Lamotrigin, Topiramat, Levetiracetam (Add-on)

(nach den Leitlinien der DGN 2008)

Aut-idem-Regelung

Da die relative Bioverfügbarkeit von Antiepileptika verschiedener Generikahersteller in einem klin. relevanten Ausmaß schwanken kann, wird die Autidem-Regelung diesbezüglich kritisch gesehen. In der Arzneimittel-Richtlinie (Stand: 21.4.2016) sind Arzneimittel aufgeführt, für die in Apotheken kein

Ersatz durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel erfolgt. Neben dem bisher einzigen Antiepileptikum Phenytoin finden sich nun auch Carbamazepin ret.,

Primidon u. Valproinsäure auf der Liste. Aktuelle Liste: www.g-ba.de/downloads/39-261-2564/2016-04-21_AM-RL-VII_SAL-2-Tranche_BAnz.pdf . Wenn im Zweifel: Aut-idem-Feld zur Gewährleistung der Patientensicherheit ankreuzen!

• Therapie im Anfall:

– Schutz vor Verletzungen (weiche Unterlagen, Entfernung von gefährlichen Gegenständen)

– Kein Gummikeil (Verletzungsgefahr von Pat. u. Helfer)

– Medikamentöse Ther.: bei einem innerhalb von wenigen Min. selbstlimitierenden Anfall nicht unbedingt notwendig, oft ist es sinnvoll,

wenn möglich, einen venösen Zugang zu legen, ein Notfallmedikament bereitzuhalten, um es bei Auftreten eines 2. Anfalls applizieren

zu können

Medikation im Anfall

• Lorazepam (z. B. Lorazepam neuraxpharm ® ) 2,5 mg s. l., 2 mg i. v. oder:

• Diazepam 5–20 mg langsam i. v. o. als Rektiole oder:

• Clonazepam (z. B. Rivotril ® ) 1 mg i. v.

– Postiktal: wenn komatös, stabile Seitenlagerung, Freilegung von Atemwegen, z. B. nach Erbrechen, bei Desorientiertheit nicht allein

lassen, Verletzungsmöglichkeiten

– Bei bekannter Epilepsie u. schnellem Aufklaren keine Einweisung notwendig, ggf. Termin bei behandelndem Neurologen zur

Therapieoptimierung veranlassen

• Zuweisung in ein Epilepsiezentrum: Abklärung möglicher epilepsiechir./interventioneller Optionen bei Pharmakoresistenz (Def. durch die

Internationale Liga gegen Epilepsie: keine Anfallsfreiheit nach adäquaten Therapieversuchen mit 2 vom Pat. vertragenen, geeigneten u. ausreichend

dosierten Antiepileptika in Mono- o. Komb.-Ther.)

21.8.3. Status epilepticus

Definition

• Anfallsserie: mehrere Anfälle hintereinander mit vollständiger Wiedererlangung des Bewusstseins.

• Status epilepticus: generalisiert tonisch-klonischer Anfall/Anfallsserie ohne vollständige Wiedererlangung des Bewusstseins mit einer Dauer formal

> 5 Min., fokaler Status/Absence-Status > 30 Min.

Ursachen/Auslöser

• Unregelmäßige Antikonvulsiva-Einnahme

• Abruptes Absetzen von Benzodiazepinen bei Älteren

• Oft auch als Erstmanifestation einer sympt. Epilepsie bei zerebralen Ischämien, SVT, Blutungen ( 21.3.1 ), metab. Erkr., Alkoholentzug ( 22.10.1 ),

Hirntumoren ( 21.6 ), Enzephalitis ( 21.5 ), Trauma

Therapie

Vorgehen bei Status epilepticus

Der generalisierte tonisch-klonische Status ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild u. erfordert sofortige Notfallversorgung: Klinikeinweisung mit

Notarzt, möglichst in ein Klinikum mit neurolog. Intensivstation.

Bis zum Eintreffen des Notarztes:

• Vor Verletzungen schützen, Atemwege freihalten, RR u. Herzaktion überwachen, wenn möglich Pulsoxymetrie

• BZ-Stix (bei Hypoglykämie Glukose-Lsg. 40 % 60 ml i. v.)

• Wenn möglich i. v. Zugang, ggf. Serumasservation zur Spiegelbestimmung

• 4–6 l O 2 über Maske, ggf. Intubation

Akute medikamentöse Therapie des Status epilepticus

• 1. Wahl: Lorazepam (z. B. Lorazepam neuraxpharm ® ) 2–4 mg i. v., ggf. Wdh., max. 8–10 mg

• Alternativ: Clonazepam 1–2 mg i. v. max. 4 mg

• Bei fehlender Wirksamkeit: Phenytoinkonzentrat i. v. über sicheren separaten venösen Zugang u. Monitorkontrolle wg. Gefahr Gewebsnekrosen/AVBlock, 250 mg über ca. 5 Min., weiter bis 20 mg/kg über 20–30 Min. o. Valproinsäure 2 g als Bolus i. v.

Ohne i. v. Zugang:

• Midazolam 10 mg i. m. äquipotent zu 4 mg Lorazepam i. v., Midazolam bukkal (Buccolam ® 10 mg nur bis 18. Lj. zugelassen, bei Erw. Off-Label)

• Diazepam 10–20 mg Rektiole

Prognose Mortalität ca. 10 %, Gefahr von hypoxischen Hirnschädigungen.

21.9. Radikulopathien

21.9.1. Zervikaler und lumbaler Bandscheibenvorfall

Definition

• Protrusion: Vorfall, bei dem der Anulus fibrosus intakt bleibt

• Prolaps: Gallertmaterial tritt aus, entweder gestielt mit Verbindung zum Gallertkern o. sequestriert (freies Gallertmaterial im Spinalkanal); u. U.

Anerkennung als BK Nr. 2108 ( 30.1.5 )

Inzidenz 150/100.000 Einwohner, Altersgipfel 40.–50. Lj.; M > F. 60 % der > 60-Jährigen haben lumbalen BSV in der Bildgebung: schlechte Korrelation

mit klin. Beschwerden.

Anamnese

• Auslöser: meist ohne Auslöser, Anheben schwerer Lasten, selten Trauma

• Beginn, Dauer (akut, subakut)

• Voroperationen

• Körperhaltungen, die die Schmerzen verbessern/verschlechtern

• Zunahme beim Husten, Pressen u. Niesen, Nach-hinten-Beugen?

• Besserung im Liegen, Vornüberbeugen?

• Sensibilitätsstörungen ( Abb. 21.9 ), Lähmungen, Blasen- o. Mastdarmstörungen

Abb. 21.9 Reithosenanästhesie bei Kauda-Syndrom

[L157]

Klinik

• Lumbal: Lumbalgien mit paravertebralen Myogelosen, Schonhaltung, z. B. leicht vornübergebeugt u. zur gesunden Seite geneigt,

Bewegungseinschränkung

• Zervikal: Zervikalgien mit paravertebralen Myogelosen, Ausstrahlung in die Arme/Schultern, Bewegungseinschränkung u. Zunahme bei

Kopfwendung zur schmerzhaften Seite

• Radikuläres Sy. mit sensiblen (lumbale/zervikale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Arm/das Bein, Hypästhesien, Parästhesien u.

Kribbelparästhesien) u./o. motorischen Ausfällen im entsprechenden Dermatom/Myotom ( Abb. 21.10 , Tab. 21.30 u. Tab. 21.31 ).

Abb. 21.10 Höhenlokalisation bei lumbalem Bandscheibenvorfall

[L190]

Tab. 21.30 Klinik der zervikalen Bandscheibenvorfälle

Wurzel

(Segment)

Schmerzlokalisation Sensibilitätsstörungen Parese Funktionsausfall Reflex

C5

(C4/5)

Schulter im Bereich

des Deltamuskels

Hautareal über M.

deltoideus M. deltoideus

Abduktion im Schultergelenk 30–

90°

evtl. BSR

abgeschwächt

C6

(C5/6)

Schulter, OberarmUnterarm radial,

Finger I

Radiale

Unterarmseite, Finger

I, II

M. biceps brachii, M.

brachioradialis

Flexion im Ellenbogengelenk

BSR abgeschwächt

o. ausgefallen, RPR

abgeschwächt

C7

(C6/7)

Gesamter Arm mit

Ausstrahlung in die

Finger II–IV

Finger II–IV volar u.

dorsal, bes. Finger III

M. pectoralis major, M.

triceps brachii, M.

opponens pollicis

Adduktion im Schultergelenk,

Extension im Ellenbogengelenk,

Daumenopposition

TSR abgeschwächt o.

erloschen

C8

(C7/Th1)

Arm, Unterarm

ulnar, Finger IV, V

Finger IV, V

M. flexor carpi ulnaris,

M. abductor digiti V,

Mm. interossei

Volarflexion mit ulnarer Abduktion

im Handgelenk,

Kleinfingerabduktion,

Fingerspreizung

TSR abgeschwächt

Tab. 21.31 Klinik u. Höhenlokalisation bei Bandscheibenvorfall (BSV)

Lateraler BSV (am

häufigsten) Kompression

der „tieferen“ Wurzel

Intraforaminal (extrem

lateral) o. lateral nach oben

gelappt (seltener)

Medial/mediolateral

Lumbal

BSV L4/5: L5

BSV L5/S1: S1

Kompression der „oberen“

Wurzel

BSV L4/5: L4BSV

L5/S1: L5

Kompression zweier/mehrerer Wurzeln

LWK 4/5: L5/S1-Sy. (da S1 medial entlang zieht), Kauda-Sy. ( Abb. 21.9

)

Zervikal

HWK 5/6: C6

HWK 6/7: C7

Myelonkompression (spastische Paraparese, Blasenstörung,

Hinterstrangläsion) akut o. langsam progredient, dann auch schmerzlos u.

evtl. Atrophie der kleinen Handmuskulatur

Ein lumbales radikuläres Sy. kann durch einen BSV des Bandscheibenfachs über o. unter dem betroffenen Segment verursacht werden.

• Muskelatrophien sprechen für längeren Prozess

Symptome und Syndrome, die bei akutem Auftreten einen neurochirurgischen/interdisziplinären Notfall darstellen → Klinik

• Hinweise für eine zervikale Myelonkompression. Myelopathie: „lange Bahnen“ mit spinaler Ataxie, Paraspastik, Blasenstörungen

• Kauda-Sy. ( Abb. 21.9 ): oft bei medialem Bandscheibenprolaps L4/5, bds. Lumbalgie/Lumboischialgie mit Fußsenkerparesen, ASR-Verlust bds.,

Reithosenanästhesie, Sphinkterschwäche (Blase u. Mastdarm)

• Zunehmende Paresen, ggf. zusammen mit abnehmenden Schmerzen

• Trauma bei älteren Menschen mit Osteoporosegefahr

• Gewichtsverlust, Fieber, Schmerzverstärkung bei Nacht, fehlende Nervendehnungszeichen als Hinweis auf Tumor/Entzündung

Diagnostik

Körperl. Untersuchung:

• Inspektion: Haut (Zostereffloreszenzen, Erythema migrans), WS (Fehlhaltung, Skoliose, aufgehobene physiolog. Lordosen, Schiefstand, Narben von

Voroperationen)

• Palpation: Einseitiger paravertebraler Hartspann, Druck-/Klopfschmerz vertebral o. paravertebral, entlang S1?

• Klin. neurolog. Unters.:

– Reflexstatus, Kraft der Kennmuskeln ( Abb. 21.10 , Tab. 21.31 ), sensibler Status

– Nervendehnungszeichen ( Tab. 21.32 ): pos. Lasègue (L4–S1) o. umgekehrter Lasègue (L2–L4). Zunahme beim Husten, Pressen

Tab. 21.32 Meningeale Reizzeichen

Bezeichnung Auslösung Antwort Bedeutung

Lasègue

Passives Beugen des gestreckten Beins im

Hüftgelenk (Anheben des Beins des auf

dem Rücken liegenden Pat.)

Radikuläre Schmerzen ins

Bein ausstrahlend

(Beugewinkel

dokumentieren)

Kompression der Wurzeln L4/5 o. L5/S1

(6.1.5), auch meningeale Reizung (dabei

bds. pos.)

Umgekehrter

Lasègue

Passives Heben des Beins des auf dem

Bauch liegenden Pat. (Überstrecken des

Hüftgelenks)

Zunahme der radikulären

Schmerzen

Kompression der Wurzeln L3/4, Meralgia

paraesthetica ( 21.10.1 )

Gekreuzter

Lasègue Wie Lasègue

Schmerzen auf der

Gegenseite der Dehnung

Ausgeprägte, auch kontralaterale

Wurzelkompression weist auf massiven

Befund hin

Bragard

Wie Lasègue, dann passive

Dorsalextension des Fußes u. der

Großzehe

Verstärkung der radikulären

Sympt.

Kriterium zur Abgrenzung radikulärer von

pseudoradikulären Sympt.

Kernig

In Rückenlage Hüfte u. Knie 90° beugen,

dann Knie strecken

Radikulärer o. meningealer

Schmerz

Kompression L5/S1 o. meningeale Reizung

(dabei bds. pos.)

Brudzinski

Passive Beugung des Kopfes bei lang

ausgestreckter Rückenlagerung

Beugung in den Hüft- u.

Kniegelenken Meningeale Reizung, auch spinal

Lhermitte

Passive (ruckartige) Kopfbeugung nach

vorn

Kribbelnde Dysästhesien in

Rücken u. Beinen/Armen

Chron. Entzündung o. raumfordernde

Prozesse im Bereich des Halsmarks, MS (

21.4 ), HWS-Trauma ( 5.3.3 , 6.1.3)

– Durch Kopfbewegung provozierbare radikuläre Beschwerden

– Muskelatrophien

– Affektion der „langen Bahnen“ bei medianen BSV der HWS: Pyramidenbahnzeichen (Reflexdifferenz: Beine lebhafter als Arme,

Babinski), Hinterstrangsy. (symmetrische [Pall-]Hypästhesie der unteren Extremitäten, Stand- u. Gangataxie)

– Sphinktertonus, rektale Unters., Sphinkterreflex

• Orthopädischer Status: Seitbeweglichkeit der WS, „Schober“, ISG ( 6.1 ), Hüfte ( 6.5 )

Zusatzuntersuchungen:

• Labor: Entzündungszeichen, Hyperkalzämie, Vit. B 12

, Diab.

• Ggf. Restharnsonografie bei V. a. Blasenstörung

• HWS/LWS-Nativröntgen in 3 Ebenen: Traumafolgen, degenerative Veränderungen (Höhenminderung, Frakturen/Destruktionen, Fehlbildungen, Wirbelgleiten)

• Ggf. Veranlassung CT (Vorteil: bessere Darstellung der knöchernen Komponenten, Tab. 21.31 ) bzw. MRT (Darstellung über mehrere Höhen

möglich, bessere Beurteilbarkeit bei voroperierten Pat., bei V. a. entzündliche Prozesse ggf. mit KM)

• Ggf. FA-ÜW: EMG/NLG (Verifizierung der Höhenlokalisation, Ausmaß, Prognose), Myelografie, Postmyelo-CT (in unklaren Fällen, zur OPVorbereitung, Funktionsaufnahmen möglich)

Therapie

Konservativ:

• Entlastung durch Dekompression u. Ruhigstellung:

– Lumbal: Bettruhe so kurz wie möglich (< 4 d), sinnvoll mit entlastender Lagerung (Stufenbett), nach McKenzie auch Bauchlagerung,

wenn Stufenbett nicht hilfreich

– Zervikal: ggf. über kurzen Zeitraum Schanzkrawatte anpassen, insb. nachts tragen lassen, um unwillkürliche Bewegungen zu verhindern

• Physikalische Ther./PT: Traktionsübungen nicht mehr empfohlen, lokale Wärmeanwendungen o. Kryotherapie möglich. Wichtig nach der

Akutphase: aktive Übungsbehandlung, Kräftigung der Rücken- u. insb. Bauchmuskulatur, Haltungsschulung. Reha-Sport-Verordnung (50

Einheiten)

• Entspannungstechniken, ggf. Verhaltenstherapie i. R. einer multimodalen Schmerztherapie, insb. bei chronifizierten Schmerzen > 6 Mon.

• Medikation:

– Analgetika: Paracetamol (1.000–2.000 mg/d), Tramadol (z. B. Tramadolor ® , 50 mg [20 Tr.]–400 mg/d)

– Antiphlogistika: Diclofenac (z. B. Diclofenac Stada ® 2 × 75 mg/d), Ibuprofen 3 × 400 mg/d für 1 bis max. 3 Wo. mit Magenschutz, z.

B. Pantoprazol (Pantozol ® 20–40 mg 1 ×/d)

– Ggf. trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin ret. 25–75 mg/d abends (beachte NW)

• Prophylaxe: Neue Hebetechniken entwickeln (in den Knien gebeugt mit geradem Rücken), Arbeitsplatz rückengerecht/ergonomisch ausrichten

(Tischhöhe, Stuhlhöhe, Abb. 6.2 )

Eine manuelle manipulative Therapie ist nur bei akuten Rückenschmerzen ohne radikuläre Sympt. u. nach Ausschluss einer Raumforderung u.

Entzündung indiziert. Cave: Dissekate der Aa. vertebrales.

Vorsicht bei Infiltrationen, insb. zervikal: Gefahr der subarachnoidalen Infiltration u. Lähmung der Atemmuskulatur; Gefahr von Abszessen!

Operativ I. d. R. haben Bandscheibenvorfälle eine gute Prognose nach kons. u. operativer Ther. (jeweils 80–90 % deutlich gebessert o. beschwerdefrei nach

4–6 Wo. bei richtiger Indikationsstellung), man schätzt, dass 10–20 % der Pat. mit Bandscheibenvorfall eine OP benötigen.

Absolute Indikation/Notfall :

• Medialer zervikaler BSV mit Zeichen der Myelonkompression

• Medialer lumbaler BSV u. Massenvorfälle mit Kauda-Sy. o. polyradikulären motorischen Ausfällen