Sozialleistung und Leistungsträger

Entgeltfortzahlung (durch Arbeitgeber/Dienstherrn) sowie Krankengeld bzw. Krankentagegeld. Leistungsträger: GKV bzw. PKV.

Voraussetzungen für Anspruch auf Entgeltfortzahlung und Krankengeld

AU- Feststellung durch ärztl. Unters. mit genauer Klärung der aktuellen Tätigkeit (u. U. Arbeitsplatzbeschreibung anfordern) u. den damit verbundenen

Anforderungen u. Belastungen – wichtig auch für Verlaufsbeurteilung (> 2 Wo.): Bei gleichem Wirbelsäulenbeschwerdebild kann z. B. eine halbschichtig

tätige Verkäuferin mit wechselnd sitzender u. stehender Tätigkeit ihre Arbeit i. d. R. eher wieder aufnehmen als eine vollschichtig stehend tätige Verkäuferin.

Keine Arbeitsunfähigkeit bei nicht krankheitsbedingter Arbeitsverhinderung (AU-Richtlinie vom 1.12.2003, letzte Änderung

13.11.2013).

• Bei Beaufsichtigung/Betreuung eines erkrankten Kindes < 12 J.

• Bei diagn./ther. Maßnahmen, sofern diese selbst keine AU bedingen

• Bei Beschäftigungsverboten gem. Infektionsschutzgesetz

• Bei Beschäftigungsverboten gem. Mutterschutzgesetz, z. B. für Arbeiten auf Beförderungsmitteln nach Ablauf des 3. Schwangerschaftsmon., für

Arbeiten mit erhöhter Unfallgefahr, bes. der Gefahr auszugleiten, zu fallen, abzustürzen, Akkordarbeit, Arbeiten mit längerem Stehen (> 4 h)

• Bei Organspendern; KV des Organempfängers ersetzt Lohnausfall des Spenders

Ausstellung einer Arbeits-, Dienstunfähigkeitsbescheinigung

• GKV: Bescheinigung auf neuem Formular Muster 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung), das seit 1.1.2016 auch nach Ende der Entgeltfortzahlung

verwendet wird (dann Feld „ab 7. AU-Woche o. sonstiger Krankengeldfall“ ankreuzen) ( 1.3.4 ); Beginn der AU am Tag der ärztl. Feststellung;

Rückdatierung nur in Ausnahmefällen um max. 2 d möglich; Dauer muss im Voraus angegeben werden.

• PKV, Dienstunfähigkeitsbescheinigung: formloses Attest für Arbeitgeber ohne Angabe der Diagnose. Besteht eine Krankentagegeldversicherung,

erhalten Pat. meist ab Anspruchsbeginn einen Vordruck der Versicherung, auf dem Diagnose u. voraussichtliche Erkr.-Dauer einzutragen sind.

• Dauer der Arbeits-/Dienstunfähigkeit: bei med. Ind. keine zeitl. Begrenzung. Initial eher kürzere Fristen (1–2 Wo.), bei Krankengeldbezug

regelmäßige Kontrollen nach jeweils ca. 3. Wo. Entgeltfortzahlung bzw. Krankengeldanspruch wg. „derselben“ Krankheit sind zeitl. auf 78 Wo.

innerhalb eines von der KK zu ermittelnden 3-Jahres-Zeitraums (Blockfrist) begrenzt!

• Aufbewahrungspflicht: Durchschläge der AU-Bescheinigung 1 J.

Auf den Durchschlag, den die KK erhält, gehört nur die Diagnose (ICD-10 verschlüsselt), die die aktuelle AU tatsächlich verursacht. Die Nennung evtl.

bestehender Begleiterkr. (die eigentlich keine AU verursachen) kann dazu führen, dass Anspruchsfristen für Krankengeldbezug falsch u. für Pat.

ungünstiger errechnet werden.

Aufeinanderfolge von Arbeitsunfähigkeitszeiten

Bei längeren AU-Phasen wird oft von KK angefragt, ob diese mit früheren AU-Phasen in Zusammenhang stehen, um Anspruchsfristen für Entgeltfortzahlung

u. Krankengeld genau zu bestimmen. Auf keinen Fall alle Begleiterkr. u. Risikofaktoren nennen, sondern stets nur AU-begründende Erkr., da sonst

„Leistungsende“ für Ansprüche i. d. R. früher erreicht ist als bei korrektem Vorgehen.

Entgeltfortzahlung (Arbeitgeber)

• Wird i. d. R. bei AU wg. ein u. derselben Krankheit bis 6 Wo. (je nach Tarifvertrag auch länger) gezahlt. Cave: komplizierte Fristenberechnungen

(Aufgabe der KK).

• Anspruchsdauer verlängert sich nicht, wenn während AU zweite Erkr. hinzutritt, die ebenfalls AU begründet.

• Für ≥ 2 AU-Phasen wg. verschiedener Erkr., die im Abstand von wenigen Tagen o. Wo. aufeinanderfolgen, besteht jeweils Anspruch auf

Entgeltfortzahlung für volle 6 Wo.

• Falls Zeitraum zwischen Beginn einer neuen u. Ende einer vorangegangenen AU wg. „derselben“ Krankheit < 6 Mon.: Anspruch auf

Entgeltfortzahlung für nur max. 42 d.

• Liegt bei Krankheit A das AU-Ende (mit voller 6-wöchiger Entgeltfortzahlung) zu Beginn von Krankheit B schon mehr als 6 Mon. zurück, hat Pat.

erneut Anspruch auf 6-wöchige Entgeltfortzahlung. Bei anschließender erneuter AU wg. Krankheit B erhielte der Pat. aber erst nach > 12 Mon.

erneut eine Entgeltfortzahlung über 6 Wo. → Arbeitgeber müssen i. d. R. bei chron. Kranken nur einmal pro J. Entgeltfortzahlung leisten.

Krankengeld (Krankenkasse)

• Keine zeitliche Begrenzung. Wg. „ derselben“ Krankheit allerdings längstens 78 Wo. innerhalb einer 3-jährigen Rahmenfrist (s. o.).

• Beginn des Krankengeldanspruchs: ab dem Tag der ärztl. Feststellung der AU (kein „Karenztag“ mehr) o. ab Beginn einer Behandlung in einem

Krankenhaus (KH) o. einer Vorsorge-/Reha-Einrichtung. Bei fortbestehender AU reicht Feststellung am nächsten Werktag (Samstag kein Werktag).

• Anspruch auf Krankengeld ruht während Entgeltfortzahlungen, bei Bezug von Entgeltersatzleistungen wie z. B. Arbeitslosengeld, Mutterschaftsgeld,

Übergangsgeld der DRV.

Krankentagegeld

Wird von PKV gezahlt, solange med. von einer vorübergehenden Einschränkung des Leistungsvermögens gesprochen werden kann. I.d.R. wird bei längerer

AU vom Versicherungsträger ein Gutachten zur Abgrenzung ggü. dauernder BU u. EU veranlasst.

Wichtige Hinweise zur AU

• Behandlungsbedürftigkeit u. Behandlungsfähigkeit sind keine zwingenden Voraussetzungen für AU. Ein Heizungsbauer mit schwersten u. nicht

reparablen Knieschäden bleibt z. B. auf Dauer arbeitsunfähig, auch wenn ein nicht mehr behandlungsfähiger „Endzustand“ erreicht ist.

• Auch Behinderte, die z. B. in Behindertenwerkstätten arbeiten, können arbeitsunfähig sein, ebenso Rentner, die noch einer regelmäßigen

Beschäftigung nachgehen, o. „geringfügig Beschäftigte“. Auch sie haben Anspruch auf Entgeltfortzahlung.

• Arbeitslose müssen bei AU bei der Agentur für Arbeit eine AU-Bescheinigung vorlegen. Sie erhalten ihre Bezüge für weitere 6 Wo., danach

Krankengeld mit Bezug auf das zuvor bezogene Arbeitslosengeld I.

• Bei Arbeitslosen (Empfänger von SGB-III-Leistungen) liegt AU vor, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in

dem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt haben (BSG-Urteil vom 7.12.2004).

Bezugspunkt bei der Feststellung ist somit allein der zeitliche Vermittlungsumfang (z. B. vollschichtig, erfragen!).

• Arbeitslosengeld-II-Empfänger haben keinen Anspruch auf Krankengeld (§ 44 SGB V).

Möglichkeiten der beruflichen Wiedereingliederung

• Vollschichtiger Arbeitsversuch mit AU-Beendigung.

• Stufenweise Wiedereingliederung (Hamburger Modell).

– I. d. R. soll mind. halbschichtiges Leistungsvermögen gegeben sein.

– Pat. u. Arbeitgeber müssen zustimmen, in bestimmten Fällen auch BA.

– Es besteht weiter AU → Arbeitgeber muss keinen Lohn zahlen; volle Anrechnung auf max. Dauer des Krankengeldanspruchs.

– Dauer: 4–6 Wo.; länger nur bei nachvollziehbarer med. Begründung.

– Cave: Nicht selten Forderung von Personalabteilungen mit vollkommen überzogenen Wiedereingliederungszeiten!

• Rehabilitationsmaßnahmen bei erheblich gefährdeter/geminderter Erwerbsfähigkeit:

– Bei Pat. > 40 J.: prim. med. Reha-Maßnahmen, vom Rentenversicherungsträger finanziert

– Bei Pat. bis ca. 40 J.: prim. berufliche Reha-Maßnahmen, z. B. von Arbeitsagentur o. RV-Träger finanziert

• Ist Tätigkeit am alten Arbeitsplatz auf Dauer nicht möglich:

– Prüfung, ob technische Hilfsmittel das Arbeiten wieder möglich machen können

– Prüfung, ob ein innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel möglich ist; evtl. Kontakt mit Werks-/Betriebsarzt aufnehmen

Gutachten zur AU durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Indikation Prüfung einer AU bei auffällig langer Dauer, z. B. bei Zweifeln der Kasse o. des Arbeitgebers, zur Klärung von Reha-Bedürftigkeit u. -Prognose,

für eine Stellungnahme bei V. a. geminderte o. erheblich gefährdeter Erwerbsfähigkeit u. evtl. daraus resultierender Möglichkeit, Leistungen des RV-Trägers

beanspruchen zu können.

Vorgehen Die MDKs gehen nach der Begutachtungsanleitung AU vor, vom GKV-Spitzenverband als Richtlinie erlassen (aktualisiert 12.12.2011).

Verschiedene Instrumente zur Supervision der AU-Verordnungen bis hin zur persönlichen Unters. durch den MDK. Zur Untermauerung der AU ist es sinnvoll,

dass der HA bei MDK-Einschaltung alle relevanten Unterlagen zur Verfügung stellt.

Konsequenz Gutachten des MDK sind verbindlich. Weitere Attestierung einer AU allein nicht ausreichend. HA kann unter sorgfältiger Darlegung der

Gründe „Einspruch“ bei der KK einreichen. Dies muss „unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des MDK“ erfolgen. Die KK wird

dann Zweitgutachten veranlassen.

„Missbrauch der Arbeitsunfähigkeit“ kann bestehen:

• Bei chron. Arbeitsplatzkonflikten

• Bei auslaufenden Arbeitsverhältnissen

• Bei auslaufenden Sozialleistungsansprüchen ggü. anderen Trägern, die die Basis für die Bemessung des Krankengelds darstellen (z. B.

Arbeitslosengeld o. Mutterschaftsgeld beim Übergang in den Erziehungsurlaub) u. die Gesamtbezugsdauer von Sozialleistungen verlängern

Ansehen des Arztes bei seinen Pat. hängt hier mehr von seiner Konsequenz als von seiner Nachgiebigkeit ab!

31.2.4. Verordnung häuslicher Krankenpflege

(Richtlinie des G-BA über die Verordnung von „häuslicher Krankenpflege “ (HKP) in der Neufassung vom 17.9.2009, zuletzt geändert am 13.12.2013).

Leistungen und Leistungsträger

• HKP wird im Haus des Pat. o. seiner Familie erbracht, kann aber auch z. B. in Schulen, betreuten Wohnformen o. Arbeitsstätten gewährt werden,

weil sich Pat. dort regelmäßig aufhält u. wenn verordnete Leistung dort zuverlässig erbracht werden kann.

• Grundpflege: Hilfe bei der Körperpflege (z. B. Waschen, Zahnpflege, Kämmen); bei der Ernährung (z. B. Füttern) u. bei der Mobilität (z. B.

Aufstehen, An- u. Auskleiden).

• Unterschiede bzgl. Behandlungspflege (nicht abschließend definiert):

– „Einfache“ Leistungen können i. d. R. von Laien, d. h. auch von Angehörigen, erbracht werden, z. B. RR-Messung, evtl. auch BZMessungen, Geh- u. Bewegungsübungen, Einreibungen, Abgabe von Medikamenten

– Leistungen, die grundsätzlich von geschultem Fachpersonal erbracht werden sollen o. müssen (z. B. Wundpflege, Einläufe, Spülen von

Körperhöhlen)

• Hauswirtschaftliche Versorgung: z. B. Bettenmachen, Putzen, Zubereiten von Mahlzeiten

Verordnungsfähige Maßnahmen sind den Richtlinien in einer übersichtlichen Anlage beigefügt.

Leistungsträger: GKV; Genehmigungsvorbehalt!

Voraussetzung für die Bewilligung häuslicher Krankenpflege

• KH-Behandlung ist geboten, aber nicht ausführbar oder

• KH-Behandlung kann durch Verordnung vermieden/verkürzt werden oder

• Verordnung sichert das Ziel der ärztl. Behandlung.

• Außerdem: Es gibt keine im Haushalt lebende Person (nicht notwendigerweise naher Angehöriger), die den Kranken in ausreichendem Umfang

pflegen u. versorgen kann.

• Neu seit 1.1.2016: bis zu 4 Wo HKP in Versorgungskonstellationen wg. schwerer Krankheit o. akuter Verschlimmerung einer Krankheit nach KHAufenthalt, nach amb. OPs/KH-Behandlungen.

Leistungen der häuslichen Krankenpflege

• KH-Vermeidungspflege: Grund- u. Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung

• Sicherungspflege: nur Behandlungspflege

• Leistungen der „psychiatrischen Krankenpflege“ (Nr. 27 a der Richtlinien „Häusliche Krankenpflege“) bei einer Reihe von F-Diagnosen:

Verordnung nur von Ärzten für Psychiatrie/Neurologie/Psychother. Medizin o. Zusatzbez. Psychotherapie. Sie können durch Leistungen der

Soziotherapie mit anderer Zielsetzung ergänzt werden.

Ist Pflegebedürftigkeit nach SGB XI (Pflegeversicherung, 31.2.9 ) anerkannt, ist Verordnung zusätzlicher Leistungen zur Grundpflege u.

hauswirtschaftlichen Versorgung nicht zulässig, aber Verordnung von Behandlungspflege (s. o.). Nach Pflegegraden fragen!

Verordnung

Formular „Verordnung häuslicher Krankenpflege“.

Cave: Zunehmend konsequente Prüfung durch Kassen, ggf. mit MDK-Begutachtung auf Basis relativ restriktiver Richtlinien, daher gilt:

• Jede verordnete Leistung muss durch angegebene Diagnose eindeutig erklärt sein.

• Damit ein KH-Aufenthalt als „abgekürzt“ gilt, muss sich Erstverordnung unmittelbar an den Aufenthalt anschließen.

• Keinesfalls ist die Abwesenheit von Angehörigen, die z. B. einen alten Menschen versorgen, alleiniger Grund für einen KH-Aufenthalt.

Nicht vergessen, Verordnungen, die nach Besserung des Krankheitsbilds nicht mehr indiziert sind, wieder abzusetzen!

Dauer der häuslichen Krankenpflege

Die Erstverordnung soll i. d. R. Zeitraum von 14 d nicht überschreiten.

Vermeidung/Verkürzung von KH-Aufenthalten: Behandlungs- u. Grundpflege 4 Wo. je Krankheitsfall, in begründeten Ausnahmefällen nach

Befürwortung durch den MDK auch länger.

Sicherung der ärztl. Behandlung:

• Behandlungspflege: keine zeitliche Begrenzung

• Grundpflege u. hauswirtschaftliche Versorgung: von KK zu KK, je nach Satzung, unterschiedlich

31.2.5. Verordnung einer Haushaltshilfe oder eines landwirtschaftlichen Helfers

Leistungsträger GKV, andere Reha-Träger.

Voraussetzungen für die Bewilligung

• Verhinderung der Haushaltsführung wg. KH-Behandlung, amb./stat. Reha-Maßnahmen, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben o.

Pflegebedürftigkeit (§ 38 SGB V, § 54 SGB IX).

• Neu seit 1.1.2016: bis zu 4 Wo. Haushaltshilfe in Versorgungskonstellationen wg. schwerer Krankheit o. akuter Verschlimmerung einer Krankheit

nach KH-Aufenthalt, nach amb. OPs/KH-Behandlungen.

• Im Haushalt lebt mind. 1 Kind, das das 12. Lj. (lt. SGB V; in der Satzung mancher Kassen heißt es 14. Lj.) noch nicht vollendet hat o. behindert ist.

• Keine andere „im Haushalt lebende Person kann den Haushalt weiterführen“.

Je nach Satzung der KK kann nach § 38 SGB V eine Leistung auch gewährt werden, wenn „wg. Krankheit“ eine Weiterführung des Haushalts nicht

möglich ist.

Verordnung Formlos ( 1.15 ); mit Begründung zu Art u. Schweregrad der Erkr. sowie Angabe der voraussichtlichen Dauer u. der erforderlichen

Stundenzahl.

Es ist nicht ausreichend, das Formular für die „Verordnung häuslicher Krankenpflege“ (nach § 37 SGB V) zu verwenden u. lediglich

„hauswirtschaftliche Versorgung“ anzukreuzen.

Dauer Fallabhängig, zunächst eher restriktive Handhabung. Landwirtschaftliche Betriebshelfer werden i. d. R. für bis zu 28 d/J. zur Verfügung gestellt.

Cave: Sonderregelungen!

31.2.6. Rehabilitationsleistungen

Ziele von Rehabilitationsleistungen:

• Abwendung drohender Beeinträchtigung der Teilhabe (am gesellschaftlichen o. Arbeitsleben). Bei Betroffenen bestehen aufgrund von Schädigungen

bereits alltagsrelevante Beeinträchtigungen, die nicht nur vorübergehend sind.

• Beseitigung, Verminderung, Verhütung einer Verschlimmerung bereits eingetretener Beeinträchtigung der Teilhabe.

Man unterscheidet drei unterschiedliche Rehabilitationsleistungen:

1. Leistungen zur med. Rehabilitation mit dem Ziel, möglichen Behinderungen o. möglicher Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie zu beseitigen o.

Verschlimmerungen zu verhüten.

2. Leistungen zur beruflichen Rehabilitation, die eine Eingliederung in das Arbeitsleben fördern (keine GKV-Leistung).

3. Leistungen zur sozialen Rehabilitation, welche die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft fördern. Sie zielen auf Bewältigung der alltäglichen

Anforderungen u. der Wiedereingliederung in das soziale Umfeld (keine GKV-Leistung).

Zuständigkeit für med. Reha wird ganz wesentlich von jeweils trägerspezifischer Zielsetzung bestimmt ( Tab. 31.3 ):

Tab. 31.3 Zuständigkeit verschiedener Rehabilitationsträger ( 31.3 )

Leistungen zur med.

Rehabilitation

zur Teilhabe am

Arbeitsleben

zur Teilhabe am Leben in der

Gemeinschaft

Unterhaltssichernde u. a. ergänzende

Träger Leistungen

Gesetzliche

Krankenversicherung

ja nein nein ja

Gesetzliche

Rentenversicherung

ja ja nein ja

Alterssicherung für

Landwirte

ja nein nein ja

Gesetzliche

Unfallversicherung

ja ja ja ja

Bundesagentur für Arbeit nein ja nein ja

Kriegsopferfürsorge ja ja ja ja

Träger der öffentlichen

Jugendhilfe

Ja Ja Ja Ja

Träger der Sozialhilfe ja ja ja ja

ja = bietet an; nein = bietet nicht an

• RV: Leistungen zur Rehabilitation von Erwerbstätigen mit dem Ziel, einer drohenden Gefährdung der Erwerbsfähigkeit entgegenzuwirken o.

möglichst frühzeitig die geminderte o. aufgehobene Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen

• GKV: Ziel der Wiederherstellung einer eigenständigen Lebensführung u. Vermeidung/Verminderung von Pflegebedürftigkeit

Allein aus diesen Zielvorgaben können Pat. u. Arzt frühzeitig erkennen, welcher Leistungsträger am ehesten zuständig ist, immer ist jedoch die

Unterstützung eines Reha-Trägers erforderlich, sie sind verpflichtet, den ggf. zuständigen Träger zu ermitteln!

Medizinische Rehabilitation durch Krankenkassen

Med. Reha umfasst ganzheitlichen, multiprofessionellen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln u. Heilen einer Krankheit hinaus wechselseitige

Beziehungen zwischen Gesundheitsproblemen eines Betroffenen berücksichtigt, um bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe an Familie,

Arbeit u. Gesellschaft zu erreichen.

Sozialmed. Ind. zur Rehabilitation hat nicht allein eine med. Diagnose (z. B. Koxarthrose) zur Voraussetzung, sondern ergibt sich aus zusammenfassender

Analyse u. Bewertung bestehender Schädigungen von Körperstrukturen u. -funktionen (z. B. Bewegungseinschränkung, Schmerzen), Beeinträchtigungen der

Aktivitäten (z. B. Hilfebedarf beim An- u. Auskleiden, Treppensteigen) u. der Teilhabe (z. B. Hilfe bei der Haushaltsführung). Berücksichtigt werden auch

wichtige sog. Kontextfaktoren (z. B. Wohnung im 3. Stock ohne Aufzug).

Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund körperl., geistiger o. seelischer Schädigung voraussichtlich nicht nur vorübergehend

Beeinträchtigungen der Aktivitäten bestehen, die bereits zu Beeinträchtigungen der Teilhabe geführt haben o. in absehbarer Zeit dazu führen (beinhaltet auch

Pflegebedürftigkeit), u. Möglichkeiten der hausärztl. KH-Behandlung erschöpft sind: Mehrdimensionaler u. interdisziplinärer Ansatz der Rehabilitation ist

erforderlich.

Reha-Fähigkeit : notwendige Belastbarkeit zur Mitwirkung u. Motivation sind vorhanden.

Reha-Ziel: Realistische alltagsrelevante Reha-Ziele leiten sich aus den Beeinträchtigungen ab: Im oben genannten Beispiel soll Erreichen einer

Selbstständigkeit beim An- u. Auskleiden, Treppensteigen wieder möglich sein.

Bes. wichtig ist es, den Pat. zur Eigeninitiative zu motivieren, z. B. Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Reha-Sport, Koronarsportgruppe u. a. Angehörige

einbinden!

Bewilligung einer Rehabilitationsmaßnahme

• Versicherter muss selbst für jede einzelne Reha-Leistung Antrag bei jeweiligem Träger stellen (Anträge erhältlich bei Auskunfts- u. Beratungsstellen

u. Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation, gesetzlichen KK u. Versicherungsämtern). Ausnahmen:

– Gesetzliche Unfallversicherung muss von Amts wegen tätig werden.

– Anschlussrehabilitationen nach schweren Erkr. mit KH-Behandlung werden vom KH veranlasst. Kostenträger: Renten- o.

Krankenversicherung (AR-Verfahren).

• Frühere Maßnahmen müssen korrekt (vom Pat.) angegeben werden, auch bei Maßnahmen anderer Träger (wichtig für gesetzlich geforderten RehaAbstand von 4 J.).

• Vertragsärzte können auf neuem Muster 61 Teil A ergänzende Beratung des Versicherten durch KK veranlassen (auch zu Vorsorgeleistungen in

anerkannten Kurorten) o. zuständigen Träger ermitteln lassen, z. B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinderrehabilitation o. bei

onkolog. Reha für Altersrentner.

• Besteht Klarheit über die Zuständigkeit der KK: direkt Muster 61 Teil B–D ausfüllen u. med. Reha verordnen. Wert gelegt wird bei Bearbeitung auf

Angaben zu alltagsrelevanten Beeinträchtigungen, bisherigen Maßnahmen der amb. KH-Behandlung sowie nachvollziehbare u. realistische RehaZiele.

• Das Wunsch-/Wahlrecht der Reha-Einrichtung wurde in § 40 SGB V für die GKV-Versicherten erweitert.

Bei Ablehnung einer stat. Reha vom Rentenversicherungsträger kann Pat. noch Antrag bei der KK stellen, da unterschiedliche Zielsetzungen der beiden

Reha-Träger.

Dauer der Rehabilitationsmaßnahme

• Med. Reha: i. d. R. 3 Wo., bei entsprechender Ind. auch länger

• Berufliche Reha: unterschiedlich, von wenigen Wo. bis 2 J.

„Vorzeitige“ Rehabilitationsmaßnahmen

Vor Ablauf der 4-J.-Frist:

• Nur, wenn alle amb. möglichen Maßnahmen tatsächlich ausgeschöpft sind und von stat. Maßnahme wesentliche Verbesserung zu erwarten ist. (

Cave: Häufig nicht gegeben!)

• Wichtig ist von vornherein plausible med. Begründung der Vorzeitigkeit, z. B. extrem schwer einstellbarer Diab. mell., Reinfarkt, Rückfall einer

Abhängigkeitserkr. I. d. R. kommen nur Reha- Fach kliniken (keine Sanatorien) bei Wiederholungsmaßnahmen mit dringlicher Ind. infrage.

• Frühere Vorsorgeleistungen u. amb. Reha-Maßnahmen werden auf stat. Maßnahmen nicht angerechnet. Reha-Maßnahmen für Kinder dauern i. d. R.

4–6 Wo.

31.2.7. Rentenleistungen

Das Rentenrecht wurde in den letzten Jahren wiederholt geändert. Übergangsregelungen u. Vertrauensschutzbestimmungen gelten für Personen der sog.

rentennahen Jahrgänge, die von den neuen Bestimmungen u. U. unverhältnismäßig hart betroffen wären. Dadurch ist das Rentenrecht (Rentenformeln, diverse

rentenrechtliche Zeiten, Hinzuverdienstgrenzen u. a.) insgesamt so kompliziert, dass nur Fachleute korrekt u. umfassend Auskunft geben können.

Zur Klärung von Rentenansprüchen u. Rentenhöhen Pat. immer an Auskunfts- u. Beratungsstellen der RV verweisen.

Wichtige Hinweise

• Leistungsträger: RV

• Antragsformulare bei Gemeindeverwaltungen, z. T. auch bei Sozialverbänden (z. B. VdK) erhältlich.

• Vor Bewilligung einer Rente wg. Erwerbsminderung ist Träger zur Prüfung verpflichtet, ob festgestellte Minderung der Erwerbsfähigkeit durch

Leistungen zur med. Reha o. zur Teilhabe am Arbeitsleben behoben werden kann.

• Hat Reha-Maßnahme keinen Erfolg, kann Reha-Antrag (ohne erneute Antragstellung) in Rentenantrag „umgedeutet“ werden.

• Bei Ablehnung kann innerhalb einer gesetzten Frist Widerspruch eingelegt werden; i. d. R. entscheiden dann paritätisch besetzte Widerspruchsausschüsse nach Einholung weiterer Unterlagen.

• Nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens ist Klageweg offen (Sozialgericht).

Rentenformen

Gemäß derzeitiger Konzeption wird Minderung der Erwerbsfähigkeit grundsätzlich nicht mehr am ausgeübten Beruf, sondern an der Fähigkeit gemessen, jede

denkbare Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt unter den üblichen Bedingungen ausüben zu können.

Altersrenten

Versicherte können bei allen Altersrenten ( Tab. 31.4 ) wählen, ob sie sie als Voll- o. als Teilrente in Anspruch nehmen wollen (§ 42 SGB VI). Beabsichtigt ein

Versicherter, vorzeitig seine Arbeitsleistung einzuschränken u. eine Teilrente zu beanspruchen, kann dieser von seinem AG verlangen, zu seinen Vorschlägen

Stellung zu nehmen.

Tab. 31.4 Rentenformen (ab 1.1.2001)

A. Rente wegen Alters B. Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit

• Regelaltersrente

• Altersrente für langjährig Versicherte

• Altersrente für Schwerbehinderte

• Altersrente für langjährig unter Tage beschäftigte Bergleute

• Rente wg. teilweiser Erwerbsminderung

• Rente wg. voller Erwerbsminderung

• Rente für Bergleute

„Alte“ Renten mit Übergangsregelungen

• Altersrente wg. Arbeitslosigkeit o. nach Altersteilzeit

• Altersrente für Frauen

„Alte“ Renten mit Übergangsregelungen

• Rente wg. Berufsunfähigkeit

• Rente wg. Erwerbsunfähigkeit

Kürzungen gelten für Gesamtdauer des Altersrentenbezugs, also auch nach Erreichen der Regelaltersgrenze.

Regelaltersrente Wird seit 1.1 .2008 mit Vollendung des 67. Lj. erreicht.

Altersrente für langjährig Versicherte Vorzeitige Inanspruchnahme ist nach 35 J. Wartezeit mit Vollendung des 63. Lj. u. Abschlägen möglich. Mit

Gültigkeit ab 1.1.2012 kann Altersrente abschlagsfrei mit Vollendung des 65. Lj. in Anspruch genommen werden, wenn Wartezeit von 45 J. erfüllt ist.

Altersrente für Schwerbehinderte Vorzeitige Inanspruchnahme bei Wartezeit von 35 J. nach Vollendung des 62. Lj. möglich. Bei Beginn muss

Versicherter als Schwerbehinderter anerkannt sein.

Renten bei verminderter Erwerbsfähigkeit

Seit dem 1.1.2001 werden keine neuen Renten mehr wg. Berufsunfähigkeit o. Erwerbsunfähigkeit gewährt ( Tab. 31.4 ). Neues Rentenrecht kennt diese

Begriffe nicht mehr; sie existieren aber als sog. Bestandsrenten weiter, die vor dem 1.1.2001 zuerkannt wurden. An die Stelle dieser beiden Renten treten

Renten wg. teilweiser bzw. voller Erwerbsminderung (§ 43 SGB VI neu).

Rente wegen voller Erwerbsminderung Setzt voraus, dass Restleistungsvermögen auf dem allg. Arbeitsmarkt < 3 h gesunken ist. Diese

Geringfügigkeitsgrenze ist identisch für Renten- u. Arbeitslosenversicherung. Betroffene stehen auch nicht mehr zur Vermittlung der Agentur für Arbeit zur

Verfügung. Höhe orientiert sich an der Altersrente (Rentenartfaktor 1,0).

Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung Wenn noch Restleistungsvermögen auf dem allg. Arbeitsmarkt von 3 bis ≤ 6 h besteht, liegt teilweise

Erwerbsminderung vor. Diese Rente hat (wie bisherige BU-Rente) keine volle Lohnersatzfunktion (Rentenartfaktor 0,5). Es wird davon ausgegangen, dass

zusätzlich noch Einkommen erzielt werden kann.

Für beide Renten gilt: Erwerbsgemindert ist nicht, wer unter den üblichen Bedingungen des allg. Arbeitsmarktes mind. 6 h tägl. erwerbstätig sein

kann; dabei ist jeweilige Arbeitsmarktlage nicht zu berücksichtigen.

„Anspruch haben Versicherte bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze, wenn sie:

• Die allgemeine Wartezeit (5 J.) erfüllt haben;

• in den letzten 5 J. vor Eintritt der Erwerbsminderung 3 J. Pflichtbeiträge für eine Versichertenbeschäftigung o. -tätigkeit entrichtet haben.“

Rente wegen Berufsunfähigkeit (BU)

• Bestandsrenten, also vor dem 1.1.2001 zuerkannte Renten bleiben unverändert, wenn sie „auf Dauer“ zuerkannt wurden. Neue BU-Renten nach

altem Recht gibt es nicht mehr.