werden 5-mm-, 10-mm- oder ggf. 12-mm-Trokare

vorbereitet. Zur Präparation von Strukturen kann neben den

herkömmlichen laparoskopischen Instrumenten auch ein

Gewebe durchtrennendes und blutstillendes Gerät mittels

­Ultraschall zum Einsatz kommen. Zur Netz­fixation werden

Clipapplikatoren mit den dazugehörenden Clips aus Metall

oder resorbierbarem Material vorbereitet. Alternativ kann auch

ein Fibrinkleber zur Fixation des Netzes zum Einsatz kommen.

Bei der TEP wird in der Regel ein Ballon-DissektionsTrokar benötigt.

Nach der Durchführung der Hautdesinfektion, dem sterilen Abdecken und dem Anschließen der benötigten Kabel an

den Endoskopieturm und das HF-Gerät erfolgt das TeamTime-Out.

OP-Ablauf: Transabdominale präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

55 Für eine geplante transabdominale präperitoneale

Hernioplastik (TAPP) erfolgt ein periumbilikaler (um

den Bauchnabel) Hautschnitt von 1 cm. Nach Einbringen der Veress-Kanüle wird das Pneumoperitoneum

in standardisierter Technik angelegt und der 10-mmTrokar, durch den die Optik eingeführt wird, eingebracht. Bei Voroperationen kann der Optiktrokar

auch über eine Minilaparotomie eingebracht werden.

Nach Inspektion der Bauchhöhle werden unter Sicht

zwei weitere Arbeitstrokare lateral des M. rectus abdominis auf Nabelhöhe platziert: auf der Hernien­

seite ein 10- bzw. 12-mm-Trokar, auf der Gegenseite

ein 5-mm-Trokar.

55 Das Peritoneum wird bogenförmig oberhalb der

Bruchpforte zwischen der medialen Umschlagfalte

des Bauchfells (plica umbilicalis medialis) bis einige

Zentimeter lateral des inneren Leistenrings inzidiert.

Mittels Schere oder Dissektor wird medial der epi­

gastrischen Gefäße zwischen Blase und Rektushinterwand eine sorgfältige Präparation bis zum Cooper-­

Ligament durchgeführt.

55 Nach Darstellung der Symphyse wird das Peritoneum

mit dem Bruchsack stumpf von den epigastrischen

Gefäßen, dem Ductus deferens und den Samenstranggefäßen abpräpariert.

55 Das Kunststoffnetz wird aufgerollt und über den

12-mm-Trokar eingebracht. Mittels Fasszangen wird

es so platziert, dass es alle Bruchpforten abdeckt.

Bei doppelseitigen Hernien wird das zweite Netz in

gleicher Weise eingeführt.

55 Das Netz wird spannungsfrei eingebracht und kann

mit wenigen Clips v. a. medial und ventral an dem

Cooper-Ligament fixiert werden.

55 Das Peritoneum muss mit fortlaufender endoskopischer Naht oder Clips sicher verschlossen werden,

um Darmadhäsionen zu vermeiden.

55 Unter Sicht werden die Trokare entfernt, das CO2 abgelassen und die Inzisionen verschlossen.

j

jTotale extraperitoneale Plastik (TEP)

Im Gegensatz zur TAPP wird bei der TEP als wesentlicher

Schritt über einen Dilatator oder mittels konventioneller oder

endoskopischer Instrumente sowie der Optik selbst ein präperitonealer Raum geschaffen (vgl. 7 Kap. 12, . Abb. 12.15).

OP-Ablauf: Totale extraperitoneale Plastik (TEP)

55 Nach der Inzision neben oder unterhalb des Nabels

von ca. 1 cm wird das subkutane Gewebe mittels

Langenbeck-Haken auseinandergedrängt bis die

­Faszie bzw. das vordere Blatt der Rektusscheide zu

sehen ist. Diese wird inzidiert und mit dem Langenbeck-Haken wird die Rektusmuskulatur ventral an­

gehoben.

55 Mit einem Stieltupfer (laparoskopisch) wird auf dem

hinteren Blatt der Rektusscheide stumpf in Richtung

Symphyse eingegangen. Anschließend wird in die

gleiche Richtung der Dilatator unter Sicht und Tasten

bis zum Tuberculum pubicum vorgeschoben. Dieser

wird mit Blasebalg und Raumluft entfaltet. So wird

das Gewebe auseinandergedrängt und ein künstlicher präperitonealer Raum geschaffen.

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

154

7

55 Nun wird der Dilatator gegen einen Ballontrokar ausgetauscht. In der Mitte zwischen Nabel und ­Symphyse

wird ein 5-mm-Trokar mit Gewinde, um einen sicheren Halt zu gewährleisten, eingebracht. Über diesen

Trokar wird mittels Schere oder Dissektor stumpf die

laterale Dissektion ergänzt. Etwa 2 cm neben der

­Spina iliaca wird der 10- oder 12-mm-Trokar eingebracht.

55 Es erfolgen die gleichen präparatorischen Schritte

wie bei der TAPP (s. o.), der Bruchsack wird in diesem

Fall in Richtung Bauchraum abgedrängt. Das eng zusammengerollte Netz wird mittels Dissektor eingebracht, mit Fasszangen ausgebreitet und so platziert,

dass die Bruchpforte vollständig überdeckt ist. Wird

das Netz nicht mit Clips fixiert, muss unter Sicht das

Gas langsam abgelassen werden, damit so die korrekte Netzposition bis zum Kontakt mit dem Peritoneum beobachtet werden kann.

55 Bei einer doppelseitigen Hernie können meistens die

Trokare bleiben, über den in der Mittelinie platzierten Trokar wird ein präperitonealer Raum zur anderen Seite geschaffen.

55 Die Entfernung der Trokare sowie die Versorgung der

Trokarinzisionen werden wie bei der TAPP-Technik

beschrieben durchgeführt.

j

jHerniotomie bei inkarzierierter Hernie

Die inkarzerierte Hernie bedeutet eine Einklemmung des

Bruchinhalts, die zur Nekrose führen kann.

Meist wird über eine Herniolaparotomie die Externusaponeurose gespalten, der D. spermatikus und der Bruchsack wie

üblich dargestellt, der Bruchsack wird freipräpariert. Das Peritoneum wird eröffnet und der Bruchsackinhalt kann beurteilt werden. Entweder kann er reponiert werden oder es müssen Anteile, die sich nicht erholt haben, z. B. Darm oder Netz,

nach der Versorgung der Bruchpforte, über eine gesonderte

Laparotomie reseziert werden. Manchmal kann dies auch

über die Bruchpforte geschehen.

>>Für die gesonderte Laparotomie halten wir das Zusatz-

instrumentarium sowie ein Sperrer-System bereit.

Leistenbruch bei Frauen

Ein Leistenbruch bei der Frau ist sehr selten anzutreffen. Dabei handelt es sich fast immer um eine indirekte Hernie. Der

Bruchsack liegt oberhalb des Leistenbands. Das operative

Verfahren entspricht dem Vorgehen beim Mann.

7.2.2

Schenkelhernie (hernia femoralis)

Schenkelhernien treten überwiegend bei Frauen auf und sind

immer erworben. Sie finden sich unterhalb des Leistenbands

häufig medial der A. und der V. femoralis und haben oft eine

sehr kleine Bruchpforte. Die Inkarzeration als Komplikation

einer Schenkelhernie ist wegen der bedrängten anatomischen

Verhältnisse in der Region recht häufig. Das operative Vorgehen entspricht im Wesentlichen der offenen Hernioplastik bei

einem Leistenbruch.

Bei kleinen Hernien ist es oft ausreichend, die Bruchlücke

mit einem nichtresorbierbaren Faden einzuengen. Hierbei

muss beachtet werden, dass der Blutfluss der V. femoralis dabei ungestört bleibt. Anderenfalls ist die Implantation eines

Kunststoffnetzes möglich.

7.2.3

Nabelhernie (hernia umbilicalis)

Die Nabelhernie entsteht im Erwachsenenalter häufig durch

eine Schwächung der Bauchdecke durch Alter und erhöhten

abdominalen Druck (z. B bei Adipositas). Sie ist die zweithäufigste Hernienform beim Erwachsenen. Die Bruchpforte bildet der Anulus umbilicalis, der sog. Nabelring. Durch diese

Faszienlücke, die sich ausweitet, können Bauchhöhleninhalte

austreten. Das Risiko einer Inkarzeration liegt im Verlauf bei

etwa 30%, daher sollten Nabelhernien grundsätzlich operativ

versorgt werden.

Bei kleinen Hernien werden nur die Faszienränder dargestellt und die Lücke quer mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen. Der Bauchnabel wird mit einer

Naht an die Faszie refixiert (OP nach Spitzy).

Bei größeren Hernien wird für einen spannungsfreien

Verschluss ein Kunststoffnetz verwendet. Der größere

Bruchsack wird dargestellt, reseziert und das Peritoneum verschlossen. Das eingebrachte Netz wird platziert und mit

nichtresorbierbaren Nähten fixiert. Die Faszienränder werden dargestellt und verschlossen, der Nabel wird refixiert.

7.2.4

Epigastrische Hernie

Die epigastrische Hernie ist ein Bruch in der Mittelinie des

Oberbauchs oberhalb des Nabels. Die Bruchpforte entsteht in

der Linea alba, einem Sehnenstreifen, der von der Sehnenhaut

der seitlichen Bauchmuskeln gebildet wird. Der Bruch kann

Teile des großen Netzes, in seltenen Fällen auch Dünndarmanteile enthalten.

Die epigastrische Hernie ist meist sicht- oder tastbar und

entsteht durch erhöhten Bauchinnendruck bei z. B. chronischem Husten oder starkem Pressen infolge von Verstopfung.

Sie kommt bei Männern und Frauen gleichermaßen vor.

Für die Operation einer epigastrischen Hernie werden

neben dem Grundinstrumentarium ggf. Allis-Klemmen

­

(. Abb. 7.3) sowie ein Laparotomiesieb benötigt. Als Zusatzmaterialien werden verschiedene resorbierbare und nichtresorbierbare Nähte, in Einzelfällen auch ein Kunststoffnetz

vorbereitet.

155

7.3 · Ösophagus

..Abb. 7.3 Allis-Klemme. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

7.2.5

Narbenhernie

Narbenhernien sind mit durchschnittlich 10% eine häufige

Spätkomplikation in der Viszeralchirurgie. Meistens werden

die Hernien im ersten postoperativen Jahr auffällig. Sie entstehen durch vorbelastetes Gewebe, durch Stoffwechselerkrankungen oder Adipositas. Infektionen oder ungeeignete

Nahttechniken beim Faszienverschluss spielen ebenfalls eine

Rolle bei der Entstehung.

Die Dringlichkeit der Operation einer Narbenhernie wird

durch Größenzunahme, Einklemmung oder kosmetische

Gründe bestimmt.

Für die Operation der Narbenhernie wird der Patient in

Rückenlage mit leichter Überstreckung auf einem geraden

Operationstisch positioniert.

Neben dem Grundinstrumentarium werden Laparotomieinstrumente vorbereitet. Resorbierbare Kunststoffnetze

sowie resorbierbare und nichtresorbierbare Nahtmaterialien

liegen bereit.

Eine komplette Eröffnung der Narbe mit deren Exzision

ist wichtig, um mögliche weitere kleinere Brüche (sog. Gitterbrüche) nicht zu übersehen. Während der Präparation des

Bruchsacks und der Darstellung der Faszienränder werden

mögliche insuffiziente Faszienanteile reseziert. Der Bruchsack

wird eröffnet, reponiert und abgetragen.

Für die spannungsfreie Reparation der Bruchpforte eignen sich verschiedene Operationsverfahren:

takten Bruchrändern fixiert werden. Der Kontakt zur Darmoberfläche muss, um späteren Verwachsungen entgegenzuwirken, vermieden werden.

Man unterscheidet je nach Position des Netzes verschiedene Einlegetechniken:

44Bei der Onlay-Technik wird das Netz auf die Faszie gelegt. Dies verlangt grundsätzlich eine stabile Naht der

Muskelaponeurose. Ist dies nicht gegeben, bildet sich in

der Muskulatur eine Hernie aus, die dann früher oder

später am Rand des Kunststoffnetzes in Erscheinung

tritt.

44Von einer Inlay-Technik sprechen wir, wenn das Netz

zwischen dem vorderen und hinteren Blatt der Rektusscheide eingebracht wird. Auch hier kann das Verankern

im Gewebe problematisch sein und später zu Rezidiven

führen.

44Die sog. Sublay-Technik setzt sich aufgrund niedriger

Rezidivraten immer mehr durch. Das Netz wird im präperitonealen Raum auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide und der Faszia transversalis platziert. Durch den

Bauchinnendruck werden nur wenige Nähte benötigt,

um das Netz zu fixieren. Lediglich bei größeren Muskeloder Fasziendefekten muss das Netz fest verankert werden. Bei dieser Implantation muss immer auf ein intaktes Peritoneum geachtet werden, um einen Kontakt zwischen Fremdmaterial und Darm zu vermeiden.

Der schichtweise Bauchdeckenverschluss beendet den Eingriff.

Grundsätzlich kann die Operation auch minimal-invasiv

durchgeführt werden. Hierbei muss allerdings Netzmaterial

verwendet werden, das Kontakt mit dem Darm haben darf,

weil es nicht zu Verwachsungen führt (z. B. Physiomesh, Proceed).

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.2

55 Was bereiten Sie für eine Hernioplastik nach Lichtenstein vor? Beschreiben Sie kurz den Operationsverlauf.

55 Welche endoskopischen Versorgungen einer Leistenhernie kennen Sie?

55 Wodurch unterscheiden sich die Begriffe «Gleithernie»

und «symptomatische Hernie»?

j

jStoß-auf-Stoß-Naht bei tragfesten Nahträndern

Eine primäre Narbenhernie unter 4 cm kann konventionell in

direkter Nahttechnik verschlossen werden. In der Regel wird

mit einem monofilen, nichtresorbierbaren Faden, in Einzelknopftechnik oder fortlaufend die Naht gelegt, die Muskel

und Faszie ca. 1,5 cm umgreift, um so einen soliden Faszienverschluss zu ermöglichen.

j

jImplantation von Fremdmaterialien

Bei größeren infektfreien Narbenhernien wird vorwiegend

ein nichtresorbierbares Kunststoffnetz eingelegt. Diese haben

den Vorteil, von Narbengewebe durchdrungen zu werden, so

kann sich im Verlauf der Heilung eine feste Narbenplatte bilden. Das implantierte Material muss breitflächig an den in-

7.3

Ösophagus

Candy Agopian, Jens Köpcke

Die Speiseröhre (Ösophagus) ist ein ca. 25 cm langer, dehnbarer Muskelschlauch. Er beginnt auf Höhe des 6. Halswirbels

bzw. des Ringknorpels und führt hinter der Trachea (­ Luftröhre)

hinab durch das Diaphragma (Zwerchfell) in den Magen.

Der Ösophagus verläuft durch drei Engstellen: Die erste

und zudem engste Stelle befindet sich im Bereich des Ringknorpels und wird als Ringknorpelenge bezeichnet. In Höhe

der Bifurkation (Aufteilung) der Trachea (Luftröhre) wechselt

7

156

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

die Aorta ihren Verlauf um den Ösophagus herum und verursacht zusammen mit dem linken Hauptbronchus die zweite

Enge, die sog. Aortenenge. Die dritte Enge befindet sich im

Durchtritt des Ösophagus durch das Diaphragma und wird

deshalb als Zwerchfellenge bezeichnet.

Der Wandaufbau von innen nach außen:

44Mukosa mit einer muskeleigenen Schicht (Lamina muscularis mucosae),

44Submukosa mit dem Plexus submucosus und der

44Muscularis mit dem Plexus myentericus.

7

Die Muskulatur im oberen Bereich besteht aus quergestreifter,

im mittleren Anteil besteht sie aus quergestreifter und glatter

Muskulatur und in dem unteren Teil aus glatter Muskulatur,

die in zwei Zugrichtungen angelegt ist. Die innere Schicht

verläuft ringförmig und die Äußere verläuft in Längsrichtung.

Die äußere Muskelschicht ist nicht gleichmäßig stark ausgeprägt. Es gibt muskuläre Schwachstellen (z. B. Laimer-Dreieck

und Killian-Dreieck).

Im oberen Bereich des Ösophagus verbindet lockeres

Bindegewebe den Ösophagus mit Nachbargewebe (sog.

­

Adven­titia), in dem die größeren versorgenden Gefäße, Nervenfaserbündel und Lymphgefäße des Ösophagus verlaufen.

Die Gefäßversorgung der Speiseröhre wird im oberen Abschnitt durch die A. thyreoidea inferior (untere Schilddrüsenarterie), im mittleren Ösophagus durch die Aorta und die

Aa. intercostales (Zwischenrippenarterien) und im abdominalen Bereich durch die A. gastrica sinistra (linke Magen­

arterie) gewährleistet.

Über die Vv. oesophageales, V. azygos und V. hemiazygos

fließt das venöse Blut in die V. cava superior (obere Hohl­

vene).

Die Innervation der Speiseröhre ist sehr komplex und

wird durch sympathische und parasympathische Nerven­

fasern gesteuert, wobei Schluckakt, Drüsensekretion und

Ösophagusperistaltik als ein System funktionieren.

7.3.1

Divertikel

An den genannten muskelschwachen Stellen bildet sich u. U.

bei erhöhtem Druck innerhalb der Speiseröhre eine Ausstülpung (Divertikel) der Schleimhaut. Dabei werden Mukosa

und Submukosa durch die Muskelschicht nach außen gedrückt. Sie werden als Pulsionsdivertikel bezeichnet. Wenn

alle Wandschichten sich nach außen stülpen, wird von einem

Traktionsdivertikel gesprochen.

Am häufigsten entsteht die Ausstülpung der Schleimhaut

als sog. Zenker-Divertikel (. Abb. 7.4) am Killian-Dreieck.

Die Ausbildung dieses Divertikels hängt häufig mit der erhöhten Anspannung des M. cricopharyngeus zusammen. Der

Patient hat u. a. Symptome wie Schluckstörungen oder ein

Fremdkörpergefühl im Hals. Divertikel können sich ent­

zünden und eine Perforation (Entstehen eines Lochs) ist möglich. Die Diagnose kann durch eine Ösophagographie mit

Kon­trastmittel sowie durch eine starre oder flexible Öso­

phagoskopie gestellt werden.

a

b

..Abb. 7.4a, b Zenker-Divertikel. a Anatomie, b typische Lokalisation.

Aus: Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie, mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl.

Springer, Berlin Heidelberg New York

j

jAbtragung eines Zenker-Divertikels

44Bei ausgeprägten Symptomen kann die Entfernung eines

Zenker-Divertikels (Divertikulektomie) notwendig werden. Dazu erfolgt in der Regel ein chirurgischer Eingriff.

Über einen Hautschnitt am Hals wird die Ausstülpung

freipräpariert und anschließend mit einem Klammernahtinstrument von der Speiseröhre abgetrennt. Die

Spaltung des M. cricopharyngeus (Myotomie) ist bei diesem Eingriff möglich.

Als Alternative zur offenen Operation kann auch eine endo­

skopische Durchtrennung der Schweidewand (Septotomie)

zwischen dem Ösophaguslumen und dem Divertikel ­erfolgen.

7.3.2

Refluxösophagitis

Im Normalzustand ist die Speiseröhre durch einen oberen

sowie einen unteren Schließmuskel, der sog. Ösophagus­

sphinkter, verschlossen. Nach Beginn des Schluckvorgangs

erschlafft der obere Sphinkter, und Nahrung kann in die

­Speiseröhre gelangen. Wellenförmige Bewegungen durch das

Zusammenziehen der längs- und querverlaufenden Muskeln

der Ösophaguswand (Peristaltik) befördern den Speisebrei

weiter. Dieser gelangt durch Entspannung des unteren

Sphinkters in den Magen.

Bei Fehlfunktion des unteren Ösophagusspinkters kann

Mageninhalt zurück in die Speiseröhre treten. Im Erwachsenenalter entsteht durch diesen gastroösophagealen Reflux

oftmals eine Entzündung, die sog. Ösophagitis. Die Patienten

stoßen sauer auf und klagen über Sodbrennen. Eine langanhaltende Refluxösophagitis kann die Entstehung eines

Ösophaguskarzinoms begünstigen.

Das Ausmaß einer Refluxösophagitis lässt sich in vier Stadien unterteilen:

157

7.3 · Ösophagus

44In Stadium I ist eine oberflächliche Schleimhautveränderung vorhanden.

44In Stadium II sind bereits längs zusammenfließende

­Läsionen sichtbar.

44Im Stadium III verlaufen die Läsionen bereits zirkulär und

44im Stadium IV sind Komplikationen wie Stenosen und

Ulzera vorhanden.

vativen Behandlung erreicht wird. Als Operation kommt

dann eine Fundoplicatio mit Hiatoplastik (7 Abschn. 7.4.1)

in Betracht.

7.3.3

Ösophagustumoren

In der Speiseröhre können sowohl benigne als auch maligne

Tumoren auftreten.

Zu den gutartigen Tumoren zählen Leiomyome, entero­

gene Zysten, Adenome, Hamartome, Lipome und Fibrome.

Bei der Hälfte aller Patienten mit gutartiger Neubildung von

Gewebe ist der Tumor symptomlos, sonst bestehen Dysphagie und Schmerzen.

Zu den diagnostischen Maßnahmen gehört u. a. eine Endo­

skopie (7 Kap. 21).

Die Therapie der Refluxösophagitis beginnt konservativ

(z. B. mit einem Medikament, das die Magensäureausschüttung hemmt). Die chirurgische Therapie ist bei Patienten erforderlich, wenn keine Beschwerdefreiheit mit einer konser-

Lymphabfluss

Zervikaler

Ösophagus

1

III

suprabifurkal

Thorakaler

Ösophagus

III

2

infrabifurkal

I

I

Diaphragma

Terminaler

Ösophagus

III

3

a

Lymphknoten Truncus coeliacus

b

I

I

Primärtumor

II

III

III

III

II

I

Primärtumor

I

III

II

I

III

II

II

I

I

III

I

III

c

..Abb. 7.5a–c Ösopaguskarzinom. a Schematische Darstellung des

Lymphabflusses des Ösophagus. b, c Lymphknotenkompartments beim

Ösophaguskarzinom. Lokalisation des Primärtumors infra­bifurkal (b) und

suprabifurkal (c). Aus: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V (2010)

Praxis der Viszeralchirurgie Onkologische Chirurgie, 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

7

158

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

Unterschieden wird zwischen intramuralen (innerhalb

der Wand der Speiseröhre) und intraluminalen (im Lumen

der Speiseröhre) Tumoren. Männer sind doppelt so häufig

betroffen wie Frauen.

Maligne Tumoren treten im unteren oder mittleren Drittel des Ösophagus auf.

Das Ösopghaguskarzinom ist ein Sammelbegriff für alle

epithelialen bösartigen Neubildungen im Ösophagus, wir unterscheiden zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen.

Wenn möglich, ist die chirurgische Entfernung anzustreben.

Typisch für das Ösophaguskarzinom ist die frühe lymphogene Metastasierung, bedingt durch sehr gute lymphatische

Versorgung der Ösophaguswand (. Abb. 7.5). Die Metastasierung über die Blutbahn erfolgt proximal über die Vv. thyreoideae, V. azygos oder V. hemiazygos in die V. cava superior.

Zunächst wächst ein bösartiger Tumor in der Speiseröhre

symptomlos. Später treten Schluckstörungen (Dysphagie)

und ein Druckgefühl unter dem Brustbein (Glomusgefühl)

auf. Heiserkeit ist ein Indiz für die Infiltration des N. recurrens und Husten für die Infiltration der Trachea. Im Spätstadium kommen Tumorkachexie (Abmagerung) und Schmerzen (durch Infiltration des Mediastinums) hinzu.

Nur durch eine radikale Entfernung des tumortragenden

Abschnittes der Speiseröhre mit den dazugehörigen Lymphknoten kann bei einem Ösophaguskarzinom eine dauerhafte

Heilung erzielt werden. Die operative Therapie wird bei fortgeschrittenen Tumoren durch Chemotherapie und Radiatio

unterstützt (neoadjuvante Radiochemotherapie). Dabei gelingt es, Tumoren zu verkleinern und die Grenzen der Operabilität zu erweitern.

Ist eine radikale Operation nicht möglich, wird die Radiochemotherapie als Hauptbehandlung angewendet. Dazu wird

versucht, die Durchgängigkeit der Speiseröhre aufrechtzuerhalten, entweder mit einem Platzhalter (Tubus, Stent) oder

durch die Verkleinerung der Tumormasse (Laser, Argonplasmakoagulation).

Die Art der Ösophagusresektion (Teilentfernung der

­Speiseröhre), was den Zugang, das Ausmaß der Lymphknotenausräumung und die Methode der Wiederherstellung des

Speisegangs anbelangt, ist sehr stark von der Lage des Tumors

abhängig. Tumoren am unteren Ende der Speiseröhre können

über die Bauchhöhle entfernt werden (transabdominelle Ösophagusresektion). Bei Tumoren im mittleren und oberen Ösophagusdrittel kommt meistens ein 2-Höhleneingriff in Frage

(abdomino[rechts]thorakale Ösophagusresektion). Der resezierte Teil des Ösophagus wird in der Regel durch einen Hochzug des Magens ersetzt.

Zur Diagnose werden über eine Endoskopie Biopsien entnommen, um das Ausmaß der Krebserkrankung zu sichern.

Hat der Tumor schon Kontakt zur Trachea oder/und dem

Bronchialsystem, ist eine chirurgische Therapie kritisch zu

überdenken. Zur Abklärung der Lagebeziehungen wird eine

CT durchgeführt, aber auch die klassische Breischluck-Röntgenuntersuchung gibt Aufschluss über z. B. vorhandene Fistelgänge.

j

jAbdomino(rechts)thorakale Ösophagusresektion

Die subtotale Entfernung des Ösophagus wird in der Regel

von rechts über einen abdominalen und einen thorakalen Zugang durchgeführt. Bei der Operation wird der entfernte Abschnitt der Speiseröhre durch Hochzug eines Magenschlauchs

ersetzt, dabei kann ein Teil der Präparation endoskopisch

durchgeführt werden.

OP-Ablauf: Ösophagusresektion

55 Zu Beginn der Operation liegt der Patient in Rückenlage. Intraoperativ erfolgt eine Umlagerung auf die

linke Seite des Patienten. Wir benötigen deshalb ein

weiteres Set mit sterilen Abdecktüchern.

55 Für eine Ösophagusresektion ist ein umfangreiches

Instrumentarium erforderlich. Wir bereiten das

Grund-, Laparotomie-, Gefäß- und Thoraxinstrumentarium vor. Außerdem brauchen wir ein Rahmen­

system bzw. verschiedene Sperrer, eine große Metallschüssel zum Wärmen der Spüllösung sowie verschiedene Klammernahtinstrumente.

55 Für den Fall, dass ein Teil der Operation minimal-invasiv durchgeführt werden soll, halten wir die Materia­

lien, Instrumente und Geräte für ein laparoskopisches

Vorgehen bereit.

55 Der Patient wird mit einem Doppellumentubus in­

tubiert, damit jederzeit die eine Seite der Lunge aus

der Beatmung genommen werden kann.

55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung

und dem standardisierten Team-Time-Out kann der

Zugang zur Bauchhöhle über eine mediane Längsoder quere Oberbauchlaparotomie erfolgen.

55 Anschließend findet eine Exploration des Situs statt.

Mögliche Verwachsungen des Darms werden gelöst.

Es folgt die Mobilisation des linken Leberlappens,

nun kann die Platzierung eines Leberhakens erfolgen, um die Leber beiseite zu halten.

55 Nach Durchtrennung des Omentum minus wird

die rechte Seite der Stelle, an der die Speiseröhre

durch das Zwerchfell tritt (Hiatus oesophageus),

sichtbar. Oberhalb der Durchtrittstelle wird das

Bauchfell ­bogenförmig eröffnet, die weitere Präparation des Zwerchfells findet mit Overholt-Klemmen

und ­Umstechungsligaturen statt.

55 Nach Anschlingen des Ösophagus mit Gummizügeln

beginnt die Skelettierung an der großen Magenkurvatur. Hierzu ist eine Durchtrennung des Lig. gastrocolicum nötig. Das große Netz wird vom Kolon

­entfernt und die Bursa omentalis durch das Hochschlagen des Magens eröffnet.

55 Die Lymphknoten oberhalb der Bauchspeicheldrüse

und diejenigen um den Truncus coeliacus können

mit einer langen Allis-Klemme (. Abb. 7.3) entfernt

werden. Nach einer Entfernung erfolgt die Abgabe

der Lymphknoten zur histologischen Untersuchung.

Der Instrumentant benennt die einzelnen Präpa­rate

159

7.3 · Ösophagus

und der Springer achtet auf die korrekte Beschriftung der Transportgefäße sowie des Begleitscheins

(7 Abschn. 4.9.1).

55 Die Magenarterien (Aa. gastricae dextra et sinistra)

werden mit einer feinen Overholt-Klemme unterfahren und dicht an den Abgängen aus der A. hepatica

communis bzw. dem Truncus coeliacus ligiert und abgesetzt. Die vollständige Mobilisation des Magens erfolgt nach der Präparation der Milzarterie und der kleinen Kurvatur mit Entfernung weiterer Lymph­knoten.

55 Nach Abschluss der Präparation wird mit einem linearen Klammernahtinstrument (und mehreren Nach­

ladeeinheiten) aus dem Magen ein Schlauch gebildet

(. Abb. 7.6). Dazu kann der Magen mit einer Or­gan­

fasszange (z. B. nach Duval, . Abb. 7.7) gefasst und

angespannt werden.

55 Eine Übernähung der Klammernaht mit resorbier­

barem Nahtmaterial der Stärke 3-0 ist möglich. Der

­Magenschlauch wird mit monofilen, resorbier­baren

Fäden (z. B. der Stärke 2-0) an das geplante ­Resektat

genäht und ist so für den Hochzug an den Ösophagusstumpf vorbereitet.

55 Es folgen die Spülung der Bauchhöhle, die Zähl­

kontrolle, der Bauchdeckenverschluss und der sterile

Wundverband.

55 Vor der Hautnaht entfernt der Instrumentant seine

Instrumentier- und Beistelltische, um das Instrumentarium steril zu halten.

55 Nach der Umlagerung des Patienten auf die linke

­Seite, der Hautdesinfektion des OP-Gebietes und

dem sterilen Abdecken erfolgt der Zugang über eine

seitliche Thorakotomie (7 Abschn. 10.2) im 4.–6. ICR

(Interkostalraum).

55 Weil die Pleura mediastinalis im Rahmen der En-blocResektion mit entfernt wird, muss hier im Bereich

des Perikards (Herzbeutels) und neben dem rechten

Hauptbronchus eine Inzision gelegt werden. Mit

­einer langen Präparierschere oder einem Ultraschallinstrument wird das Fettgewebe mit Lymphknoten

im Mediastinum von der Aorta abpräpariert. Häufig

ist die Durchtrennung der V. azygos erforderlich.

Die Verwendung eines Klammernahtinstruments ist

möglich.

55 Die Speiseröhre wird von der Aorta freipräpariert, mit

einem Overholt unterfahren und mit kräftigen Gummizügeln angeschlungen. Die von der Aorta abgehenden Gefäße werden unterbunden und