Diese wird mit einer Fasszange ausgeräumt

und freie Bandscheibensequester werden entfernt.

Die knöchernen Randzacken werden abgefräst, bis

die ventrale Dura vollständig freiliegt.

55 Bei diesem OP-Verfahren werden die der Bandscheibe

benachbarten Wirbel zur besseren Stabilität der Halswirbelsäule miteinander verblockt (fusioniert). Dazu

setzt der Chirurg einen Cage (aus Titan oder PEEK =

Poly-Äther-Äther-Keton; . Abb. 8.27) in den Zwischen­

wirbelraum. Der Cage dient dann als Platzhalter, um

die ursprüngliche Höhe des Zwischenwirbelraums zu

erhalten. Vor dem Einsetzen des Implantats kann dieses mit Knochenmaterial des Patienten oder Fremd­

spongiosa aufgefüllt werden. Abschließend erfolgt

eine Lagekontrolle des Cages mit dem Bildwandler.

55 Nach dem Entfernen sämtlicher Sperrer wird lediglich das subkutane Gewebe mit einem resorbierbaren Faden genäht. Die Oberhaut wird zusätzlich mit

zugaufnehmenden Pflastern verschlossen.

247

8.8 · Wirbelsäule und degenerative ­Erkrankungen

..Abb. 8.24 Reklinierte Lagerung des Kopfes. Aus: Krettek C, Aschemann D (2005) Lagerungstechniken im Operationsbereich. Springer,

Berlin Heidelberg New York

..Abb. 8.27

lap AG)

PEEK-Cage. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aescu­

j

jForaminotomie von dorsal

Alternativ zum operativen Vorgehen von ventral ist eine

­Foraminotomie von dorsal möglich. Bei dieser Operation

wird das Zwischenwirbelloch (Foramen intervertebrale) mit

einer Knochenstanze eröffnet. Damit ist eine knöcherne Einengung beseitigt, und der Bandscheibenvorfall kann entfernt

werden.

Lumbaler Bandscheibenvorfall/lumbale Spinal­

kanalstenose

..Abb. 8.25 Stanze nach Sypert. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

Bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall oder einer lumbalen Spinalkanalstenose wird ein mikrochirurgisches Vorgehen von dorsal als operative Therapie gewählt. Ziel der Maßnahme ist die Entlastung der bedrängten neuralen Strukturen

mit möglichst geringer Muskelablösung durch den Zugang.

Es wird Schmerzfreiheit und die Beseitigung der neurologischen Symptome (z. B. Missempfindungen in den Beinen,

Blasen- bzw. Stuhlentleerungsstörungen) angestrebt. Dieser

Eingriff wird in Bauchlage auf einer Wilson-Bank durchgeführt (7 Abschn. 4.5.2, . Abb. 4.3).

j

jMirkochirurgische Dekompression und Nukleotomie

(Vorgehen s. Übersicht; Instrumentarium . Abb. 8.28, . Abb.

8.29, . Abb. 8.30, . Abb. 8.31)

OP-Ablauf: Mirkochirurgische Dekompression und

Nukleotomie bei lumbalem Bandscheibenvorfall

..Abb. 8.26 Caspar-Spreizer. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

Bei geringer Degeneration im zervikalen Bewegungssegment kann die Implantation einer Bandscheibenprothese erwogen werden. Bei der Operationstechnik ist dann auf den

Verzicht der High-Speed-Fräse zu achten, da der beim Fräsen

entstehende Knochenstaub die Funktion der Prothese beeinträchtigt.

55 Wir bereiten neben dem Diskusgrundinstrumenta­

rium auch Mikroinstrumente (Schere, Dissektor,

­Nervenhaken) vor, die Blutstillung erfolgt bipolar.

Die High-Speed-Bohrmaschine mit Rosenbohransätzen und Diamantfräsen liegt bereit (. Abb. 8.28),

das ­Mikroskop wird steril bezogen, der Bildwandler

(C-Bogen) steht bereit.

55 Die erste Höhenlokalisation erfolgt vor dem Hautschnitt und der sterilen Abdeckung nach dem stan-

8

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

248

8

dardisierten Team-Time-Out. Nun kann die Hautdesinfektion erfolgen und nach der sterilen Vier-TuchAbdeckung der Schnitt zwischen den beiden Dornfortsätzen über dem betroffenen Befund gesetzt

werden.

55 Die Faszie entlang der Dornfortsätze wird mit einer

Präparierschere durchtrennt, das Raspatorium löst

die Muskulatur vom Knochen. Durch den Einsatz eines Wundsperrers nach Williams (. Abb. 8.29) kann

der Situs übersichtlich dargestellt werden.

55 Unter dem Mikroskop werden bei Bedarf Teile der

beiden Wirbelbögen mit der Fräse oder einer Stanze

abgetragen, bis die Übersicht gut ist. Nun wird noch

einmal die lokalisierte Höhe des Befunds mit einem

Instrument markiert und mit dem Bildwandler dargestellt und dokumentiert. Mit dem Mikroinstrumentarium wird die Nervenwurzel dargestellt und vom Assistenten mit einem Wurzelhaken (. Abb. 8.30) beiseite gehalten.

55 Der Bandscheibenvorfall kann nun dargestellt werden und mit Rongeuren (. Abb. 8.31) entfernt werden. Zum Abschluss wird das Bandscheibenfach ausgespült, nach einer Blutstillung erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch Naht.

..Abb. 8.28

Rosenbohransätze für eine High-Speed-Bohrmaschine

..Abb. 8.29

Laminektomiesperrer nach Williams

Pseudospondylolisthesis, degeneratives

­Wirbelgleiten

Bei erheblich fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen im Bewegungssegment ist eine Lockerung der Bandscheibe möglich. Dabei gleitet der Wirbel auf der darunter liegenden Bandscheibe nach vorn (Ventrolisthesis). Nachfolgend

kann sich eine Spinalkanalstenose entwickeln. Es besteht jedoch keine Unterbrechung des Gelenkfortsatzes, deshalb

sprechen wir beim degenerativen Wirbelgleiten von einer

Pseudospondylolisthesis.

8.8.3

Deformitäten/Fehlbildungen

..Abb. 8.30 Wurzelhaken nach Krayenbühl

Spondylolyse/Spondylolisthesis

Die Spondylolyse bezeichnet eine knöcherne Unterbrechung

des Wirbelbogenansatzes und führt zu einer Instabilität im

Bewegungssegment. Dadurch gleitet der Wirbelkörper mit

den Bogenwurzeln (Pedikel), den oberen Gelenkfortsätzen,

Querfortsätzen und der darüber liegenden Wirbelsäule nach

bauchwärts (ventral). Der Wirbelbogen mit den unteren Gelenkfortsätzen und dem Dornfortsatz bleibt in seiner anatomischen Lage. Häufig tritt diese Erkrankung am Übergang

von der Lendenwirbelsäule zum Kreuzbein (Sakrum) auf. Je

nach Fortschritt des Wirbelgleitens werden vier Schweregrade unterschieden. Rutscht der Wirbelkörper komplett über

den darunterliegenden Wirbelsäulenabschnitt, sprechen wir

von einer Spondyloptose.

Versagen die konservativen Behandlungsmaßnahmen,

kann eine chirurgische Therapie durch eine Versteifungsope-

..Abb. 8.31

Rongeur

249

8.8 · Wirbelsäule und degenerative ­Erkrankungen

j

jStabilisierung mittels Fixateur interne/SchraubenStab-Implantaten an der Brust- und Lendenwirbel­

säule

OP-Ablauf: Stabilisierung der Wirbelsäule mittels

­Fixateur interne/Schrauben-Stab-Implantat

..Abb. 8.32 Schrauben-Stab-System, S4 Spinal System. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

ration erwogen werden. Dabei wird mit Schrauben-Stab-Implantaten der Gleitwirbel in seine ursprüngliche Position gebracht (reponiert). Die abgenutzte Bandscheibe wird entfernt

und der Zwischenwirbelraum durch Knochenmaterial aus

dem Beckenkamm des Patienten aufgefüllt (Spondylodese).

Damit ist die Stabilität im Bewegungssegment wiederhergestellt.

Bei vielen wirbelsäulenchirurgischen Operationen wird

ein Fixateur interne oder ein Schrauben-Stab-System

(. Abb. 8.32) implantiert. Der Unterschied liegt in den

Schrauben. Schanz-Schrauben werden wie bei einem Fixateur externe (7 Abschn. 8.1.2) auch bei einem Fixateur interne

verwendet. Die Schanz-Schrauben werden jedoch beim Fixateur interne gekürzt, damit sie nicht über das Hautniveau

­ inausragen.

h

Bei einem Schrauben-Stab-System kommen sog. Pedikelschrauben zum Einsatz. Ihr Schraubenkopf hat ein U-förmiges Profil, der als Lager für den Stab (Längsträger) dient.

Darüber hinaus kann der Schraubenkopf einer Pedikelschraube in alle Richtungen gedreht und in einem be­

stimmten Winkel gekippt werden. Dann sprechen wir von

einer polyaxialen Pedikelschraube. Im Gegensatz dazu

gibt es auch monoaxiale Pedikelschrauben, die aus einem

Guss sind und folglich keinen beweglichen Schraubenkopf

haben. Schrauben-Stab-Systeme sind eine Weiterentwicklung des Fixateurs interne. Deshalb werden sie im Sprach­

gebrauch auch fälschlicherweise als Fixateur interne be­

zeichnet.

Das Stabilisierungsprinzip ist unabhängig von den Implantaten. Die Schrauben werden über die Wirbelbogen­

wurzeln (transpedikulär) in die Wirbelkörper eingebracht

und winkelstabil mit jeweils einem Stab auf der linken und

rechten Seite des Dornfortsatzes längs zur Wirbelsäule verbunden.

55 Für diese geplante Operation wird der Patient in

Bauchlage (7 Abschn. 4.5.2, 7 Abb. 4.3) auf einer

­Wilson-Bank oder auf Rollenkissen mit abgesenkten

Beinen gelagert. Dadurch wird die Lendenlordose

ausgeglichen. Wir bereiten das Diskusgrundinstrumentarium und zusätzlich das Knocheninstrumentarium vor. Außerdem werden die Instrumente und

­Implantate des Schrauben-Stab-Systems und ggf.

Wirbelsäulensperrer vorbereitet. Die Blutstillung erfolgt bipolar. Einen Bildwandler steht bereit, bei

­Bedarf wird die Operation durch eine Navigation

(7 Abschn. 2.5) unterstützt.

55 Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Ab­

deckung erfolgt ein standardisiertes Team-TimeOut.

55 Der Hautschnitt liegt über dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt, ggf. wird eine Durchleuchtung zur

Höhenlokalisation hinzugezogen. Der Hautschnitt

liegt mittig über den Dornfortsätzen, Wundspreizer

erleichtern die weitere Präparation durch die Unterhaut (Subkutis) und beidseits entlang der Dornfortsätze mit Hilfe des Diathermiemessers bis auf den

Wirbelbogen (Lamina arcus vertebrae). Anschließend

wird die Rückenmuskulatur (M. erector spinae) mit

Tamponadestreifen oder Kompressen und einem

Raspatorium (nach Cobb) von den Wirbelbögen abgelöst. Die Wundspreizer werden gegen größere

Wundsperrer ausgetauscht.

55 Nun lassen sich die kleinen Zwischenwirbelgelenke

darstellen. Auftretende Blutungen werden mit einer

bipolaren Pinzette gestillt (koaguliert). Bevor die Bogenwurzeln (Pedikel) mit Schrauben besetzt werden

(das nennen wir auch instrumentieren), kann eine

erneute Höhenkontrolle erforderlich werden. Danach

wird der Eintrittspunkt der Schraube ermittelt und

die Kortikalis mit einer Knochenzange (nach Luer)

präpariert.

55 Es folgt das Ankörnen des Pedikels mit einem Pfriem.

Die weitere Präparation der Wirbel kann unterschiedlich durchgeführt werden.

55 Das Bohren eines Schraubenlochs in den Wirbelkörper mit einem Spiralbohrer und Bohrmaschine ist

möglich. Eine Alternative dazu ist die Durchführung

eines Gewindeschnitts in den Pedikel von Hand.

­Anschließend wird die Schraube transpedikulär in

den Wirbelkörper eingebracht. Alle zu besetzenden

Bogenwurzeln werden entsprechend instrumentiert.

Die korrekte Lage der Schrauben wird mit dem Bildwandler geprüft.

8

250

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

55 Häufig erfolgt nun die Präparation zur Spondylodese

oder Osteotomie (s. u.). Danach wird die Stablänge

ermittelt. Die Stäbe werden kurzzeitig mit Fixationsschrauben, sog. Madenschrauben, leicht in die

Schraubenköpfe geklemmt. Ein Auseinanderdrücken

(Distraktion) oder umgekehrt ein Zusammendrücken

(Kompression) der Schraubenköpfe mit einem entsprechenden Instrument zur Erreichung eines Korrek­

turziels (z. B. Reposition) ist noch möglich. Abschließend wird die Madenschraube mit einem Drehmoment­

schlüssel und einem Gegenhalter endgültig festgezogen.

55 Nach Spülung der Wunde erfolgen die Einlage einer

Redon-Drainage und der schichtweise Wundverschluss.

8

j

jSpondylodese in PLIF-/TLIF-Technik

Bei einer Spondylodese werden zwei oder mehrere Wirbelkörper miteinander versteift (fusioniert). Als Therapieverfahren wird die Fusionsoperation bei vielen unterschiedlichen

Beschwerden und Erkrankungen gewählt, wie z. B. bei degenerativer Instabilität im Bewegungssegment bzw. degenerativem Wirbelgleiten. Auch eine Instabilität oder chronischen

Kreuzschmerzen (Postnukleotomiesyndrom), die nach einer

Operation eines Bandscheibenvorfalls oder einer Spinal­

kanalstenose möglich sind, können mit einer Spondylodese

behandelt werden. Nach Verletzungen der Bandscheibe und

Wirbelsäulenbänder nach einem Unfall oder zur Erhaltung

des Operationsergebnisses bei Korrekturoperationen von

Wirbelsäulendeformitäten ist eine Spondylodese durchführbar.

Bei einer Fusionsoperation sind – in Abhängigkeit vom

Versteifungsbereich – verschiedene OP-Techniken möglich:

An der Lendenwirbelsäule werden häufig die Verfahren

PLIF («posterior lumbar interbody fusion») bzw. TLIF («transforaminal lumbar interbody fusion») angewendet. Die Lagerung des Patienten und der Zugang zur Wirbelsäule entsprechen der bei der Implantation von Schrauben-Stab-Systemen

(s. o.). Die beiden OP-Techniken unterscheiden sich in der

Präparation zum Bandscheibenfach.

44PLIF («posterior lumbar interbody fusion»)

55Bei der Spondylodese in PLIF-Technik wird beidseits

vom Dornfortsatz der Raum zwischen zwei Wirbel­

bogen, das sog. interlaminäre Fenster eröffnet.

Das gelbe Band (Lig. flavum) wird mit einem Skalpell

eingeschnitten und teilweise mit einer Fasszange

(Rongeur; . Abb. 8.31) entfernt.

55Zur Erweiterung des interlaminären Fensters wird

ein Teil der Wirbelbogen mit einer Knochenstanze

abgetragen. Die Facettengelenke bleiben intakt. Die

Dura und die Nervenwurzel werden sichtbar und

können mit einem Nervenhaken zur Mitte bzw. nach

kranial weggehalten werden. Die Bandscheibe wird

mit ­einem Skalpell eingeschnitten und mit einer Fass­

..Abb. 8.33 Einschlagen und Ausrichten des Original-Cage. Aus:

Fritsch E (2013) Wirbelsäule. In: Kohn D, Pohlemann T (Hrsg) Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung, 2. Aufl.

Springer, Berlin Heidelberg New York

zange entfernt. Das Gleiche wird auf der Gegenseite

wiederholt. Nun ist das Einsetzen eines Wirbel­

spreizers möglich.

55Anschließend wird das verbliebene Gewebe von der

Grund- bzw. Deckplatte der Wirbelkörper entfernt.

Anschließend folgt das Auffüllen des Zwischenwirbelraums mit Knochenmaterial, z. B. aus dem Beckenkamm des Patienten. Häufig werden zusätzlich Titanoder PEEK-Implantate (Cage) zur Sicherung der

Höhe des Zwischenwirbelraums eingesetzt.

44TLIF («transforaminal lumbar interbody fusion»)

55Die TLIF-Operation ermöglicht durch die Entfernung

eines Facettengelenks ein einseitiges Vorgehen.

55Die Instrumente für die Präparation des Bandscheibenfachs sowie die Implantate sind häufig bogenförmig angepasst (. Abb. 8.33).

Möglich ist auch eine Kombination der beiden Operationstechniken.

Neben den Spondylodeseverfahren vom Rücken aus gibt

es auch OP-Techniken von vorn über einen trans- oder retroperitonealen Zugang. Diese OP-Techniken eignen sich besonders für die Spondylodese zwischen dem 5. Lendenwirbel

und dem Kreuzbein. Für die Fusionsoperation von ventral ist

die Abkürzung ALIF («anterior lumbar interbody fusion») gebräuchlich.

Der Patient erhält die allgemeinen Vorbereitungen zur

Operation (körperliche und neurologische Untersuchung,

Labor, EKG, Röntgen Thorax). Röntgenbilder in 2 Ebenen

der Lendenwirbelsäule mit Darstellung des thorakolumbalen

und des lumbosakralen Übergangs werden angefertigt und

ergänzt werden die Aufnahmen durch eine CT und eine MRT

des Wirbelsäulenabschnittes. Eine spezielle Bildgebung der

großen Bauchgefäße und des Rückenmarks können erforderlich werden.

251

8.8 · Wirbelsäule und degenerative ­Erkrankungen

j

jSpondylodese in ALIF-Technik

(s. Übersicht und . Abb. 8.34)

OP-Ablauf: ALIF-Spondylodese («anterior lumbar

­interbody fusion»)

55 Für diese Operation bereiten wir das Diskusgrund­

instrumentarium, ein spezielles Hakensystem für die

Wirbelsäulenchirurgie und Titan- oder PEEK-Implantate mit dem dazu gehörigen Einbringinstrumenta­

rium vor. Allgemein- und gefäßchirurgisches Zusatzinstrumentarium liegt bereit. Ein Durchleuchtungsgerät wird benötigt.

55 Der Patient wird in Rückenlage operiert, manche

Operateure ziehen es vor, zwischen den Beinen des

Patienten zu stehen. Dann müssen die Beine des

­Patienten mit den Beinplatten abgespreizt oder in

Goepel-Stützen gelagert werden. Die Hüft- und

­Kniegelenke sind leicht gebeugt (. Abb. 8.34).

55 Bevor die sterile Abdeckung angebracht wird, muss

geprüft werden, ob sich der betreffende Wirbelsäulenabschnitt mit dem Bildwandler darstellen lässt.

55 Die Hautdesinfektion erfolgt großflächig. Die Abdeckung wird mit einem Vier-Tuch-Set (und ggf. Bein­

lingen) durchgeführt. Eine mögliche Beckenkammspanentnahme muss bei der Desinfektion und

­Ab­deckung des Patienten berücksichtigt werden.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out erfolgt

der Hautschnitt für einen transperitonealen Zugang

quer am Unterbauch (z. B. nach Pfannenstiel;

7 Kap. 7, 7 Abb. 7.1) oder mit einem Längsschnitt

entlang der Mittelinie unterhalb des Bauchnabels.

–– Das Unterhautfettgewebe wird durchtrennt und

die Faszie des Rektusmuskels eröffnet. Die Linea

alba wird längs gespalten.

–– Das Peritoneum wird mit zwei chirurgischen

­Pinzetten angehoben und eingeschnitten.

–– Der Darm wird mit einem Stieltupfer beiseite

­gehalten.

–– Der Übergang von der Lendenwirbelsäule zum

Kreuzbein ist durch eine Erhebung (Promonto­

rium) nach bauchwärts auffindbar.

–– Die Ureteren (Harnleiter) werden aufgesucht,

um sie sicher zu schonen.

–– Das Retroperitoneum wird eröffnet.

–– Die Aufzweigung (Bifurkation) der Bauch- und

­Beckengefäße wird dargestellt und die einzelnen Gefäße ggf. mit Bändern oder Latexzügeln

markiert.

55 Alternativ ist ein retroperitonealer Zugang für die

Spondylodese in ALIF-Technik möglich. Der Hautschnitt liegt linksseitig quer- oder längsverlaufend

am Rand des geraden Bauchmuskels (pararektal).

–– Nach Durchtrennung der Unterhaut wird die vordere Faszie des geraden Bauchmuskels stumpf

mit einer Präparierschere gespalten. Der Muskel

kann zur Mitte gedrängt werden und wir sehen

dann den Punkt, an dem die vordere und hintere

Rektusfaszie zusammenlaufen. Die hintere Faszie

wird ebenfalls stumpf gespalten und damit das

Retroperitoneum eröffnet.

–– Der Peritonealsack wird mit Stieltupfern abgeschoben und mit Haken nach medial gehalten.

–– Die epigastrischen Gefäße werden unterbunden

und durchtrennt.

–– Der Ureter wird aufgesucht und ebenso wie der

Psoasmuskel weggehalten.

–– Die Becken-Lenden-Vene (V. iliolumbalis) wird

­unterbunden und durchtrennt.

55 Unabhängig vom Zugangsweg wird nach der Gefäßpräparation das Hakensystem eingesetzt und die

Bandscheibe dargestellt. Anschließend überprüft

der Operateur mittels Bildwandler, ob der geplante

Zwischenwirbelraum erreicht ist.

55 Das vordere Längsband und der Faserring der Bandscheibe werden mit einem Skalpell eingeschnitten,

mit einer Fasszange wird das Gewebe aus dem Zwischenwirbelraum entfernt. Das verbliebene Faserringgewebe an der Grund- bzw. Deckplatte kann mit

einer Kürette oder einem scharfen Löffel entfernt

werden.

55 Nun bestimmt der Operateur mittels Probeplatzhaltern die Größe des Cages. Das Implantat und der Zwischenwirbelraum werden mit Knochenmaterial, z. B.

aus dem Beckenkamm des Patienten, aufgefüllt.

Nach einer Durchleuchtungskontrolle werden sämtliche Bänder/Zügel entfernt und das Bandscheibenfach mit einem Längsbandlappen verschlossen. Das

Einbringen einer Robinson-Drainage ist möglich.

55 Der Entfernung des Hakensystems folgen eine Zählkontrolle der Textilien und Instrumente und der

schichtweise Wundverschluss (Peritoneum, Faszie,

Haut). Der Hautschnitt wird mit einem sterilen

­Pflaster bedeckt.

Der trans- oder retroperitoneale Zugang wird auch bei der

Implantation einer lumbalen Bandscheibenprothese gewählt.

Die Präparation des Bandscheibenfachs erfolgt wie bei der

Spondylodese beschrieben. Jedoch werden die Wirbel nicht

miteinander verblockt, sondern eine bewegliche Prothese

wird implantiert. Die Bandscheibenprothese kann jedoch

nicht bei einer starken Degeneration des Bewegungssegments

mit Spondylose und Spondylarthrose eingesetzt werden.

8.8.4

Wirbelkörperdeformitäten

An der Wirbelsäule sind zahlreiche verschiedene Fehlbildungen möglich. Statt der normalen fünf gibt es bei der Lumbalisation einen sechsten Lendenwirbel. Bildet der fünfte Lendenwirbel eine Einheit mit dem Kreuzbein sprechen wir von

8

252

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

C-Arm

C-Arm

Monitor

8

Operateur

..Abb. 8.34 Operations-Setup für die modifizierte Steinschnittlage.

Aus: Fritsch E (2013) Wirbelsäule. In: Kohn D, Pohlemann T (Hrsg) Opera-

tionsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung, 2. Aufl.

Springer, Berlin Heidelberg New York

einer Sakralisation. Wirbelfehlbildungen, z. B. der Halbwirbel oder Keilwirbel, sind durch eine ungleichmäßige Form

gekennzeichnet. Dadurch kann sich nachfolgend eine Wirbelsäulenverkrümmung entwickeln.

Neben der Ursache werden Skoliosen nach dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt in thorakale, thorakolumbale

oder lumbale Skoliosen eingeteilt. Da es häufig zu einer Ausgleichskrümmung anderer Wirbelsäulenabschnitte kommt,

entsteht die typische S-Form der Skoliose (. Abb. 8.35).

Die idiopathische Skoliose entsteht während des Wachstums. Durch die Verkürzung der Weichteile (z. B. Muskeln)

wird die Wirbelsäule ungleichmäßig belastet. Die Wachstumsfugen der Wirbelkörper auf der stärker belasteten Seite

(Konkavseite) werden geschädigt und die Wirbelsäulenverkrümmung bleibt. Die zusätzliche Verdrehung der Wirbelkörper sorgt auf der gegenüberliegenden Seite (Konvexseite)

für den typischen Rippenbuckel. Der gesamte Brustkorb ist

mit der Wirbelsäule verformt. Dadurch kann es zu einer Beeinträchtigung der Atmung kommen. Schmerzen verursacht

eine Skoliose in der Regel nicht.

Die Behandlung der Skoliose sollte noch während des

Wachstums begonnen werden, abhängig vom Alter des Pa­

tienten und der Schwere der Krümmung. Zunächst wird konservativ versucht, ein Fortschreiten der Erkrankung durch

krankengymnastische Übungen zu vermindern, die Versorgung mit einem Korsett kann erforderlich werden. Eine Rönt-

Skoliose

Die Skoliose ist eine Erkrankung, bei der es zu einer mehr

oder weniger starren Seitverkrümmung der Wirbelsäule

kommt. Außerdem sind die Wirbelkörper um die eigene Achse verdreht (Rotation), was zu einer spiralförmigen Verwindung der Wirbelsäule führt. In Abhängigkeit von der Ursache

wird die Skoliose in verschiedene Formen wie z. B. osteopathische Skoliose unterschieden. Das Wort vor «Skoliose»

beschreibt die Erkrankung, die zugrunde liegt. In diesem Beispiel handelt es sich um eine Verkrümmung, die durch eine

Knochenerkrankung entsteht. Weitere Formen sind die myopathische Skoliose, die durch eine Muskelerkrankung entsteht und die neuropathische Skoliose, der eine Erkrankung

des Nervensystems zugrunde liegt. Die häufigste Form ist die

idiopathische Skoliose, bei der die Ursache unbekannt ist.

Mädchen erkranken viermal häufiger an einer Skoliose als

Jungen.

253

8.8 · Wirbelsäule und degenerative ­Erkrankungen

j

jKorrekturspondylodese über einen transthorakalen

Zugang

OP-Ablauf: Korrekturspondylodese über transthorakalen Zugang

a

b

..Abb. 8.35a, b Röntgenaufnahmen einer Skoliose (Lenke-Typ 3)

im a.p.-Strahlengang. a Vor, b nach operativer Aufrichtung. Aus: Grifka J,

Kuster M (2011) Orthopädie und Unfallchirurgie für Praxis, Klinik und

Facharztprüfung.

genaufnahme der ganzen Wirbelsäule von vorn erlaubt Aufschlüsse über die Schwere der Erkrankung. Anhand des Bilds

kann eine spezielle Winkelmessung nach Cobb durchgeführt

werden. Beträgt der ermittelte Winkel mehr als 40°, ist eine

wei­tere Verkrümmung zu erwarten und eine Operation sinnvoll.

Zur OP-Vorbereitung werden weitere Röntgenbilder der ge­

samten Wirbelsäule von der Seite und von vorn unter Seitneigung nach rechts und links (Bending-Aufnahmen), wie auch

eine CT und eine MRT nötig. Neurologische Untersuchungen

und eine Laboruntersuchung des Bluts gehören zur standar­

disierten Vorbereitung. Als bester Zeitpunkt für einen opera­

tiven Eingriff gilt das Alter kurz vor Ende des Wachstums.

Es stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Eine Korrekturspondylodese von dorsal mit einer Fusion von mehreren Wirbeln und der Implantation eines

Schrauben-Stab-Systems (7 Abschn. 8.8.3) ist möglich. Alternativ dazu und in Abhängigkeit vom Schweregrad der Sko­

liose kann eine Korrekturspondylodese auch über einen seitlichen Zugang durch den Brustkorb (laterale Thorakotomie)

erfolgen.

55 Zur Operation wird der Patient in Seitenlage gebracht

(7 Abschn. 4.5.2, Abb. 4.4). Seitenstützen oder eine Vakuummatratze halten den Patienten in seiner Lage. Für

die Operation erhält der Patient einen speziellen Doppellumentubus, mit dem beide Lungenflügel einzeln

belüftet werden können. Der Zugang erfolgt auf der

Seite des Rippenbuckels (Konvex­seite).

55 Wir bereiten Grund- und Knocheninstrumente vor.

Außerdem benötigt der Operateur das Thoraxinstrumentarium mit Rippenraspatorium, -schere, -sperrer

und Lungenspatel. Weiterhin stellen wir die Instrumente für die Implantate bereit. Wir überprüfen, ob

alle geplanten Implantate vorrätig sind.

55 Die Hautdesinfektion erfolgt großflächig. Anschließend kleben wir die Vier-Tuch-Abdeckung.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird der

Hautschnitt entlang der 5., 6. oder 7. Rippe durchgeführt. Die Unterhaut und Muskeln werden durchtrennt.

Mit einem Raspatorium wird die Knochenhaut von der

Rippe abgeschoben und die Rippe mit Hilfe einer Rippenschere oder einer oszillierenden Säge entfernt. Das

Brustfell (Pleura parietalis) erscheint und wird eingeschnitten. Nun wird der sichtbar werdende Lungenflügel aus der Beatmung genommen und fällt in sich zusammen. Der Rippensperrer wird eingesetzt.

55 Das Brustfell vor der Wirbelsäule wird eingeschnitten,

die Segmentgefäße werden sichtbar und sorgfältig

präpariert, unterbunden und durchtrennt. Die Faserringe (Anuli fibrosi) werden eingeschnitten und die

Bandscheiben (Disci intervertebralis) mit einer Fasszange ausgeräumt. Das knorpelige Gewebe der

Grund- und Deckenplatten der Wirbel wird für die

spätere Spondylodese abgetragen.

55 An der Seitenwand der Wirbelkörper werden Plattenimplantate angeschraubt. Auf den Platten wird ein

Stab befestigt und mit dem Korrekturverfahren begonnen. Dabei wird der Stab mit speziellen Zangen

um seine eigene Achse gedreht und dann ein zweiter

Stab zur zusätzlichen Stabilisierung implantiert.

Mit einer weiteren Zange werden nun die Implantate

­näher aneinander gedrückt, um eine normale S-Form

der Wirbelsäule herzustellen. Die Zwischenwirbelräume, aus denen die Bandscheiben entfernt wurden,

werden mit Knochen der entfernten Rippe aufgefüllt.

55 Wenn die Durchleuchtungskontrolle ein zufriedenstellendes Ergebnis aufweist, wird das Brustfell mit

einer Naht verschlossen und eine Thoraxdrainage in

den Brustkorb eingelegt. Der betroffene Lungenflügel wird wieder in die Beatmung mit einbezogen. Die

durchtrennten Muskeln werden zusammengenäht

und die Haut verschlossen.

8

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

254

Bei besonders schweren Formen der Skoliose werden die Vorgehensweisen von vorn und hinten kombiniert. Das kann in

einer oder in zwei aufeinander folgenden Operationen geschehen. Vor dem Eingriff ist die Durchführung einer Streckbehandlung mit speziellen orthopädischen Hilfsmitteln möglich.

8.8.5

Entzündliche Erkrankungen

Infektiöse Spondylitis

8

Die infektiöse Spondylitis entsteht, wenn Keime auf dem

Blutweg oder durch einen ärztlichen Eingriff an einen Wirbelkörper gelangen. Die Entzündung zerstört den Wirbelkörper. Häufig ist die Bandscheibe eines Bewegungssegments mit

betroffen, dann sprechen wir von einer Spondylodiszitis. Es

können sich Abszesse bilden, die operativ eröffnet werden

müssen. Der erkrankte Knochen sowie die Bandscheibe müssen entfernt werden. Abhängig vom Allgemeinzustand des

Patienten ist im Anschluss an die operative Behandlung der

Infektion eine Erweiterung des Eingriffs zur Spondylodese

(s. o.) möglich.

Bei einer infektiösen Spondylitis muss der spezielle Keim

nachgewiesen werden, damit eine Tuberkulose ausgeschlossen werden kann.

!!Cave

Falls die Entzündung des Wirbelkörpers durch den Tuberkuloseerreger (Mycobacterium tuberculosis) verursacht wurde, müssen spezielle Hygienerichtlinien beachtet werden.

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Von den infektiösen Spondylitiden abzugrenzen sind entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule durch Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Eine dieser Erkrankungen ist die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew).

Sie tritt häufig am Becken zwischen dem Kreuz- und dem

Darmbein (Iliosakralgelenk/Articulatio iliosacralis) und den

Zwischenwirbelgelenken (Facettengelenke/Articulatio zygapophysialis) auf, aber auch andere Gelenke können betroffen

sein.

Die chronische Entzündung führt zu einer Verknöcherung der Iliosakral- und der Facettengelenke. Auch die Längsbänder der Wirbelsäule können verknöchern und Knochenspangen zwischen den Wirbeln bilden. Dadurch kommt es zu

einer zunehmenden Versteifung der Wirbelsäule. Als Folge

nimmt die Knochendichte der Wirbelkörper ab (sekundäre

Osteoporose) und die Form der Wirbelsäule verändert sich.

Die Lendenwirbelsäule ist abgeflacht und die Brustwirbelsäule weist eine starke Rundung auf. Patienten mit einem Morbus

Bechterew sind durch die verminderte Knochendichte besonders anfällig für Wirbelkörperbrüche, die die Formveränderung der Wirbelsäule zusätzlich verstärken.

Bei einem ausgeprägten Buckel sprechen wir von einer

Totalkyphose.

Der Morbus Bechterew verursacht anfänglich Muskel-,

Kreuz- und Gelenkschmerzen, die sich schwer einer Erkran-

kung zuordnen lassen. Die Schmerzen nehmen während der

Entzündungsschübe zu. Auch die Formveränderung und

Überbeanspruchung der Rückenmuskulatur führen vermehrt

zu Schmerzen, die mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln behandelt werden.