Gerinnungsselbstmanagement Durch den Pat. mithilfe von Handgeräten (z. B. CoaguCheck ® -System). Studien zeigen, dass Normalpersonen Messung u.

Dosierung verlässlich durchführen können. Unter bestimmten Umständen werden die Kosten für das Gerät, die Schulung u. die Teststreifen auch von der GKV

übernommen: Antrag mit med. u. patientenbezogener Ind. nötig; Pat. o. Betreuungsperson muss dafür psychisch u. physisch geeignet sein (kognitive

Fähigkeiten, Sehschärfe, Feinmotorik!). Alternative: Faktor-Xa-Antagonisten, direkte Thrombin-Inhibitoren (s. u.).

Verordnungsbegründungen zur Erstattung eines Gerinnungs-Selbstmessungssystems inkl. Schulung durch die GKV (nach Hilfsmittelverzeichnis

Produktgruppe 21, Bundesanzeiger 147 vom 9.8.2002):

• Medizinische Indikation:

– Erkr., die voraussichtlich lebenslange Antikoagulation erfordert

• Patientenbezogene Indikation:

– KO unter konventioneller Betreuung

– Örtliche, berufsbedingte u. gesundheitliche Schwierigkeiten in Bezug auf regelmäßige Arztbesuche

– Schlechte Venenverhältnisse

– Dauerantikoagulierte Kinder

– Stark schwankende Gerinnungswerte o. hohe Antikoagulationsintensität

INR (International Normalized Ratio) Internationaler Standard zur Therapieüberwachung der Cumarine (standardisiert mit WHO-ReferenzThromboplastin ), da Quick-Wert aufgrund unterschiedlicher Thromboplastine in den verschiedenen Test-Kits schwankt.

Vorgehen bei Überdosierung Cumarinderivate absetzen, ggf. 5–10 mg Vit. K 1

, auch Phytomenadion (z. B. 1–10 Tr. Konakion ® N) p. o., Wirkungseintritt

nach ca. 6–12 h; bei Blutungssympt.: sofort ins Krankenhaus, Kontrolle INR-Wert, Lokalther., FFP plus Vit. K.

Antikoagulation vor und nach elektiver OP

Periop. Antikoagulationsmanagement heißt patientenbezogenes Abwägen des operativen Blutungsrisikos u. des Thrombembolierisikos . Aktuelle

Empfehlungen Tab. 33.5 .

Tab. 33.5 Präoperative Risikostratifizierung bei Dauertherapie mit oralen Antikoagulanzien

Perioperatives Blutungsrisiko niedrig

Beispiele:

• Zahnextraktion (Ausnahme: mehrere

Zähne)

• Gastro- o. Koloskopie (ohne

Polypektomien!)

• Katarakt-OP

• Haut-OP

• Bronchoskopie

• Beckenkammpunktion

• Leistenbruch-OP

Vorgehen: keine Veränderungen der Antikoagulation nötig: INR um 2 ist ausreichend

Perioperatives Blutungsrisiko hoch: Vorgehen richtet sich nach Risiko für Thrombembolie; Einteilung in 3 Risikogruppen

Hohes Risiko (> 10 %

Thrombembolien/J.):

• Venenthrombose in letzten 3 Mon.

• Lungenembolie in letzten 3 Mon.

• Vorhofflimmern u. CHADS 2 ≥ 4

• Vorhofflimmern mit Insult in letzten

3 Mon.

• Mitralkunstklappe

• Nicht bikuspide Aortenkunstklappe

• Rheumatische Klappenerkr.

• Schwere Blutgerinnungsstörung

Vorgehen: Bridging mit Heparin in ther. Dosierung, sobald INR < 2

Mittleres Risiko (5–10 %

Thrombembolien/J.):

• Venenthrombose vor 3–12 Mon.

• Lungenembolie vor 3–12 Mon.

• Wiederholte Thrombembolien

• Vorhofflimmern u. CHADS2-Score

von 3 o. 4

• Vorhofflimmern mit Insult vor > 3

Mon.

• Bikuspide Aortenkunstklappe u.

CHADS2 > 0

• Tumorerkr. unter Ther. (Zuordnung

nicht einheitlich)

Bridging mit Heparin in halbther. Dosierung, sobald INR < 2 Ausnahme: wenn hohes individuelles Blutungsrisiko

(pos. Anamnese, NSAR, Patientenpräferenz) → dann wie bei Risikogruppe niedrig

Niedriges Risiko (< 5 %

Thrombembolien/J.)

• Venenthrombose vor > 12 Mon.

• Lungenembolie vor > 12 Mon.

• Vorhofflimmern u. CHADS2 ≤ 2

ohne Insult in der Vorgeschichte

• Bikuspide Aortenkunstklappe u.

CHADS2 = 0

• Tumorerkr. unter Ther. (Zuordnung

nicht einheitlich)

Unterbrechung ohne Bridging

(mod. nach DEGAM S1-Handlungsempfehlung Bridging; Stand 9/2013)

Heparine und Heparin-Analoga

Heparine werden zur Prävention venöser Thrombembolien (VTE) inkl. Lungenembolien eingesetzt; Risikostratifizierung nach Patientenrisiko ≙

dispositionelles Risiko (angeb. u. erw. personenbezogene Faktoren) + expositionelle RF (Art der OP, des Traumas). Ind.: mittleres u. hohes

Thrombembolierisiko ( Tab. 33.6 ). Bei niedrigem Risiko keine medikamentöse Prophylaxe, da UAW den erzielten Nutzen überwiegen.

Tab. 33.6 Abschätzung des allgemeinen und perioperativen Thrombembolierisikos und Indikationen für prophylaktische

Heparingabe

Dispositionelles Risiko für venöse Thrombembolien (VTE)

Niedrig Mittel Hoch

• Stark ausgeprägte Varikose

• Schwangerschaft u. Postpartalperiode

• Nephrotisches Sy.

• Höheres Lebensalter (> 60 J., Risikozunahme mit dem Alter)

• Thrombembolisches Ereignis bei Verwandten 1. Grades

• Bekannte Thrombophilie (je nach Hämostasedefekt: geringes bis hohes

Risiko)

• Herzinsuff., Z. n. Herzinfarkt

• Übergewicht (BMI > 30)

• Schwere Inf., entzündliche Erkr. mit Immobilisation

• Maligne Erkr.

• Ther. mit o. Blockade von Sexualhormonen (zur Kontrazeption,

postmenopausal), Tumorbehandlung: substanzspez. Risiko gering bis

hoch (s. Fachinfos der jeweiligen Substanz)

• Früheres thrombembolisches

Ereignis (TVT/Lungenembolie)

• Thrombophilie mit früherem

thrombembolischem Ereignis

• Bekannte Thrombophilie (je

nach Hämostasedefekt:

geringes bis hohes Risiko)

• Maligne Erkr.

Expositionelles Thrombembolierisiko

Operative Medizin

• Kleine op. Eingriffe

• Verletzung ohne o. mit geringem

Weichteilschaden

• Kein zusätzliches bzw. nur geringes

dispositionelles Risiko, sonst Einstufung

in höhere Kategorie

• Länger dauernde OPs

• Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im

Hartverband

• Arthroskopisch assistierte Gelenk-OP der unteren Extremität

• Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst

Einstufung in höhere Kategorie

• Größere OPs in Bauch u.

Becken bei malignen Tumoren

o. entzündlichen Erkr.

• Polytrauma, schwerere

Verletzungen von WS, Becken

u./o. unterer Extremität

• Größere OPs an WS, Becken,

Hüft- o. Kniegelenk

• Größere OPs in Brust-, Bauch-,

Beckenregion

Nichtoperative Medizin

• Inf. o. akut entzündliche Erkr. ohne

Bettlägerigkeit

• ZVK/Portkatheter

• Kein zusätzliches bzw. nur geringes

dispositionelles Risiko, sonst Einstufung

in höhere Risikokategorie

• Akute Herzinsuff. (NYHA III/IV)

• Akut dekompensierte schwere COPD ohne Beatmung

• Inf. o. akut entzündliche Erkr. mit strikter Bettlägerigkeit

• Stationär behandlungsbedürftige maligne Erkr.

• Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst

Einstufung in höhere Kategorie

• Schlaganfall mit Beinparese

• Akut dekompensierte schwere

COPD mit Beatmung

• Sepsis

• Schwer Erkrankte auf

Intensivstation

Kontraindikationen beachten

• Absolut: heparininduzierte Thrombopenie (HIT) Typ II, Heparinallergie, akute zerebrale Blutung, Abortus imminens

• Relativ: akut blutende Magen-Darm-Ulzera, Thrombopenie < 40/nl, subakute Endokarditis, OP am ZNS, frisches SHT, Glaskörperblutung

Substanzauswahl Es ist eine Reihe niedermolekularer Substanzen verfügbar ( Tab. 33.7 ). Für die Praxis am besten eine Substanz auswählen, die

hinsichtlich ggf. erforderlicher Dosisanpassung bei Niereninsuff. u. Adipösen (Fachinfos) bes. praktikabel ist.

Tab. 33.7 Heparine zur Thrombembolieprophylaxe

Wirkstoff (Beispiele) Handelsname (z. B.)

Tagesdosierung zur Thromboseprophylaxe (IE s. c.)

Mittleres Risiko Hohes Risiko

Heparin Heparin-Natrium-ratiopharm ® FS 3 × 5.000 3 × 7.500

Dalteparin Fragmin ® 1 × 2.500 1 × 5.000

Enoxaparin Clexane ® 1 × 2.000 1 × 4.000

Nadroparin Fraxiparine ® 1 × 2.850 1 × 5.700

• Therapiekontrolle: nur bei Kindern o. schwerer Leber- o. Niereninsuff. Kontrolle durch Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (aPTT, 32.2

).

• Wg. der Gefahr einer HIT (typisch: 1–3 Wo. nach Therapiebeginn): Kontrolle der Thrombozytenzahl vor u. kurz nach Therapiebeginn, dann 1–2

×/Wo. während der ersten 3 Wo. u. bei Therapieende. Kriterium: Abfall der Thrombozyten um 30–50 % des Ausgangswerts.

Reisethromboseprophylaxe

• Normalpersonen benötigen keine Reisethromboseprophylaxe! Allg. Empfehlungen für Langstreckenflüge: viel trinken (kein Alkohol), kein Nikotin,

stündlich aufstehen, im Sitzen: Beine bewegen, lockere Kleidung; bei Varikose Kompressionsstrümpfe weitertragen

• Low-Dose-Heparin (z. B. Fraxodi ® ): nur bei erhöhtem Risiko für Beinvenenthrombose, z. B. frühere Venenthrombose, bestimmte

Gerinnungsstörungen

• ASS bietet keinen Schutz!

Heparin-Analogon mit selektiver Faktor-Xa-Hemmung Fondaparinux ( Arixtra ® ): Heparin-Analogon mit selektiver Faktor-Xa-Hemmung; 2,5 mg

Fertigspritze 1 ×/d. Applikation s. c., sinnvoll bei kutanen Unverträglichkeiten o. Leberwerterhöhungen unter Heparinen; für HIT Typ II keine Studien, obwohl

z. T. eingesetzt. Cave: Auf jeden Fall Thrombozyten kontrollieren. KI: Niereninsuff. mit GFR < 30 ml/min; bakt. Endokarditis; Blutung. Zulassung: für

periop. Antikoagulation bis max. 24 d; d. h. vollständige Mobilisation z. B. nach Hüft-TEP soll erreicht werden können.

Neue orale Antikoagulanzien (NOAKs)

NOAKs unterscheiden sich nach Wirkmechanismus:

• Faktor-Xa-Inhibitoren : Rivaroxaban (Xarelto ® ), Apixaban (Eliquis ® ) u. Edoxaban (Lixiana ® )

• Direkte Thrombin-Inhibitoren : Dabigatran (Pradaxa ® ).

NOAKs sind – je nach Dosierung – bei Erw. zugelassen für:

1. Befristete Anwendung:

– Prophylaxe venöser Thrombembolien nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz (zugelassen sind alle außer Edoxaban)

– Behandlung von TVT u. Lungenembolien (hier nicht ausgeführt, da i. d. R. stat. Ther.; s. Fachinfos)

2. Dauerhafte Anwendung:

– Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei Pat. mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie sympt.

Herzinsuff. (NYHA ≥ 2), Hypertonie, Alter ≥ 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese

– Prophylaxe von rezid. venösen Thrombembolien u. Lungenembolien bei Erw.

Faktor-Xa-Antagonisten (Xabane)

Rivaroxaban (Xarelto

® )

Oral applizierter dir. Faktor-Xa-Antagonist; max. Plasmakonz. 2–4 h nach Einnahme; HWZ 7–11 h .

Indikation und Dosierung

• Prophylaxe von Schlaganfällen o. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie,

Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese: 1 × 20 mg/d; Dosisreduzierung auf 1 × 15 mg/d, wenn Krea-Clearance 15–49

ml/Min.

• Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 1 × 10 mg/d

Kontraindikationen GFR < 15ml/min; gleichzeitige Gabe von Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol etc.) o. HIV-Proteaseinhibitoren (z. B.

Ritonavir); akute, klin. relevante Blutung, Lebererkr., die mit Koagulopathie u. klin. relevantem Blutungsrisiko verbunden ist; Konstellationen mit erhöhter

Blutungsgefahr, z. B. gastrointestinale Ulzera, vaskuläre Aneurysmen etc.

Präoperatives Absetzen Mind. 24 h vor elektivem Eingriff (s. Fachinfo).

Apixaban (Eliquis

® )

Orales Antithrombotikum.

Indikation Wie bei Rivaroxaban.

Dosierung

• Ind.: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff.,

Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall o. TIA in der Anamnese: 2 × 5 mg/d; Dosisreduzierung auf 2 × 2,5 mg/d, wenn mind. 2 der

folgenden Kriterien: Alter ≥ 80 J., KG < 60 kg, Krea ≥ 1,5 ml/dl o. Krea-Clearance < 15–30 ml/min. Vergleichsstudie mit Marcumar ® : derzeit

wohl beste Datenlage für Apixaban, aber Benefit minimal

• Ind.: Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 2 × 2,5 mg/d

Kontraindikationen GFR < 15 ml/Min., akute klin. relevante Blutung, Lebererkr., die mit Koagulopathie u. klin. relevantem Blutungsrisiko verbunden ist;

Konstellationen mit erhöhter Blutungsgefahr, z. B. gastrointestinale Ulzera, vaskuläre Aneurysmen etc. Wechselwirkungen ↑ Wirkung durch Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir etc. ; ↓ Wirkung durch: P-Glykoproteininduktoren (z. B. Rifampicin,

Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin).

Präoperatives Absetzen Mind. 24 h vor OPs mit niedrigem Blutungsrisiko; mind. 48 h vor OPs mit mittlerem bis hohem Blutungsrisiko.

Edoxaban (Lixiana

® )

Indikation Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff., Hypertonie,

Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall oder TIA in der Anamnese: 1 × 60 mg/d; Dosisreduzierung auf 1 × 30 mg/d, wenn Krea-Clearance 15–50 ml/Min., KG

≤ 60 kg, gleichzeitige Einnahme von folgenden P-Glykoprotein (P-gp)-Inhibitoren: Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol.

Kontraindikationen GFR < 15ml/Min., akute klin. relevante Blutung, Lebererkr., die mit Koagulopathie u. klin. relevantem Blutungsrisiko verbunden ist;

Konstellationen mit erhöhter Blutungsgefahr, z. B. gastrointestinale Ulzera, vaskuläre Aneurysmen etc. Wechselwirkungen ↑ Wirkung bei gleichzeitiger Gabe von Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin u. Ketoconazol.

Präoperativ Mind. 24 h vor elektiven Eingriffen absetzen (s. Fachinfo).

Direkte Thrombin-Inhibitoren

Dabigatranetexilat (Pradaxa

® )

Prodrug, das durch Hydrolyse in Leber u. Plasma zum Wirkstoff Dabigatran umgewandelt wird.

Dosierung

• Ind.: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern u. ≥ 1 RF wie kongestive Herzinsuff.,

Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab. mell., Schlaganfall oder TIA in der Anamnese: 2 × 150 mg/d; Dosisreduzierung auf 2 × 110 mg/d bei Pat. ≥ 80 J.,

gleichzeitiger Einnahme von Verapamil u. a. Medikamenten (s. WW); Dosisreduzierung auch erwägen bei Pat. > 75 J., bei erhöhtem

Blutungsrisiko, Gastritis, Ösophagitis, GERD; Krea-Clearance 30–50 ml/Min., bei Komedikation mit ASS, Clopidogrel o. NSAR; bei Pat. mit

erhöhtem Talspiegel bei Blutspiegelmessung.

• Ind.: Primärprävention von VTE nach elektivem Hüft- o. Kniegelenkersatz: 1 × 220 mg/d (= 2 Kps. je 110 mg); Beginn 1–4 h postop. mit 1 Kps. zu

110 mg, danach weiter mit 220 mg/d. Details u. zugelassene Therapiedauer s. Fachinfo. Dosisreduktion auf 150 mg/d (= 2 Kps. je 75 mg) wenn:

Krea-Clearance < 30–50 ml/Min.; gleichzeitige Gabe von Verapamil, Amiodaron, Chinidin.

Kontraindikationen Schwere Nieren- u./o. Leberinsuff.; akute, klin. relevante Blutungen; erhöhtes Blutungsrisiko durch Organschäden o. Einschränkungen

der Hämostase; schwere Lebererkr.; Krea-Clearance < 30 ml/Min.; gleichzeitige Behandlung mit Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol o. Tacrolimus. Wechselwirkungen ↑ Wirkung durch Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer (u. a. ASS, NSAR), P-Glykoproteinhemmer (Amiodaron,

Verapamil, Chinidin, Ketoconazol, Clarithromycin); ↓ Wirkung durch: P-Glykoproteininduktoren (z. B. Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin);

Blutungsrisiko ↑ bei gleichzeitiger Gabe von SSRI o. SNRI.

Präoperativ 2–5 d vor elektiven Eingriffen absetzen (je nach Nierenfunktion u. Größe des Eingriffs); bei akutem Eingriff: möglichst 12 h bis nach letzter

Einnahme warten; neuerdings: Antidot (s. u.).

Dabigatran ist das erste NOAK, für das Ende 2015 mit Idarucizumab (Praxbind) ein spez. Antidot verfügbar ist; dies ist ein monoklonaler DabigatranAk. Ind.: unstillbare Blutung unter Dabigatran, nicht aufschiebbare OP. Antidote für andere NOAK in Entwicklung.

• Cave: NOAKs verursachen ca. 20-mal höhere Therapiekosten als Cumarine. Bei gut auf Cumarine eingestellten Pat. sind keine Vorteile

nachweisbar.

• Bei KHK-Pat.: Cumarine vorteilhaft, da bei Arteriosklerose kein ASS zusätzlich nötig; Blutungsrisiko steigt bei NOAK plus ASS; keine Studien zu

Tripel-Ther.

• Bei allen NOAKs: KI zur Lysether. im Falle eines Schlaganfalls.

• KI für NOAKs: mechanische Herzklappe, duale Thrombozytenaggregtionshemmung, schwere Lebererkr., schwere Niereninsuff. (CrCl < 30–15

ml/Min.)

• Ind. für NOAKs: schwierige Einstellung auf VKA (schwankende INR-Werte), KI für VKA, keine INR-Kontrollen möglich, evtl. nach stattgehabter

Hirnblutung

• Laut AkdÄ: Pat. müssen über Schwierigkeiten der Antagonisierung vor Notfall-OPs aufgeklärt werden.

• ! Antidot derzeit nur gegen Dabigatran verfügbar: Mit Idarucizumab (Praxbind ® ) hat Ende 2015 ein Antidot gegen Dabigatran (Pradaxa ® ) im

beschleunigtem Prüfverfahren die Zulassung für Europa erhalten. Wirkmechanismus: spez. monoklonaler Ak; Ind: unstillbare Blutung o.

unaufschiebbare OP unter Dabigatran. Antidote für andere NOAKs in Entwicklung, Fachpresse beobachten!

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel)

Bei Einsatz von ASS u. Clopidogrel beachten:

• ASS 100 mg ist Standard bei entsprechender Ind. (KHK, andere atherosklerotische Gefäßerkr.).

• Duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg) nur bei bestimmten Ind. sinnvoll u. zulasten der GKV rezeptierbar,

z. B. bei akutem Koronarsy. mit Stent befristet (aktuelle Empfehlungen beachten! 10.4 ).

• Bei Magenbeschwerden unter ASS 100 mg: Omeprazol in niedriger Dos. zusätzlich; angeblicher Vorteil von Clopidogrel in Bezug auf

gastrointestinale UAW nicht belegt; weitere Optionen nicht gut evaluiert: Aspirin protect ® , ASS mini (50 mg), ASS 30 mg, ASS 100 mg jeden 2. d

(Mo-Mi-Fr).

• Monother. mit Clopidogrel (ohne ASS) zulasten der GKV nur rezeptierbar zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse nach Herzinfarkt,

ischämischem Schlaganfall u. nachgewiesener pAVK, wenn zusätzlich folgende Konstellation:

– pAVK-bedingte Amputation o. Gefäßintervention,

– Diagnostisch eindeutig gesicherte typische Claudicatio intermittens mit Schmerzrückbildung in < 10 Min. in Ruhe o.

– ASS-Unverträglichkeit, wenn keine wirtschaftlicheren Alternativen (ASS + Omeprazol) gegeben sind.

• Bei elektiven Eingriffen: ASS o. Clopidogrel 7–10 d präop. absetzen, wenn Risiko der Thrombozytenaggregation vertretbar; manche Eingriffe, z. B.

Herzkatheter, zahnärztl. Eingriffe auch mit diesen Medikamenten möglich; Absprache mit Operateur sinnvoll

• Sog. Tripel-Therapie für KHK-Patienten mit Stent u. Vorhofflimmern (ASS, Clopidogrel, orale Antikoagulanzien) gehen mit deutlich erhöhtem

Blutungsrisiko einher; strenge Indikationsstellung u. befristete Gabe in Absprache mit Operateur unter Beachtung aktueller Empfehlungen ( 10.4 ).

Tab. 33.8 Pharmakologische Eigenschaften von Phenprocoumon vs. NOAKs

Phenprocoumon Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Marcumar ® Pradaxa ® Xarelto ® Eliquis ® Lixiana ®

Dosierung zur

Schlaganfallprävention bei

nichtvalvulärem Vorhofflimmern

u. ≥ 1 o. g. RF

Nach INR 2 × 150 mg/d 1 × 20 mg/d 2 × 5 mg/d 1 × 60 mg/d

Dosisreduktion (weitere Details

s. jeweilige Substanz)

2 × 110 mg/d z. B. wenn: Alter

≥ 80 J.; GFR 30–50 ml; NSAR

1 × 15 mg/d,

wenn GFR ↓

2 × 2,5 mg/d, wenn

Alter: ≥ 80 J.; GFR <

30 ml; KG ≤ 60 kg

1 × 30 mg/d,

Lean GRR 15–

50 ml

Eingeschränkte Nierenfunktion Rel. KI

GFR < 30 ml: kontraindiziert;

30–50 ml/min: 2 × 110 mg/d

GFR < 15 ml:

kontraindiziert

15–49 ml/min: 1

× 15 mg/d

GFR < 15 ml:

kontraindiziert

15–29 ml/min: 2 ×

2,5 mg/d

GFR < 15 ml:

kontraindiziert

15–50 ml/min:

1 × 30

mg/d

Eingeschränkte Leberfunktion

Rel. KI: Lebererk.

mit erhöhter

Blutungsneigung

KI: Lebererkrank. mit