Die externen Verfärbungen werden bei der professionellen Mundhygiene entfernt, die restlichen können durch Bleaching beseitigt werden.

Vor u. nach dem Bleaching

• Professionelle Mundhygiene sowie Sanierung des Gebisses vor dem Bleaching

• Austausch von Füllungen frühestens 4 Wo. nach Abschluss des Bleachings

Produkte für das Bleaching Wasserstoffperoxidverbindungen in unterschiedlichen Konz. (10–35 %), meist als Gel ( Tab. 25.3 ). Wenn Zähne

nachgedunkelt sind, kann das Bleichen wiederholt werden.

Tab. 25.3 Produkte für das Bleaching

Bleaching vitaler Zähne Bleaching devitaler Zähne

Home Bleaching (häusliches Bleichen unter Anleitung des Zahnarztes): Carbamidperoxid (10 %)

wird in individuell hergestellter Schiene eingebracht u. für 10–20 d in der Nacht getragen

Internes Bleaching: Mit Natriumperborat wird der

Zahn von innen aufgehellt, dies kann zu

Wurzelresorptionen führen

In-Office-Bleaching: Verwendung von höher konzentrierten Gelen (Carbamidperoxid 35 %) unter

Gingivaschutz. Applikationszeit 10–30 Min., je nach Hersteller

OTC-Bleichprodukte: häusliches Bleichen ohne zahnärztl. Konsultation durch frei verkäufliche

Bleichprodukte; wg. individuell nicht kalkulierbarer NW ist ohne vorherige zahnärztl. Beratung

hiervon abzuraten

Nebenwirkungen Hypersensibilitäten, Schleimhautreizungen sowie vorübergehende Demineralisation der Schmelzoberfläche.

Je höher die H 2 O 2

-Konz., umso aggressiver die Technik, v. a. wenn zusätzliche Energiequellen (Licht o. Hitze) die Wirkung verstärken sollen.

25.10.2. Vollkeramikrestaurationen

Pat. wünschen vermehrt metallfreie u. ästhetisch sehr ansprechende Restaurationen. Diese Erwartungen können durch Restaurationen aus Vollkeramik erfüllt

werden. Sehr gute Langzeitergebnisse bei Versorgungen der Frontzähne mit Keramikschalen (Veneers) o. Einzelkronen. Vollkeramikrestaurationen sind auch

im Seitzahnbereich o. als Brückenversorgung möglich, dort ist jedoch im Vergleich zu klassischen keramikverblendeten Metallgerüsten mit höheren

Misserfolgsraten (insb. Abplatzungen, „Chipping“) zu rechnen. Je nach Festigkeit des verwendeten Materials gibt es auch unterschiedliche

Befestigungsmöglichkeiten (adhäsiv o. mit konventionellen Zementen). Klin. Vorgehen u. technische Herstellung bei Vollkeramikrestaurationen aufwendig u.

teuer.

25.10.3. Implantate zum Ersatz fehlender Zähne sowie zur Verankerung von herausnehmbarem

Zahnersatz

Möglichkeiten der implantatgestützten Versorgung haben traditionelle prothetische Behandlungskonzepte entscheidend verändert.

Vor ca. 30 J. wurden Implantate zunächst nur als Verankerungselement für schlecht sitzende Totalprothesen im Unterkiefer verwendet; in den folgenden

Jahrzehnten entscheidende Erweiterung der ther. Möglichkeiten. Durch neue kieferchir. OP-Methoden können die Implantate heute meist so platziert werden,

dass sie nicht nur funktionellen, sondern auch ästhetischen Erwartungen genügen. Dazu bedarf es einer engen Zusammenarbeit von Zahnarzt, Zahntechniker u.

Kieferchirurg. Ausgehend vom gewünschten prothetischen Ergebnis werden Zahl u. Position der Implantate festgelegt u. diese Information dem

Kieferchirurgen mittels Bohrschablonen übermittelt.

Die Implantate (künstliche Zahnwurzeln) sind meist aus Titan u. haben die Form von Schrauben, um eine höhere Primärstabilität zu gewährleisten. Durch

neue Oberflächen an den Implantaten, die einen schnelleren Implantat-Knochen-Verbund erzielen, ist die Einheilzeit im einfachen Fall auf ca. 6 Wo. verkürzt.

I. Allg. beginnt man nach der Einheilzeit mit der prothetischen Versorgung. Jedes Implantatsystem (hunderte verschiedene Systeme am Markt) ist nur mit

seinen spez. Teilen (Abformpfosten, Kronenaufbauten usw.) verwendbar. Auf gute Mundhygiene muss bes. geachtet werden.

Sehr gute Prognose der implantatgestützten Versorgungen (nach 5 J. Erfolg > 90–95 %). Erhöhung Misserfolgsrate der durch z. B. Rauchen, Knochenerkr.,

Diab. u. gewohnheitsmäßiges Zähneknirschen möglich.

Verlust der Implantate meist durch Periimplantitis (ähnlicher Verlauf wie bei Parodontitis, Knochenabbau, aber schneller u. stärker).

Periimplantitisbehandlungen sind aufwendig u. nur selten langfristig erfolgreich.

Ist ein Implantat nicht eingeheilt o. aus unterschiedlichen Gründen verloren gegangen, kann i. Allg. nach einer gewissen Zeit wieder implantiert werden.

25.10.4. Geroprothetik

Die Menschen werden immer älter, doch trotz besserer Zahnprophylaxe bleibt der Zahnverlust fast gleich, auch wenn er für das jeweilige Individuum erst im

höheren Lebensalter erfolgt.

Die Geroprothetik strebt die lebenslange Sicherung des oralen Komforts mit angemessenen Behandlungsmaßnahmen an. Sie hat viele Facetten u. reicht vom

anspruchsvollen älteren Pat., dem das jugendliche Erscheinungsbild immer wichtiger wird, über den Senior, der mit dem neuen Zahnersatz v. a. eine

funktionelle Verbesserung erwartet, bis hin zum chron. kranken u. pflegebedürftigen Pat.

Um den älteren Pat. entsprechend versorgen zu können, bedarf es eines breiten zahnärztl. Therapiespektrums von der Prophylaxe über konservierende,

sanierende Maßnahmen, oral-chir. implantolog. Eingriffe bis zu diversen prothetischen Maßnahmen.

Für den Langzeiterfolg jeder Maßnahme ist entscheidend, inwieweit Pat., Pflegepersonal o. Angehörige motiviert o. imstande sind, eine ausreichende

Mundhygiene ( 25.8.2 ) zu betreiben. Hier öffnet sich dem HA, v. a. in Heimen, ein weites Beratungsfeld.

Doch auch der vollständig zahnlose Pat. ist nach wie vor Realität. In der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen sind ca. 25 % Totalprothesenträger, u. je älter

die Bevölkerung wird, umso mehr Zahnlose gibt es.

Dies hat große Auswirkungen auf die Fähigkeit, neuen Zahnersatz zu inkorporieren, denn je älter jemand ist, umso geringer ist seine Adaptationskapazität.

Daher ist es bei sehr alten Pat. häufig erfolgversprechender, den vorhandenen Zahnersatz durch Unterfütterung u. Einschleifen der Okklusion zu verbessern, als

neuen Zahnersatz herzustellen, an den sich der alte Pat. gar nicht mehr gewöhnen kann.

161,134,225,5,120,227,250,178,179,49,116,47:elhF3yQ0v/tWvX0QM9krYw46k5t3ECMBWJTGtUkOFkqn4eatHq6B3rJuGTGovV47/Xs94iCtMMH5PopbNd7PM7n+s4g80PsnFd/DkWBs7cKqao6JZj6hLuBNUoAhbhSLHSmWih

2 7

Schmerztherapie

Gabriele Fobbe, und Martina Heßbrügge

27.1 Multimodale Schmerztherapie in hausärztlicher Verantwortung

27.1.1 Hausärztliche Kernaufgabe

27.1.2 Anamnese u. Untersuchung

27.2 Schmerztherapie

27.2.1 Medikamentöse Therapie

27.2.2 Therapeutische Lokalanästhesie (TLA)

27.2.3 Akupunktur

27.2.4 Physikalische Therapie

27.2.5 Psychologische Schmerztherapie

27.2.6 Chirotherapie

27.3 Spezielle Schmerzkrankheiten

27.3.1 Stumpf-/Phantomschmerzen

27.3.2 Postherpetische Neuralgie (Zosterneuralgie)

27.4 Internetadressen

27.1. Multimodale Schmerztherapie in hausärztlicher Verantwortung

27.1.1. Hausärztliche Kernaufgabe

Akute u. chron. Schmerzen sind häufige Behandlungsanlässe der hausärztl. Tätigkeit. Erfolgreiche Schmerzbehandlung (akut/chron./Schmerzkrankheit)

erfordert Differenzierung der Schmerzformen u. deren Behandlungsmöglichkeiten. Individualisierte Schmerzbehandlung setzt sicheren Umgang mit

vielfältigen medikamentösen/nichtmedikamentösen Therapieoptionen voraus. HA ist Koordinator des multimodalen Therapiekonzepts.

Frühe adäquate Schmerzther. verhindert Schmerzchronifizierung u. ist HA-Kernkompetenz.

Schmerzdefinition Unangenehmes Sinnes- u. Gefühlserlebnis, das mit aktueller/potenzieller Gewebsschädigung einhergeht o. mit Begriffen einer solchen

Schädigung beschrieben wird (1979, International Association for the Study of Pain). Schmerz unterliegt als subjektive Wahrnehmung neuronalen Signalen der

Nervenfasern, wird individuell reguliert über komplexe Vorgänge (Schmerzmodulation).

• Akuter Schmerz : Warnsympt. einer Verletzung/Gewebsschädigung, lässt sich aufgrund Zuordnung zu geschädigtem Organsystem gezielt

behandeln

• Chron. Schmerz : besteht rezid. o. > 6 Mon. (Fragebogen „Graduierung Chronischer Schmerz GCS“ zur Verlaufsbeurteilung)

• Chronifizierung (sog. Schmerzkrankheit ): eigenes Krankheitsbild mit somatischen u. psychischen Aspekten, erlebte Schmerzen häufig von

eigentlicher Schmerzursache gelöst, Stadieneinteilung nach dem Mainzer Pain-Staging Score (MPSS, 27.4 ) unter Berücksichtigung von Lage, Zeit,

Medikation, Patientenkarrriere (→ biopsychosoziales Schmerzkonzept).

Schmerzformen (Einteilung nach Pathogenese) Tab. 27.1 .

Tab. 27.1 Schmerzformen, Einteilung nach Pathogenese

Schmerzform Charakter Lokalisierbarkeit Beispiel

Viszeral (nozizeptiv) dumpf, drückend, bohrend, kolikartig schwierig, ausstrahlend Gallenkolik, Magenulkus

Tief somatisch (nozizeptiv) stechend, bohrend

relativ gut,

bewegungsabhängig

Pleuritis, AVK, Myalgie

Oberflächlich somatisch

(nozizeptiv)

stechend, brennend gut lokalisiert Verbrennung

Neuropathisch

brennend-anhaltend, stechend,

einschießend

gut lokalisiert Zoster, Phantomschmerz, PNP, MS

Psychogen drückend, affektiv diffus, wechselnd

Depression, maladaptive

Stressverarbeitung

Mixed pain Nozizeptive u. neuropathische Komponenten Infiltr. Tumor, CRPS, chron. Lumbalgie

Rechtslage Nach § 1 Abs. 2 der Berufsordnung hat jeder Arzt die Pflicht zur Linderung des Leidens, d. h., jeder Pat., bes. mit Akutschmerzen, muss vom

Arzt untersucht u. behandelt werden; ggf. Fachkollegen hinzuziehen.

Dokumentation Schmerzfragebogen der Dt. Schmerzgesellschaft ( 27.4 ). Untersuchungsbefunde inkl. Indikation, Behandlung, Unverträglichkeiten

schriftlich dokumentieren, insbes. Aufklärung zu medikamentösen Maßnahmen u. parenteraler Applikation.

Verkehrsrechtliche Aspekte Fahrtüchtigkeit (↓)–↓↓, v. a. zu Behandlungsbeginn mit Opiaten (Miosis beeinträchtigt Fahren v. a. bei Dunkelheit); wg.

möglicher straf-/zivilrechtlicher Konsequenzen Pat. unbedingt initiativ u. intensiv aufklären, Dokumentation! Bei offensichtlich fahruntüchtigen,

uneinsichtigen Pat. Polizei informieren u. auf rechtfertigenden Notstand berufen.

27.1.2. Anamnese u. Untersuchung

Allgemeine Anamnese s. „Rumpfanamnese“ 1.6.1 .

Beispiel akuter Rückenschmerz

• Red Flags: bds. Ischialgie, bds./einseitig ausgeprägte Parese, Blasen-Mastdarm-Parese, Reithosenanästhesie, Fieber, Gewichtsverlust, Unfall, Alter

(< 20, > 50 J.), Komorbidität

• Yellow Flags: psychische Faktoren, Angst, Depression, Sucht, sek. Krankheitsgewinn

Spezielle Schmerzanamnese

• Schmerzlokalisation: mit einem Finger zeigen lassen

• Schmerzausstrahlung: Head-Zonen beachten

• Schmerzcharakter: z. B. dumpf, bohrend, stechend, brennend

• Schmerzbeginn, Schmerzauslöser, Schmerzspitzen, Besserung der Schmerzen

• Schmerz im Tagesverlauf, Schmerztagebuch

• Schmerzintensität, VAS 1–10

• Missempfindungen: Hyp-, Hyperästhesie, Hyp-, Hyperalgesie, Allodynie

• Begleitsympt., z. B. Übelkeit, Schwindel, abhängig vom betr. Organsystem

• Komorbidität

• Selbstther., Eigenmedikation

• Visuelle Analogskala (VAS): 10 cm lange Linie, Endpunkte: „kein Schmerz“ (0), „unerträglicher Schmerz“ (10). Pat. markiert darauf seine

subjektiv empfundene Schmerzstärke.

• Numerische Ratingskala (NRS) : entspricht numerischer Einteilung der VAS mit einer Einheit/Zentimeter.

Psychosoziale Anamnese Chron. Schmerzen beeinflussen soziale Interaktionen durch psychische Auswirkungen (Unlustgefühle, Reizbarkeit, reaktive

Depression, algogenes Psychosy.). Schmerzen werden evtl. auch bewusst/unbewusst durch Konflikte in Familie, Arbeitsleben, durch soziale Verpflichtungen

verstärkt. Schmerz u. U. auch führendes Symptom einer Depression ( 22.7.6 ).

Schmerz ist subjektives Symptom; Bewertungen/Diskussionen mit differenziertem Schmerzverständnis nicht vereinbar.

Körperliche Untersuchung Ganzkörperstatus (u. a. Bewegungsapparat, orientierende neurolog. Unters., Beachtung vegetativer Störungen.

Labor Symptomorientiert; BB, GGT, GOT, GPT, Lipase, LDH, HS, Krea, CRP, BSG, E’lyte. Weiterführende Diagnostik Bildgebende Verfahren, fachspez. Unters. unter Berücksichtigung bereits vorliegender Befunde. Cave: Falsche Ind. zur

weiteren Diagn. führt oft iatrogen zur Schmerzchronifizierung.

Sensibilitätsstörungen

• Analgesie / Hypoalgesie : fehlende/verminderte Schmerzempfindung bei normalerweise schmerzhaften Reizen

• Dysästhesie: unangenehme/abnorme Empfindung, spontan entstehend o. provoziert, fließender Übergang zur Allodynie

• Allodynie: neuropathischer Schmerz durch einen Reiz, der normalerweise keinen Schmerz auslöst (Berührung, Kälte, Wärme)

• Hyperalgesie: verstärkte Empfindung auf einen schmerzhaften Reiz (mechanisch/thermisch, z. B. Windhauch, Dusche)

• Hyp-/Hyperästhesie : herabgesetzte/verstärkte Empfindung auf einen schmerzhaften u. nicht schmerzhaften Reiz

• Parästhesie: z. B. Kribbeln o. taubes Gefühl in Händen/Beinen, ohne schmerzhafte Empfindung

27.2. Schmerztherapie

27.2.1. Medikamentöse Therapie

Empfehlungen für Kinder 16.15.1 .

Nichtopioid-Analgetika

Bei leichten Schmerzen sind Nichtopioid-Analgetika effektiv. Bei Knochen-/ Weichteilschmerzen sind NSAID aufgrund entzündungshemmender

Eigenschaften besonders wirksam. Reduzierter AZ erhöht NW-Rate ( Tab. 27.2 ).

Tab. 27.2 Nichtopioid-Analgetika, Antipyretika , Antiphlogistika (NSAR)

Wirkstoff Darreichung Dosierung Indikation

Paracetamol

(Paracetamol Abz ® ,

Paracetamol AL ®

,

Perfalgan ® Inf.-Lsg.)

• Tbl., Kps. à 500 mg

• Supp. à 125, 250, 500,

1.000 mg

• Saft: 40 mg/ml

• Inf.: 10 mg/ml

ED: 1–4 × 500–

1.000 mg/d

TD: max. 4 g/d

Bei Kindern bis 50

kg nach kg KG

Medikament der Wahl bei Kindern, Grav., Stillzeit, Pat. unter Antikoagulation

NW: Urtikaria, Bronchospasmus (selten), schwere Nieren- u.

Leberfunktionsstörungen

KI: G6PD-Mangel, M. Meulengracht, Leberschaden

Acetylsalicylsäure

(z. B. Aspirin Bayer ®

)

• Tbl. à 400, 500 mg,

• Inf.: 1000 mg

ED: 1–3 × 500–

1.000 mg/d

TD: max. 4 g/d

Kopfschmerz, antipyretisch

NW: Gerinnungsstörungen, Gastralgie, Allergie

KI: hämorrhagische Diathese, GIT-Ulzera, Asthma, Steroidgabe, Hyperurikämie,

Alter< 15 J.

Diclofenac

(z. B. Diclo CT ® )

• Tbl., Kps., Drg. à 25,

50, 75, 100, 150 mg

• Supp. à 50, 100 mg

• Amp. à 50 mg

• Schmerzpflaster à 140

mg

ED: 1–4 × 25–

150 mg/d

TD: max. 150

mg/d Antiphlogistisch, antipyretisch

NW: wie ASS, Fotodermatitis, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Durchfall,

RR-Erhöhung, Naproxen: eosinophile Pneumonie, lange HWZ

KI: wie ASS, Niereninsuff.; Herzinsuff. NYHA II–IV; KHK, pAVK,

zerebrovaskuläre Insuff., hepatische Insuff., grav. im letzten Drittel

Cave: Dauerther., evtl. PPI-Komedikation, Nierenwerte; Ind. streng stellen

Ibuprofen

(z. B. Ibu AL ® )

• Tbl. à 400, 600, 800

mg, Supp zu 600 mg

• Saft

ED: 1–3 × 400–

600 mg/d

TD: max. 1.600–

2.400 mg/d

Naproxen

(z. B. Naproxen-CT ®

)

Tbl. à 200, 250, 500,

750 mg

ED: 1–2 × 250–

500 mg/d

max. 1,25 g/d

Celecoxib

(z. B. Celebrex ® ) Kps. à 100, 200 mg

ED: 1–2 × 100–

200 mg/d

TD: max. 400

mg/d NSAR (COX-2-Hemmer)

NW u. KI: wie ASS u. NSAID

Cave: kardiovaskuläres Risiko beachten

Etoricoxib

(z. B. Arcoxia ® )

Tbl. à 30, 60, 90, 120

mg

ED: 1–2 × 30–

120 mg/d

TD max. 120

mg/d, max. 8 d

Metamizol

(z. B. Novaminsulfon

ratiopharm ® )

• Tbl., Kps. à 500 mg

• Supp. à 300 mg

• Tr. à 500 mg/ml

• Amp. à 1.000, 2.500

mg)

ED: 1–4 × 500–

1.000 mg/d

TD: max.

4 g/d

Stark antipyretisch, spasmolytisch, gering antiphlogistisch

NW: Agranulozytose (selten), psychische Sy., Allergie, Anaphylaxie, RR-Abfall

KI: akute hepatische Porphyrie, G6PD-Mangel, Pyrazolallergie, Störung der

Hämatopoese

Cave: i. v. langsam injizieren!

Mittelstark wirksame Opioide

Ind.: leichte u. mittlere Schmerzen, retardierte Form bevorzugt bei chron. Schmerzen. Voraussetzung für gute Wirksamkeit ist erhaltene Leberfunktion ( Tab.

27.3 ).

Tab. 27.3 Mittelstark wirksame Opioide (keine BtM-Rezeptpflicht)

Wirkstoff Darreichung Dosierung Indikation

Tramadol

(z. B. Tramal ® )

• Tbl. à 50, 100, 150,

200 mg

• Amp. à 50, 100 mg

• Supp. à 100 mg

• Tr. à 100 mg/ml

ED: Retard

1–2 × 50–

200 mg/d

TD: max. 400

mg/d

Nozizeptiver Schmerz; Tramal auch bei neuropathischem Schmerz

NW: Obstipation (Ther. 8.6.2 u. 8.1.10 ), Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Miosis,

Nachtschweiß, Harnretention, Euphorie, Abhängigkeit, Toleranzentwicklung,

Sedierung, Atemdepression

Rel. KI: Suchterkr., Opiatabhängigkeit, chronifizierter Schmerz

Cave: Fahrtüchtigkeit

DHC auch antitussiv wirksam, stark obstipierend