Parenchym ist das Funktionsgewebe des Organs – und kann in zwei Lappen eingeteilt werden,

die äußerlich unterschieden werden können durch das

Lig. falciforme hepatis. Innerlich unterteilt sich die Leber in

acht sog. Segmente, die durch den Gefäßverlauf und die Gallengänge gebildet werden. Diese Einteilung hat Couinaud

beschrieben, und danach befinden sich im linken Leberlappen die Seg­mente 1-4 und im rechten die Segmente 5–8

(. Abb. 7.22).

Die Chirurgen teilen die Leber in einen rechten und linken Lappen durch die gedachte V. cava-Gallenblasen-Linie.

Segment 1 gehört weder nach links noch nach rechts und bildet den sog. Lobus caudatus (Schwanzlappen). Die Blutversorgung der Leber ist einzigartig, weil sie nicht nur über die

Arterie (A. hepatica), sondern auch über einen venösen

Kreislauf erfolgt, nämlich über die V. portae (Pfortader), über

die der Abfluss aus dem Magen-Darm-Trakt erfolgt. Der venöse Abfluss der Leber erfolgt über die Lebervenen, die in die

untere Hohlvene münden.

Die Aufgaben der Leber sind vielfältig. Neben der Glykoneogenese, Bildung von Bluteiweißen und Gerinnungsfaktoren, wird in der Leber die Galle produziert. Eine der Aufgaben

der Leber besteht darin, Schadstoffe, wie Alkohol und Abfallprodukte des Stoffwechsels, aus dem Blut zu entfernen und

Nährstoffe zu speichern und zu verwerten.

Die Erkrankungen der Leber sind, wie bei allen Organen,

zu unterteilen in

44entzündliche Prozesse,

44gutartige und bösartige Tumoren oder auch

44angeborene Fehlbildungen.

j

jBildgebende Diagnostik

Neben anderen diagnostischen Maßnahmen (z. B. Blutuntersuchungen) können Erkrankungen der Leber mit Hilfe bildgebender Verfahren (z. B. Sonographie) festgestellt werden.

Weist das Untersuchungsergebnis auf eine Lebererkrankung

hin, sind weitere Verfahren (z. B. CT) mit oder ohne Kontrastmittelgabe möglich. Die Blutversorgung der Leber kann mit

einer Angiographie dargestellt werden. Bildgebende Verfahren können auch für eine Feinnadelpunktion der Leber zur

Diagnosestellung nützlich sein.

j

jEingriffe

Können wir die erkrankten Teile der Leber entfernen, sprechen wir von einer Teilresektion. Hält sich die Resektion dabei nicht an die anatomischen Strukturen, die die einzelnen

Segmente bilden, sprechen wir von einer atypischen Resektion, hält sie sich an die Grenzen, ist es eine anatomische

Resektion.

a

b

..Abb. 7.22a, b Schematische Darstellung der Lebersegmente.

Aus: Lang H, Nagel E (2006) Leberchirurgie. In: Nagel E, Löhlein D (Hrsg)

Pichlmayrs Chirurgische Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New York

Entfernen wir die linke Hälfte der Leber, dann ist es eine

Hemihepatektomie links (Segmente 1–4), die Entfernung

der rechten Hälfte dementsprechend eine Hemihepatektomie rechts (. Abb. 7.23). Diese Eingriffe erfolgen über einen

bogen- oder L-förmigen Oberbauchschnitt. Ein minimal-­

invasives Vorgehen ist bei kleineren Befunden (z. B. Tumor

am Leberrand) möglich.

In dem Leberparenchym verlaufen

zahlreiche arterielle und venöse Gefäße und die Gallengänge.

Diese haben eine andere Struktur als das Leberparenchym,

die Gallengänge sind am widerstandsfähigsten.

Um einzelne Segmente voneinander zu trennen, sie zu

dissektieren, kann man sich an die vorgegebenen Strukturen halten, die selektive Dissektion, oder auch nicht, dann

geht die Trennung willkürlich durch die Strukturen (nicht

selektiv).

Die selektive Dissektion wird durch Ultraschall (CUSA)

oder den Hochdruckwasserstrahl (water jet) vorgenommen.

Die nicht selektive erfolgt mit dem Skalpell und der Schere

oder einem Klammernahtinstrument oder thermisch mit der

HF-Chirurgie.

Präparationsmethoden

7

188

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

..Abb. 7.24 Mikulicz-Leberhaken. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

7

..Abb. 7.25 Satinsky-Klemme. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

..Abb. 7.23a, b Einteilung der Leberresektionen. Aus: Lang H, Nagel E

(2006) Leberchirurgie. In: Nagel E, Löhlein D (Hrsg) Pichlmayrs Chirurgische

Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New York

Eine weitere Methode ist die «Finger-fracture-Methode»,

bei der das Parenchymgewebe zwischen den Fingern gequetscht und getrennt wird. Größere Gefäße werden dadurch

sichtbar und können einzeln unterbunden werden. Diese Methode wird nur noch sehr selten angewendet.

Von der Leber können bis zu 50% des Lebergewebes entfernt werden, ohne dass eine Einschränkung der Funktion zu

erwarten ist. Entfernungen von Leberanteilen gehen immer

mit starken Blutungen einher. Um den Blutverlust so gering

wie möglich zu halten, kann das sog. «Pringle-Manöver»

durchgeführt werden. Hier wird der Leberhilus, durch den

die Blutgefäße in die Leber gelangen, mit einer Gefäßklemme

oder einem Tourniquet abgeklemmt, sodass die Blutzufuhr

unterbunden ist. Das kann bis zu 30 Minuten toleriert werden, manchmal sogar länger.

j

jInstrumente für die Leberchirurgie

Grundinstrumente und Laparotomieinstrumente wie Bauchdeckenhaken, Leberhaken nach Mikulicz (. Abb. 7.24),

Bauchdeckenrahmen, Satinsky-Klemme (. Abb. 7.25), z. B.

zum Abklemmen des Lig. hepatoduodenale, Einzelclipstapler, Tourniquetschlingen für die A. hepatica, Vesselloops (Gefäßschlingen), lange Pinzetten und Scheren, atraumatische

Gefäßklemmen (z. B. Satinsky, De Bakey), Ultraschalldissektion oder «water jet», ggf. Infrarotkoagulationsgerät mit variablen Ansätzen.

7.8.1

Hepatitis

Eine Entzündung der Leber (Hepar) kann vielfältige Ursachen haben, wie Viren, Bakterien und Parasiten, aber auch

übermäßigen Alkoholkonsum oder Medikamentenmissbrauch. Die häufigste Ursache liegt in einer Infektion mit den

unterschiedlichsten Viren, deshalb wird die Entzündung

noch unterteilt in Hepatitis A, B, C, D, E, je nachdem, welcher

Virus der Entzündung zugrunde liegt. Es gibt noch weitere

Viren mit den Buchstaben F und G. Jede Hepatitis ist gemäß

Infektionsschutzgesetz meldepflichtig (7 Kap. 1).

Da der Erreger variiert, sind auch die Symptome unterschiedlich. Der Patient fühlt sich schlapp und kann ein

Druckgefühl im rechten Oberbauch beschreiben, erst später

kommt es zum sog. Ikterus, der Gelbsucht, die die Haut und

die Skleren der Augen gelb färbt. Oft merken die Patienten

erst, dass sie erkrankt sind, wenn das Lebergewebe schon zerstört ist. Dann ist der Verlauf chronisch, und Giftstoffe können nicht mehr abgebaut werden. Die Infektion kann durch

fäkale Verunreinigungen der Nahrung und des Wassers, Blutkontakt und Geschlechtsverkehr übertragen werden.

Wenn eine Hepatitis zu Vernarbungen des Drüsengewebes geführt hat, entsteht eine Leberzirrhose. Die narbige Gewebeveränderung hat Auswirkungen auf die Durchblutung

des Organs. Der Gefäßwiderstand steigt, und das Blut staut

vor der Leber. Es entsteht ein Pfortaderhochdruck (portale

Hypertension, 7 Abschn. 7.8.2). Die Patienten haben zudem

eine Störung der Blutgerinnung, denn die Schädigung des

Leberparenchyms stört auch die Synthese der Gerinnungsfaktoren.

189

7.8 · Leberchirurgie

Im Spätstadium einer Leberzirrhose kann die Leber ihrer

Entgiftungsfunktion nicht mehr nachkommen, die Abbauprodukte des Stoffwechsels können nicht mehr über die Leber

ausgeschieden werden und sammeln sich im Blut, das führt zu

Organfunktionsstörungen (Nephropathie, Enzephalopathie).

7.8.2

Portale Hypertension

Wenn der Druck in der Pfortader über den Normalwert

(3–6 mm Hg) ansteigt, sprechen wir von einer portalen Hypertension. Neben einer Leberzirrhose können auch andere

krankhafte Veränderungen (z. B. eine Thrombose in der

V. portae) ursächlich für einen Pfortaderhochdruck sein.

Eine Folge der portalen Hypertension ist die Entstehung

von Umgehungskreisläufen. Kleine Kurzschlüsse zwischen

der unteren Hohlvene (V. cava inferior) und der Pfortader

(V. portae), sog. portokavale Anastomosen, erweitern sich.

Dadurch kommt es zur Ausbildung von Varizen (Krampfadern) in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen), im Magenfundus oder der Bauchwand (Caput medusae). Außerdem

entwickelt sich Aszites, eine Ansammlung von Wasser in der

Bauchhöhle.

Eine schwerwiegende Komplikation von Ösophagus­

varizen ist deren Zerreißen. Dabei kann es zu einer massiven,

lebensbedrohlichen Blutung kommen.

Eine Möglichkeit, die portale Hypertension zu behandeln,

ist die Anlage eines Shunts über das minimal-invasive TIPSVerfahren (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt). Dabei wird über eine Drosselvene (V. jugularis)

durch die Leber bis in die Pfortader hinein ein Stent (Gefäßstütze) implantiert.

Eine weitere Therapievariante ist eine Shuntoperation, bei

der eine Verbindung zwischen der Pfortader und der unteren

Hohlvene mit oder ohne Gefäßprothese geschaffen wird.

7.8.3

Leberabszess

Ein Abszess im Leberparenchym, der z. B. nach einer Entzündung der Gallenwege entstehen kann, führt zu heftigem Fieber mit Schüttelfrost. Ein Leberabszess muss sofort therapiert

werden. Dazu wird in lokaler Betäubung und unter sonographischer Kontrolle oder CT-gesteuert der Abszess punktiert

und die Abszesshöhle drainiert und ein Spülkatheter eingelegt.

7.8.4

Echinokokkuszyste

Diese Zyste wird durch die orale Aufnahme von Bandwurmlarven hervorgerufen. Über den Darm und die Pfortader gelangen die Parasiten in die Leber (7 Kap. 1). Dort bilden sie im

Verlauf der Infektionen Zysten (zystische Echinokokkose).

Bei der operativen Behandlung einer zystischen Echinokokkose muss darauf geachtet werden, dass die Zyste keinesfalls

zerstört wird, damit der Inhalt sich nicht im Bauchraum ver-

teilt. Der Zysteninhalt wird abpunktiert und die parasitentötende Lösung in den Zystensack eingebracht. Nach ca. 5 Minuten Wartezeit sind die verbliebenen Parasiten unschädlich,

und die Zystenhaut hat sich von ihrer äußeren Wand gelöst

und kann entfernt werden.

Je nach Befund ist auch eine Leberteilresektion möglich.

7.8.5

Bösartige Erkrankungen

Bösartige Erkrankungen, die vom Epithelgewebe der Leber

ausgehen, sind das Leberzellkarzinom (hepatozelluläres Karzinom, HCC) und das Gallengangkarzinom (cholangiozelluläres Karzinom, CCC). Krebserkrankungen an anderen

Organen (z. B. Kolonkarzinom) können Metastasen (Tochtergeschwülste, Filiae) in der Leber absetzen.

Karzinome und Metastasen werden in der Regel operativ

entfernt, ob die Prognose dabei gut ist, hängt vom Ausmaß

des Tumors oder dem Primärtumor ab. Dabei wird die TNMBewertung zugrunde gelegt (7 Abschn. 7.5.3).

>>Wie in der Tumorchirurgie üblich, gilt auch hier die

­Regel, dass die erkrankten Gewebe vollständig (in

toto) mit einem Sicherheitsabstand entfernt werden

müssen und dann genügend gesundes Gewebe verbleibt, um eine Funktion zu gewährleisten.

j

jHemihepatektomie

Bösartige Erkrankungen der Leber können mit einer Teilentfernung des Organs behandelt werden. Wir gehen im Folgenden von einer Hemihepatektomie rechts aus. Hier liegt die

Linie, an der die Resektion geführt wird, zwischen dem Bett

der Gallenblase und der V. cava. Der rechte Anteil der Leber

wird unter Berücksichtigung des Gefäßverlaufs und der

­Gallengänge entfernt.

OP-Ablauf: Hemihepatektomie

55 Wir bereiten Grund- und Laparotomieinstrumente

vor, es wird ein Bauchdeckenrahmen benötigt, zum

Ligieren der einzelnen Gefäße und Gallengänge

­können Clips benötigt werden. Zum Abklemmen des

­Hilus wird eine weiche Darm- oder Gefäßklemme

oder ein Tourniquet vorbereitet. Zur Gewebetrennung

wird entweder eine Ultraschall- oder eine HochdruckWasser-Dissektion vorbereitet.

55 Der Patient liegt auf einem geraden OP-Tisch in

leicht überstreckter Rückenlage. Wir platzieren eine

Neutral­elektrode am rechten Oberschenkel.

55 Die Operation beginnt nach der Hautdesinfektion,

­einer sterilen standardisierten Abdeckung und dem

Team-Time-Out.

55 Über einen L–förmigen nach rechts ausgerichteten

(ganz selten kann ein Rippenbogenrandschnitt ausreichend sein) Schnitt wird die Bauchhöhle eröffnet.

Nach der vorsichtigen Austastung (Exploration)

7

190

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

des Bauchraums werden die Ligg. teres hepatis und

falciforme, die die Leber an der Unterwand der

Bauchdecke festhalten, durchtrennt. Danach werden

die Haken und der Bauchsperrer eingesetzt, um für

die Darstellung der anatomischen Strukturen eine

gute Übersicht zu erreichen. Dafür wird eine der

­Länge angepasste Präparierschere (nach Metzenbaum) und eine feine chirurgische Pinzette angereicht.

55 Die Präparation kann am Lig. hepatoduodenale beginnen. Das Lig. hepatoduodenale hält die Leber in

ihrer Position zum Dünndarm und enthält den Ductus choledochus (Gallengang), die V. portae (Pfortader) und die A. hepatica propria (Leberarterie). Alle

diese Strukturen müssen dargestellt und angeschlungen (mit Vesselloops) werden und dürfen nicht verletzt werden. Zur Präparation kommt u. a. eine Overholt-Klemme zur Anwendung.

55 Sollte der Patient noch eine Gallenblase haben, wird

diese jetzt entfernt, danach werden der rechte und

der linke Gallengang dargestellt und angeschlungen.

Der rechte Gallengang mündet in den rechten Leberlappen und wird deshalb ligiert, die rechte Leberarterie wird mit einer Umstechungsligatur versorgt.

55 Danach wird der Pfortaderstamm vorsichtig präpariert, bis die Einmündung in den Hilus erkennbar

wird. Hier teilt sich der Stamm in einen rechten und

einen linken, auch hier wird der rechte Zweig durchtrennt. Da auf dieses Gefäß relativ viel Druck einwirkt,

wird die Ligatur zur Sicherung zur Präparateseite mit

einer Durchstechung verstärkt. Der Stumpf des rechten Pfortaderasts wird mit einer fortlaufenden Gefäßnaht versorgt.

55 Danach wird die rechte Lebervene unter dem

Zwerchfell freigelegt und zwischen Satinsky-Klemmen durchtrennt. Der Stumpf der rechten Lebervene wird ebenfalls mit einer fortlaufenden Gefäßnaht verschlossen.

55 Nun sind alle versorgenden Gefäße und Gänge

­unterbunden, und der rechte Leberlappen kann nun

mobilisiert werden. Dazu muss das Peritoneum an

der Unterseite eingeschnitten, die V. cava inferior

dargestellt werden, da ihre Abgänge zu dem rechten

Leberlappen unterbunden werden müssen.

55 An der Leberoberfläche ist bereits makroskopisch erkennbar, welcher Teil nicht mehr an die Blutversorgung angeschlossen ist, denn dieser Teil verfärbt sich

bläulich. Entlang dieser Verfärbung wird die Kapsel,

die die Leber umhüllt (Glisson-Kapsel), inzidiert und

das Parenchym voneinander getrennt, entweder mit

Ultraschall oder mittels eines Wasserstrahls, der mit

Hochdruck einwirkt.

55 Die durch die Resektionslinie verlaufenden kleineren

Blut- und Gallengefäße werden umstochen oder ge­

clippt, die größeren Gefäße werden mit fortlaufen-

den Nähten versorgt. Das Präparat entfällt. An der

verbleibenden Leber müssen die Blutungen sorgfältig gestillt werden. Dafür wird bi- oder monopolarer

Strom verwendet. Zusätzlich kann Fibrinkleber aufgebracht werden oder ein Kollagenvlies, das blutstillend wirkt.

55 Danach werden alle Textilien und Instrumente gezählt und nach der Dokumentation kann der Bauchdeckenverschluss durchgeführt werden. In manchen

Fällen ist die Einlage einer oder zweier Drainagen

­nötig. Zum Abschluss der Operation wird die Wunde

mit einem sterilen Verband versorgt.

7.8.6

Traumatische Leberverletzung

Verletzungen der Leber sind z. B. durch Verkehrsunfälle oder

durch Gewalttaten mit Stichwaffen möglich. Stumpfe Bauch­

traumen bei hoher Geschwindigkeit können zu einem Leberriss (Ruptur) führen. In der Folge kommt es zu einer starken

Blutung, die zum Tod des Patienten führen kann, wenn nicht

sehr schnell operativ eingegriffen wird.

OP-Ablauf: Versorgung Lebertrauma

55 Die Zusammenstellung der benötigten Instrumente

und Materialien für diesen Notfalleingriff entspricht

derjenigen, die für die Hemihepatektomie (s. o.)

­genannt wurden. Zusätzlich wird sehr warme NaClLösung bereitgestellt.

55 Währenddessen wird die Narkose durchgeführt, und

der Patient erhält großlumige Zugänge zum Auffüllen des Blutverlusts. Da es für Notfälle zu lang dauern

kann, bis Blutkonserven bereitstehen, wird das Blut

aus der Bauchhöhle über einen «Cell-saver» abgesaugt, gefiltert und dem Patienten wieder zugeführt.

Dieser «Cell-saver» wird bereitgestellt. Die vorbereitende Zählkontrolle und das Team-Time-Out sind

­unverzichtbar.

55 Bei allen Bauchverletzungen sollte die Bauchhöhle

durch eine komplette mediane Laparotomie eröffnet

werden. An der Leber wird das Lig. hepatoduodenale

aufgesucht und bei Bedarf entweder manuell oder

mit einer weichen Gefäß- oder Darmklemme gedrosselt, sodass eine Inspektion des Ausmaßes der Verletzung erfolgen kann. Ist die Gallenblase verletzt, wird

sie entfernt, oberflächliche Blutungen können umstochen werden, manchmal wird die Leber in ihrer

Glisson-Kapsel in ein resorbierbares Netz gelegt und

so leicht komprimiert, damit eine Blutstillung erfolgen kann.

55 Ist die Blutungsquelle identifiziert, wird sie entsprechend ihrer Größe umstochen, oder bei Verletzungen

zentraler Gefäße kann versucht werden, das Gefäß zu

191

7.9 · Gallenblase

vernähen. Häufig kann das nur durch eine Verlängerung des Schnitts im Rahmen einer Thorakotomie erfolgen. Selten muss eine Hemihepatektomie durchgeführt werden, wenn anders eine Blutstillung nicht

erreicht werden kann.

55 Sind die Blutungen diffus und kann die Quelle nicht

identifiziert werden, können Bauchtücher, die in

­heißer physiologischer Kochsalzlösung getränkt wurden, auf und um die Leber herum gestopft werden,

das sog. Packing. Die Tamponade wird 2–3 Tage belassen, während der Patient intensivmedizinisch betreut wird. In einer weiteren Operation kann dann

häufig eine definitive Blutstillung durchgeführt

­werden.

55 Die belassenen Bauchtücher müssen korrekt in einem dafür standardisiert angelegten Ordner und in

der Patientenakte dokumentiert werden.

55 Die Einlage von 1–2 Drainagen dient der Nachblutungskontrolle. Die korrekte Anzahl der Bauchtücher

und Instrumente wird geprüft und die Bauchdecke

danach verschlossen. Es folgt die Versorgung der

Operationswunde mit einem sterilen Verband.

>>Der Umgang mit den medizintechnischen Geräten

muss bekannt sein, bei Eingriffen an der Leber kann es

immer zu Blutungen kommen. Den Mitarbeitern müssen alle Blutstillungsmaßnahmen bekannt sein.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.8

55 In der Leberchirurgie wird häufig die «Satinsky-Klemme» zum Einsatz kommen. Wofür wird sie bevorzugt

eingesetzt?

55 Was bereiten Sie vor, wenn ein Patient mit einer traumatischen Leberruptur angemeldet wurde?

7.9

Gallenblase

Tabea Krause, Nadin Möbius

Die Gallenblase (Vesica fellea oder biliaris) ist ein birnenförmiges Hohlorgan und wird in Fundus, Korpus und Infundibulum unterteilt. Sie ist an der Rückseite der Leber mit dieser

verwachsen und hat einen peritonealen Überzug (Serosa).

Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber gebildet und dient

der Verdauung von fetthaltigen Nahrungsbestandteilen. Innerhalb der Leber vereinigen sich viele kleine Gallengänge

zum linken bzw. rechten Lebergang. Sie bilden an der Leberpforte einen gemeinsamen Lebergang (Ductus hepaticus

communis). Aus ihm geht der Gallenblasengang (Ductus

­cysticus) hervor, der in die Gallenblase mündet. Dort wird die

Gallenflüssigkeit gesammelt und eingedickt. Über den Ductus cysticus erfolgt auch die Entleerung der Gallenblase bei

Nahrungsaufnahme.

Der Gallenblasengang und der gemeinsame Lebergang

münden in den großen Gallengang (Ductus choledochus).

Dieser vereinigt sich weiter distal mit dem Pankreasgang, und

gemeinsam münden sie über die Papilla Vateri ins Duodenum. An dieser Mündungsstelle regelt ein Schließmuskel

(Oddi-Sphinkter) den Fluss von Gallen- und Pankreasflüssigkeit in den Verdauungstrakt.

j

jKrankhafte Veränderungen

Krankhafte Veränderungen an der Gallenblase und/oder den

Gallengängen werden unterschieden in:

44Gallensteinleiden (Cholezystolithiasis),

44Gallengangsteine (Choledocholithiasis),

44Gallenblasenentzündung (Cholezystitis s. u.),

44Gallenblasenhydrops (krankhaft stark gefüllte Gallen­

blase),

44Gallenblasenempyem (Eiter in der Gallenblase),

44Gallenblasenkarzinom.

7.9.1

Cholezystolithiasis

Das Gallensteinleiden betrifft viele Menschen, aber nur 1/3

der Patienten mit Gallensteinen haben Beschwerden, häufig

durch eine Entzündung. Gallensteine entstehen meist durch

ein Ungleichgewicht von löslichen Stoffen in der Gallenflüssigkeit. Oft wird dies durch falsche Ernährung hervorgerufen,

aber auch Adipositas, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und

familiäre Disposition können ursächlich sein.

Neben untypischen Symptomen wie Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit führen die krampfartig

auftretenden, gürtelförmigen starken Schmerzen (Gallenkolik) und erhöhte Leberwerte im Labor zur Diagnose. Auslöser

der Beschwerden kann ein übermäßiger Genuss fetthaltiger

Speisen sein.

Bei der Gallenblasenentzündung treten neben Fieber

und Dauerschmerzen manchmal auch lokale peritonitische

Beschwerden auf. Der Gallenstein kann sich mit der Gal­

lenflüssigkeit in Richtung Duodenum bewegen; bleibt er

im Ductus choledochus hängen, behindert er den Galle­

abfluss, und das führt zu einer Gelbsucht, dem sog. Verschlussikterus.

Sonographisch kann die Verdachtsdiagnose schnell bestätigt werden.

7.9.2

Cholezystitis

Die Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblasenwand,

welche überwiegend durch Gallensteine ausgelöst wird. Tritt

sie akut auf, gibt es zwei mögliche Zeitpunkte der Therapie.

Die Operation wird je nach Befundlage entweder sofort (Notoperation) oder nach Abklingen der ersten Symptome innerhalb von 48 Stunden nach Krankheitsbeginn durchgeführt

(frühelektive Operation). Die Spätoperation (Elektivopera­

tion) kann durchaus einige Wochen nach dem letzten Entzündungsschub durchgeführt werden.

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

192

Nach einer Blutuntersuchung und einer Abdomensonographie des Patienten steht die Diagnose meist fest. Sitzt ein

Stein im Hauptgallengang, kann dieser bei einer ERCP

(endoskopisch retrograde Cholangio-pankreatikographie)

dargestellt und ggf. entfernt werden. Sollte dies jedoch nicht

gelingen, wird der Patient in der Regel (minimal-invasiv)

­operiert.

7.9.3

7

Cholangitis

Eine Cholangitis bezeichnet die Entzündung der Gallenwege.

Wir unterscheiden die akute eitrige Cholangitis – ein schweres Krankheitsbild – von der chronischen Gallenwegentzündung.

Eine bakterielle Infektion kann eine Cholangitis hervorrufen, oft ist jedoch ein Gallensteinleiden (Choledocholithiasis) die Ursache. In jedem Fall ist der Abfluss von Gallenflüssigkeit gestört.

Eine akute, eitrige Cholangitis kann zu einer schweren

entzündlichen Körperreaktion (Sepsis) führen, es kann zu

einer Abszessbildung im Lebergewebe und seltener zu einer

sekundären biliären Zirrhose kommen.

Die akute Cholangitis wird durch die Gabe von Antibio­

tika therapiert.

Die symptomatische Behandlung erfolgt durch die Gabe

von Schmerzmitteln und fiebersenkenden Medikamenten.

Die Behandlung der Gallensteine, die eine akute Cholangitis

verursachen, kann operativ durch die Entfernung der Gallenblase erfolgen, evtl. mit Gangrevision.

OP-Ablauf: Laparoskopische Cholezystektomie

55 Wie bereiten den Operationstisch für eine laparoskopische Cholezystektomie so vor, dass wir den Patienten in die Anti-Trendelenburg-Position bringen können, entweder liegt der Patient auf dem Rücken und

die Beine werden gespreizt, oder es wird eine Steinschnittlagerung durchgeführt. Die neutrale Elektrode

wird nach Vorschrift angebracht, wenn mit hochfrequentem, monopolarem Strom gearbeitet werden

soll (7 Abschn. 4.5). Außerdem sollte der OP-Tisch

bei allen Gallen-OPs für ein intraoperatives Röntgen

geeignet sein.

55 Der Endoskopieturm (MIC-Turm, 7 Abschn. 2.2) wird

gemäß MPG geprüft und entweder am Kopfende

oder gegenüber des Operateurs positioniert.

55 Wir bereiten MIC-Instrumente zur Gallenblasenentfernung vor und Grundinstrumente zum Eröffnen

und Verschließen der Inzisionen. Zum Verschluss des

Ductus cysticus liegen Clips mit dem passenden

­Applikator bereit. Materialien zur Hautdesinfektion,

Abdeckmaterialien und Einmalartikel inkl. Nahtma­

terial liegen gemäß OP-Standard bereit.

55 Nach der Narkoseeinleitung, der Operationslagerung

und der Hautdesinfektion, wird der Patient steril ab-

gedeckt und die Operation beginnt nach dem standardisierten Team-Time-Out.

55 Alle Kabel (HF-, Kaltlicht-, Insufflation-, Saug- und

Spülschlauch, Kamera) werden mit dem Endoskopieturm verbunden. Bei Bedarf wird die Kamera bezogen und ein Weißabgleich durchgeführt.

55 Nun erfolgt eine paraumbilikale Minilaparotomie,

über die ein Kameratrokar in die Bauchhöhle eingebracht wird. Darüber wird das Pneumoperitoneum

erzeugt. Der Druck in der Bauchhöhle soll bei 12–

14 mm Hg liegen. Alternativ kann zuerst eine VeressNadel ebenso paraumbilikal in die Bauchhöhle eingebracht werden. In diesem Fall wird die Nadellage

durch einen «Schlürftest» kontrolliert. Liegt die Nadel

korrekt, wird zunächst das Pneumoperitoneum aufgebaut und danach ein Optiktrokar (5 oder 12 mm)

platziert (7 Abschn. 7.1.2).

55 Zwei bis drei weitere Trokare (ein 10-er, zwei 5-er)

werden nun unter Sicht gesetzt. Vorhandene Verwachsungen werden scharf mit einer Schere oder

stumpf mit einem Dissektor gelöst.

55 Die Gallenblase wird am Infundibulum gefasst und

nach kranial geschoben. Wenn die Gallenblase prallgefüllt und schlecht zu fassen ist, kann eine Punktion

mit einer Punktionskanüle Abhilfe schaffen.

55 Im Bereich des Callot-Dreieck (ein Areal, begrenzt

durch die Leber, Gallenblase und den D. choledochus)

wird die Serosa mit einer Schere gespalten und der

D. cysticus und die A. cystica freipräpariert (retro­

grade Präparation). Dazu können HF-Schere, HF-Häkchen, Dissektor, Präpariertupfer und verschiedene

Fasszange verwendet werden.

55 Wenn der Ductus und die Arterie zweifelsfrei identifiziert und dargestellt sind, werden Clips, entweder

aus resorbierbarem Material oder aus Titan, sicher

gesetzt und beide Strukturen mit einer Schere durchtrennt.

55 Die Fasszange wird nun umgesetzt, die Gallenblase

angespannt und mittels HF-Schere oder HF-Haken,

alternativ mit einer bipolaren Schere aus dem Gallenblasenbett herausgelöst.

55 Nun erfolgt die Kontrolle auf Bluttrockenheit; klei­

nere Blutungen am Gallenblasenbett werden

­koaguliert, bei Bedarf kommt ein Spülsaugsystem

zum Einsatz, um Blut, Galle- und Spülflüssigkeit zu

entfernen.

55 Zum Bergen der Gallenblase wird ein Bergebeutel in

die Bauchhöhle eingebracht. Die Gallenblase wird

­