen Sympt. NW: Mundtrockenheit, Obstipation, Harnretention, HRST, Mydriasis, extrapyramidale Dyskinesien (Antidot Biperiden, 1–5 mg i. v.).

Relative KI: Parkinsonismus, Epilepsie

• Levomepromazin ( z. B. Neurocil ® ): als Schlafmedikation wg. starker Sedierung 5–15 mg z. N., bei Übelkeit u. unzureichender Wirkung anderer

Antiemetika 1–5 mg als ED

• Haloperidol : als Antiemetikum 3 × 0,5–1 mg (5–10 Tr.), zur Dosisreduktion der Analgetika (Distanzierung vom Schmerz) 1–10 mg/d

Antidepressiva Wirkung: analgetische Wirkung durch Monoamin-Wiederaufnahmehemmung, antidepressiv. Beurteilung der Wirkung erst nach 14–28 d

möglich. Ind.: Depressionen, Angstzustände, neuropathische Schmerzen. N W: allergische Reaktionen, Mundtrockenheit, Obstipation, Harnretention,

Tachykardie, HRST, Verstärkung einer Herzinsuff., Muskeltremor, Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Unruhe, bei Behandlungsbeginn Suizidalität,

Mydriasis (anticholinerg). KI: Reizleitungs-, Blasenentleerungsstörung bei Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, Epilepsie, Stenosen im GIT, Einnahme

von MAO-Hemmern.

• Amitriptylin : einschleichend beginnen mit 10–25 mg z. N. Alle 4 d steigern bis ca. 75 mg/d. Verbessertes Schlafverhalten, psychomotorische

Dämpfung

• Clomipramin : initial 25 mg, Steigerung auf 75–100 mg. Psychomotorische Stabilisierung, Stimmungsaufhellung

• Duloxetin , z. B. Cymbalta ® : Startdosis 30 mg 1 ×/d, bei schmerzhafter diab. Neuropathie 60 mg 1 ×/d, bei depressiver Erkr. bis zu 120 mg/d

Antikonvulsiva Ind.: neuropathische Schmerzen (z. B. Trigeminusneuralgie, postherpetische Neuralgie, radikuläre Sympt., schmerzhafte diab.

Neuropathie).

• Carbamazepin: initial 100 mg/d, langsam steigern bis 400–600 mg/d auf 2–3 Gaben verteilt. NW: u. a. Sedierung, Schwindel, Verwirrtheit,

Hyperakusis, allergische Hautreaktionen, Ataxie, Übelkeit, bradykarde HRST, Hyponatriämie, Leukopenie → regelmäßige Laborkontrollen. KI:

AV-Block, schwere Leberfunktionsstörungen, Einnahme von MAO-Hemmern, Knochenmarkschaden

• Gabapentin: 3 × 100–800 mg/d, Dosisreduktion bei Niereninsuff., NW: Müdigkeit, Schwindel, Arthralgien, Ataxie, Ther. einschleichen!

• Pregabalin , z. B. Lyrica ® , Generika. Dos.: 2 × 25 mg/d bis 2 × 300 mg/d. NW: Hypoglykämie, Benommenheit, Appetit ↑, Verwirrung,

Gangstörung, Ataxie.

Cave: hohe Therapiekosten. Generika ohne Zulassung für Ind. Behandlung neuropathischer Schmerzen!

Glukokortikosteroide Ind.: Verringerung eines perifokalen Ödems (Begleitödem vieler neurolog. Tumoren), eines Ödems nach Radiatio, bei

Atemwegsobstruktion (Bronchial-Ca), Knochenmetastasen, bei Nachtschweiß. NW: Schwächung der Immunabwehr, diab. Stoffwechsellage, Osteoporose,

Natrium-/Wasserretention, periphere Ödeme, NNR-Insuff., in geringer Dosis appetitanregend. Cave: bei Komb. mit antipyretischen Analgetika Risiko GITUlzera ↑.

• Prednisolon: 5–30 mg/d (Tbl. à 5 mg, 20 mg)

• Dexamethason: Initial 2 × 4–12 mg/d (z. B. Fortecortin ® , Tbl. à 0,5 mg, 1,5 mg, 4 mg), nach 1 Wo. Reduktion auf 2–4 mg/d

Medikamente zur Kalziumstoffwechselregulation

• Bisphosphonate ( 6.9.5 ): Ind.: Hyperkalzämie u. Knochenzerstörung durch osteoklastischen Knochenabbau (Knochenmetastasen, maligne solide

Tumoren, hämatolog. Neoplasien). Parenterale Applikation wg. geringer Bioverfügbarkeit bevorzugen

• Clodronsäure: 1 Amp. 1 ×/d als Kurzinfusion (300 mg), nach 5 d Umstellung auf orale Form. Therapiedauer max. 6 Mon. Engmaschige Kontrollen

von Leber-, Nierenfunktion, BB, Serum-Phosphat. NW: s. u. (NW Pamidronsäure), Transaminasen ↑

• Pamidronsäure: 15–90 mg als Kurzinfusion alle 4 Wo. i. v. NW: passageres Fieber, allergische Hautreaktionen, Konjunktivitis, GIT-Störungen,

vereinzelt verschlechterte Nierenfunktion bis ANV, Osteonekrosen, Hypokalzämie, Kopfschmerzen, Somnolenz, Serumphosphat ↓, AP ↑, LDH ↑,

Serum-Na ↑, Serum-Mg ↓, Serum-PTH ↑, Anämie, Lympho-, Thrombopenie. KI: Niereninsuff. (Krea-Cl < 30 ml/min), schwere akute GITEntzündungen (orale Anwendung), Grav., Stillzeit, Kinder

Schmerzbehandlung im Kindesalter

Besonderheiten im Kindesalter: verzögerte Resorption, größeres Verteilungsvolumen, langsamere Metabolisierung, langsamere hepatorenale Elimination →

verlängerte Analgetikawirkung mit Gefahr der Überdosierung, Kumulation u. Intox., speziell im 1. Lebenshalbjahr. Dosierung erfolgt bis KG von 50 kg gemäß

kg KG. ( 16.15.1 , Tab. 16.17 , Tab. 16.18 ).

Strategie bei Akutschmerz:

• Altersentsprechende Information des Kindes

• Ablenkung (Vorlesen), Atemübung

• Glücksbringer, Kuscheltier

• Beste medikamentöse Schmerztherapie u. Prophylaxe von NW

• Erhaltung der Teilsouveränität des Kindes

• Eltern sind Partner in der Schmerzbehandlung ihrer Kinder

27.2.2. Therapeutische Lokalanästhesie (TLA)

Oberflächliche Lokalanästhesie: Quaddelung

Indikation I. d. R. muskuloskelettale Schmerzen; vegetative Dysbalancen auch als Reflexther. über Head-Zonen bei Erkr. u. Störungen innerer Organe.

Ausführung Hautdesinf. ( 2.1.3 ). Mit möglichst dünner Kanüle mehrfach in die Haut einstechen, Kanülenführung nahezu parallel zur Hautoberfläche.

Kanülenschliff nach oben richten. Zur intradermalen Quaddelung Nadel nur so weit einführen, dass der Kanülenanschliff gerade in der Haut verschwindet.

Dann das LA-Depot (jeweils Bruchteile eines ml, z. B. Mepivacain 0,5 %) setzen. Quaddelung wird meist im schmerzhaften, gelegentlich aber auch im

benachbarten/kontralateralen Dermatom durchgeführt. KI: bekannte Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetikum. Cave: intravasale Inj., Inj. in entzündetes

Gewebe.

Triggerpunktinfiltration

Definition Triggerpunkte sind myofasziale, kutane, periostale u. ligamentäre Bereiche, die spontan (aktive T.) o. auf Fingerdruck (latente T.) schmerzen u. typ.

Schmerzmuster erzeugen. Von diesen Triggerpunkten aus können Schmerzen, Muskelspasmen u. vegetative Störungen (Hyperhidrosis, Vasokonstriktion o.

Vasodilatation) in ein entfernteres Areal projiziert werden. Häufige Lokalisation von Triggerpunkten: Kau-, Hals-, Schultermuskulatur.

Indikation Muskuloskelettale Schmerzen. Blockade der Triggerpunkte mit LA führt häufig zu bis über LA-Wirkungsdauer hinaus anhaltender

Schmerzfreiheit. Cave: Neoplastische, entzündliche Schmerzursachen vor Ther. ausschließen, wenn entsprechende Hinweise vorliegen.

Ausführung Triggerpunkte durch sorgfältiges Palpieren der Muskulatur lokalisieren. Hautdesinf. ( 2.1.3 ). Instrumentarium vorbereiten: 2-ml-Spritze mit 2

ml Mepivacain 0,5 % u. 2 cm langer 27G-Kanüle. Triggerpunkt nachtasten u. zwischen Zeige- u. Mittelfinger fixieren. Bei entspanntem Muskel in

Triggerpunktbereich einstechen u. nach Aspiration mit 0,5–2 ml Lokalanästhetikum infiltrieren. Infiltration des Triggerpunkts kann für Pat. stark schmerzhaft

sein ( cave: Nervenverletzung) u. Muskelkontraktion auslösen. Gelenknahe Infiltrationen unter streng aseptischen Bedingungen ausführen ( 2.3.8 )! Je nach

Schmerzstärke, Ausstrahlung u. Dauer mehrere Behandlungen notwendig.

Invasivere Schmerztherapie-Verfahren immer erst indiziert bei unzureichender Wirkung oraler/transkutaner u. physikalischer Schmerztherapie. Bei Inj.

Aufklärung dokumentieren! Cave: Behandlungsfehler-Vorwurf. Ther. Lokalanästhesie ist eine nur bedingt leitlinienempfohlene, jedoch häufig wirksame

Therapieform.

27.2.3. Akupunktur

Definition Sterile Stahl-, Gold- o. Silbernadeln werden an je nach Methode vorgegebenen Akupunkturpunkten in die Haut eingestochen u. verbleiben dort i. d.

R. ca. 30 Min. Sog. Dauernadeln können bis zu 1 Wo. belassen werden. Cave: Inf.!

Wirkprinzip Nicht sicher geklärt. Punkte finden sich i. d. R. an Stellen mit erniedrigtem elektrischem Hautwiderstand (Messung mit Suchgerät). Diskutiert

werden sowohl dir. Beeinflussung vegetativer Zentren über Hautnerven als auch eine systemische Wirkung über Endorphine durch Nozizeptoren.

Indikation Funktionelle Beschwerden, z. B. nichtorganischer Kopfschmerz ( 21.1.1 ), chron. Schmerzen, z. B. bei degenerativen Gelenkerkr. ( 18.4.2 ) i. R.

multimodaler Konzepte. Einsparen von Analgetika. Methoden Klassische Akupunktur der Punkte auf den Körpermeridianen der Traditionellen Chinesischen Medizin. Ohrakupunktur, z. B. nach Nogier o.

Schädelakupunktur, z. B. nach Yamamoto u. funktionelle Leitbahnakupunktur. Triggerpunkte ( 27.2.2 ) werden im „dry needling“ mit Nadeln ohne Inj.

behandelt.

27.2.4. Physikalische Therapie

Krankengymnastik und Bewegungstherapie

Indikation Funktionseinschränkungen u. Schmerzen, v. a. im Bereich des muskuloskelettalen Systems, z. B. bei Haltungsfehlern, muskulärer Dysbalance,

pseudoradikulärem Sy., posttraumatischen, entzündlichen u. degenerativen Prozessen, Paresen, Amputation, Koordinationsstörungen. Therapieergänzung. Methoden (Beispiele)

• Med. Trainingsther.: stabilisierend, mobilisierend

• Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF): Verbesserung funktioneller Bewegungsabläufe

• Ther. nach Lehnert-Schroth: funktionelle Skoliosebehandlung. Manuelle Ther. nach Maitland, Cyriax u. a: Diagn. u. Ther. bei Funktionsstörungen

im Gelenk-u. Weichteilsystem

• PT mit verhaltensther. Elementen (Spiegeltherapie, Motor Learning, Graded Exposure) bei komplexen regionalen Schmerzsy.

Verordnung Immer Diagnose u. Therapieziel, Methode, Anzahl (i. d. R. 6) u. Häufigkeit formulieren. Hinsichtlich der Methode Absprache mit PT.

Therapiebericht sinnvoll. Weiterverordnung i. d. R. nur nach persönlicher Wiedervorstellung des Pat. Komb. mit anderen physikalischen Maßnahmen

manchmal sinnvoll ( 27.1 ). Heilmittelrichtlinien bei der Verordnung beachten.

Massage

Indikation Passive Verfahren , unterstützend wirksam bei erhöhtem Muskeltonus. Strenge Indikationsstellung, da aktivierende Behandlungen häufig

nachhaltigere Schmerzreduktion erzielen. Ausnahmen: Bindegewebsmassage, manuelle Lymphdrainage, Kolonmassage, posttraumatische Lösung von

Vernarbungen.

Verordnung Komb. mit aktiven Übungsbehandlungen bevorzugen.

Kontraindikationen v. a. frische Verletzungen. Cave: Myositis ossificans.

Extensionsbehandlung

Indikation z. B. radikuläre Sy. im HWS- u. LWS-Bereich. Schrumpfung von Gelenkkapseln.

Vorgehen Extension/Distraktion sowohl manuell als auch apparativ sowie i. R. von KG (z. B. Schlingentisch) möglich. Methodenwahl mit PT absprechen.

Wärme- oder Kältebehandlung

Indikation Kälte am ehesten bei akuten (z. B. posttraumatisch, postop.), Wärme bei chron. Prozessen (z. B. bei degenerativen Gelenkerkr.). Letztlich

entscheidet Pat., was ihm guttut! Bei Klagen des Pat. Ind. überprüfen, ggf. Verordnung ändern!

Methoden u. a. Rotlicht, Kurzwelle, Mikrowelle, Packungen, Bäder, Kältespray, Eis, chem. Kältepackungen, N 2

-Verdampfer. Cave: Kälte- u.

Wärmeschäden der Haut.

Selbstbehandlungskonzept für den Pat. entwickeln, passive Verfahren vermeiden!

Elektrotherapie, Ultraschallbehandlung

Indikation Breites Indikationsspektrum; Durchblutungsverbesserung, entspannende Wirkung, lokale Schmerzlinderung; meist begleitend zu anderen Ther. Methoden

• Vierzellen-/Zweizellenbad; hydroelektrisches Vollbad (Stangerbad): Neuralgien, Arthroseschmerz (mit „referred pain“), Myotendinosen,

pseudoradikuläre Sy.

• Faradisation als Schwellstrom: Unterstützung der Bahnung von Muskelkontraktionen, passive Behandlung atrophischer Muskulatur

• Diadynamische Ströme, Interferenzstrom (Nemec), Iontophorese von Salben u. Lösungen: lokale Schmerzbehandlung bei Traumen, entzündlichen

Rheumaschüben

Sonderform: TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)

• Ind.: chron. Schmerzzustände, die kausal nicht zu beeinflussen sind (z.B. bei diab. PNP); bei akutem Kreuzschmerz nicht sinnvoll.

• Verordnung: Bei Ansprechen auch leihweise für zu Hause verordnungsfähig.

• Vorgehen: Ersteinstellung durch den Arzt in der Praxis. Es können unterschiedliche Stimulationsarten eingesetzt werden (kontinuierlich, salvenartig,

acupuncture-like). Applikation optimal durch wiederverwendbare Klebeelektroden. Intensität vom Pat. selbst regulieren lassen. Kann tägl. mehrmals

angewendet werden. Ersteinstellung verlangt Erfahrung des Therapeuten.

• KI: Hautverletzungen, andere Stimulationsgeräte (Schrittmacher o. implantierter Defibrillator, Blasenstimulator u. a.).

Hydrotherapie, Bäderbehandlung

Indikation Neben degenerativen, entzündlichen o. rheumatischen Erkr. des Bewegungsapparats v. a. vegetative funktionelle Beschwerden:

• Degenerative, entzündliche o. rheumatische Erkr. des Bewegungsapparats: Bäder u. Packungen mit Heilpeloiden, z. B. Moor, Schlamm, Heilerde,

Heublume

• Entspannende Wirkung: Kohlensäurebad, Brom u. Baldrian als Badezusatz

Klimatherapie

Im Rahmen der Klimatherapie sollen äußere Reize den Organismus stärken. Anwendung i. R. eines multimodalen Konzepts der Schmerztherapie;

Unterstützung der Nutzung körpereigener Ressourcen. Klimate unterscheiden sich nach Lage u. Bioklima: z. B. See-, Mittelgebirgs-, Hochgebirgsklima.

• Thalassotherapie: Meer- u. Seeklima

• Heliotherapie: dosierte Sonnenbäder

• Frischluftliegekur

Verordnungen meist i. R. einer stat. Rehabilitationsmaßnahme.

27.2.5. Psychologische Schmerztherapie

Schmerz ist immer Komb. aus psychischen u. körperl. Abläufen; Entstehung, Aufrechterhaltung beruht somit nicht nur auf somatischen Faktoren. Psycholog.

Verfahren sind wichtiger Baustein, um bzgl. Schmerzkrankheit Therapieerfolg zu erzielen.

Therapieformen

• Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson [sehr effektiv], autogenes Training, in Einzelfällen Hypnose)

• Feedbackverfahren (Biofeedback, Neurofeedback)

• Körperwahrnehmungsther., z. B. nach Schaarschuch-Haase

• Verhaltensther., Imagination

• Klassische Psychother.

• Edukative Schmerzther. als Lehrprogramm für Schmerzpatienten

27.2.6. Chirotherapie

Definition Diagn. u. Ther. bei Tonusveränderungen ligamentärer, muskulärer u. bindegewebiger Strukturen durch Beeinflussung der Proprio- u. Nozizeption.

Leistung über EBM u. GOÄ abrechenbar. Ausbildung für Ärzte 34.5 .

Indikation Funktionelles Schmerzgeschehen an Stamm- u./o. Extremitätenskelett (Blockierung), z. B. ISG-Blockierung ( 6.2 ), Begleitblockierungen bei

organischen wie auch psychischen Störungen; pseudoradikuläre Sy. ( 6.2 ); muskuläre Dysbalance, Haltungsschäden; Kopfschmerz ( 21.1.1 ); Ohrgeräusch (

23.6.4 ).

Diagnostik Funktionsdiagn., palpatorische Diagn., Auffinden von Irritationszonen u. -punkten; ggf. in Komb. mit Neuraldiagn. ( 27.1.2 ), evtl. auch Rö zum

Ausschluss von KI bzw. bei speziellen Fragestellungen hinsichtlich der Kopfgelenke.

Therapie Im Idealfall geht die Chirodiagn. direkt in die Chirother. über. Schlüssel zum Erfolg der Methode ist sorgfältige Unters. u. Behandlung aller

Blockierungen an Achsenorgan u. Extremitäten.

Manuelle Ther. mittels mobilisierender Techniken. Begleitende medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll. ÜW an Kollegen mit Zusatzbezeichnung u.

entsprechender Erfahrung zur Impulsbehandlung an der WS.

Bei Verordnung Heilmittelkatalog berücksichtigen.

Kontraindikationen Malignom, fragliche Metastasierung, hochgradige Osteoporose, radikuläre Sy., frische Weichteil- u. Knochenverletzungen. Vorsicht bei

Hypermobilität, Basilaris-Insuff., fortgeschrittener Osteochondrose, floriden rheumatischen Erkr.

Verordnung Als Heilmittel mit den üblichen Angaben ( 1.3.6 ); bei gesicherter Ind.

27.3. Spezielle Schmerzkrankheiten

Migräne 21.1.1 , Spannungskopf- u. Spannungsgesichtsschmerz 21.1.1 , Trigeminusneuralgie 21.10.2 , medikamentöser Kopfschmerz 21.1.1 , CRPS (M.

Sudeck) 5.4.4 , PNP 21.10.4 , Clusterkopfschmerz (Bing-Horton-Sy., 21.1.1 ), Fibromyalgie-Sy. 18.7.2 .

27.3.1. Stumpf-/Phantomschmerzen

Phantomschmerzen treten im amputierten Körperteil auf, sind triggerbar durch Reize am Stumpf, der ipsilateralen Körperseite o. durch emotionale Reize.

Stumpfschmerzen meist als Nozizeptorschmerz durch periphere Prozesse am Stumpf ausgelöst. Inzidenz hoch (> 50 % d. Amputationsfälle in Abhängigkeit

von Amputationslevel, Präamputationsschmerz). Zur Vermeidung ist bereits präop. ein Lokalanästhesieverfahren (Plexuskatheter, Epidural-/Spinalanästhesie)

sinnvoll.

Therapie

• Medikamentöse Ther.: bei akuter Schmerzattacke Opioide, z. B. Tilidin/Naloxon, Morphin. Bei Dauerschmerz Opioide. Als Komedikation

Gabapentin o. Pregabalin u. Amitriptylin o. Duloxetin

• TENS ( 27.2.4 )

• Physikalische Therapiemaßnahmen am Stumpf. Frühzeitiger Beginn nach Amputation wirkt prophylaktisch gegen Phantomschmerzen

27.3.2. Postherpetische Neuralgie (Zosterneuralgie)

Diagnostik Stechende o. brennende, gelegentlich auch einschießende Spontanschmerzen, Dysästhesie im Dermatom des abgeheilten Zosters. Hier ist

besonders in der frühen Phase der Erkr. konsequente Schmerzther. erforderlich, um Neuralgie zu verhindern.

Therapie

• Akute Herpes-zoster-Inf.:

– Aciclovir, Brivudin, z. B. Zostex ® Tbl., u. a.; Ther. 26.4.2

• Postzosterische Neuralgie:

– TENS ( 27.2.4 ): bei erhaltener Hautsensibilität wirksam

– Opioide WHO Stufe 2/3, auch über längere Zeit

– Amitriptylin bis 75 mg/d, ggf. SSNRI (z. B. Duloxetin bis 60 mg/d)

– Bei einschießenden Schmerzen Gabapentin einschleichend bis 3 × 100–800 mg/d o. Pregabalin, z. B. Lyrica ® bis 2 × 300 mg/d. Bei

Dauerschmerzen, bes. mit Hyperpathie, Antidepressivum ( 22.7.5 u. 27.2.1 )

– Kutane Pflaster ( NW: Erythem, Unverträglichkeiten, bei Capsaicin RR-Anstieg. KI: Hautverletzung):

– Capsaicin-Pflaster, z. B. Qutenza ® , vor Anwendung Oberflächenanästhesie mit Lidocain-Gel, z. B. Gelicain-Gel ® , 30

Min. auf der Haut belassen, Wdh. der Applikation frühestens nach 90 d

– Lidocain-Pflaster, z. B. Versatis ® 1–3 Pflaster à 700 mg im Schmerzareal für 12 h applizieren, danach mind. 12 h

applikationsfreies Intervall

– Lokalanästhetische Infiltrationen u. Sympathikusblockaden, Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten sinnvoll

27.4. Internetadressen

• Mainzer Stadienmodell der Schmerz-Chronifizierung (MPSS): www.dgss.org/fileadmin/pdf/anweisung_chi.pdf

• Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. (DGSS): www.dgss.org

• Leitlinie „Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome“ (CRPS; S1, 2012, DGN): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-

116l_S1_Schmerzsyndrome_CRPS_2012-09.pdf

• Leitlinie „Analgetikainduzierter Kopfschmerz“ (S1, 2012): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-

131l_S1_Kopfschmerz_Medikamentenuebergebrauch_2012_verlaengert.pdf

• Leitlinien „Chronischer neuropathischer Schmerz“: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-

114l_S1_Neuropathischer_Schmerzen_Therapie_2014-01.pdf , www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-

132l_S1_Neuropathische_Schmerzen_Diagnostik_2012_1.pdf

• Leitlinie „Phantomschmerz“: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-044l_S2k_Rehabilitation_Majoramputation-untere_Extremitaet_2013-

09.pdf

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