Palliativmedizin

Claudia Bausewein, Susanne Roller, und Raymond Voltz

28.1 Definition und Ziele

28.2 Betreuung des schwerkranken/sterbenden Patienten

28.2.1 Häusliche Betreuung

28.2.2 Symptomkontrolle

28.2.3 Betreuung in der Terminalphase

28.2.4 Symptome in der Sterbephase

28.2.5 Nach dem Tod

28.3 Rechtliche und organisatorische Voraussetzungen

28.3.1 Vorausschauende Willenserklärung

28.3.2 Organisationsformen

28.4 Internetadressen

28.1. Definition und Ziele

Definition WHO: „Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen

Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Prävention und Linderung von Leiden mittels Früherkennung und hervorragender Untersuchung und

Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur.“

Ziel der Palliativmedizin ist eine möglichst hohe Lebensqualität bis zum Tod. „Nicht dem Leben mehr Tage, sondern den Tagen mehr Leben geben“ (C.

Saunders).

Grundsätze der Palliativmedizin (Saunders 1977)

• Behandlung des Pat. in der Umgebung seiner Wahl

• Beachtung der physischen, psychischen, sozialen u. spirituellen Bedürfnisse von Pat., Angehörigen u. Behandlungsteam

• Individuelle Behandlung jedes Pat. im multidisziplinären Team

• Offenheit u. Wahrhaftigkeit als Grundlage des Vertrauensverhältnisses unter allen Beteiligten

• Symptomkontrolle durch behandelnden Arzt, ggf. mit Unterstützung von Spezialisten

• Fachliche Pflege durch geschulte Pflegekräfte

• Integration von Ehrenamtlichen

• Kontinuierliche 24-h-Betreuung des Pat. u. seiner Angehörigen bis zum Tod

• Begleitung der Angehörigen in der Trauer

• Akzeptanz von Sterben u. Tod als Teil des Lebens. Tod wird weder beschleunigt noch hinausgezögert. Ablehnung von aktiver Sterbehilfe

28.2. Betreuung des schwerkranken/sterbenden Patienten

28.2.1. Häusliche Betreuung

Möglichkeiten und Grenzen

Einem Kranken sollte der Wunsch, bis zu seinem Tod in vertrauter Umgebung zu leben, möglichst erfüllt werden.

Was spricht für ein Sterben zu Hause?

• Pat. behält seinen Platz in der Familie, ist nicht von vertrauten Menschen getrennt.

• Autonomie ist gewährleistet, da Pat. an den tägl. Entscheidungen, Ereignissen u. Sorgen teilhaben kann.

• Bei zunehmender Verwirrtheit wirkt gewohnte Umgebung i. d. R. stabilisierend.

• Abschiedsprozess in vertrauter Umgebung erleichtert Akzeptieren des Sterbens.

• Angehörige können Pat. während ihrer Verrichtungen des häuslichen Alltags begleiten, haben dadurch mehr Zeit für sich.

• Sterbender behält vertraute Bezugspersonen.

• Intimität ist gewahrt, erotische/sexuelle Bedürfnisse können erfüllt werden.

• Schuldgefühle der Angehörigen ggü. dem Schwerkranken werden vermindert o. vermieden.

• Angehörige erleben das Sterben mit, können Teil der Trauerarbeit vorwegnehmen.

Was spricht gegen ein Sterben zu Hause?

• Überlastete Angehörige, die sich eine Begleitung des Kranken zu Hause nicht vorstellen können.

• Räumliche Voraussetzungen lassen keine Pflege mit notwendigen Hilfsmitteln zu, z. B. fehlendes Bad, Etagen-WC, sehr kleine Räume.

• Ärztl. Versorgung kann nicht sichergestellt werden.

• Unverhältnismäßig hoher Aufwand erforderlich, um dem Pat. Symptomfreiheit u. Wohlbefinden zu ermöglichen.

Voraussetzungen für ein Sterben zu Hause

• Alle Beteiligten wissen vom nahen Tod.

• Pat. hat den Wunsch, zu Hause zu sterben.

• Angehörige können u. wollen Pflege zu Hause übernehmen.

• Räumliche Voraussetzungen sind gegeben (Krankenzimmer, Bad).

• HA u. amb. Pflegedienste unterstützen die Familie.

• Ggf. Unterstützung durch Spezialisierte amb. Palliativversorgung (SAPV; s. u.).

• Symptomkontrolle ist gewährleistet (auch nachts u. am Wochenende).

• Notwendige Pflegehilfsmittel stehen zur Verfügung.

Es ist kein Zeichen von Schwäche o. Versagen, wenn Angehörige die häusliche Pflege nicht durchführen können. Oft ist in solchen Fällen ein Sterben

im Krankenhaus o. a. stat. Einrichtungen für die Beteiligten die bessere Lösung.

Probleme bei der häuslichen Betreuung

Trotz Unterstützung durch ein amb. Team zur Betreuung eines Schwerkranken bzw. Sterbenden zu Hause treten immer wieder typische Probleme auf; oft

Erschöpfung der Angehörigen .

Die körperl. u. psychische Erschöpfung des Pflegenden ist der häufigste Grund für die stat. Einweisung sterbender Menschen in den letzten 24 h vor

dem Tod.

• Bei der Planung Pausen u. Entlastungszeiten für Hauptpflegekraft vorsehen

• Wenn möglich, mehrere Pflegende einteilen

• Notrufliste erstellen (24-h-Bereitschaft) bei Krankheit o. Erschöpfung der Pflegenden

• Regelmäßig nach Befinden der Pflegeperson erkundigen

• Ehrenamtliche Hospizbegleitung zur Entlastung der Pflegenden

• Rechtzeitig an Kurzzeitpflege, Tagespflege o. stat. Einweisung (Ultima Ratio) denken

• Wöchentliche Überprüfung des Betreuungsplans im Team: Wo laufen die Fäden zusammen?

• Vorhersehbare Beschwerden besprechen, Notfallmedikamente bereitstellen

• Vorgehen bei Verschlechterung bestehender Beschwerden immer wieder besprechen, aktueller Notfallplan u. Notfallmedikamente am Bett

• 24-h-Bereitschaft zur Symptomkontrolle organisieren

• Notdienste u. Wochenenddienste informieren

• Pflegekräfte u. Angehörige mit Notfallmedikamenten vertraut machen, Anwendungen besprechen (z. B. Schmerzmittelbedarf, s. c. Gabe; Tab. 28.6

).

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)

• Amb. Palliativversorgung für Pat. mit komplexen Problemen, bei denen die Möglichkeiten der allg. amb. Palliativversorgung (AAPV ) ausgeschöpft

sind

• Mittels ärztl. Verordnung Hinzuziehen eines amb. Palliative-Care-Teams (med., pflegerische, sozialberatende, seelsorgerliche Unterstützung)

• Ergänzend zu HA, Pflegedienst u. a. bereits involvierten Versorgungsstrukturen

• Angebot von telefonischer Beratung bis zur 24-h-Komplettversorgung inkl. Schmerzpumpen, Lagerungshilfen u. a. technischen Hilfsmitteln

• Gesetzlich geregelt seit 2008 durch Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses

• Informationen über örtliche Hospiz- u. Palliativeinrichtungen o. bei der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), 28.4

Schnittstelle häusliche/stationäre Betreuung

Situation im häuslichen Bereich erfassen Eine notfallmäßige Einweisung zur sofortigen Symptomkontrolle o. zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen

ist in der palliativen Situation selten. Bei rascher Verschlechterung Pro u. Kontra einer KH-Einweisung abwägen. Evtl. SAPV-Team einschalten.

Bei der Einweisung palliative Situation u. Behandlungswünsche des Pat. vermerken (z. B. Patientenverfügung!), um unnötige Diagn. u. Ther. zu vermeiden.

Für eine stat. Einweisung in eine Palliativstation spricht:

• Nicht beherrschbare Sympt. wie schwerste Schmerzen, unstillbares Erbrechen, Atemnot-Angstsy., Verwirrtheit, Agitiertheit

• Fehlen eines tragfähigen sozialen Umfelds

Gegen eine stat. Einweisung spricht:

• Große physische Belastung durch den Transport

• Trennung des Schwerkranken von seiner vertrauten Umgebung

• Wecken falscher Hoffnungen (z. B. auf weitere spez. Behandlung der Grunderkr.)

• Aufnahme in ein Akutkrankenhaus mit dem Risiko sinnloser Diagn. u. Ther. durch Klinikärzte, die den Pat. nicht kennen u. palliativmed. unerfahren

sind

Einweisung in Palliativstation/Krankenhaus

Aufnahmekriterien für Palliativeinrichtungen

• Pat. leidet an einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit mit Sympt., die zu Hause o. in einem Pflegeheim nicht mehr beherrschbar sind:

– Fortgeschrittene Krebserkr.

– Fortgeschrittene internistische Erkr. (z.B. COPD o. a. respiratorische Erkr., chron. Herz-, Nieren- o. Leberinsuff.)

– Neurolog. Erkr. (z.B. ALS, fortgeschrittene MS, Parkinson)

– Endzustand einer lang dauernden bzw. chron. Erkr. mit behandlungsbedürftigen Sympt. (z. B. terminale Unruhe bei Demenz)

• Pat. u. Familie kennen u. billigen das Prinzip der palliativmed. Versorgung u. wünschen keine intensivmed. lebensverlängernden Maßnahmen.

• Entlassung nach erfolgter Symptomkontrolle ist Ziel der Behandlung, wird vom Team vorbereitet (Voraussetzung: Krankheitsverlauf macht keine

ständige ärztl. Betreuung bis zum Tod erforderlich).

• „Notfallaufnahmen“ (Nacht, Wochenende) meist nicht möglich.

Wahl der betreuenden Einrichtung

Entscheidend für die Wahl der Einrichtung ist die Notwendigkeit einer stat. Krankenhausbehandlung. Stehen med. Maßnahmen im Vordergrund, sollte eine

Palliativstation (Kostenträger GKV, Aufenthaltsdauer ca. 12 d) gewählt werden. Für die Aufnahme in Hospizeinrichtungen (Kostenträger GKV u. PVK,

Aufenthalt bis zum Tod) sind pflegerische u. soziale Kriterien maßgebend. Ärztl. Betreuung wird dort vom HA o. SAPV-Team geleistet.

Anmeldung Kontaktaufnahme mit zuständigem Aufnahmearzt der Palliativstation; Information über med. Vorgeschichte, pflegerische Besonderheiten,

soziales Umfeld, Wissensstand von Pat. u. Angehörigen in Bezug auf Diagnose u. Prognose, Erwartungen von Pat. u. Angehörigen an den stat. Aufenthalt (z.

B. Patientenverfügung), bisher durchgeführte Ther. Aufnahme meist innerhalb 1–3 d möglich.

Einleitung notwendiger Maßnahmen vor der Einweisung

• Schmerzmittelbedarfsgabe vor dem Transport, Bedarfsmedikamente mitgeben

• Katheter, Infusionssysteme u. a. „Zugänge“ sichern, um Gefahren beim Umlagern zu verringern

• Evtl. vor dem Transport sedieren

• Wenn nötig, Sauerstoffgabe sichern

• Patientenunterlagen, aktuellen Medikamentenplan, Dokumente wie Patientenverfügung, Anleitung für Infusionspumpen o. Ä. mitgeben

Vermittlung eines geeigneten Transports

• I. d. R. Krankentransport liegend

• Information des Begleitpersonals über die Prognose u. mögliche KO auf dem Transport u. geeignete Notfallmaßnahmen

• Wegbeschreibung zur aufnehmenden Klinik u. Name des zuständigen Arztes

28.2.2. Symptomkontrolle

In der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Menschen mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung“ ( 28.4 ) werden die etablierten Versorgungsstrukturen

ausführlich dargestellt. Zusätzlich sind neben den Grundsätzen der Palliativversorgung die wichtigsten Sympt. (Schmerz, Atemnot, Obstipation,

Depression) u. deren Ther. sowie Grundlagen zur Kommunikation u. Begleitung in der Sterbephase ausführlich beschrieben. Eine Erweiterung ist in

Bearbeitung. Die Empfehlungen sind evidenz- u. konsensbasiert u. werden regelmäßig aktualisiert.

Übelkeit und Erbrechen

Klinik Je nach Ursache wird unverdaute o. verdaute Nahrung, Galle, Schleim, Blut o. Stuhl (Miserere) erbrochen.

Komplikationen Unsichere Wirkung von Medikamenten, Steigerung der „Angst vor dem Verhungern“ bei Pat. u. Angehörigen, Adhärenz sinkt (Ther. wird

abgelehnt), E’lytentgleisungen mit Schwäche, Müdigkeit u. Exsikkose, Aspiration.

Ursachen Gastrointestinal (mechanischer, paralytischer Ileus, Hepatomegalie, Obstipation), metab. Veränderungen u. Toxine, ZNS-Veränderungen,

psychische Veränderungen, Husten. Gastrale Stase im Sterbeprozess bei unreflektierter Fortführung der Ernährung über Sonde. Symptome können auch

Ausdruck psychosozialer Probleme sein.

Diagnostik

• Anamnese: Aussehen, Farbe, Geruch u. Menge des Erbrochenen. Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme u. a. Ereignissen.

Vorausgehende Sympt., Durst u. Schläfrigkeit (Hyperkalzämie?), Singultus (Urämie?), Dysurie, Obstipation (Opioide?), Kopfschmerzen

(Hirndruck?), Medikamente, vorausgegangene OPs

• Körperl. Unters.: Fieber, Herdneurologie, Exsikkose, Papillenödem, Mundsoor, abdom. Tumormassen, Hepatomegalie, epigastrischer

Druckschmerz, rektale Unters. (harter Stuhl in der Ampulle)

Therapie

Allg. Maßnahmen:

• Alle verzichtbaren Medikamente absetzen

• Alle notwendigen Medikamente ggf. parenteral, z. B. s. c., verabreichen

• Reversible Ursachen soweit möglich behandeln

• Viele kleine Mahlzeiten, Lieblingsspeisen; oft werden kalte Speisen bevorzugt; in entspannter Atmosphäre essen, zu starken Essensgeruch

vermeiden

• Gespräch darüber, dass der Mensch in dieser Lebenssituation nicht essen muss u. oft nichts essen möchte

Medikamentöse Therapie: abhängig von der klin. Situation ( Tab. 28.1 , 20.3.3 ):

Tab. 28.1 Medikamente und Dosierungen bei Übelkeit und Erbrechen

Medikament Per os Subkutan für 24 h Andere Applikation

Prokinetika

Metoclopramid (z. B. MCP-ratiopharm ® ) 10 mg/6 h 30 mg 10–20 mg/6 h rektal

Domperidon (z. B. Domperidon Stada ® ) 10–20 mg/6–8 h

Antipsychotika

Haloperidol (z. B. Haloper CT

® ) 1,5–3 mg abends o. 0,5 mg/8 h 5–15 mg

Levomepromazin (z. B. Neurocil ® ) 1–5 mg abends o. 1–5 mg/8 h 2,5–25 mg

Antihistaminika Dimenhydrinat (z. B. Vomex ® ) 50–100 mg/6–8 h 100–200 mg 150 mg/6–8 h rektal

5-HT 3

-Antagonisten Ondansetron (z. B. Zofran ® ) 8 mg/8–12 h 8 mg/8–12 h i. v.

Cannabinoide Dronabinol 1,5 % 2,5–40 mg/6–12 h

Steroide Dexamethason (z. B. Fortecortin ® ) 2–8 mg/d 2–8 mg 2–8 mg/8–12 h i. v.

Benzodiazepine Lorazepam (z. B. Lorazepam-ratiopharm ® ) 0,5–1,0 mg/8 h

• Gastritis, gastrale Stase, funktionelle Obstruktion: Metoclopramid. NW: EPMS, Unruhe, Diarrhö, vermehrt Erbrechen (Ileus)

• Gastrointestinale Obstruktion:

– Dimenhydrinat ( z. B. Vomex ® ). NW: Sedierung

– Haloperidol (z. B. Haloper CT

® ). NW: ERPMS, Mundtrockenheit

• Metab., chem. Ursachen:

– Haloperidol (z. B. Haloper CT

® ). NW: EPMS, Mundtrockenheit.

– Levomepromazin (z. B. Neurocil ® ). NW: kaum Sedierung in niedriger Dos.

• Erhöhter intrakranieller Druck:

– Dexamethason (z. B. Fortecortin ® ). NW: BZ, Myopathie, Magenulkus

– Dimenhydrinat (z. B. Vomex ® ). NW: Sedierung

Dyspnoe (Atemnot)

Tritt in 40–60 % aller fortgeschrittenen Tumorerkr. auf. Große Relevanz bei neurolog. Erkr.

Klinik

Psychosoziale Aspekte: Teufelskreis Atemnot – Angst: Pat. hat Angst vor dem Ersticken. Es beruhigt, den natürlichen Verlauf eines Lungenversagens mit

dem Pat. u. seinen Angehörigen zu klären und v. a. die medikamentösen Therapiemöglichkeiten beim Auftreten von Atemnot zu besprechen. Ruhe u.

Erfahrung des Arztes im Umgang mit dieser Situation übertragen sich auf die unmittelbar Beteiligten.

Die Atemnot wird durch eine hektische, aufgeregte Umgebung verstärkt. Wichtig ist es, sich dies bewusst zu machen u. zu versuchen, selbst ruhig zu

bleiben.

Ursachen Auswirkungen der infausten Grunderkr. auf die Lunge; zusätzliche Lungenerkr. bzw. -beteiligung; Schmerzen, Fieber, Anämie, Raumforderung

Abdomen, Aszites, Azidose, psychische Hyperventilation; psychosoziale Verstärkung durch ungelöste Probleme, Angst.

Diagnostik Wichtig ist abzuschätzen, ob die Ursache der Dyspnoe reversibel o. irreversibel ist u. ob der Pat. sich unmittelbar in der Terminalphase befindet.

Therapie

Nichtmedikamentöse Maßnahmen:

• Gute Lagerung. Pat. so abstützen, dass er entspannt u. bequem sitzt/mit erhöhtem Oberkörper liegt. Kissen o. Luftballons unter Arme/Knie

• „Viel Luft“: größerer Raum, Fenster öffnen, nicht zu dicht um das Bett stehen

• „Frische Luft“: Luftzug auf das Gesicht (Hand- o. Tischventilator)

• „Dicke Luft“ vermeiden: Gerüche, Zimmer kühl, psychische Spannungen reduzieren

• Ther. begleitender Sympt.: trockener Mund, Dekubitus, Schmerzen, Obstipation

• Unterstützung von Angehörigen. Ein Pat. mit akuter Atemnot ist für Anwesende eine Belastung, Erklärung nichtmedikamentöser Maßnahmen,

Teufelskreis Angst – Atemnot, Übertragung von rascher Atmung

Supportive (physikalische) Therapien:

• Atemther.: Unterstützung der Selbstständigkeit u. Unabhängigkeit des Pat. durch Erlernen einer effektiven Atmung; Möglichkeit, eine

Atemnotattacke durch kontrollierte Atmung abzufangen; Atemther. als Therapieform mit Bewusstmachen von körperl.-seelischen

Zusammenhängen

• Rollator (verlängert nicht nur Gehstrecke, sondern hilft auch zur Linderung von Atemnot)

• Vernebeln u. Inhalation von physiolog. Kochsalzlsg.

• Klopfmassage zur Sekretlockerung

• Sauerstoffgabe:

– Bei nicht hypoxischen Pat. besser Luftzug durch (Hand-)Ventilator. Unwirksamkeit von Sauerstoff nachgewiesen

– Intermittierende Gabe meist ausreichend, z. B. einige Min. vor Bewegung, nach Belastung. Kontinuierliche Gabe gelegentlich bei

Ruhedyspnoe notwendig

– Bei Pat. mit COPD u. gleichzeitiger Hyperkapnie Gefahr des verminderten Atemantriebs durch Sauerstoffzufuhr bedenken

Medikamentöse Therapie: Basismedikation: Dauerther. mit Opioiden (Mittel der 1. Wahl: Morphin unretardiert 2,5–5 mg alle 4 h p. o. o. retardiert 10 mg

alle 12 h o. s. c., dann Titration nach Effekt). Bei kachektischen Pat. Dosis halbieren. Bei Pat., die schon mit Opiaten behandelt werden, Dosis um 30–50 %

steigern, von Beginn an begleitende Laxanzienther.

Morphin ist bei Atemnot Mittel der 1. Wahl. Besser orale und s. c. Gabe als i. v. Durch langsames Anfluten u. bei adäquater Dosierung kein

Atemstillstand zu erwarten.

• Bei deutlicher Angstkomponente können Anxiolytika zusätzlich zu Opioiden verabreicht werden, z. B.:

– Lorazepam (Lorazepam-ratiopharm ® ) 1–2,5 mg alle 6–8 h: Benzodiazepin mit sehr guter anxiolytischer Wirkung; Tavor ® Expidet als

lyophylisierte Plättchen, die sich unter der Zunge auflösen u. gastrointestinal resorbiert werden

– Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm ® ) 5–10 mg alle 8–12 h: gute Basismedikation bei nächtlicher/morgendlicher Verstärkung der

Atemnot

• Alternative: dämpfende Antipsychotika wie Promethazin 10–20 mg alle 8–12 h (z. B. Atosil ® , Promethazin-neuraxpharm ® ), z. B. bei Pat. mit

gleichzeitiger COPD

Kausale Therapie: Tab. 28.2 .

Tab. 28.2 Kausale/symptomatische Therapie bei Dyspnoe

Ursachen Medikamente Andere Maßnahmen

Pulmonal

Bronchiale Obstruktion durch Tumor Kortison

Evtl. Lumen erweitern (Laser, Bestrahlung,

Stent)

Lymphangiosis carcinomatosa Kortison Evtl. Strahlenther.

Pleuraerguss Diuretika-Versuch Punktion, evtl. Pleurodese

Lungenentzündung/Bronchitis Antibiotikum

Brustwandinfiltration Kortison Strahlenther. bedenken

Lungenembolie Antikoagulation Vermeidung weiterer Thrombenbildung

Pneumothorax Drainage

Obstruktive Lungenerkr., Spastik Asthmamittel, Kortison Atemtherapie

Lungenfibrose (z. B. nach Bestrahlung) Kortison Sauerstoff

Kardial

Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer, Diuretika, weitere

Herzmittel

Perikarderguss Kortison Punktion

Andere Ursachen

Obere Einflussstauung o. Obstruktion im Bereich

Trachea

Kortison Strahlenther. bedenken

Anämie Morphin Transfusion besprechen

Aszites ( 8.1.15 ) Diuretika Punktion

Angst, Einsamkeit Lorazepam Sitzwachen

28.2.3. Betreuung in der Terminalphase

Ziele

• Situation für den Pat. so angenehm wie möglich gestalten

• Würde des Pat. erhalten

• Sterben weder beschleunigen noch verzögern – der Natur ihren Lauf lassen

• Angehörige zur Begleitung des Sterbenden befähigen u. sie in dieser Phase unterstützen

Die letzten Tage Zunehmende Schwäche, vermehrtes Schlafbedürfnis. Symptome wie Angst, Schmerzen, Atemnot, Verwirrtheit, Unruhezustand, Delir

treten evtl. erneut auf.

Plötzlicher Tod ist bei Tumorkranken eher die Ausnahme; etwa 1–2 Tage vor dem Tod häufig deutliche Veränderung, die letzten Stunden kündigen sich an.

Bei bis dahin ausreichender Symptomkontrolle dramatische Verschlimmerung der Beschwerden eher selten. Häufige Sterbevorgänge Tab. 28.3 .

Tab. 28.3 Häufige Sterbevorgänge

Befallenes Organ Verlauf Spezifische Komplikationen

Leber zunehmender Leberausfall, Koma psychische Veränderungen, Juckreiz, Blutungsneigung

Nieren, ableitende Harnwege Urämie, Koma Unruhe, Delir

GIT Ileus, Blutung Übelkeit u. Erbrechen, Schmerzen, Hämatemesis

Lunge CO 2 ↑, CO 2

-Narkose, Koma Atemnot, selten Hämorrhagie

Knochenmark Sepsis Blutungsneigung

ZNS Hirndruck ↑, Koma Kopfschmerzen, selten epileptische Anfälle

Tumoren im HNO-Bereich lokale Infiltration, gelegentlich Arrosion eines Gefäßes äußerliche Entstellung, starke Schmerzen, Blutung, Foetor

Die letzten Stunden Die meisten Schwerkranken sind bis wenige Tage vor ihrem Tod ansprechbar. Bei ca. 75 % besteht ab ca. 2 Tage vor dem Tod eine

Bewusstlosigkeit, bei ca. 90 % in der letzten Stunde. Die zu erwartenden Veränderungen (Atempausen, Rasselatmung, motorische Unruhe u. a.) müssen

anwesenden Angehörigen erklärt werden.

Anregungen für die Begleitung

Pflege: Schwerpunkte Tab. 28.4 .

Tab. 28.4 Pflegeschwerpunkte bei Sterbenden

Weniger wichtig Verstärkt wichtig

Essen u. Trinken Häufiges Anfeuchten des Munds, Mundpflege stündlich

Dekubitusprophylaxe Bequeme Lagerung, Druckstellen unterpolstern

Ganzkörperwaschung Individuelle Hautpflege (abreiben/pudern/einreiben/sanfte Massage)

Darmfunktion Nur bei Beschwerden Abhilfe schaffen (Supp., Klistier, rektal ausräumen)

Blasenfunktion Bei häufigem Nassliegen/Blasenentleerungsstörung Katheter erwägen

• Die meisten Menschen (nicht alle!) möchten in den letzten Stunden nicht allein bleiben. Auch beim Bewusstlosen Sitzwachen überlegen, z. B. durch

Familie, Freunde, Ehrenamtliche

• Rechtzeitig auf religiöse Begleitung hinweisen

• Umstellen bei Essen u. Trinken: Sterbeprozess wird durch Kalorien- u. Flüssigkeitszufuhr erschwert (Ödeme, Aspiration)

Medikamente:

• Absetzen: Herz-Kreislauf-Medikamente, Antidiabetika, Antibiotika, Antidepressiva, Laxanzien, Steroide, Diuretika, evtl. NSAR, Prophylaxen

• Notwendige Medikamente umstellen (s. c., i. v., rektal, Tab. 28.5 ), sobald Schlucken schwierig wird. Vorhandene venöse Zugänge (z. B. Port)

nutzen

Tab. 28.5 Parenterale/rektale statt oraler Gabe wichtiger Medikamente

Medikament oral Parenteral/rektal Ersatz durch

Morphin oral/retardiert/transdermal

• Umstellen auf s. c. Gabe

• Suppositorien (falls nicht zur Hand: Tbl. rektal geben)

Andere Opioide Morphin o. Hydromorphon s. c.

Periphere Schmerzmittel Umstellen auf s. c. Gabe o. Supp. Tramadol o. Morphin

Butylscopolamin s. c., Supp.

Diazepam u. a. Tranquilizer Supp. Lorazepam s. l., Midazolam s. c.

Antikonvulsiva Midazolam s. c.

• Vorausplanen:

– Dosisspielraum (Zeit u. Menge) für Pflegende vorgeben

• Für KO Bedarfsmedikation vorsehen u. bereithalten ( Tab. 28.6 , Tab. 28.7 )

Tab. 28.6 Wichtige Bedarfsmedikamente zur Symptomkontrolle in den letzten Stunden

Symptom Medikament

Schmerzen Morphin 2,5–10 mg o.

1

/ 10 –⅕ der Tagesdosis s. c.

Unruhe Midazolam 2,5–5 mg s. c. bei Bedarf bis 15 mg

Delir Haloperidol 5–10 mg s. c.

Übelkeit, Erbrechen Metoclopramid 10 mg o. Haloperidol 5 mg o. Levomepromazin 5–10 mg s. c.

Atemnot Morphin 2,5–5 mg o. ⅕ der Tagesdosis s. c., Lorazepam 1–2 mg s. l.

Terminale Rasselatmung Butylscopolamin 20 mg s. c., Glykopyrronium 0,2–0,6 mg s. c.

Akute Blutung/Notsituation Midazolam i. v. bis zur Symptomkontrolle bzw. ausreichenden Sedierung mit Midazolam ggf. nasal

Tab. 28.7 Medikamente bei terminaler Agitation

Bei überwiegend motorischer Unruhe

Lorazepam (Tavor ® Expidet) 0,5–2,5 mg s. l., p. o., s. c.

Midazolam (Dormicum ® )

2,5–5 mg s. c., p. o. bei Bedarf, 1–2,5 mg i. v. bei Bedarf, 10–60 mg/24 h in s. c. Spritzenpumpe, 1 mg nasal (Inj.-

Lsg.)

Diazepam (Valium ® ) 2–10 mg p. o., i. v. (nicht s. c.), 10–20 mg rektal 8-stdl.

Bei delirantem Syndrom mit Halluzinationen, paranoiden Symptomen

Haloperidol (Haldol ® ) 5–40 mg p. o., s. c., i. v.

Levomepromazin (Neurocil ®

)

10–50 mg 4- bis 8-stdl. p. o., s. c., i. v. (sedierend, als Tr. gut dosierbar)

Risperidon (Risperdal ® ) 0,5–1 mg p. o., nur oral verfügbar

Prothipendyl (Dominal ® ) 40–80 mg p. o.

Pipamperon (Dipiperon ® ) 20–80 mg p. o.

Melperon (Eunerpan ® ) 25–100 mg p. o.

Medikamente zur Symptomkontrolle auch in der Bewusstlosigkeit weitergeben, um ruhiges Sterben zu ermöglichen.

Die letzten Stunden in häuslicher Umgebung

Erkennbarer Beginn des Sterbeprozesses ist kein Grund für überstürzte Klinikeinweisung. Durch Information der Angehörigen u. regelmäßige

Absprachen mit dem Pflegeteam können alle Maßnahmen auch zu Hause durchgeführt werden. Voraussetzung ist 24-h-Erreichbarkeit eines Arztes o. einer

speziell geschulten Pflegekraft (z. B. SAPV).

Für die letzten Stunden in häuslicher Umgebung bes. wichtig:

• Besprechen, wer was im Notfall tut bzw. wer verständigt wird, z. B. HA, Pflegedienst, SAPV-Team, Ehrenamtliche, Seelsorger, Angehörige u. a.

• Notfallnummern aufschreiben, neben dem Telefon deponieren

• Patientenverfügung/Notfallplan schafft Klarheit für herbeigerufenen fremden Arzt

• Kurze Notiz des HA über Diagnose, Prognose u. vereinbarte med. Maßnahmen, falls ein fremder Arzt (Notdienst) zugezogen werden muss

• Organisation einer Nachtwache

• Verordnung u. Bevorratung der Bedarfsmedikamente (Morphin, Haloperidol, Midazolam, Butylscopolamin, Lorazepam)

• Anleitung der Angehörigen in die Technik der s. c. Inj.

28.2.4. Symptome in der Sterbephase

Bei guter Betreuung u. Symptomkontrolle bleibt nur ca. ⅓ der Pat. ohne neu auftretende, behandlungsbedürftige Symptome. Patienten müssen also gut

überwacht werden.

Rasselatmung

Hervorgerufen durch Sekretionen in Hypopharynx u. Trachea, die vom Pat. nicht mehr abgehustet werden können.

Therapie Spätestens jetzt Infusionen absetzen. Medikamentöse Reduktion des Bronchialsekrets, evtl. oro-/nasopharyngeale Absaugung (nur wenn

unumgänglich, da die Prozedur für Pat. sehr unangenehm ist). Halbseitenlage zum leichteren Abfluss des Sekrets.

Medikamentöse antisekretorische Ther.:

• Butylscopolamin (z. B. Buscopan ® ): 20 mg s. c. bei Bedarf, 40–120 mg/24 h s. c. in der Spritzenpumpe. Der antisekretorische Effekt hält bei s. c.

Bolusgabe nur ca. 1 h an, daher besser s. c. Dauerinfusion

• Glykopyrronium (z. B. Robinul ® ): 0,2 mg 6-stdl. s. c., 0,6 mg/24 h s. c., keine zentralen NW

• Furosemid (z. B. Furorese ® ): 20–40 mg i. v., i. m. nur, falls die Rasselatmung auf Linksherzinsuff. zurückzuführen ist. Wegen zu erwartender

Diurese dem Pat. zuvor Dauerkatheter legen

Terminale Agitation/delirantes Syndrom

Definition Gesteigerte motorische Unruhe u. mentale Beeinträchtigung in der Sterbephase, Tage bis Stunden vor dem Tod eintretend.

Spezifische Ursachen

• Psychisch: Angst, allein zu sein; unerledigte Geschäfte

• Körperl. Beschwerden: Schmerzen (häufig), Dyspnoe, Durst, Mundtrockenheit, Harnverhalt, Obstipation, Pruritus, Übelkeit

• Medikamente ( Tab. 28.7 ): Opioide, Kortikosteroide, Antipsychotika, Sedativa („paradoxe“ Reaktion), Entzugssy.

• ZNS-Veränderungen: metab. Enzephalopathie (bei E’lytveränderungen, Organversagen, Sepsis), zerebrale Beteiligung der Tumorerkr., zerebrale

Hypoxie

Klinik Unruhe, unzusammenhängendes Sprechen, Desorientiertheit, Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, Halluzinationen, paranoide Wahnideen, aggressives

Verhalten, multifokale Myoklonien. DD: motorische Unruhe ohne mentale Beeinträchtigung.

Therapie