parenterale Er­

nährung), deshalb wird immer wieder auf die unverzichtbare

vorbeugende Grundimmunisierung (Tetanusschutzimpfung)

gedrängt (7 Kap. 19).

Clostridium botulinum verursacht eine Lebensmittelvergiftung, meist nach Aufnahme mangelhaft konservierter

Speisen (Konservendosen, Einweckgläser). Das hitzestabile

Botulinumtoxin ist das stärkste bakterielle Gift und führt zu

einer schlaffen Lähmung der Muskulatur, wobei die Schluck­

muskulatur und die Augenmuskulatur zuerst betroffen sind.

Nur eine frühzeitige Gabe von Antiserum (passive Impfung)

kann die Ausbreitung des Gifts bis zu den motorischen End­

platten verhindern. (Letalität 25–70%).

Der Gasbrand, hervorgerufen durch Clostridium perfingens, kann exogen oder endogen entstehen.

44Endogener Gasbrand: Gefährdet sind Patienten mit

perforierendem Kolonkarzinom, nach Bauchoperatio­

nen sowie Patienten mit Diabetes mellitus mit Durch­

blutungsstörungen der Füße.

44Exogener Gasbrand: Risiken sind tiefe, erdverschmutzte

Wunden, Nekrosen, Muskelwunden und Schussverlet­

zungen.

Nach einer kurzen Inkubationszeit (5–48 Std.) kommt es u. a.

durch Gasbildung (CO2) im Muskelgewebe zu massiven

Spannungsschmerzen, es entstehen Knistergeräusche wie das

«Knirschen von Schnee» und ein rasch voranschreitender Ge­

webezerfall. Wichtig ist eine schnelle chirurgische Therapie

mit großzügiger Wundtoilette und Öffnung des Infektions­

gebiets, um mehr Sauerstoff zuzuführen (Anaerobier werden

durch Sauerstoff in der Vermehrung gestört!) Wenn erforder­

lich, muss eine Amputation durchgeführt werden. Unterstüt­

zend erfolgt eine hochdosierte Antibiotikatherapie.

Dennoch sterben auch bei adäquater Therapie viele Pa­

tienten innerhalb weniger Stunden.

Insgesamt handelt es sich aber um ein in Deutschland sehr

seltenes Krankheitsbild. Bei den Bazillusarten handelt es sich

um aerobe Sporenbildner. Nur zwei Spezies dieser Gruppe

sind für den Menschen ein Krankheitserreger. Der Bazillus

cereus verursacht Wund- und Lebensmittelinfektionen.

Der Bazillus anthracis kommt natürlicherweise im Erdboden

vor und gilt als Milzbranderreger. Die Milzbranderkrankung

wurde bei obduzierten Schafen und Rindern entdeckt. Die

Milz war stark entzündlich vergrößert und wies eine dunkle

Farbe auf (Anthrax = Kohle).

Aktualität besitzen die Milzbranderreger jedoch aus mili­

tärischen Gründen («Biowaffe»).

j

jGramnegative Stäbchen

Auch diese Gruppe umfasst zahlreiche Gattungen. Drei wich­

tige Vertreter, auch in Bezug auf nosokomiale Infektionen

sind:

44Escherichia coli: Dieser Keim gehört zur Normalflora

des Dickdarms. Gelangt er aus dem Darm z. B. durch

­fäkale Verunreinigungen in andere Körperregionen, so

kann er Infektionen verursachen. Er gilt als häufigster

Erreger von Harnwegsinfektionen (endogen und exogen).

44Klebsiella pneumoniae: Dieser Keim gehört ebenfalls

zur Dickdarmflora des Menschen. Er kann sich durch

Bildung einer Schleimkapsel vor einer raschen Zerstö­

rung durch körpereigene Abwehrzellen schützen und

kann Entzündungen der Gallen- und der Harnblase

­sowie Wundinfektionen verursachen.

44Pseudomonas aeruginosa: Dieser Wasserkeim ist so­

wohl in natürlichen Feuchtzonen (Oberflächenwasser,

Boden) als auch in Nassbereichen von z. B. Krankenhäu­

sern (Befeuchtungssysteme, Leitungswasser, Abflüsse)

weit verbreitet.

j

jNicht durch Gramfärbung nachweisbare Erreger

Der Erreger der Tuberkulose beim Menschen ist das Mycobacterium tuberculosis. Zur mikroskopischen Darstellung

wird eine Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen-Färbung) benötigt;

die so gefärbten Stäbchen lassen sich dann nicht einmal durch

die Anwendung von Säure entfärben (säurefeste Stäbchen).

Die Tuberkulose ist weltweit verbreitet und gehört neben

HIV/AIDS und Malaria zu den häufigsten Infektionskrank­

heiten.

Menschen, die an einer offenen Lungentuberkulose er­

krankt sind, können die Infektion weitergeben. Von einer offe­

nen (infektiösen) Lungentuberkulose sprechen wir, wenn

der Krankheitsherd Anschluss an die Luftwege hat und so

die infektiösen Erreger über Aerosole beim Husten an die

Umwelt abgegeben und von anderen aufgenommen werden

können.

Die Zeit zwischen der Infektion mit dem Erreger und

­einer Erkrankung, die sog. Inkubationszeit, beträgt ca.

1

10

1

Kapitel 1 · Hygiene

6–8 Wochen. Trotzdem kann es nach Jahrzehnten noch

zu einer Infektion kommen, wenn das Immunsystem ge­

schwächt ist.

Tuberkulose wird mit einer Kombination von Medika­

menten behandelt. Sofort nach der Diagnosestellung müssen

Erkrankte isoliert und therapiert werden. Tbc ist gemäß

IfSG § 6 Abs. 1 eine meldepflichtige Erkrankung.

Obwohl die Erkrankung in Deutschland und anderen In­

dustriestaaten seltener geworden ist, stellt sie insbesondere

für Beschäftigte im Gesundheitsdienst ein Risiko dar. Deshalb

wird bei Mitarbeitern im Krankenhaus der sog. Tuberkulin­

test durchgeführt. Nach der Mendel-Mantoux-Methode wird

ein Bestandteil des abgetöteten Erregers, das Tuberkulin, in

kleinsten Mengen in die Haut gespritzt. Eine Schwellung mit

Rötung um die Injektionsstelle weist auf eine Infektion oder

eine durchgeführte Impfung hin. Ein negatives Tuberkulose­

testergebnis schließt eine Erkrankung jedoch nicht aus.

Seit einiger Zeit gibt es ein anderes Testverfahren, das in

einer Blutprobe einen immunologischen Stoff nachweisen

kann, der auf eine Infektion mit Tbc-Erregern hinweist.

Aber auch die Röntgendiagnostik wird immer noch dia­

gnostisch und therapeutisch sinnvoll eingesetzt.

1.1.2

Viren

Aufbau und Formen

Im Aufbau unterscheiden sich Viren von anderen Krank­

heitserregern durch eine Reihe von Eigenschaften:

44sie besitzen keinen eigenen Stoffwechsel

44sie können sich nicht eigenständig vermehren

44sie haben keine Zellstruktur, sondern bestehen aus einer

Nukleinsäure als Träger der genetischen Information

(entweder DNA oder RNA), aus einer als Kapsid be­

zeichneten Ummantelung aus Proteinen (unbehüllte

­Viren) und ggfs. aus einer äußeren Hülle, die von einer

Lipiddoppelschicht gebildet wird (behüllte Viren).

Viren sind mit einem Durchmesser von 18 nm bis zu Quader­

formen vom 250×350 nm deutlich kleiner als Bakterien und

im Lichtmikroskop (Auflösungsvermögen ca. 300 nm) in der

Regel nicht sichtbar.

Weil sie keinen eigenen Stoffwechsel haben, benutzen sie

zur Vermehrung ihre Wirtszelle. Sie heften sich an deren

Zellwand (Adsorption), dringen in die Zelle ein (Penetration)

und legen das genetische Material frei (Uncoating). Die Erb­

substanz des Virus wird in die Wirtszelle eingebaut, das Virus

vermehrt sich in der Zelle und kann in dem Körper freigesetzt

werden.

Bei der Freisetzung kann die Wirtszelle absterben, oder sie

überlebt und schleust permanent Viren in den Körper ein.

Einige Viren können die Entartung der befallenen Wirtszelle

zur Tumorzelle auslösen. Außerhalb der Wirtszelle existiert

das Virus als infektiöses Viruspartikel (Virion) ohne Stoff­

wechselaktivität. Die Stabilität der Virionen in der Umwelt

weist große Unterschiede auf und kann zwischen wenigen

Stunden und mehreren Wochen liegen.

Allgemein sind behüllte Viren empfindlicher gegenüber

Umwelteinflüssen (Austrocknung, UV-Strahlung, Wärme,

Desinfektionsmittel) als unbehüllte Viren.

Das (behüllte) Hepatitis-B-Virus kann im angetrockneten

Zustand über eine Woche ansteckend bleiben. Es benötigt zur

Inaktivierung Temperaturen über 80°C und erhöhte Desin­

fektionsmittelkonzentrationen. Das (behüllte) HI-Virus kann

außerhalb des Körpers nicht lange überleben. Für den Berufs­

alltag der Mitarbeiter im Krankenhaus besteht hauptsächlich

eine Ansteckungsgefahr, wenn das Virus in einer Körperflüs­

sigkeit übertragen wird (z. B. durch eine Stichverletzung mit

einer benutzten Nadel oder kontaminiertes OP-Instrumenta­

rium). Das (behüllte) Hepatitis-C-Virus ist außerhalb des

menschlichen Körpers ebenfalls relativ umweltlabil. In ange­

trocknetem Blut kann es jedoch länger auf Oberflächen über­

leben.

!!Cave

Das (unbehüllte) Norovirus bleibt auf unbelebten

Oberflächen bis zu 12 Tagen ansteckungsfähig.

Widerstandsfähigkeit behüllter und unbehüllter

­Viren

Der unterschiedlichen Widerstandsfähigkeit behüllter

und unbehüllter Viren wird bei der Bewertung chemischer Desinfektionsverfahren Rechnung getragen.

Der Begriff «viruzid» umfasst ein Wirkungsspektrum

­gegenüber unbehüllten und behüllten Viren, während

mit dem Begriff «begrenzt viruzid» nur eine Wirkung

­gegenüber behüllten Viren gemeint ist.

Eine Einbettung von Viren in Körperflüssigkeiten (z. B. angetrocknetes Blut) oder andere Substanzen (z. B. Lebensmittel) führt allgemein zu einer erheblichen Verlängerung der Dauer der Infektiosität.

Infektionsverlauf und Therapie

Virusinfektionen können unterschiedliche Verläufe aufwei­

sen. Es gibt akute Verlaufsformen, bei denen der Erreger kom­

plett aus dem Körper eliminiert wird, wobei eine Immunität

zurückbleibt (z. B. Masern, Hepatitis A). Akute Infektionen

können in chronische Infektionen mit langfristigen Organ­

schäden übergehen (z. B. Hepatitis C). Schließlich gibt es In­

fektionen, bei denen auf eine akute Phase eine symptomfreie

Phase folgt, die aber unter bestimmten Bedingungen (vorü­

bergehende Schwächung des Immunsystems) wieder auffla­

ckern können. Klassisches Beispiel ist hier das Varizella-Zoster-Virus mit Windpocken als Ersterkrankung und Gürtel­

rose als Folgeerkrankung.

Bei der Diagnostik viraler Infektionen kommen in der

Regel indirekte Verfahren (z. B. ELISA) zur Anwendung. Zur

weiteren Abklärung und zur Typisierung des Virus wird die

PCR benötigt.

Zur spezifischen Therapie von Virusinfektionen steht in­

zwischen eine Reihe von antiviralen Chemotherapeutika zur

Verfügung. Bekanntere Wirkstoffe sind der Neuraminidase­

11

1.1 · Allgemeine Hygiene

hemmstoff Oseltamavir, der gegen Influenzaviren wirksam ist der ständigen Impfkommission beim RKI (STIKO) empfoh­

und der Wirkstoff Aclicovir, der bei bestimmten Herpes-­ len wird.

Virus-Infektionen angewendet werden kann.

Insbesondere bei Personen mit erhöhtem Hepatitis­

risiko muss der Antikörpertiter nach spätestens 10 Jahren

>>Antibiotika sind bei Virusinfektionen nicht wirksam,

überprüft werden. Personen ohne Impfschutz (Ungeimpfte

weil sie sich gegen Strukturen und Stoffwechselvorund sog. Non-Responder) müssen nach Nadelstichverlet­

gänge richten, die bei Bakterien, nicht aber bei Viren

zung mit e­ inem Immunglobulinpräparat passiv immunisiert

vorkommen.

werden.

Infektionsgefährdung von Beschäftigten

im Gesundheitswesen

j

jHepatitis

Hepatitis-B-Viren (HBV) und Hepatitis-C-Viren (HCV)

können über die Schleimhäute oder Hautverletzungen in den

Blutkreislauf gelangen und auf diesem Wege ihr Zielorgan,

die Leber, erreichen. Durch den Befall der Leberzellen kommt

es zu Funktionsstörungen, u. a. zur Abgabe von Bilirubin in

das Blut, was zum typischen Bild des Ikterus (Gelbsucht)

führt. Durch die Zerstörung der Leberzellen gelangen Leber­

enzyme in das Blut, was durch eine Erhöhung der Transami­

nasen festgestellt werden kann.

Die Inkubationszeit liegt bei Hepatitis B zwischen 25 und

160 Tagen. Typische Symptome einer akuten Hepatitis sind

Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen,

später dann Ikterus mit Verfärbung der Skleren und der Haut,

dunkel gefärbtem Urin und hellem Stuhl. In seltenen Fällen

kommt es zu einem meist tödlich endenden Leberversagen.

60–70% der akuten HBV-Infektionen verlaufen jedoch ohne

klinische Symptome und hinterlassen eine Immunität. Nur

5–10% der Verläufe münden in einer chronischen Hepatitis

mit Leberzirrhose oder Leberzellkarzinom als Endstadium.

Die Hepatitis B ist – trotz der seit Jahren verfügbaren

Schutzimpfung – wie die Tuberkulose, Hepatitis A und C und

HIV eine wichtige berufsbedingte Infektionskrankheit im

Gesundheitswesen. Genaue Angaben zur Gesamtzahl der

jährlich berufsbedingt erworbenen Hepatitis-B-Erkrankun­

gen liegen nicht vor.

Bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienste und

Wohlfahrtspflege (BGW), bei der etwa 40% der im medizini­

schen Bereich Beschäftigten versichert sind, wurden in den

vergangenen Jahren jährlich etwa 100 Verdachtsmeldungen

berufsbedingter Hepatitis-B-Erkrankungen bearbeitet.

Medizinisches Personal muss bei der Behandlung und

Pflege aller Patienten die empfohlenen Schutzmaßnahmen

zur Vermeidung einer Virusübertragung treffen. Zum eige­

nen Schutz und dem Schutz anderer werden die Hygienere­

geln beachtet, wie sie zur Verhütung einer HIV- oder HBVInfektion empfohlen werden und im Hygieneplan der Klinik

nachgelesen werden können. Bei Kontakt zu Körperflüssig­

keiten müssen Schutzhandschuhe getragen werden, Mund­

schutz und Schutzbrille sind zu benutzen, wenn erregerhal­

tige Tröpfchen (Aerosole) verspritzen können. Scharfe oder

spitze Gegenstände, die mit Blut oder anderen Körperflüssig­

keiten in Berührung gekommen sind, müssen sicher entsorgt

werden.

Zur Prophylaxe der HBV steht ein gentechnisch herge­

stellter Todimpfstoff zur Verfügung, der in Deutschland von

j

jHIV/Aids

Humane Immundefizienzviren (HIV) sind Ursache der Im­

munschwächekrankheit Aids («acquired immuno-deficiency

syndrome», erworbenes Immundefektsyndrom). Der Nach­

weis der HIV-Infektion ist gemäß § 7 Abs. 3 des Infektions­

schutzgesetzes (IfSG) direkt an das Robert Koch-Institut mel­

depflichtig, der Name des Betroffenen wird jedoch nicht mit

angegeben.

Die Übertragung erfolgt durch ungeschützten Ge­

schlechtsverkehr mit infizierten Personen, durch gemeinsa­

me Benutzung von Injektionsnadeln unter infizierten Dro­

genabhängigen, im Gesundheitswesen hauptsächlich durch

Stich- oder Schnittverletzungen.

Das Krankheitsbild Aids mit seinen zahlreichen Infektio­

nen manifestiert sich in der Regel erst nach einer langen In­

kubationszeit von ungefähr 10 Jahren.

Wohl kaum eine andere Infektionskrankheit hat zu einer

so rasanten Entwicklung von Antiinfektiva beigetragen wie

die HIV-Infektion. Die Therapie wird als hoch aktive antiretrovirale Therapie (HAART)