Hausärzte sind die wichtigsten Verordner des Systems. Gemeinsam mit haus- u. fachärztl. Internisten verantworten sie über 70 % aller

Medikamentenverordnungen. Da die Kosten für Arzneimittel heute der zweitgrößte Posten im Gesundheitswesen sind, ist es nicht verwunderlich, dass der

Gesetzgeber u. andere Steuerungsverantwortliche unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit diverse Steuerungsinstrumente nutzen.

Rund um Arzneimittel, Arzneimittelmarkt u. Kostensteuerung ist eine Reihe von Fachbegriffen u. Regelungen etabliert. Auch einige private

Krankenversicherungen orientieren sich in Bezug auf die medikamentöse Verordnungsweise an den folgenden gesetzlichen Bestimmungen: Sozialgesetzbuch

(SGB) V, Arzneimittelrichtlinien, Bundesmantelvertrag, Prüfvereinbarungen zwischen KK-Verbänden u. KVen, Berufsordnung: § 24 Meldung von UAW.

Arzneimittelrichtlinien Zusammenfassung aller rechtlichen Vorgaben zur Verordnungs- u. Erstattungsfähigkeit rezeptpflichtiger Arzneimitteln in der GKV;

beinhaltet u. a. den Ausschluss der Verordnung sog. Bagatell-Arzneimittel für Erwachsene, z. B. bei Husten, Erkältungskrankheiten u. grippalen Infekten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verabschiedet Therapiehinweise zu einzelnen Wirkstoffen. Sie enthalten eine Nutzenbewertung der Arzneistoffe

u. die aktuelle Studienlage ( www.g-ba.de ), die bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen relevant sind.

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft Die AkdÄ erstellt Leitlinien zu verschiedenen Behandlungsbereichen ( www.akdae.de ), deren

Beachtung in den Arzneimittelrichtlinien empfohlen wird. Leitlinien von Fachgesellschaften sind keine verbindliche Vorgabe für die Behandlung in der GKV (

www.awmf.org ). Die AkdÄ ist neben dem Bundesinstitut für Arzneimittel u. Medizinprodukte (BFArM) eine Meldestelle für UAW, pflegt entsprechende

Datenbanken u. gibt Auskünfte z. B. zur Häufigkeit von UAWs.

„Aut-idem“-Regelung Schließt der Arzt auf dem Rezept ( 1.3.5 ) die Substitution eines verordneten Arzneimittels nicht aus, darf der Apotheker ein

kostengünstiges, wirkstoffgleiches Arzneimittel herausgeben. Bei klin.-pharmakolog. problematischen Arzneimitteln (z. B. bei Phenytoin, Cumarine, SDPräparate) gilt die Substitutions-Ausschlussliste (Anlage VII Arzneimittel-Richtlinie, Teil B).

Ausgeschlossene Arznei-, Heil- u. Hilfsmittel (§ 34 SGB V) Per Gesetz von der Verordnung zulasten der GKV ausgeschlossen sind:

• Sog. unwirtschaftliche Arzneimittel, deren ther. Nutzen nicht nachgewiesen ist (sog. erweiterte Negativliste ).

• Arzneimittel für bestimmte Ind., z. B. Mittel gegen Erkältungen, Mund-Rachen-Therapeutika, Abführmittel, Mittel gegen Reisekrankheit, sog.

Lifestyle-Präparate (s. u.).

Verantwortlich ist der G-BA ( www.g-ba.de ), Veröffentlichung erfolgt im Bundesanzeiger. Arzneimittel für solche Ind. können nur auf Privatrezept o. sog.

grünem Rezept verordnet werden ( www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/ ).

„Chroniker“-Regelung Nach § 62 SGB V erhalten gesetzlich Versicherte die Zuzahlungen von ihrer KK erstattet, wenn diese 2 % der jährlichen

Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt übersteigen. Auf Antrag: Chron. Erkrankte erhalten die Befreiung von der Zuzahlung bereits bei Überschreiten der

Belastungsgrenze von 1 %; sog. Chroniker-Bescheinigung: Arzt muss dokumentieren, dass Pat. in den vergangenen 4 Quartalen wg. derselben chron. Erkr. in

Behandlung war.

Wenn ein chron. Erkrankter z. B. wg. Umzugs neu in der Praxis ist, dann das Formular mit einem entsprechenden Hinweis versehen; ggf. muss der

Versicherte vom Vorbehandler die entsprechende Zeit auf einem zweiten Formular dokumentieren lassen. Erfahrungsgemäß wird dies von den KK

anerkannt.

Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel (SGB V § 35) Festgelegte Höchstbeträge der Erstattungsfähigkeit für bestimmte Gruppen von Arzneimitteln.

Bei Verordnung von Medikamenten oberhalb des Festbetrags muss der Versicherte die verbleibende Preisdifferenz zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung

bezahlen.

Importarzneimittel ohne Zulassung Die GKVen sind nicht verpflichtet, Arzneimittel ohne deutsche o. EU-weite Zulassung zu erstatten. Ausnahme: Mittel

zur Behandlung seltener Erkrankungen, bei denen eine systematische Erforschung ausscheidet. Dann Sonderanträge über KK notwendig.

Lifestyle-Präparate Hierunter fallen z. B. Potenzmittel, Raucherentwöhnungs- u. Abmagerungsmittel; werden nicht von den gesetzlichen KK erstattet.

„Me-too“-Präparate (Analogpräparate) Patentgeschützte Fertigarzneimittel mit keinem o. nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten

Präparaten. Sie sind i. d. R. deutlich teurer als die pharmakolog.-ther. gleichwertigen, oft bereits als Generika erhältlichen Alternativen. Durch gezielte

Bewerbung marginaler Unterschiede wird versucht, einen Markt für ein solches Nachahmerprodukt zu kreieren. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts

aus dem Jahr 2006 ist bei zwei gleichwertigen Alternativen die preisgünstigere zu bevorzugen. Sonderregelungen können durch Rabattverträge zwischen

Herstellern u. KK vereinbart werden. In einigen KV-Regionen sind Me-too-Quoten Teil der Arzneimittelvereinbarungen; wichtig: bei jeweiliger KV

erkundigen.

Off-Label-Use Arzneimittel dürfen nur in zugelassenen Ind. zulasten der GKV verordnet werden. Ausnahme: fehlende Alternative bei lebensbedrohlichen

Erkr.

Grundsätzlich kann der Arzt auf eigene Verantwortung ein Arzneimittel für eine Ther. einsetzen, für die es nicht zugelassen ist. Eine

Kostenübernahmepflicht der GKV besteht jedoch nicht. Aus haftungsrechtlichen Gründen muss der Arzt den Pat. ausführlich über den Off-Label-Use

informieren, dies gut dokumentieren u. – am besten – auch vom Pat. unterschreiben lassen. Wichtig: Das gilt auch für Impfstoffe!

OTC-Ausnahme-Liste OTC-Produkte (engl. over the counter ) sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die vom Pat. ohne Rezept gekauft werden

können u. von den KK nicht erstattet werden (§ 34 SGB V). Ausnahmen: Kinder < 12 J. o. Jgl. mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lj.

Der G-BA erstellt die OTC-Ausnahme-Liste mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, die bei Erw. für spezielle Ind. von den GKV erstattet werden (z. B.

Abführmittel bei Opioid-Ther.).

Diese Liste ist abschließend u. lässt dem Arzt keinen Ermessensspielraum ( www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/ ).

Rabattverträge (§ 130c SGB V) Die gesetzlichen KK o. ihre Verbände können mit pharmazeutischen Unternehmern (zusätzlich zu den gesetzlich

festgelegten Abschlägen) Rabatte vereinbaren. Dabei können ein jährliches Umsatzvolumen sowie Abstaffelungen vereinbart werden. Für die Apotheken

besteht eine Substitutionspflicht, außer wenn der Arzt „Aut idem“ ankreuzt. Fragen der Arzthaftung 33.5.1 .

Reimportarzneimittel und Importarzneimittel Sind vom Gesetzgeber gewollt, wenn der Verkaufspreis nachweislich unter dem vergleichbaren

inländischen Präparat liegt.

• Reimportarzneimittel : in D hergestellte Arzneimittel, die zunächst exportiert u. dann kostengünstig reimportiert werden. Die Ausgabenminderung

ergibt sich durch unterschiedliche Kosten für dieselben Arzneimittel in verschiedenen (europäischen) Ländern.

• Importarzneimittel : Herstellung im Ausland, z. B. bei Töchtern deutscher Pharmaunternehmen. Spezialisierte Importeure: z. B. Kohl-Pharma, MTKPharma.

Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress Der niedergelassene Arzt unterliegt bei der Arzneimittelverordnung dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB

V: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig u. wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Für die Wirtschaftlichkeit

einer Arzneimittelverordnung ist jedoch vor dem Preis der ther. Nutzen entscheidend. Die wirtschaftliche Verordnungsweise wird von KV u. gesetzlichen KK

kontrolliert.

Wirtschaftliche Verordnungsweise (neu) zugelassener Arzneimittel

Arzneimittelinformationsdienst (AIS): Sinnvolle Nutzen-Risiko-Bewertungen veröffentlicht die KBV: www.kbv.de/ais/12905.html . Orientierung an diesen

Empfehlungen ist sinnvoll zur Therapiesicherheit u. Regressvermeidung.

Es gibt zwei Arten der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V):

1. Prüfung ärztl. verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung )

2. Prüfung ärztlicher u. ärztlich verordneter Leistungen auf Grundlage von arzt- u. versichertenbezogenen Stichproben; diese umfassen mind. 2% der

Ärzte je Quartal (Zufälligkeitsprüfung ).

KVen u. die Landesverbände der KK u. Ersatzkassen beschließen gemeinsam u. einheitlich entsprechende Arzneimittelvereinbarungen. In den regionalen

Vereinbarungen werden auch Kriterien für Wirtschaftlichkeitsprüfungen u. Regresse festgelegt. Es ist üblich, dass bei geringeren Überschreitungen zunächst

Beratungen stattfinden („Beratung vor Bestrafung“). Auf jeden Fall ist es im Fall eines Regresses hilfreich, Besonderheiten der Praxis darzustellen, die die

Abweichung vom Durchschnitt begründen ( Tab. 33.1 ). Tipp: Lokale Regelungen bei zuständiger KV anfragen.

Tab. 33.1 Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten ∗ Ja Nein

Vermehrte Betreuung von Pat. in Alten- u. Pflegeheimen x

Große Zahl amb. Operationen x

Hoher Anteil chron./schwer Erkrankter x

Altersstruktur (sehr alte multimorbide Pat.) x

Kleine Fallzahl x

Erhöhter Rentneranteil ∗∗ x

Anfängerpraxis x

Hoher Anteil neuer Pat. x

Vermehrte Auftrags-/Überweisungsleistungen x

Gemeinschaftspraxis x

Weiterbildungsassistent x

Besonderheiten in der Praxisführung (Samstagssprechstunde, kein Urlaub) x

Vermehrte Notdienste x

Lage der Praxis x

Hoher Ausländeranteil x

Besondere Praxisausstattung (insb. apparativ) x

Zusatzbezeichnung x

∗ Von der Rechtsprechung tendenziell anerkannt o. nicht anerkannt. Entscheidend ist die individuelle konkrete Situation.

∗∗ Die Werte sind „rentnergewichtet“, d. h., der Durchschnittswert der Fachgruppe berücksichtigt den Rentneranteil des Arztes.

Auch Blut- u. Harnteststreifen, künstliche Ernährung u. Verbandsmittel fallen unter die Arzneimittelkosten. Mischrezepte, auf denen sowohl

Arzneimittel als auch Hilfsmittel verordnet werden, sind nicht zulässig.

Zuzahlungspflicht bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln Zuzahlungspflichtig sind alle Pflicht- u. Familienversicherte, die das 18. Lj. vollendet

haben. Außer bei Kindern < 18 J. gibt es keine Ausnahme von der Zuzahlungspflicht.

Die Höhe der Zuzahlung für Arznei-, Verband- u. Hilfsmittel beträgt 10 % des Preises, höchstens € 10, mind. € 5. Bei Kosten des Arzneimittels < € 5 gilt der

tatsächliche Preis (§§ 31, 61 SGB V).

33.2. Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln

33.2.1. Pharmakovigilanz und Arzneimittelsteuerung

Pharmakovigilanz

Überwachung der Arzneimittelsicherheit ausgehend von der klin. Entwicklung eines Arzneimittels bis zur fortlaufenden Anwendungskontrolle nach der

Zulassung . Gemäß WHO-Def. beinhaltet sie auch das Risikomanagement, die Vorbeugung von Therapiefehlern, Vermittlung von Arzneimittelinformationen

u. die Förderung der rationalen Pharmakotherapie (Literaturempfehlung: Download kostenfreies Sonderheft Pharmakovigilanz, AkdÄ:

www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/index.html ).

Zum Zeitpunkt der Zulassung sind Arzneimittel durchschnittlich an 1.500, höchstens an 3.000–5.000 hochgradig selektierten Personen untersucht worden,

um die Wirksamkeit nachzuweisen. Diese auf Wirksamkeit angelegten Studien reichen aus, um häufige UAW zu erfassen. Man muss davon ausgehen, dass

seltene UAW vor der Zulassung nicht auftreten bzw. nicht erkannt werden. Begrenzt aussagekräftig sind die zulassungsrelevanten Studien auch durch den

Ausschluss bestimmter Patientengruppen, z. B. Kinder, Frauen, multimorbide u. alte Menschen sowie die zeitlich begrenzte Beobachtungszeit (meist keine

Langzeitstudien zum Zulassungszeitpunkt). Bes. Aufmerksamkeit ist daher bei chron. Anwendung u. möglichen WW mit anderen Arzneimitteln geboten.

Von allen neu zugelassenen Arzneimitteln werden in den ersten 2 Jahren bis zu 20 % wg. gravierender UAW wieder vom Markt genommen.

Schätzungsweise treten bei 5 % der medikamentös behandelten Pat. UAW auf. Seit der Thalidomid-Katastrophe wurden weltweit verschiedene Meldesysteme

etabliert. In D wurden über die AkdÄ u. das BFArM Spontanmeldesysteme initiiert u. getragen. Allerdings melden nur wenige Ärzte UAW. Selbst für schwere

UAW liegt die Meldequote schätzungsweise nur bei 5–10 %!

Unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)

Gemäß WHO-Def. eine Reaktion auf ein Arzneimittel, die schädlich u. unbeabsichtigt ist (engl. adverse reaction/ef ect) u. bei Dosierungen auftritt, wie sie

beim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose u. Therapie eingesetzt werden. Sie weist auf eine Gefahr durch zukünftigen Gebrauch hin u. erfordert Prävention im

Sinne einer Änderung der Dosierung o. eines Absetzens des Präparats.

Zu unterscheiden sind:

• Typ-A-Reaktionen: Ergebnis einer ausgeprägten, aber normalen pharmakolog. Wirkung eines Arzneimittels; charakteristisch: Kontinuum der

Schweregrade, dosisabhängiger Effekt, Inzidenz u. Morbidität hoch, Mortalität meist niedrig (z. B. Beinödeme unter Amlodipin infolge

Vasodilatation, Bradykardie unter Betablockern).

• Typ-B-Reaktionen: Nicht aus bekannten pharmakolog. Eigenschaften des Präparats abzuleiten (allergische o. idiosynkratische Reaktionen);

charakteristisch: schwere Verläufe, häufig bleibende Schäden o. Tod (z. B. maligne Hyperthermie nach Anästhetika, allergische Reaktion auf

Penicillin, 1–10 % der Bevölkerung). Idiosynkratische Reaktionen beruhen auf einem genetisch bedingten Defekt/Mutation entweder des

Arzneimittelstoffwechsels o. der entsprechenden Rezeptoren.

• Typ-C-Reaktionen: UAW beruht auf kumulativer Dosis (z. B. Hypokaliämie unter Laxanzien).

• Typ-D-Reaktionen: verzögert auftretende Folgen wie Teratogenese, Karzinogenese, tardive Dyskinesie; oft wenig Interventionsmöglichkeiten.

• Typ-E-Reaktionen: UAW tritt nach Absetzen eines Arzneimittels auf (z. B. Opiatentzug).

• Typ-F-Reaktionen: unerwarteter Misserfolg der Therapie, oft durch Interaktionen (z. B. Versagen der Kontrazeption bei gleichzeitiger Einnahme

von Johanniskraut).

Unerwünschte Ereignisse (adverse events)

Alle Befindlichkeitsstörungen, subjektiven u. objektiven Krankheitssymptome, die während einer medikamentösen Ther. unabhängig von einer möglichen

Kausalität beobachtet werden; Begriff wird üblicherweise für (nichtkausale) Ereignisse innerhalb einer klin. Studie verwendet (z. B. Autounfall eines Pat. i. R.

einer klin. Studie).

Veralteter Begriff: Nebenwirkung (NW)

Veralteter Begriff: Gemäß WHO ein nicht beabsichtigter Effekt eines in normaler Dosierung eingesetzten Arzneimittels, der aus pharmakolog. Eigenschaften

des Arzneimittels resultiert. Eine NW ist immer im Hinblick auf eine bestimmte Ind. definiert (z. B. Müdigkeit unter einem Antihistamin ist bei Einsatz als

Schlafmittel erwünscht, bei Einsatz als Antiallergikum jedoch nicht). Cave: NW ≠ UAW.

Schwere UAW

UAW werden in nicht schwere u. schwere UAW unterteilt. Nach Europäischer Arzneimittelbehörde (EMA) gilt eine UAW als schwer, wenn sie

1. tödlich o. lebensbedrohlich ist,

2. zur Arbeitsunfähigkeit o. dauerhafter Behinderung führt,

3. eine stat. Behandlung o. ihre Verlängerung erfordert,

4. zu einer kongenitalen Anomalie führt o.

5. beinahe zu einer der zuvor genannten Situationen führt ( Tab. 33.2 ).

Tab. 33.2 Beispiele für schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Zentrales Nervensystem

• Zerebrovaskuläre Erkr.

• Koma, Verwirrtheit

• Abhängigkeit, Entzugssy.

• Depression, Halluzinationen, Psychose, Anorexia nervosa

• Epilepsie (inkl. Exazerbation)

• Extrapyramidale Bewegungsstörungen

• Hyperpyrexie, malignes neuroleptisches Syndrom

• Erhöhter intrakranieller Druck

• Myasthenie, Katatonie, Neuropathie

Malignität

• Jegliche Erkrankung

Immunologisch

• Anaphylaxie

• Arteriitis

• Drug Fever

• Transplantatabstoßung

• Lupus-Sy.

• Panarteriitis nodosa

• Vaskulitis

Kardiovaskulär

• HRST, plötzlicher Herztod

• Herzstillstand, Herz-/Kreislaufversagen, Schock

• Kardiomyopathie

• Hypertonie, Hypotonie

• Myokardischämie/Myokardinfarkt

Muskuloskelettal

• Arthropathie

• Aseptische Knochennekrose

• Osteomalazie

• Path. Fraktur

Gastrointestinal

• Kolitis, Ileus, Pseudoobstruktion

• Blutung

• Leberfibrose, -zirrhose, Leberfunktionsstörungen

• Pankreatitis

• Perforation, Peritonitis (inkl. fibrosierend)

Respiratorisch

• Alveolitis (allergisch, fibrosierend)

• Bronchospasmus (inkl. Exazerbation)

• Pneumonitis

• Respiratorische Insuff.

• Thrombembolie

Renal

• Niereninsuff.

• Harnverhalt

Reproduktion

• Spontanabort, Infertilität

• Hämorrhagie ante partum

• Kongenitale Fehlbildungen

• Eklampsie, Präeklampsie

• Uterusblutung, Perforation

Blut

• Panmyelopathien

• Koagulopathien

• Hämolytische Anämien

Haut

• Angioödem

• Eruptio bullosa

• Epidermale Nekrolyse, Exfoliation (generalisiert)

Metabolisch

• Azidose

• Nebennierendysfunktion

• Diabetes

• Ca ↑, Ca ↓

• K ↓, Na ↓

• Hypophysenstörungen

• Porphyrie

• Schilddrüsendysfunktion

Auge/Ohr

• Katarakt

• Hornhauttrübung

• Glaukom

• Hörverlust

• Vestibuläre Störungen

• Sehverlust

Arzneimittelsteuerung

Arzneimittelsteuerung ist vielschichtig u. umfasst:

• Kontrolle von Serumspiegeln bei Arzneimitteln mit niedriger ther. Breite, z. B. Digoxin, Theophyllin

• Regelmäßige Untersuchung auf mögliche Organschäden, z. B. bei Amiodaron (Lungenfunktionsprüfung, augenärztl. Unters.)

• Zielwertkontrollen, z. B. INR-Zielbereiche unter Antikoagulanzien, RR-Kontrollen unter Antihypertensiva

• Prävention möglicher KO bei Dauermedikation, z. B. Osteoporosether. bei Steroiden

• Kontrolle hinsichtlich renaler o. hepatischer UAW, z. B. Krea- u. E’lytkontrollen nach Dosierungserhöhungen von ACE-Hemmern

• Systematische Kontrolle der eigenen Verordnungen mittels Praxissoftware, z. B. bei wichtigen neuen Erkenntnissen zu Arzneimitteln alle Pat.

heraussuchen (Information per Brief, Vermerk in elektronischer Karteikarte, dass Umsetzung geplant ist): Pat. reagieren sehr pos. auf die ärztl.

Sorge um bestmögliche Therapie!

Beispiele Tab. 33.3 .

Tab. 33.3 Beispiele für Arzneimittelsteuerung

Arzneimittel Serumspiegel, Laborkontrollen Sonstige Kontrolluntersuchungen

Amiodaron Serumspiegel, EKG Augenärztl. Unters., Lufu

Carbamazepin, Phenytoin, andere

Antiepileptika

Serumspiegel, Leberwerte, z. T.

E’lyte

Neurolog. Kontrollen, ggf. EEG

Digitoxin, Digoxin Serumspiegel Bei V. a. medikamenteninduzierte HRST: EKG, LZ-EKG

Marcumar, Coumadin Steuerung nach INR, Leberwerte

Steroide, langfristig Blutzucker

Osteoporosediagnostik, Blutdruckkontrollen, augenärztl. Kontrollen (

cave: Katarakt)

Bei verschiedenen Erkr. gelten unterschiedliche Zielwerte für einen optimalen Therapieerfolg. Teilweise muss dasselbe Medikament bei unterschiedlichen

Erkr. andersartig gesteuert werden. Beispiele: differierende INR-Zielwerte in Abhängigkeit von der Erkr., RR-Zielwerte je nach Folgeerkr., SD-Präparate je

nach SD-Erkr.

33.2.2. Antikoagulation

Antikoagulationsmanagement mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Phenprocoumon ( Marcumar ® ), Coumadin u. a. Antikoagulanzien zählen zu den fehlerträchtigsten Arzneimitteln in der Hausarztpraxis.

Vermeidung möglicher Fehlerquellen

• Optimal ist INR-Bestimmung durch den Pat. im Selbstmanagement.

• Gute Alternative: INR als Point-of-Care in der Praxis, z. B. mit CoaguChek ® , da Pat. dann sofort schriftlich neues Dosierungsschema erhält; Tipp:

EBM-Ziffer ansetzen!

• Präanalytik: Bestimmung des INR-Werts (Citrat-Röhrchen muss voll sein).

• Dosierung: Am besten zunächst Wochendosis festlegen, danach auf Tage verteilen.

• Mitteilung des INR-Werts u. der Einnahmeverordnung an den Pat. (telefonisch, schriftlich, via Pflegedienst/Pflegeheimpersonal, SMS); bei

telefonischer Mitteilung sollte das Praxispersonal einen Kontrollstandard etablieren (Pat. soll die Einnahmeverordnung wiederholen). Im

Zweifelsfall Information lieber schriftlich!

• WW mit anderen Medikamenten beachten, inkl. Medikamenten von Mitbehandlern u. Selbstmedikation des Pat.

• Standardisierte Verhaltensanweisung u. -überwachung von Pat. bei hohem INR mit/ohne Blutungssymptome.

• Patientenmitarbeit: regelmäßige INR-Bestimmungen.

• Präop. Management mit überlappender Heparinisierung (Bridging).

Abläufe rund um die Antikoagulanzien-Ther. im QM-Prozess standardisieren ( Tab. 33.4 )!

Tab. 33.4 Anregungen für QM-Standard bzgl. Antikoagulanzien-Management

INR (statt Quick-Wert)

anwenden

Vergleichbarkeit zwischen Labors nur bei INR (International Normierte Ratio) gegeben; INR ist internationaler Standard

Ind. u. KI klären

Ausführliche Beratung u. Abstimmung mit Pat. u. Angehörigen! Kann Pat. Komplikationssituation verlässlich managen? Cave:

Sturzgefahr

Therapieaufklärung

standardisieren u. gut

dokumentieren

• Infoblatt u. -broschüre für Pat.

• Dokumentationsstandard in Praxissoftware

• Antikoagulanzienausweis

• Hinweise für Selbstmedikation (ASS, NSAR)

• WW mit Nahrungsmitteln (keine Innereien)

• WW mit Medikamenten

• Sonstiges Verhalten (z. B. bei Durchfallerkr., Fastenkuren nur nach Abstimmung)

• Injektionen: möglichst keine i. m. Inj. (s. c. Impfungen sind bei den meisten Impfstoffen möglich, s. Beipackzettel ). Cave:

intraartikuläre Inj. z. B. durch Orthopäden

• Infos über periop. Management inkl. Zahnbehandlungen

PC-gestützte

Dosierungsdokumentati

on

Sehr sinnvoll: EDV-gestütztes Dokument zur fortlaufenden Dokumentation der Dosierung (wie Quick-Ausweis), das auch für

Pat. ausgedruckt werden kann; Telefonnummern des Pat. auf dem Dokument routinemäßig dokumentieren, ebenso Ind. u. ggf.

vorgesehene Therapiedauer; Wochendosierung

Bei befristeter Ther.:

Therapieende direkt

festlegen

Reminder in EDV-Akte zum Therapieende

Klären, ob

Selbstmanagement

sinnvoll

Lokale Schulungszentren abrufbar unter: www.roche.de

Recall-System

Standard festlegen: Wenn Pat nicht zur INR-Messung erscheint, sofort aktiver Recall seitens der Praxis, der gut dokumentiert

wird

Bei Pat. mit stark

schwankenden Werten

o. „Ausrutschern“

Auch wenn mühsam: unbedingt Ursachenklärung wg. Risiken bei wiederholtem Auftreten:

• Ggf. alle Medikamente mitbringen lassen, auch Selbstmedikation

• Säfte; Nahrungsergänzungsmittel

• Ernährungsprotokoll

• Ablaufschilderung der Medikamentenvorbereitung u. -einnahme

• Mögliche Verordnung von Präparat mit anderem Namen (z. B. in Vertretungspraxis) mit Zuordnungsschwierigkeiten seitens

des Pat. prüfen!

• An Möglichkeit intermittierender (Rechts-)Herzinsuff. mit verändertem Lebermetabolismus denken

Quartalsweise Alle Pat. mit VKA durchsehen, ob regelmäßige Kontrollen erfolgen u. ob Ther.-Ind. noch besteht

Bei Schwierigkeiten

mit VKA

Einsatz möglicher Alternativen prüfen: Faktor-Xa-Antagonisten (s. u.), dir. Thrombin-Inhibitoren (s. u.)