radiologisches
Schnittbildverfahren und erzeugt Querschnittsbilder des
durchstrahlten Objekts. Hierzu wird eine Röntgenröhre in
einer Kreisbahn um den auf dem Untersuchungstisch liegenden Patienten bewegt. Gegenüber der Röhre befindet sich ein
Detektorsystem als Bildempfänger, das sich ebenfalls mit der
Röhre um den Patienten bewegt. Die Röntgenröhre und das
Detektorsystem sind neben weiteren elektronischen Bauteilen
in einem ringartigen Gehäuse, der Gantry, untergebracht. Der
Untersuchungstisch mit dem dort gelagerten Patienten bewegt sich während der Aufnahme kontinuierlich oder schrittweise durch diesen Ring.
Die vom Detektor registrierten Signale werden in einem
Bildrechner zu Schichtaufnahmen verarbeitet. Die heutigen
Geräte können zahlreiche Schichten simultan aufnehmen.
Die meisten im Einsatz befindlichen Mehrschicht-CT-Systeme erfassen 64 oder 128 Schichten von 0,5–0,75 mm Schichtdicke. Aus diesen sehr dünnen Schichten werden für die dia-
gnostische Betrachtung meist 3–5 mm dicke Schichten fusioniert. Auf Grund der sehr feinen, primären Schichtdicke gelingt es trotz der transversalen Aufnahmerichtung problemlos
Bildrekonstruktionen in sagittaler oder koronarer Orientierung anzufertigen. Mit geeigneter Software lassen sich auch
eindrucksvolle dreidimensionale Rekonstruktionen des untersuchten Körpers anfertigen, die eine sehr genaue anatomische Orientierung ermöglichen.
Die Untersuchung dauert bei den modernen Mehrschichtsystemen nur noch wenige Sekunden für die Abtastung von Thorax oder Abdomen. Die hohe Detailgenauigkeit
der Aufnahmen und die schnelle unkomplizierte Untersuchungsdurchführung haben die Computertomographie zur
zentralen radiologischen Methode werden lassen, die insbesondere in der Notfalldiagnostik aber auch in vielen anderen
Indikationen eingesetzt wird. Im Vergleich mit der konventionellen Projektionsradiographie ist die Empfindlichkeit der
CT in der Darstellung pathologischer Veränderungen deutlich höher.
Durch die intravenöse Injektion eines jodhaltigen Röntgenkontrastmittels lassen sich nichtinvasiv Gefäße darstellen
und die Durchblutung von Organen und Tumoren beurteilen.
Nachteil der CT ist die relativ hohe Strahlenexposition für den
Patienten. Je nach Untersuchung und untersuchtem Organ
liegt die Strahlenbelastung um den Faktor 20–100 über derjenigen der vergleichbaren Röntgenaufnahme. Somit ist die
Indikation zur CT besonders eng zu stellen, aufgrund des sehr
hohen Informationsgehalts ist die Computertomographie
aber aus dem klinischen Alltag nicht wegzudenken.
2.9.8
Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) ist ein komplexes Schnittbildverfahren, welches auf der
sog. Kernresonanz beruht. Der zu untersuchende Patient wird
im MRT einem sehr starken Magnetfeld ausgesetzt, welches
im Körper zur Ausrichtung magnetischer Dipole führt. Die
Geräte besitzen meist einen ringförmigen tunnelartigen Magneten, in dessen Tunnel (Bohrung) der Patient auf einem
Untersuchungstisch liegend in das Magnetfeld eingebracht
wird. Durch Einstrahlung von Hochfrequenzimpulsen mit
der spezifischen Resonanzfrequenz der Dipole im Körper
werden diese angeregt und nach Abschalten des Impulses
wird die aufgenommene Energie wieder abgestrahlt und kann
von empfindlichen Antennen (Empfangsspule), die dicht am
Patienten angebracht sind, aufgezeichnet werden.
Unterschiedliche Anregungstechniken erzeugen eine große Zahl an Bildkontrasten, was eine sehr genaue Analyse von
Gewebeparametern erlaubt. Die MRT ist das Verfahren mit
dem höchsten Weichteilkontrast und ist insbesondere in der
Diagnostik des Hirns eingesetzt, liefert aber auch sehr gute
Bilder von inneren Organen und eignet sich exzellent für die
Untersuchung von Muskeln, Bändern und Gelenken.
Als Verfahren ohne ionisierende Strahlung ist die MRT
ohne Patientengefährdung, sofern einige Sicherheitsregeln
beachtet werden, einsetzbar. Das sehr starke Magnetfeld zieht
69
2.9 · Röntgendiagnostik
magnetisierbare Metalle mit großer Kraft an, sodass Metallteile (Rollstuhl, Bett, Infusionspumpe) nicht in den Unter
suchungsraum gebracht werden dürfen. Der Patient darf
keine magnetisierbaren Metallteile (Granatsplitter, Piercings)
haben.
Viele medizinische Implantate (Osteosynthesematerial,
Stents, Herzklappen) sind MR-kompatibel, d. h. sie können
dem Magnetfeld ausgesetzt werden, ohne den Patienten zu
schädigen oder selber beschädigt zu werden. Selbst Herzschrittmacher sind mittlerweile als MR-kompatible Systeme
erhältlich. Da anderseits zahlreiche implantierte Systeme
weiterhin nicht MR-tauglich sind, muss im Einzelfall geklärt
werden, ob eine MR-Untersuchung möglich ist.
2.9.9
Sonographie
Die Sonographie ist ein digitales Schnittbildverfahren und
beruht auf der Aussendung von Schallwellen im nicht hörbaren Ultraschallspektrum in das zu untersuchende Gewebe
und dem Empfang der im Gewebe reflektierten Schallwellen
(Echo).
Schallwellen sind mechanische Schwingungen und breiten sich im Gewebe aus. Trifft der Schall beim Durchtritt
durch das Gewebe auf Grenzflächen von Gewebearten mit
unterschiedlicher Schallleitungsfähigkeit, werden die Schallwellen je nach lokalen Gegebenheiten reflektiert, gebrochen,
absorbiert oder gestreut. Dies ist die Grundlage für die Bildentstehung.
Über einen Schallkopf, der auf das zu untersuchende Gewebe aufgesetzt wird, werden Schallwellen in das Gewebe
ausgesendet. Damit die Schallwellen ungehindert ohne
Grenzflächen in das Gewebe eindringen können, wird zwischen Schallkopf und Haut ein wasserhaltiges Gel aufgetragen. Der Schallkopf ist gleichzeitig Sender und Empfänger.
Die im Gewebe veränderten und reflektierten Schallwellen
werden am Schallkopf wieder registriert.
Die am Echo erkennbare Veränderung der Stärke (Amplitude) der ausgesandten Schallwelle gibt ebenso wie die Reflexion (Laufzeit der Schallwelle im Gewebe bis zur Rückkehr
an den Schallkopf) Informationen über das durchstrahlte
Gewebe. Aussendung, Empfang und Bildberechnung erfolgen so schnell, dass mehr als 20 Bilder pro Sekunde erzeugt
werden und das Bild am Monitor die Gegebenheiten in der
untersuchten Region in Echtzeit darstellen. Die Sonographie
ist durch die hohe zeitliche Auflösung sehr gut zur Darstellung von Bewegung geeignet und wird intensiv in der Herzdiagnostik (Echokardiographie) genutzt. Durch spezielle
Techniken (Doppler- oder Farbduplexsonographie) ist es
möglich, mittels Sonographie fließendes Blut darzustellen
und Blutflussgeschwindigkeiten zu messen.
Die Sonographie ist ohne relevante Nebenwirkungen und
kann daher großzügig eingesetzt werden. Als kostengünstige,
aussagekräftige und schnell verfügbare Bildgebungsmethode
ist sie besonders in der Diagnostik von inneren Organen eingesetzt, eignet sich aber auch sehr gut für die Darstellungen
von Muskeln, Gelenken und als Farbduplexsonographie für
Gefäßuntersuchungen. Nachteil ist Abhängigkeit von einem
erfahrenen Untersucher. Neben qualitativ hochwertigen Geräten existieren auch sehr handliche tragbare Geräte, die unkompliziert am Patientenbett eingesetzt werden können.
2.9.10
Nuklearmedizin
In der nuklearmedizinischen Diagnostik werden Isotope (radioaktive Atome, Radionuklide) eingesetzt, die in sehr kleinen Mengen in den menschlichen Stoffwechsel eingeschleust
werden, um die Funktion von Organen zu prüfen und Stoffwechselvorgänge sichtbar zu machen. Nach Verabreichung
des Radionuklids tritt durch den Zerfall der Isotope
γ-Strahlung aus dem Körper aus. Mit einer Gammakamera
wird die Strahlung gemessen. Spezielle Blendensysteme (Kollimatoren) sorgen dafür, dass nur senkrecht auf den Detektor
auftreffende Strahlen zur Bilderzeugung beitragen, sodass
sich die Ausgangspunkte der γ-Strahlen im Körper exakt bestimmen lassen.
Die nuklearmedizinische Diagnostik ist vorwiegend
Funktionsdiagnostik und liefert im Vergleich zu den Röntgenverfahren nur sehr schlechte anatomische Details. Die
bildliche Darstellung der Aktivität der Nuklide im Körper ist
das Szintigramm. Im chirurgisch-operativen Umfeld hat die
Szintigraphie erst in den letzten Jahren durch das Konzept des
Wächterlymphknotens (Sentinel-Lymphknoten) größere
Bedeutung erlangt. Als Wächterlymphknoten wird der
Lymphknoten bezeichnet, der im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit eines bösartigen Tumors an erster Stelle liegt
(7 Kap. 11). Ist dieser Lymphknoten bereits von Tumorzellen
befallen, so finden sich mit hoher Wahrscheinlichkeit auch
weitere Metastasen in der Umgebung. Ist der Wächterlymphknoten tumorfrei, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass weitere Lymphknotenmetastasen vorliegen, und die Lymphabflussgebiete müssen nicht radikal entfernt werden. Daher
kommt dem Status des Wächterlymphknoten (befallen oder
nicht befallen) große Bedeutung in der Entscheidung über
das Ausmaß der operativen Therapie des Tumors zu.
Der Wächterlymphknoten muss dafür zuverlässig identifiziert, herausoperiert und histologisch untersucht werden.
Durch die Lymphabflussszintigraphie kann der erste Lymphknoten im Abflussgebiet eines Tumors grob lokalisiert werden und durch eine Messsonde auf der Haut exakt nachgewiesen werden. Die Haut mit dem darunter liegenden Lymphknoten wird markiert und es kann dann gezielt operiert werden. Die Wächterlymphknotenmarkierung und -biopsie wird
insbesondere beim Brustkrebs, dem malignen Melanom und
dem Prostatakarzinom eingesetzt, kann aber auch bei anderen Tumoren (Vulvakarzinom, Peniskarzinom) sinnvoll sein.
Durch die sehr geringen injizierten Aktivitäten ist die
Strahlenexposition für den Patienten mit 0,5–1,5 mSv eher
gering. Für den Operateur oder das OP-Personal ist mit einer
je nach Abstand und Aufenthaltszeit variablen aber geringen
Strahlenbelastung im Bereich um 0,2–9 µSv zu rechnen.
Die nuklearmedizinischen Verfahren stehen nicht in Konkurrenz zu den anatomisch viel exakteren radiologischen
2
70
2
Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte
Verfahren, sondern ergänzen und erweitern die diagnostischen Möglichkeiten durch Informationen zur Funktion,
Durchblutung oder Rezeptorendichte. So lasst sich z. B. durch
eine Schilddrüsenszintigraphie ein Knoten nachweisen, der
eine erhöhte (heißer Knoten) oder erniedrigte (kalter Knoten) Stoffwechselaktivität hat (7 Kap. 7). Die Ultraschall
untersuchung kann das zugrundeliegende Gewebe (solides
Material, Zyste) differenzieren, gibt aber zum Stoffwechsel
keine Informationen. Erst die Kombination beider Methoden
erlaubt in vielen Fällen eine sichere Interpretation der Be
funde.
Durch spezielle Methoden wie SPECT (Single Photon
Emission Computed Tomography) oder PET (PositronenEmissions-Tomographie) lassen sich Schnittbilder der Aktivitätsverteilung erstellen, die eine bessere Lokalisationsdia
gnostik ermöglichen. Durch Hybridsysteme (SPECT-CT,
PET-CT) gelingt es, die funktionelle und Stoffwechselinformation mit der detailgenaueren anatomische Abbildung der
CT in einem Untersuchungsgang simultan zu erfassen und in
einem Fusionsbild sichtbar zu machen. Insbesondere in der
Onkologie gewinnt die PET-CT immer größeren Stellenwert.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 2.9
55 Warum wird die Röntgenstrahlung auch als ionisierende
Strahlung bezeichnet?
55 Warum sollte bei der Durchleuchtung eine gepulste
Strahlung eingesetzt werden?
55 Welche Organfunktion sollte vor einer Injektion eines
jodhaltigen Kontrastmittels überprüft werden?
55 Welche Medikamente werden zur Behandlung einer
Kontrastmittelunverträglichkeit eingesetzt?
Literatur
Rosenow D (2013) Neurochirurgie der Wirbelsäule. www.neurochirurgie-
karlsruhe.de. Letzter Zugriff: 02.01.2014
Vogl TJ, Reith W, Rummeny EJ (2011) Diagnostische und interventionelle
Radiologie. Springer, Berlin Heidelberg New York
Internet
http://www.klsmartin.com/fileadmin/Inhalte/Downloads_Prospekte/
HF-Geraete/akt903_Kramme-Medizintechnik.pdf. Letzter Zugriff:
16.09.2017
http://www.micromed.com/de-DE/kataloge_download_hf- katalog_
nahtmaterial_handversorgung_feinnadeln_videos_flyer_dermato
logie/. Letzter Zugriff: 16.09.2017
http://www.klsmartin.com/fileadmin/Inhalte/Downloads_Prospekte/
HF-Geraete/Handbuch_HF_2006_DE.pdf. Letzter Zugriff: 16.09.2017
71
Patienten fachkundig begleiten
und betreuen
Jens Köpcke, Margret Liehn
3.1
Definitionen von Gesundheit und Krankheit
3.1.1
3.1.2
Kranksein ist nicht gesund – 72
Entstehung von Gesundheit – 72
3.2
Subjektives Erleben von Gesundheit und Krankheit
3.2.1
3.2.2
3.2.3
Krankheitsverarbeitung – 74
Angst vor einer Operation – 74
Wahrnehmen und Beobachten – 75
3.3
Persönlichkeitstheorien
3.3.1
3.3.2
3.3.3
Grundlagen der Tiefenpsychologie – 76
Grundlagen der humanistischen P
sychologie
Grundlagen der Verhaltenstheorie – 76
3.4
Das Kind im Krankenhaus (in der Funktionsabteilung)
3.5
Der Mensch im Alter
3.5.1
3.5.2
Krankheit im Alter – 77
Der alte Mensch als Patient
3.6
Der suizidgefährdete Patient
Literatur
– 72
– 72
– 76
– 76
– 77
– 77
– 77
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_3
– 76
– 76
3
72
Kapitel 3 · Patienten fachkundig begleiten und betreuen
Lernziele
3
55 Die Auszubildenden können Patienten in den Funk
tionsbereichen fachgerecht betreuen und begleiten.
55 Sie können sich über den Patienten und über bevor
stehende Eingriffe informieren.
55 Dabei können sie die für die Sicherheit und das Wohlbefin
den der Patientin/des Patienten relevanten Daten erfassen.
55 Sie nehmen die individuellen psychischen und physischen
Bedürfnisse und Ressourcen des Patienten wahr und
können ihr Verhalten und ihr Handeln entsprechend aus
richten.
55 Dabei berücksichtigen sie insbesondere altersbezogene,
geschlechtsbezogene und soziokulturelle Aspekte.
55 Sie können ihr Verhalten den wechselnden Erfordernis
sen kontinuierlich anpassen.
3.1
Definitionen von Gesundheit
und Krankheit
Jede Krankheit hat ihre Symptome und voraussichtliche Ent
wicklung, aber jeder Mensch empfindet Gesundheit wie auch
Krankheit anders. Um adäquat auf den einzelnen Patienten
eingehen zu können, müssen wir einige Definitionen kennen,
die uns in der Praxis helfen, eine ungewohnte Situation ein
schätzen zu können.
Es gibt viele Definitionen von Gesundheit und Krankheit,
wichtig ist der Ausgangspunkt der Erklärung. Sicherlich be
schreibt der Patient seine Situation im OP anders als wir,
die dort arbeiten. Damit sind bereits zwei wichtige Ausgangs
punkte für die Erklärung von Gesundheit und Krankheit be
stimmt:
44das Erleben, Wahrnehmen und Bewerten durch die be
troffene Person und
44das Beobachten, Erkennen, Deuten, Bestimmen durch
Menschen, die in der Medizin oder im Gesundheits
wesen arbeiten.
Darüber hinaus ist das Erleben oder das Deuten von Gesund
heit und Krankheit geprägt durch gesellschaftliche Bedin
gungen, die uns helfen, Zustände des Gesund- oder Krank
seins zu erklären.
Die verschiedenen Ausgangspunkte werden auch als Be
zugssysteme bezeichnet.
3.1.1
Kranksein ist nicht gesund
In der Medizin wird Krankheit häufig als das Gegenteil von
Gesundsein definiert. Eine Krankheit ist durch das Auftreten
von Beschwerden (Symptomen) gekennzeichnet. Diese lassen
sich eindeutig auf Ursachen zurückführen (Kausalitätsprin
zip). Als Ursachen gelten z. B. die Fehlfunktion eines Organs,
die Störung des biologischen Gleichgewichts oder die Abwei
chung von einem Normwert. Die sog. Pathogenese (Entste
hung einer Erkrankung) beschreibt den gesamten Verlauf
einer Krankheit von der Entstehung bis zum Erscheinungs
bild. Ob eine Krankheit vorliegt, wird über ein methodisches
Vorgehen (z. B. Aufnahmegespräch, körperliche Untersu
chung, bildgebende Verfahren) ermittelt. Danach legt sich der
Arzt auf eine Diagnose (griech. = Entscheidung) fest. Der
Patient ist entweder krank oder gesund.
Umgekehrt bedeutet Gesundheit nach dieser Definition
das Fehlen von krankhaften Veränderungen des Körpers.
Manchmal ist es nicht möglich, genau zu bestimmen, ob
eine Person gesund oder krank ist. Dann kann es hilfreich sein,
neben körperlichen Ursachen auch psychische und soziale
Einflüsse bei der Krankheitsentstehung zu berücksichtigen.
3.1.2
Entstehung von Gesundheit
Wie entsteht Gesundheit? Diese Frage hat der Soziologe
Aaron Antonovsky wissenschaftlich untersucht. Aus seinen
Forschungsergebnissen entwickelte er das Modell der Saluto
genese (Entstehung von Gesundheit). Er verzichtete je
doch darauf, ein Gesundheitsideal zu definieren. Vielmehr
beschreibt A. Antonovsky Schutzfaktoren (generalisierte
Widerstandsressourcen), die für die Gesundheitserhaltung
wichtig sind. Im Mittelpunkt seines Modells steht das sog.
Kohärenzgefühl. Darunter versteht er die grundlegende Ein
stellung eines Menschen zum Leben, welches als sinnvoll,
versteh- und beherrschbar gedeutet wird.
Außerdem betont A. Antonovsky die Fähigkeit des Men
schen, Stress auslösende Anforderungen (Stressoren) bewäl
tigen zu können (Coping). Stressoren bezeichnet er auch als
Spannungszustände. Die erfolgreiche Bewältigung der Anfor
derungen wirkt gesundheitserhaltend.
Nach A. Antonovsky ist die erfolgreiche Bewältigung von
Anforderungen nicht ständig möglich. Stressige und als be
lastend empfundene Situationen sind Normalzustände. Er
geht davon aus, dass Störungen des (biologischen) Gleichge
wichts, also eine gefährdete Gesundheit, eine Grundbedin
gung menschlichen Lebens ist. Die Erhaltung und Wieder
herstellung von Gesundheit muss fortwährend geschaffen
werden. Daraus ergibt sich, dass der Mensch nie ganz krank
oder ganz gesund ist.
A. Antonovsky beschreibt Gesundheit und Krankheit als
zusammenhängende Endpunkte. Sie bilden ein Kontinuum.
Ob ein Mensch entweder gesund oder krank ist, muss nicht
mehr entschieden werden. Er ist nun mehr oder weniger ge
sund bzw. krank (. Abb. 3.1).
Die pathogenetische und salutogenetische Sichtweise von
Beschwerden bzw. Symptomen stellt . Tab. 3.1 gegeneinander
(Stutz u. Buddeberg-Fischer 2004).
3.2
Subjektives Erleben von Gesundheit
und Krankheit
Der Unterschied zwischen Krankheit und Gesundheit muss
nicht eindeutig sein. Auffallend ist jedoch, dass das Fehlen
eines oder mehrerer Faktoren aus dem körperlichen, psychi
schen oder sozialen Bereich die Gesundheit beeinträchtigen
73
3.2 · Subjektives Erleben von Gesundheit und Krankheit
..Abb. 3.1 Vereinfachte Darstellung des Modells
der Salutogenese nach Antonovsky. Aus: Beise U,
Heimes S, Schwarz W (2013) Gesundheits- und Krank
heitslehre. Springer, Berlin Heidelberg New York
..Tab. 3.1 Pathogenetische und salutogenetische Sichtweise von Beschwerden bzw. Symptomen. (Adaptiert nach Stutz u. BuddebergFischer 2004)
Pathogenetische Sichtweise
Salutogenetische Sichtweise
Zentrale Fragen
– Wie entsteht Krankheit?
– Was geht schlecht/falsch?
– Wie kann Krankheit verhindert/gelindert werden?
Zentrale Fragen
– Wie entsteht Gesundheit?
– Wie kann Gesundheit gefördert werden?
– Wie kann Anpassung/Bewältigung verbessert werden?
Abklärung zielt auf
– pathologische Befunde
– Ursachen für Defizite
– Risiken für Krankheiten
Abklärung zielt auf
– (ungenutzte) Funktionen und Fähigkeiten
– Ressourcen
– soziale Determinanten von Gesundheit
Therapie zielt auf
– Ausschaltung/Verminderung krankmachender Ursachen
– Krankheitsbekämpfung
– Akzeptanz verordneter Maßnahmen
– Hilfestellungen im sozialen Bereich
Intervention zielt auf
– Stärkung von Ressourcen und Potenzialen
– Verbesserung von Anpassungs- und Bewältigungsstrategien
– günstige Beeinflussung der Lebenswelten und des sozialen
Umfeldes
Geeignet für
– Notfallsituationen
– (akute) Krankheiten
– krankheitsspezifische Prävention
Geeignet für
– Gesundheitsförderung
– Rehabilitation chronische Krankheiten
– gesundheitspolitisches Handeln
Zielgruppen
– (akut) Erkrankte
– Personen mit Risiken/Risikoverhalten
Zielgruppen
– Allgemeinbevölkerung
– (chronisch) Erkrankte
kann. Wie schwerwiegend sich dieses Fehlen auswirkt, ist ab
hängig vom Lebensalter und dem Geschlecht. Der Unter
schied im Empfinden und Beurteilen von Krankheiten oder
Gesundheitsvorstellungen liegt auch begründet in der kultu
rellen und sozialen Herkunft. Das alles macht es schwierig,
eine allgemein gültige Definition von Krankheit oder Ge
sundheit zu erstellen.
Gesundheitsvorstellungen und die Beurteilung von
Krankheit unterliegen einem zeitlichen und gesellschaftli
chen Wandel. Damit zusammenhängend verändern sich auch
moralische Bewertungen und Ideale (z. B. Gesundheit im
lter, Work-Life-Balance).
A
Unter diesen Voraussetzungen ist eine Vielzahl von sub
jektiven Gesundheitsvorstellungen möglich. Für den Einen
3
Kapitel 3 · Patienten fachkundig begleiten und betreuen
74
3
bedeutet Gesundheit
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