• Verbal, durch Körperkontakt beruhigen; eine ruhige Person beim Sterbenden ersetzt meist viele Medikamente

• Schaffen einer vertrauten Atmosphäre (bekannte Musik, eigene Bettdecke)

• Schmerzmedikation erhöhen

Mundtrockenheit und Durst

Die Entscheidung für oder gegen Flüssigkeitsgabe muss vom behandelnden Arzt gemeinsam mit Pat., Angehörigen u. Pflegenden getroffen werden. Ein Zuviel

an Flüssigkeit kann Lebensqualität einschränken u. Sterben qualvoll verlängern. Im Vordergrund steht Symptomkontrolle.

• Durst u. Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden, meist leiden Pat. an Mundtrockenheit aufgrund der Medikamente.

• Enterale Zufuhr so lange wie möglich: Die meisten Sterbenden können bis kurz vor ihrem Tod kleine Schlucke zu sich nehmen bzw. äußern, ob sie

Durst haben.

• Künstliche Flüssigkeitsgabe (500 ml/d) nur, wenn Durst (trotz Mundpflege) besteht.

• Durch sorgfältige Mundpflege wird Austrocknen der Schleimhaut verhindert → Minderung Durstgefühl.

• Flüssigkeitsgabe bessert Mundtrockenheit nicht, ersetzt Mundpflege nicht.

• Um „etwas tun zu können“, gibt es andere Dinge, z. B. Mundpflege, Hautpflege durch Einreibungen, Massagen, Lagern.

• Rechtzeitige Aufklärung von Pat. u. Angehörigen mindert Angst vor dem Verdursten; es gibt viele Erfahrungen vom friedlichen Sterben in der

terminalen Dehydratation.

• Vorsorglich gelegte Ernährungssonde (z. B. zur Medikamentengabe) muss nicht zur Ernährung u. Flüssigkeitsgabe benutzt werden.

• Kranker, der schlucken kann, aber nicht will, darf nicht künstlich ernährt werden u. braucht i. d. R. keine Flüssigkeit.

• Kranker, der keinen Durst hat oder keine Infusion will, darf diese nicht gegen seinen Willen bekommen (§ 223 StGB Körperverletzung).

• Beschwerden durch Dehydratation: vorsichtiger Versuch mit Flüssigkeitsgabe (500 ml NaCl 0,9 % s. c. für 2–3 d).

Regelmäßige Mundpflege reduziert Durst u. Mundtrockenheit (1–2 ml Flüssigkeit alle 30–60 Min. in den Mund träufeln, z. B. mit Pipette oder Spritze,

kleine Eisstückchen, Ananas, gefrorener Saft/Sekt/Bier u. a.).

Indikationen für eine Rehydratation in der Terminalphase Unruhe, Delir, Übelkeit, Durstgefühl, Muskelkrämpfe, toxische Medikamentenkonz., Wunsch

des Pat., akuter Flüssigkeitsverlust bei sonst relativ guter Lebensqualität.

Versuch einer Rehydratation mit 500 ml über 24 h, dann erneutes Überprüfen der Ind. Eine einmal begonnene Flüssigkeitsgabe kann u. darf auch wieder

beendet werden.

Bei bewusstlosen Pat. gibt es nur indir. Parameter für Flüssigkeitsmangel, z. B. Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Schwitzen, motorische Unruhe. In der

Terminalphase Ind. zur Flüssigkeitsgabe zurückhaltend stellen.

Möglichkeiten der Flüssigkeitsgabe beim Sterbenden Oral, Sonden (nasal, oral, PEG), Katheter (peripher, zentral), s .c., rektal. Geeignete Körperareale

zur subkutanen Flüssigkeitsgabe Abb. 28.1 .

Abb. 28.1 Geeignete Körperareale zur subkutanen Flüssigkeitsgabe

[L157]

Vorteile der s. c. Gabe:

• Im amb. Bereich u. im Pflegeheim möglich

• Auch bei Kachexie möglich

• Können vom Pflegepersonal angelegt werden

• Anlage einer s. c. Nadel (z. B. Butterfly) kann für bis zu 7 d ausreichen

• Resorption langsam, dadurch geringere Ödembildung u. Kreislaufbelastung

• Zur Symptomkontrolle erforderliche Substanzen können zugesetzt werden

Subkutane Flüssigkeitsgabe

Ausreichend sind i. d. R. 1–2 × 500 ml NaCl 0,9 % tägl.

28.2.5. Nach dem Tod

Begleitung der Angehörigen über den Tod hinaus ist Teil der Palliativbetreuung. Die Zeit zwischen Todeseintritt u. Bestattung ist grundlegend für den

Trauerprozess. Abschied vom Verstorbenen an Sterbebett, Sarg u. Grab sind wichtige Trauerschritte. Endgültig wird der Tod erst mit der Bestattung. Werden

die Angehörigen in dieser Zeit allein gelassen, kann Trauer erschwert sein, im Extremfall bleiben psychische Folgen.

Am Totenbett

• Richten des Leichnams: Angehörige nach Wunsch beteiligen; dem Toten Augen schließen, ihn evtl. abwaschen, Totenhemd oder bes. dafür

gewünschte Kleidung anlegen, Gebiss einsetzen, Kinn hochbinden bzw. so unterstützen, dass der Mund geschlossen bleibt.

• Friedliche Atmosphäre schaffen: Entfernen, was an Krankheit erinnert (Katheter, Mundspülutensilien, Windeln u. a.); Blumenstrauß ans Bett stellen,

evtl. Kerze brennen lassen; individuelle Wünsche der Angehörigen erfragen.

• Der Familie Zeit lassen, Abschied ermöglichen, z. B. „Sie können ihm jetzt noch alles Wichtige sagen.“

• Arzt muss nach sorgfältiger Leichenschau Todesbescheinigung ausfüllen; Voraussetzung: Vorliegen sicherer Todeszeichen (ca. 4–6 h nach dem

Tod).

Begleitung der Hinterbliebenen Auch wenn der Tod sich lange vorher schon abgezeichnet hat, sind die meisten Angehörigen unmittelbar danach in einer

Art Schockzustand. Tod kommt immer „plötzlich“. Viele sind hilflos.

• Ggf. besprechen, ob Aufbahrung zu Hause gewünscht wird. Dies ist rechtlich je nach Bundesland für 36–72 h möglich, auch beim Sterben im

Krankenhaus (Anfrage bei Bestattungsinstitut/Friedhofsverwaltung).

• Im Nachgespräch auf normale Trauerreaktionen hinweisen (ambivalente Emotionen, auch Wut auf den Verstorbenen, Fragen nach eigenen

Versäumnissen, das Gefühl, den Verstorbenen zu sehen oder zu hören). Jede Trauer ist anders. Trauer ist keine Krankheit, sondern ein

unvermeidlicher, notwendiger menschlicher Prozess.

• Kinder altersgerecht einbeziehen, informieren, Fragen ehrlich beantworten, in Gestaltung des Abschieds einbeziehen, zur Bestattung mitnehmen.

• Konkrete Hilfen: Selbsthilfegruppen für Trauernde; bes. wenn Risikofaktoren für eine erschwerte Trauerarbeit vorliegen (ambivalente Beziehung,

ungelöste Konflikte), auf professionelle Hilfsmöglichkeiten hinweisen (Beratungsstellen für Lebenskrisen, Trauertherapeuten).

Trauerzeit

• Angehörige im Trauerprozess begleiten, z. B. Gesprächsangebot nach 1 Monat, 1 Jahr, Gedenkbrief zum Geburtstag des Verstorbenen.

• Zusammenarbeit mit Institutionen der Trauerbegleitung vor Ort (Kirchen, Wohlfahrtsverbände, Bestatter, Selbsthilfegruppen u. a.) beachten u.

pflegen.

• Medikamentöse Unterstützung nur bei erschwerter Trauer (z. B. Schlafstörung, somatische Beschwerden) für begrenzte Zeit, immer in Verbindung

mit Gesprächsangebot.

Formalitäten für Angehörige Als HA mit Hinweisen zur Seite stehen.

• Sterbeurkunde: Auf dem Standesamt, in dessen Bezirk sich Todesfall ereignet hat, wird die Sterbeurkunde ausgestellt. Dabei sind vorzulegen:

Totenschein, beglaubigter Auszug aus Familienbuch des Verstorbenen, eigener Ausweis; Angehörige sollten gleich mehrere Abschriften

beantragen, z. B. für Versicherungen.

• Anmeldung bei einem Bestattungsinstitut. Dort werden i. d. R. alle Formalitäten der Bestattung (Sterbeurkunde, Todesanzeige, Trauerfeier,

Grabkauf, Bestattung, Danksagungen u. a.) geklärt.

• Organisatorisches, z. B. Beantragen von Sterbegeld bei der Krankenversicherung, kann auch Bestattungsinstitut übernehmen.

• Wird ein Testament aufgefunden, muss es ungeöffnet beim Amtsgericht (letzter Wohnsitz des Verstorbenen) eingereicht werden.

• Versicherungen, die rasch zu benachrichtigen sind: Lebensversicherung, Risikolebensversicherung, bes. beim Bausparvertrag. In jeweiligen

Unterlagen genauere Fristen beachten.

• Altersversorgung, gesetzlich oder privat, benachrichtigen, evtl. Witwen-/Waisenrente beantragen.

• Arbeitgeber benachrichtigen, Sterbeurkunde vorlegen.

• Verträge kündigen bzw. umschreiben lassen (Vorlage Sterbeurkunde): Zeitung, Strom, Wasser, Gas, Telefon, Rundfunk/Fernsehen, Mietvertrag,

Kfz-Versicherung, andere private Versicherungen. Die meisten Verträge werden durch Tod nicht automatisch beendet.

• Bank benachrichtigen; nur mit entsprechender Vollmacht für den Todesfall bzw. über den Tod hinaus können Angehörige oder Eltern über das

Konto des Verstorbenen sofort verfügen, sonst erst nach Regelung des Nachlasses mit „Erbschein“.

• Ggf. Überführung des Verstorbenen in seine Heimat durch Bestattungsinstitut. Überführung, z. B. in die Türkei, wird von speziellen Unternehmen

innerhalb weniger Stunden organisiert (Tel.-Nr. aus dem Branchenbuch oder von der ausländischen Botschaft).

28.3. Rechtliche und organisatorische Voraussetzungen

28.3.1. Vorausschauende Willenserklärung

Synonym Patientenverfügung (PV), (früher: Patiententestament, Patientenbrief).

Ziele Mit einer vorausschauenden Willenserklärung können Informationen vermittelt werden, die es dem Arzt ermöglichen, den Behandlungswillen eines

zum Zeitpunkt der notwendigen Entscheidung nicht mehr einwilligungsfähigen Pat. zu bestimmen. Je zeitnaher u. konkreter sie verfasst wurde, desto besser ist

sie nachvollziehbar. Eine PV ist eine schriftliche Willenserklärung. Die Formulare sind vielfältig, bewährt haben sich die Formulare der Justizministerien.

Behandlungswünsche, die ggü. dem HA geäußert werden, müssen dokumentiert u. beachtet werden.

Hat der Arzt Zweifel, ob er tun darf, was der Pat. in der PV wünscht, oder kann er den mutmaßlichen Willen des Pat. nicht feststellen oder weicht dieser von

der PV ab, muss er sich nach den Regeln der Schulmedizin u. allg. ethischen Normen richten, nicht nach eigenem Ermessen oder dem Willen der Angehörigen.

Bei Unklarheiten Betreuungsgericht informieren bzw. Betreuung beantragen.

Patientenverfügung (PV)

Schriftliche Willenserklärung über gewünschte u. zu unterlassende med. Maßnahmen für den Fall, dass man nicht mehr in der Lage ist, für sich selbst zu

sprechen.

Juristischer Hintergrund Eine PV ist eine schriftliche Willenserklärung. Sie ist rechtlich durch das Selbstbestimmungsrecht des Pat. u. §§ 1901–1904

BGB (1.9.2009) begründet. Ist der Pat. nicht in der Lage, seinen Willen zu äußern, ist der Arzt verpflichtet, dessen mutmaßlichen Willen festzustellen u. dabei

zu prüfen, ob der Pat. ausdrücklich Dritte bevollmächtigt hat, über die weitere Behandlung zu entscheiden („Vorsorgevollmacht“), oder ob eine Willenserklärung existiert. An den Patientenwillen, durch Bevollmächtigte oder PV kundgetan, ist der Arzt gebunden, auch wenn dieser Wille seiner eigenen

Vorstellung widerspricht ( 28.4 ).

Formale Richtlinien Schriftliche Erklärung zu med. u. a. (z. B. pflegerischen) Maßnahmen, die im Krankheitsfall gewünscht werden oder unterlassen

werden sollen.

• Freier Text oder Formular mit Lückentext (zum Ankreuzen bzw. Ergänzen)

• Mit Datum u. handschriftlicher Unterschrift

• Regelmäßige Aktualisierung (z. B. jährlich) empfohlen, aber nicht Voraussetzung

• Zeugenunterschrift nicht erforderlich, aber evtl. hilfreich, z. B. bei beginnender Demenz

• Spezielle Behandlungswünsche im Fall von Koma, Demenz empfehlenswert

• Fachliche Beratung (HA, Hospizdienste) zu konkreten med. Maßnahmen u. Notfallsituationen verbessert Umsetzbarkeit. Nicht vorgeschrieben, aber

seit 2015 i. R. des Hospiz- und Palliativgesetzes gefördert ( 28.4 ) (Advance Care Planning )

• Jederzeit formlos widerrufbar, d. h., Arzt muss sich versichern, dass PV noch dem aktuellen Willen des Pat. entspricht

• Behandlungsverbot ist grundsätzlich zu beachten

• Darf keine Aufforderung zur Tötung (auf Verlangen) enthalten (strafbar nach § 216 StGB)

• Teils mit Aussagen über Organspende, Obduktion, Bestattung kombiniert

• Nichtbeachtung einer PV durch den Arzt entspricht dem Tatbestand der Körperverletzung (§ 223 StGB) u. setzt u. U. den Arzt

Schadensersatzansprüchen aus

Solange der Pat. zu einer (wenn auch noch so schwachen) Willensäußerung fähig ist, muss er direkt befragt werden, auch wenn er unter Betreuung steht

oder einen Bevollmächtigten hat. Die PV tritt erst in Kraft, wenn der Pat. nicht mehr für sich selbst sprechen kann.

Tipps für die Praxis

! Eine PV ist für alle Pat. mit unheilbarer Erkr. sinnvoll, bei denen ein Krankheitsprogress mit lebensbedrohlichen KO zu erwarten ist (auch Demenz

u. Koma). Gewünschte med. Maßnahmen sollten direkt genannt werden. Für den Pat. ist das meist nicht ohne ärztl. Hilfe möglich. Ärztl. Beratung,

z. B. durch HA mit Dokumentation in der PV wird dringend empfohlen (nicht Vorschrift).

• In einer PV können med. indizierte Maßnahmen abgelehnt, med. nicht indizierte Maßnahmen jedoch nicht eingefordert werden.

• Ärztl. Stellungnahme zu den Aussagen der PV u. zum Geisteszustand des Pat. macht Umsetzung im Ernstfall leichter.

• PV nützt nur dann, wenn sie dem Arzt auch vorgelegt wird. Gut ist, wenn Angehörige informiert sind u. Entscheidung mittragen.

• PV gilt nicht für eine unerwartete lebensbedrohliche Notfallsituation.

Die meisten Menschen in der Palliativsituation sind bis wenige Tage vor ihrem Tod bei Bewusstsein u. in der Lage, ihren Willen zu äußern, d. h., PV muss

nicht als Entscheidungshilfe herangezogen werden.

Der größte Nutzen einer PV liegt in dem Entscheidungsprozess, der schon vor der Niederschrift beginnt. Rechtzeitige Auseinandersetzung mit Sterben

u. Tod trägt dazu bei, dass der Pat. seine Wünsche u. Vorstellungen über med. Maßnahmen kennt u. formulieren kann. Meist gibt HA ersten Anstoß zu

dieser Auseinandersetzung.

Advance Care Planning (ACP, „Behandlung im Voraus planen“) ist eine Erweiterung u. Vertiefung der Vorausplanung med. Behandlungswünsche,

wie sie in einer Patientenverfügung verankert sind. Ziel ist es, die individuellen Behandlungswünsche eines Pat. im Gespräch mit qualifizierten Beratern im

Voraus zu entwickeln u. aussagekräftig zu dokumentieren, sodass sie wirklich beachtet werden. Dazu sind auch eine Vernetzung u. Information der

palliativmed. Strukturen vor Ort sowie eine regelmäßige Anpassung an die med. Situation erforderlich. Dies soll zunächst v. a. in Einrichtungen der stat.

Alten- u. Behindertenpflege etabliert werden ( 28.4 ).

Vorsorgevollmacht

Formulare der Justizministerien empfehlenswert. Vollmacht sollte PV immer ergänzen, kann aber auch unabhängig von PV erteilt werden. Wahl des

„Bevollmächtigten“ setzt großes Vertrauen u. regelmäßigen Gedankenaustausch voraus, damit Pat. sicher sein kann, dass Bevollmächtigter auch im

Ernstfall seinen Willen kennt u. durchsetzen kann. Vollmacht kann über den Tod hinaus gelten.

Betreuungsrecht Betreuung ist i. d. R. nicht nötig, wenn entsprechende Vollmacht vom Pat. erstellt wurde. Es muss in jedem Fall geprüft werden, ob

Vorsorgevollmacht jene ärztl. Maßnahme umfasst, zu der Bevollmächtigter seine Einwilligung erteilt. Nicht selten sind Vorsorgevollmachten nach neuem

Recht nicht abschließend formuliert. In den Fällen des § 1904 BGB (Maßnahmen mit begründeter Gefahr, dass der Pat. stirbt oder einen länger andauernden

oder gesundheitlichen Schaden erleidet) u. des § 1906 BGB (vorübergehend oder dauerhaft freiheitsentziehende Maßnahmen wie Fixierung oder

Unterbringung u. a.) müssen diese Maßnahmen ausdrücklich in der Vorsorgevollmacht erwähnt sein, sonst kann Bevollmächtigter nicht wirksam einwilligen u.

es muss vom Betreuungsgericht ein gesetzlicher Betreuer ernannt werden ( 28.4 ).

28.3.2. Organisationsformen

Hospizbetreuung

„Hospiz ist eine Idee und kein Gebäude.“

Ambulante Hospizeinrichtungen

• Ehrenamtliche mit spezieller Schulung („Befähigung“)

• Hauptamtliche in den Bereichen Koordination u. Supervision

• Zusammenarbeit mit regionalen Einrichtungen, z. B. Pflege, Ärzten, Wohlfahrtsverbänden

• Begleitung ist für Betroffene kostenfrei, unabhängig von sozialen, religiösen oder med. Aspekten

Stationäre Hospizeinrichtungen

• Hauptamtliche, speziell geschulte Pflegekräfte, unterstützt von Ehrenamtlichen

• Ärztl. Betreuung durch HA oder SAPV-Team

• Für Schwerkranke u. Sterbende, die nicht ständige (24 h) ärztl. Betreuung benötigen:

– Entlastung pflegender Angehöriger für begrenzte Zeit

– Bis zum Tod (voraussichtliche Lebenserwartung < 6 Mon.)

– Unterstützung in krankheitsbedingten Krisensituationen

• Stat. Aufnahme auf Wunsch des Pat.

• Finanzierung durch Träger, GKV u. Pflegekassen

Palliativmedizinische Betreuung

Ambulante Betreuung

• Multiprofessionelle Betreuung i. R. von AAPV u. SAPV

• Zusammenarbeit mit allg. amb. Pflegediensten u. a. Einrichtungen der Hospiz- u. Palliativbetreuung

Stationäre Betreuung (Palliativstation/Konsiliardienst)

• Integriert in ein Krankenhaus als eigenständige Station u./o. Palliativdienst

• Multiprofessionelles Team mit speziell geschulten Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern, Seelsorgern, anderen Therapeuten, ehrenamtlichen

Hospizmitarbeitern

• Finanzierung durch GKV (nach DRG oder als Besondere Einrichtung)

• Stat. Einweisung auf Palliativstation durch behandelnden Arzt nach Rücksprache mit zuständigem Aufnahmearzt

• Anforderung des Palliativdienstes durch Stationsarzt oder Pflege

• Ziel: Entlassung nach Hause bzw. in andere Einrichtungen, z. B. Hospiz, Pflegeheim

• Mittlere stat. Behandlungszeit ca. 10–14 d, d. h. keine Langzeitbehandlung

Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in D (HPG 27.11.2015) ( 28.4 )

• Verbesserung der amb. Palliativversorgung

• Förderung der Vernetzung in der Regelversorgung

• Stärkung der Palliativpflege, der stat. Hospizversorgung u. der amb. Hospizarbeit. Erleichterungen für die SAPV

• Einführung eines Anspruchs auf Beratung u. Hilfestellung durch ein individuelles, ganzheitliches Beratungsangebot

• Förderung der Hospizkultur u. Verbesserung der ärztl. Versorgung in stat. Pflegeeinrichtungen

• Förderung von Palliativstationen in Krankenhäusern

28.4. Internetadressen

• Wegweiser Hospiz- u. Palliativversorgung Deutschland: www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de

• S3 -Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Stand 5/2015): www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/128-

001OL.html

• DEGAM-Leitlinie Nr. 6: Pflegende Angehörige: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL06_PA_003.pdf

• S3-Leitlinie: „Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich“ (Stand 2013): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/073-

021l_S3_K%C3%BCnstliche_Ern%C3%A4hrung_ambulant_2014-04.pdf

• Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) u. der Zentralen Ethikkommission bei der BÄK zum Umgang mit Vorsorgevollmacht u. PV in der

ärztl. Praxis (Stand 2013): www.bundesaerztekammer.de/patienten/patientenverfuegung/

• Grundsätze der BÄK zur Ärztlichen Sterbebegleitung (Februar 2011): www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegleitung_17022011.pdf

• Informationen zu PV, Vorsorgevollmacht u. Betreuungsrecht: www.bmjv.de , www.justiz.bayern.de

124,156,219,244,242,10,158,28,245,69,93,90:Sv1r59OY96wHZ9hm5rV01a1BjUbs9upJ8UOpRlNRY5Dpo3+/EW72hWQ392MgX/LZi71u0JOYkQFaBL2n9RjnbJJH7NnMIj/iPoythQ57NVicu5N7BzKqful0XAyzF43jxeFTskbJzT

3 0

Arbeits-und Umweltmedizin

Manfred Eissler, und Hermann C. Römer

30.1 Arbeitsmedizin Hermann C. Römer

30.1.1 Allgemeines

30.1.2 Aufgaben des Betriebsarztes/Arbeitsmediziners

30.1.3 Schnittstelle Hausarzt

30.1.4 Fallbeispiele

30.1.5 Berufskrankheiten

30.2 Umweltmedizin Manfred Eissler

30.2.1 Diagnostik

30.2.2 Luftschadstoffe

30.2.3 Umweltmedizinisch relevante Stoffe

30.2.4 Lärm

30.2.5 Nichtionisierende elektromagnetische Felder

30.2.6 Röntgen und Radioaktivität

30.2.7 „Umweltmedizinische Syndrome“

30.2.8 Umwelt-Psychosomatik

30.1. Arbeitsmedizin

Hermann C. Römer

30.1.1. Allgemeines

Arbeitsmedizin befasst sich mit den WW zwischen Arbeit u. arbeitendem Menschen. Ansatz: ganzheitliche Betrachtung des Arbeitnehmers u. seiner

Belastungs-/Leistungsfähigkeit; Erkennen von möglichen RF am Arbeitsplatz (chemische, physikalische, psychische) sowie deren Verminderung u.

Beseitigung.

Zentrale Aufgabe des betrieblichen Gesundheitsmanagements : Vorbeugung von möglichen durch die berufliche Tätigkeit hervorgerufenen Erkr. (z. B.

Optimierung der Arbeitsplatzergonomie ). Grundsätzlich gilt: Verhältnisprävention (Verbesserung der Arbeitsbedingungen) besser als Verhaltensprävention für

einzelne Mitarbeiter (z. B. Entspannungsverfahren i. R. von Präventionsprogrammen), aber schwerer umzusetzen.

• Arbeitsbedingte Erkr. frühzeitig erkennen u. im besten Falle verhüten.

• Bei V. a. eine Krankheit, die kausal mit dem Beruf zusammenhängt: unbedingt Meldung beim zuständigen BG-Versicherungsträger.

• Bei anerkannter Berufskrankheit : BG zahlt Maßnahmen zur Wiedereingliederung in Berufsleben, ggf. Umschulung, Rente.

• Betriebliches Präventionsmanagement: Verhältnisprävention vor Verhaltensprävention .

Zwei Qualifikationswege sind möglich ( Tab. 30.1 ):

Tab. 30.1 Qualifikationswege: Arbeits- und Betriebsmedizin

Arbeitsmedizin Betriebsmedizin

Facharzt

60 Mon. bei einem Weiterbildungsbefugten an einer Weiterbildungsstätte

gemäß § 5 Abs. 1, davon

• 24 Mon. im Gebiet Innere Medizin u./o. Allgemeinmedizin

• 36 Mon. Arbeitsmedizin (davon können bis zu 12 Mon. in anderen

Gebieten angerechnet werden)

360-h-Kurs Weiterbildung gem. § 4 Abs. 8 in Arbeitsmedizin

Zusatzbezeichnung

36 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten an einer Weiterbildungsstätte

gemäß § 5 Abs. 1, davon

• 12 Mon. im Gebiet Innere Medizin u./o. in Allgemeinmedizin

• 24 Mon. in Betriebsmedizin/Arbeitsmedizin

• 360 h-Kurs Weiterbildung gem. § 4 Abs. 8 in Arbeitsmedizin

( Voraussetzung: Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren

Patientenversorgung)

Quelle: BÄK, MWBO 2003 – in der Fassung vom 23.10.2015; das Curriculum der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin unterscheidet sich von Landesärztekammer zu

Landesärztekammer (z. B. ÄK Nordrhein: 18-monatige Weiterbildung inkl. Kurs)

Zwischen hausärztl. u. betriebsärztl. Tätigkeitsfeld gibt es eine Vielzahl von Schnittstellen: Es ist sinnvoll, die interdisziplinäre Zusammenarbeit aktiv

zu suchen.

30.1.2. Aufgaben des Betriebsarztes/Arbeitsmediziners

Zwei Gestaltungsmöglichkeiten der arbeits-/betriebsmed. Tätigkeit:

1. Angestelltenverhältnis zum betrieblichen Arbeitgeber (AG)

2. Selbstständiger Betriebsarzt (BA), von AG zur betriebsärztl. Betreuung eines Betriebes bestellt

Bei der betrieblichen Betreuung steht der BA zwischen Geschäftsführung u. Arbeitnehmern (AN). Es gilt generell die ärztl. Schweigepflicht.

Tätigkeitsinhalte:

• Ganzheitliche Betrachtung des AN mit physischer u. psychischer Leistungsfähigkeit

• Regelmäßige Gefährdungsbeurteilungen der Arbeitsplätze: Beim Erkennen von Gesundheitsrisiken, einer physikalischen, psychischen o.

chemischen Belastung gibt der BA eine Meldung an den Arbeitgeber ( Tab. 30.2 ).

Tab. 30.2 Auszüge aus einer Gefährdungsbeurteilung am Beispiel einer größeren Arztpraxis

Arbeitsbereich: alle Einzeltätigkeit: alle Beschäftigte: alle

Gefährdung ermitteln

Gefährdung beurteilen

Maßnahmen

festlegen

Bemerkungen

Maßnahmen

durchführen

Wirksamkeit

überprüfen

RK Schutzziele Wer? Bis wann? Wann?

Ziel

erreicht?

Alle Mitarbeiter sind

aufgrund ihrer berufl.

Exposition einem

erhöhten Infektionsrisiko

durch biolog.

Arbeitsstoffe ausgesetzt

3 Inf. vermeiden, vorbeugen

Arbeitsmed.

Vorsorge

BA

Turnus/sofort ja

Schutzimpfung

gegen Hep. A+B

BA

Persönliche

Schutzausrüstung

(Einmalhandschuhe)

HyB

Hygienische

Händedesinf.

HyB

Verletzungsgefahr durch

spitze u. scharfe

Instrumente

3

Einsatz von

Sicherheitsprodukten/Einmalmaterialien

nach TRBA 250

Durchstichsichere Abfallbehälter (nur 80

% Befüllung)

Alle Mitarbeiter

mind. jährlich in

erforderliche

Schutzmaßnahmen

einweisen

PI