Zugschraubenosteosynthese stabilisiert.
Die Osteosynthese einer Fortsatzfraktur kann mit einer
Zugschraube oder einer Zuggurtung versorgt werden (7 Abschn. 8.1.2). Neben dem Grundinstrumentarium und den
allgemeinen Knocheninstrumenten bereiten wir entweder
Kleinfragmentinstrumente und -implantate vor oder Drahtund Cerclageinstrumente. Immer brauchen wir eine Bohr
maschine.
Für die Versorgung einer Fortsatzfraktur (Fraktur des
Processus coracoideus) wird der Patient in halbsitzender
8
220
8
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
Beach-chair-Position gelagert. Nach der Narkoseeinleitung
und der Operationslagerung wird das Operationsgebiet
inkl. Oberarm bis zum Ellenbogen desinfiziert und der
Patient steril abgedeckt, sodass der Arm intraoperativ beweglich ist.
Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird über
einen vorderen Zugang zum Schultergelenk die Versorgung
mit der Schrauben- oder Zuggurtungsosteosynthese durchgeführt (s. o.).
Nach der Wundspülung mit NaCl und der evtl. Einlage
einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Verschluss.
Bei Frakturen des Akromions liegt der Hautschnitt in
Faserrichtung des M. deltoideus über der Fraktur.
Die Muskelfasern werden gespalten und nach der Präparation bis unter die Knochenhaut (subperiostal) wird die
Fraktur dargestellt, reponiert und in der Regel mit einer Zuggurtungsosteosynthese versorgt.
Der Patient bekommt nach der Operation einen GilchristVerband für mehrere Tage angelegt, um die betreffende Seite
zu schonen und darf bei komplikationslosem Verlauf das
Krankenhaus nach wenigen Tagen verlassen.
8.2.3
Akromioklavikulargelenk
(Schultereckgelenk)
Das Akromioklavikulargelenk ist die gelenkige Verbindung
zwischen der Klavikula und dem Akromion, es liegt am seitlichen oberen Ende der Schulter. Die Gelenkkapsel des Akromioklavikulargelenks (kurz: ACG) wird durch verschiedene
Bänder verstärkt, die eine Luxation unter Belastung verhindern.
Durch Sturz auf die Schulterhöhe kann es zu einer Überdehnung oder einem Riss des Kapsel-Band-Apparats am lateralen Ende der Klavikula kommen. Der Patient klagt dann
über eingeschränkte, schmerzhafte Beweglichkeit der betroffenen Schulter sowie Druckschmerzhaftigkeit. Über dem
Schultergelenk ist eine Vorwölbung zu erkennen, die durch
den Hochstand des lateralen Klavikulaendes entsteht. Das ist
das sog. Klaviertastenphänomen, weil bei Druck auf das
hochstehende Klavikulaende dieses in die korrekte Stellung
reponiert und beim Loslassen wieder in die Luxationsstellung
zurückspringt (. Abb. 8.11). Hochstand und Klaviertastenphänomen hängen vom Grad der Luxation ab.
Je nach Schweregrad und Ausmaß der Instabilität werden
die Verletzung meist nach Tossy I–III oder Rockwood I–VI
eingeteilt.
Einteilung nach Tossy:
44Tossy I: Die Gelenkkapsel ist überdehnt, ggf. teilweise
zerrissen. Im Röntgen ist keine eindeutige Dislokation
erkennbar.
44Tossy II: Die Kapsel des AC-Gelenks ist zerrissen. Die
korakoklaviculären Bänder sind gedehnt. Im Röntgen ist
ein Höhertreten der lateralen Klavikula um eine halbe
Schaftbreite erkennbar.
44Tossy III: Ruptur der korakoklavikulären Bänder, Höhertreten der lateralen Klavikula um eine Schaftbreite.
Mechanismus
..Abb. 8.11 Typische Versetzung der beiden Hauptfragmente bei
einer Klavikulafraktur im mittleren Drittel durch Muskelzug. Aus: Weigel B,
Nerlich ML (2011) Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Einteilung nach Rockwood:
44Tossy I–III entsprechen Rockwood I–III.
44Rockwood IV: Es besteht eine zusätzliche Instabilität der
Klavikula und Dislokation nach dorsal durch teilweise
Ablösung der Deltotrapezoidfaszie.
44Rockwood V: Eine komplette Zerreißung der Delto
trapezoidfaszie mit massivem Hochstand des lateralen
Klavikulaendes.
44Rockwood VI: Die laterale Klavikula verhakt unter dem
Processus coracoideus (sehr selten).
Die Diagnose wird mittels Röntgen und Sonographie gestellt,
um das Ausmaß der Ablösung der Deltotrapezoidfaszie von
der Klavikula festzustellen.
Ab Typ III wird eine operative Versorgung vorgezogen. Es
stehen mehrere Versorgungsmöglichkeiten zur Verfügung:
44eine temporäre Arthrodese mit Zuggurtung,
44eine Hakenplatte,
44die Naht der Bänder und eine Verstärkung mit einer
synthetischen resorbierbaren Kordel,
44Verschraubung nach Bosworth, dabei wird eine Spongiosaschraube durch die Klavikula in das Korakoid
eingebracht, zusätzlich wird eine Bandnaht gesetzt,
44Zuggurtungsosteosynthese.
j
jZuggurtungsosteosynthese am ACG
OP-Ablauf: Zuggurtungsosteosynthese am ACG
55 Die häufigste Versorgungsform ist die Zuggurtung.
Dafür benötigen wir neben dem Grundinstrumentarium allgemeine Knocheninstrumente sowie Draht-/
Cerclageinstrumente (. Abb. 8.1) und eine Bohr
maschine. Repositionszangen liegen bereit, um das
Repositionsergebnis vorübergehend zu sichern.
221
8.2 · Schulter
55 Das Röntgengerät steht bereit, Monitor und C-Bogen
auf der gegenüberliegenden Seite der Verletzung.
Der Patient wird in der Beach-chair-Lagerung positioniert.
55 Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung wird nach dem standardisierten Team-TimeOut über einen S-förmigen Hautschnitt über dem
Akromion und der Klavikula das Gelenk freipräpariert
und die Stümpfe des Lig. coracoclaviculare dargestellt.
55 U-Nähte (z. B. Polydioxanon, monofil, resorbierbar)
werden vorgelegt, aber noch nicht geknotet.
55 Eingeschlagene Kapselreste müssen aus dem Ge
lenkspalt entfernt werden, häufig kommt dafür ein
«Zahnarzthäkchen» zum Einsatz. Mit einem 2-mmBohrer wird ein queres Loch durch die Klavikula gebohrt, durch das der Cerclagedraht durchgezogen
wird.
55 Die Klavikula wird mit einer Repositionszange reponiert und ein dicker Kirschner-Draht (∅ 2 mm) wird
vom Akromion in die Klavikula eingebohrt, um
diesen wird in einer Achtertour ein Cerclagedraht
gelegt.
55 Mit einem Drahtspanngerät oder einer Flach
zange wird der Draht angezogen, die Cerclageenden und Kirschner-Drähte werden mit dem Sei
tenschneider gekürzt und mit der Spitzzange um
gebogen. Die Drahtenden werden dem Knochen
angelegt.
55 Nun werden die zuvor gelegten U-Nähte geknüpft
und gekürzt, die Gelenkkapsel genäht, eine RedonDrainage eingelegt und die Wunde schichtweise
verschlossen.
55 Der Patient bekommt einen Gilchrist-Verband
angelegt, um die Schulter ruhigzustellen und zu
schonen.
8.2.4
Riss der Rotatorenmanschette
Die Rotatorenmanschette besteht aus Sehnen und Muskeln.
Sie liegt unter der Schultergürtelmuskulatur und legt sich
kappenförmig über den Oberarmkopf und stabilisiert diesen
in der Gelenkpfanne.
Risse der Rotatorenmanschette sind häufig verschleiß
bedingt. Der Patient klagt über Schmerzen und Funktionsverlust des Arms, er kann den Arm nicht mehr vollständig
abduzieren (anheben) und nach außen rotieren.
Durch klinische Untersuchung, Ultraschall oder Kernspintomographie wird die Diagnose gestellt.
Liegt ein Riss der Rotatorenmanschette vor, können die
Sehnen operativ refixiert werden.
j
jNaht der Rotatorenmanschette
Das Instrumentarium zeigt (. Abb. 8.12).
OP-Ablauf: Naht der Rotatorenmanschette
55 Dafür bereiten wir neben dem Grund- und dem
allgemeinen Knocheninstrumentarium eine Bohr
maschine mit Fräsen sowie eine Haltenaht, evtl.
einen Fadenanker vor (. Abb. 8.12).
55 Das Röntgengerät steht mit dem Monitor und dem
C-Bogen auf der gegenüberliegenden Seite der Verletzung, der Röntgenschutz des Patienten und des
Personals ist gewährleistet.
55 Der Patient wird nach der Narkoseeinleitung in eine
Beach-chair-Lagerung gebracht. Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung kann nach dem
standardisierten Team-Time-Out die Refixation der
Rotatorenmanschette beginnen.
55 Ein ca. 6 cm langer Hautschnitt wird vom Vorderrand
des vorderen lateralen Akromionecks nach distal
geführt, die Deltoideusmuskulatur wird stumpf auseinandergedrängt und ca. 1 cm des Deltoideusan
satzes am vorderen äußeren Akromioneck abgelöst.
Nach der Längsspaltung der Bursa subacromialis
kann ein schmaler Hohmann-Hebel unter das Akromion geführt und am dorsalen Rand verhakt werden.
In ca. 45° zu diesem Hohmann-Hebel werden mit
einem geraden Meißel das vordere äußere Eck und
die vordere Kante des Akromions nach dorsal abgemeißelt (Akromionplastik).
55 Die Rotatorenmanschette wird dargestellt, mit
einer Haltenaht gefasst und sowohl unter- als auch
oberhalb der Manschette weit nach hinten, teils
stumpf, teils scharf, mobilisiert. Lässt sich die Sehne
gut bis zum Tuberculum majus verlagern, wird oberhalb des Tuberkels eine Knochennut von ca. 2 cm
Länge, 3 mm Breite und 5 mm Tiefe gefräst. In dieser Knochennut können Fadenanker implantiert
werden.
55 Mit den am Fadenanker angehefteten Fäden wird
die Rotatorenmanschette gefasst und in die Knochen
nut gezogen.
55 Eine Redon-Drainage wird eingelegt, die Bursa sub
acromialis genäht, der Deltoideus am Akromion
refixiert und die Wunde schichtweise verschlossen.
55 Der Patient bekommt für einen kurzen Zeitraum
einen Gilchrist-Verband angelegt.
8.2.5
Humeruskopf/-halsfraktur
(Oberarmkopf)
Der Humeruskopf und dessen Hals gehören zum körpernahen Anteil des Oberarms. Er besitzt mehrere Knochenvorsprünge für den Ansatz verschiedener Oberarmmuskeln:
44Das Tuberculum majus (großer Knochenhöcker), das
lateral des Humeruskopfs liegt. Folgende Muskeln setzen
mit ihren Sehnen hier an: M. supraspinatus, M. infra
spinatus und M. teres minor.
8
222
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
Ankerhalter, vorderes Ende
1
Fadenanker armiert mit resorbierbarem Faden (PDS 1 USP)
Bohrstoppvorrichtung
2
Kanülierter Schraubenhalter mit Bohrstoppvorrichtung
3
Faßund Bohrzange
8
Knotenschieber
4
..Abb. 8.12 Instrumentarium zur Insertation von Fadenankern (Fa. Arthrex). Aus: Kohn D, Pohlemann T, Fritsch E (2010) Operationsatlas für die
orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer, Berlin Heidelberg New York
44Tuberculum minus (kleiner Knochenhöcker), das
medial des Humeruskopfs liegt und der Sehne des
M. subscapularis als Ansatz dient.
44eine winkelstabile Plattenosteosynthese,
44eine Osteosynthese mit perkutan einbrachten KirschnerDrähten oder kanülierten Schrauben,
44die Implantation einer Humeruskopfendoprothese
bei drohender oder bestehender Kopfnekrose
(7 Abschn. 8.4.5).
Die erwähnten Muskeln mit ihren Sehnen gehören zu der sog.
Rotatorenmanschette (7 Abschn. 8.2.4). Die wichtigen Nerven in diesem Bereich sind der N. axillaris und der Plexus
(Nervengeflecht) brachialis.
Bei Frakturen unterscheiden wir zwischen der Humeruskopffraktur und der subkapitalen Humerusfraktur, einer
Fraktur direkt unterhalb des Kopfs. Frakturen des Hume
ruskopfs/-halses entstehen durch direkten Sturz auf die
Schulter oder den ausgestreckten Arm. Sie gehören zu
den häufigsten Verletzungen, insbesondere bei alten Menschen.
Symptome sind lokal geschwollene Weichteile, Schmerzen, Schonhaltung und Bewegungseinschränkung. Durch
Schäden an benachbarten Nervenstrukturen kann es zu
Sensibilitäts- und Motorikstörungen kommen.
Die Diagnose wird anhand einer Röntgenaufnahme gestellt.
Bei Trümmerbrüchen ist eine anatomiegerechte Rekon
struktion des Kopfs oft nicht mehr möglich. Es stehen mehrere operative Versorgungsmöglichkeiten zur Auswahl:
j
jWinkelstabile Plattenosteosynthese einer Humerushalsfraktur
OP-Ablauf: Winkelstabile Plattenosteosynthese
einer Humerushalsfraktur
55 Die häufigste Versorgung erfolgt mit einer anatomisch vorgeformten LC-Platte. Dafür benötigen wir
neben dem Grund- und allgemeinen Knochenin
strumentarium die Kleinfragmentinstrumente und
-implantate sowie eine Bohrmaschine.
55 Intraoperativ wird der Bildwandler (C-Bogen) be
nötigt.
55 Nach der Narkoseeinleitung wird der Patient in die
Beach-chair-Lagerung gebracht, danach wird das
Operationsgebiet inkl. Oberarm bis zum Ellenbogen
desinfiziert und der Patient steril abgedeckt, der
223
8.3 · Obere Extremität
Obere Extremität
8.3
betroffene Arm ist frei beweglich. Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird der Hautschnitt, beginnend unter dem Akromioklavikulargelenk, bogenförmig der Muskelfurche folgend, gesetzt. Nach dem
Aufspalten der Muskelfasern des M. deltoideus bis
zur Fraktur können die Frakturfragmente reponiert
und mit Kirschner-Drähten fixiert werden. Das Repositionsergebnis wird mit dem Bildwandler kontrolliert.
55 Evtl. müssen die Knochenhöcker mit Hilfe von Nähten provisorisch reponiert werden. Dann wird die erforderliche Plattenlänge gewählt und das vorgese
hene Zielgerät an der Platte montiert.
55 Die Position der Platte wird bestimmt, indem ein
Kirschner-Draht in das oberste Loch des Zielgeräts
so eingeführt wird, dass der Draht auf die proximale
Gelenkfläche zielt. Über das Zielgerät werden die
Schraubenpositionen bestimmt. Die Schraubenlöcher werden mit einem Spiralbohrer vorgebohrt, die
Länge der Schrauben mit dem Tiefenmessgerät bestimmt.
55 Beim Eindrehen der Verriegelungsschrauben wird ein
Drehmomentbegrenzer benutzt, der verhindert, dass
durch zu hohe Drehzahl der Bohrmaschine der
Schraubenkopf beschädigt wird. Dadurch würde die
Implantatentfernung erschwert, da der Sechskantschraubendreher den Schraubenkopf nicht mehr
fassen könnte.
55 Nach der Entfernung des Zielgeräts werden am distalen Ende der Platte die Löcher über eine LCP-Führungsbüchse, die in die distalen Plattenlöcher eingeschraubt wird, vorgebohrt. Nach der Längenbestimmung werden die gewählten Verriegelungsschrauben eingedreht. Die Osteosynthese wird mit dem
Bildwandler überprüft. Nach der Wundspülung mit
NaCl und der evtl. Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Verschluss.
55 Zur Ruhigstellung bekommt der Patient einen
Gilchrist-Verband angelegt.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.2
55 Erklären Sie den Begriff «Klaviertastenphänomen».
55 Was bereiten Sie für eine geplante Naht der Rotatorenmanschette vor?
Olga Aßmann
8.3.1
Humeruskopf- und Humerusschaftfrakturen
Frakturen am Humerusschaft entstehen oft bei osteoporotisch veränderten Knochen durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm oder durch direkte Gewalteinwirkung wie z. B.
einen Schlag.
j
jMarknagelung des Humerus
Zur Versorgung von Schaftrakturen eignen sich Marknägel
(. Abb. 8.13), die von proximal (antegrad) oder distal (retrograd) eingebracht werden können. Bei der Versorgung mit
einer Platte wäre die Gefahr der Verletzung des N. radialis zu
hoch.
OP-Ablauf: Marknagelung des Humerus
55 Für die antegrade Versorgung mit einem Marknagel
benötigen wir neben dem Grundinstrumentarium
die speziellen Instrumente für die Humerusnagelung,
je nachdem, welches System gewählt, bzw. im OP
vorhanden ist. Wir bereiten eine große Bohrmaschine
und ggf. Bohrwellen für den Markraum vor.
55 Während der Operation wird geröntgt, deshalb ist
auf den Strahlenschutz zu achten. Nachdem der Pa
tient in die Beach-chair-Lagerung gebracht wurde,
erfolgt die Hautdesinfektion, die sterile Abdeckung
und das standardisierte Team-Time-Out.
55 Der Hautschnitt verläuft ca. 8 cm seitlich der Schulterhöhe, der M. deltoideus wird gespalten und der
Schleimbeutel dargestellt. Das Tuberculum majus
wird ertastet und der M. supraspinatus identifiziert,
um den Ansatzpunkt für den Pfriem zu bestimmen.
55 Nach der Eröffnung des Nageleintrittpunkts mit dem
Pfriem wird der Führungsspieß (bei der aufgebohrten Methode mit aufgesteckter Olive, damit die
Bohrköpfe nicht im Markraum hängen bleiben) unter
Bildwandlerkontrolle durch den kanülierten Pfriem in
den Metaphysenbereich vorgeschoben. Die Aufbohrung des Markraums erfolgt in 0,5-mm-Schritten, bis
ein Kortikaliskontakt erreicht ist. Dann wird der Führungsspieß mit Olive über ein Teflonrohr gegen einen
ohne Olive gewechselt.
55 Bei der unaufgebohrten Technik (meist bei osteo
porotisch veränderten Knochen und kurzen Humerus
nägeln) wird der Marknagel über den Führungsspieß
ohne Olive eingebracht.
55 Die Länge und Breite des Nagels wird über die vorhandene Röntgenschablone und das Lineal bestimmt.
55 Der Nagel wird mit der Humerusnagelhalteschraube
und dem Schraubendreher am Zielgerät befestigt
8
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
224
und der Nagel durch den Eintrittspunkt über den
Frakturspalt bis zur gewünschten Position eingebracht.
55 Die proximale Verriegelung wird mit Verrieglungsschrauben unter Verwendung des Zielgeräts und der
Bohrführungshülse, die distale Verriegelung «Freihand» erreicht.
55 Nach dem Entfernen des Zielgeräts und Einbringen
der Endkappe auf den Nagel kann nach der Röntgenkontrolle der schichtweise Wundverschluss den Eingriff beenden.
8.3.2
8
Epikondylenfraktur
Als Epikondylen werden die Knochenvorsprünge des dis
talen Humerus bezeichnet, sie liegen innen (medial) und
außen (lateral). Zwischen diesen Epikondylen liegt die Gelenkfläche für das Ellbogengelenk. Eine Epikondylenfraktur
entsteht durch direkten Sturz auf den Ellbogen. Da es sich
um eine Gelenkfraktur handelt, muss sie operativ versorgt
werden.
j
jOsteosynthese einer Epikondylenfraktur
OP-Ablauf: Osteosynthese einer Epikondylenfraktur
55 Dafür bereiten wir neben dem Grund- und dem allgemeinen Knocheninstrumentarium die Kleinfragmentinstrumente und -implantate, Draht- und Cerclageinstrumente sowie eine Bohrmaschine mit Sägeansatz vor. Bänder zum Anschlingen des N. ulnaris
liegen bereit.
55 Das Röntgengerät steht mit Monitor und C-Bogen
auf der Seite der Fraktur.
55 Nach der Narkoseeinleitung wird der Patient mit mindestens vier Mitarbeitern in die Bauchlage gebracht.
Der Kopf liegt auf einem Gelring, der Anästhesist
überprüft die Lage des Tubus (7 Abschn. 4.5.2). Vorbereitet wurden drei Rollen, nach dem Drehen liegt
jeweils eine oberhalb der Brust, unter der Hüfte und
unter den Fußgelenken. Fersenpolster werden unterhalb der Kniescheiben positioniert.
55 Das Operationsgebiet wird bis zum Unterarm desinfiziert, nach der sterilen Abdeckung mit separatem Abdecken des Armes wird das Team-Time-Out durchgeführt.
55 Der Hautschnitt über der Fraktur führt rasch zur Freilegung des N. ulnaris, der mit einem Band angeschlungen wird. Das Olekranon wird abgesägt und
mit dem ausgelösten M. triceps hochgeklappt, damit
die Kondylen dargestellt werden können. Die frakturierten Kondylenteile werden zusammengefügt und
mit Kirschner Drähten und Kleinfragmentschrauben
stabilisiert. Die rekonstruierte Kondylenrolle auf bei-
..Abb. 8.13 Proximaler Humerusnagel, distale Verriegelung mit einer
Schraube über einen Zielbügel. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. Stryker GmbH & Co. KG)
den Seiten des Humerusschafts wird mit vorgeformten Rekonstruktionsplatten fixiert.
55 Nach der Röntgenkontrolle wird die Wunde mit NaCl
gespült und entschieden, ob eine Redon-Drainage
benötigt wird. Der schichtweise Wundverschluss beendet den Eingriff.
8.3.3
Olekranonfraktur
Der Ellbogen ist das körpernahe Ende der Ulna, mit dem dorsal tastbaren Knochenvorsprung, an dem die Sehne des
M. trizeps anhaftet. Zusammen mit dem Capitulum humeri
(distale Gelenkfläche des Humerus) bildet es das Humero
ulnargelenk. Das Humeroradialgelenk wird zwischen dem
Capitulum humeri und der Gelenkfläche des Radius gebildet.
Die dritte gelenkige Verbindung am Ellbogen ist das Radio
ulnargelenk, also die Verbindung zwischen Radius und Ulna.
Alle Gelenke zusammen bilden das Ellbogengelenk.
Die wichtigen Nerven, die am Ellbogen verlaufen, sind:
44lateral: Radialisnerv (N. radialis),
44dorsal: Mittelarmnerv (N. medianus),
44medial: Ulnarisnerv (N. ulnaris).
Frakturen entstehen meist durch einen Sturz direkt auf den
Ellbogen. Der Patient klagt über Schmerzen und kann den
betroffenen Ellbogen nicht bewegen. Durch eine Röntgenaufnahme wird die Diagnose gestellt. Diese Frakturen müssen
immer operiert werden, da es sich um Gelenkbrüche handelt.
In den meisten Fällen ist eine Zuggurtungsosteosynthese ausreichend (. Abb. 8.2), bei komplizierten Brüchen kommen
speziell angefertigte winkelstabile Platten zum Einsatz.
225
8.3 · Obere Extremität
j
jZuggurtungsosteosynthese einer Olekranonfraktur
OP-Ablauf: Zuggurtungsosteosynthese einer
Olekranonfraktur
55 Für eine Versorgung mit einer Zuggurtung bereiten wir neben dem Grund- und dem allgemeinen
Knocheninstrumentarium Draht-/Cerclageinstru
mente, mindestens eine Repositionszange sowie
eine Bohrmaschine vor. Häufig wird dieser Eingriff
unter Verwendung einer Blutsperre durchgeführt
(7 Abschn. 2.7).
55 Bei der Bereitstellung des Röntgengeräts achten
wir darauf, dass Monitor und C-Bogen auf der Frak
turseite stehen und der Strahlenschutz berücksichtigt wird.
55 Nach der Narkoseeinleitung wird der Patient mit
mindestens vier Mitarbeitern in die Bauchlage
gebracht und ein kurzer Armtisch angebracht, auf
dem der zu operierende Arm abgelegt wird.
55 Die Blutsperre wird nach Standard angebracht
(7 Abschn. 2.7). Nach der Hautdesinfektion des
Operationsgebiets bis zum Unterarm wird der
Patient so abgedeckt, dass der zu operierende Arm
frei beweglich ist. Nach dem standardisierten TeamTime-Out wird der bogenförmige Hautschnitt zur
Radialseite hin, die Olekranonspitze umfahrend,
gesetzt.
55 Nach der Darstellung der Frakturränder, der Entfernung von Koageln und Geweberesten mit einem
scharfen Löffel oder einem Zahnarzthäkchen, wird
der Frakturspalt ausgespült.
55 Die Fraktur wird mit einem Einzinkerhaken oder einer
Zweipunktzange reponiert. Zwei parallele KirschnerDrähte (∅ 1,6–1,8 mm) werden von der Olekranon
spitze in die beugeseitige Kortikalis der Ulna gebohrt.
Mit dem 2-mm-Spiralbohrer wird ein Bohrloch (ca.
3 cm distal der Fraktur) quer durch die Ulna gelegt,
der Cerclagedraht durch diesen Bohrkanal gezogen
und mit einer Achtertour um die freien KirschnerDrahtenden unter die Trizepssehne gelegt. Mit dem
Drahtspanner wird der Cerclagedraht angezogen,
verzwirbelt und abgekniffen. Mit der Spitzzange werden die Drähte umgebogen und mit dem Seitenschneider abgeschnitten. Die Kirschner-Drahthaken
werden so gedreht, dass sie die Zuggurtungsschlinge
umfassen. Alle Drahtenden werden dem Knochen
angelegt.
55 Nach dem Spülen mit NaCl und der Einlage einer
Redon-Drainage beendet der schichtweise Wundverschluss den Eingriff. Der Patient bekommt einen
Polsterverband und eine dorsale Gipsschiene angelegt.
8.3.4
Ulnaschaft- /Radiusschaftfraktur
Beide Knochen, die Ulna wie auch der Radius, sind Röhrenknochen und miteinander über die Membrana interossea
verbunden. Die Ulna liegt mit ihrer Hinterkante unmittelbar unter der Haut, was ihre Freilegung erheblich erleichtert.
Der Radius hingegen ist weitestgehend von der Streckmuskulatur bedeckt. Der N. radialis wie auch der N. ulnaris verlaufen in enger Nachbarschaft zu den beiden Unterarm
knochen.
Frakturen entstehen meist durch einen Sturz auf den aus
gestreckten Arm oder durch direkte Gewalteinwirkung z. B.
einen Schlag. Sie kommen häufig in Kombination vor, dann
sprechen wir von einer Unterarm(schaft)fraktur.
Bei einer Radiusfraktur bzw. Ulnafraktur ist jeweils nur
einer der beiden Knochen gebrochen.
Besondere (und relativ seltene) Frakturen am Unterarm sind die Monteggia-Fraktur (Radiusköpfchenluxation
und Ulnaschaftfraktur) und die Galeazzi-Fraktur (Luxation
des körperfernen Radioulnargelenks und Radiusschaft
fraktur).
Der Patient klagt über Schmerzen, es ist evtl. eine Fehlstellung des Unterarms erkennbar und eine Krepitation (durch
das Aneinanderreiben der frakturierten Knochenfragmente
entsteht ein schabendes Geräusch) hörbar. Die Diagnose wird
mittels Röntgenaufnahme gestellt.
Beim Erwachsenen werden Frakturen der Ulna und
des Radius mit einer Plattenosteosynthese versorgt, auch
eine Versorgung mit intramedullären, elastischen Gleit
nägeln ist möglich. Dabei wird der Gleitnagel unter Rönt
genkontrolle über eine kleine Hautinzision in den Markraum des Knochens hineingeschoben und bewirkt so eine
innere Schienung. Diese Methode wird aber hauptsächlich
bei noch nicht ausgewachsenen Kindern/Jugendlichen angewendet.
8.3.5
Distale Radiusfrakturen
Frakturen am körperfernen (distalen) Unterarmende sind
die häufigsten Frakturen im Kindes- und Erwachsenen
alter. Radiusfrakturen entstehen durch einen Sturz auf
die gestreckte oder gebeugte Hand. Die Patienten klagen
über Schmerzen und eine Fehlstellung des Handgelenks
ist sichtbar. Röntgenaufnahmen sichern die klinische Dia
gnose.
Offene Frakturen mit Weichteilschädigung, begleitenden
Gefäß- und Nervenverletzungen und Frakturen, die geschlossen nicht reponiert werden können, müssen operativ versorgt
werden. Je nach Fraktur ist eine Schraubenosteosynthese,
Plattenosteosynthese oder Versorgung mit Kirschner-Drähten möglich.
8
226
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
j
jPlattenosteosynthese einer distalen Radiusfraktur
OP-Ablauf: Plattenosteosynthese einer distalen
Radiusfraktur
8
55 Für eine geplante Plattenosteosynthese bereiten wir
neben dem Grund- und dem allgemeinen Knocheninstrumentarium die Kleinfragmentinstrumente und
-implantate sowie eine Bohrmaschine vor.
55 Der C-Bogen steht auf der Seite der Fraktur und der
Monitor auf der gegenüberliegenden.
55 Derr Patient liegt in Rückenlage, der zu operierende
Arm wird auf einen Armtisch gelegt, die Blutsperremanschette wird angelegt. Das Operationsgebiet
wird inkl. der Hand bis zum Oberarm desinfiziert und
der Patient so abgedeckt, dass der Arm beweglich
auf dem Armtisch liegt. Abschließend wird der Arm
durch ein großes Lochtuch geschoben.
55 Zwei Hocker für den Operateur und den Assistenten
werden bezogen, damit die Operation im Sitzen
durchgeführt werden kann. Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird die Blutsperre auf
250 mmHg eingestellt und die Zeit dokumentiert.
55 Der Hautschnitt verläuft palmar (zur Handfläche hin)
entlang der Radialseite, bei der Spaltung der Unterarmfaszie müssen der N. medianus, N. radialis und
die Beugesehnen geschont werden, deshalb werden
sie mit runden Haken (Lidhaken, Roux-Haken) bei
seite gehalten. Nachdem der Frakturspalt freigelegt
ist, wird er mit einem Zahnarzthäkchen gesäubert
und gespült. Die Fraktur wird reponiert und die passende T-Platte ausgesucht, angelegt und mit einer
Schraube im Gleitloch fixiert. Nach der Röntgenkon
trolle werden bei korrekter Lage die Plattenlöcher
mit winkelstabilen Schrauben besetzt. Eine erneute
Röntgenkontrolle dokumentiert das Osteosyntheseergebnis.
55 Nach dem Spülen mit NaCl wird eine Redon-Drai
nage eingelegt und der schichtweise Wundverschluss beendet den Eingriff. Nachdem der Arm gewickelt wurde, wird die Blutsperre geöffnet und
der Patient bekommt zur Ruhigstellung eine Schiene
angelegt.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.3
55 Was bedeutet der Ausdruck «antegrade Marknagelung»?
55 Mit welchen Implantaten können Humeruskopf
frakturen operativ versorgt werden?
Becken und Hüftgelenk
8.4
Jens Köpcke, Olga Aßmann, Silke Meister
8.4.1
Beckenfraktur
Beckenfrakturen entstehen meistens durch einen Verkehrsunfall oder einen Sturz aus großer Höhe.
Die Diagnostik beginnt mit einer körperlichen Inspek
tion, zu sehen sind Hämatome, Rotationsfehlstellungen, oft
ist ein Bein kürzer als das andere. Bei der Untersuchung ist
palpatorisch (zu fühlen) eine Instabilität des Beckens sowie
eine Bewegungseinschränkung des betroffenen Hüftgelenkes
zu tasten. Zur Sicherung der Diagnose werden eine Beckenübersichtsröntgenaufnahme und Spezialaufnahmen (Inletund Outletaufnahmen) sowie eine CT (Computertomographie) angefertigt. Sind starke Blutungen vorhanden, ist eine
Angiographie (Darstellung der Gefäße mittels Kontrastmittel) mit der Möglichkeit der Embolisation (Verschluss des
Gefäßes) angezeigt. Eine Sonographie (Ultraschall) des Abdomen
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