sowie Wachstum und Reifung von Gehirn und

Skelett.

Die vier Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) bilden

als endokrine Drüsen das Parathormon, das den Kalziumspiegel im Blut reguliert.

Viele Erkrankungen der Schilddrüse sind möglich, alle

haben starke Auswirkungen auf den Patienten.

7.13.1

Hypothyreose

Bei der Hypothyreose handelt es sich um eine Unterfunktion

der Schilddrüse, es wird zu wenig T3 und T4 produziert. Der

Patient ist antriebslos, es kann zu einer Gewichtszunahme

kommen, Bradykardie, Verstopfung, Müdigkeit, Muskelschwäche, Kälteintoleranz, Haarausfall sowie depressive Verstimmungen können zu den Symptomen gehören.

203

7.13 · Schilddrüse

7.13.2

Hyperthyreose

Die Hyperthyreose ist eine Überfunktion der Schilddrüse, bei

dieser Erkrankung werden in der Schilddrüse zu viele Hormone produziert. Der Patient leidet unter Symptomen wie

Nervosität, Gewichtsverlust, Zittern, Herzrasen, innerer Unruhe, Konzentrationsschwäche und Schlaflosigkeit.

7.13.3

Schilddrüsenknoten

Finden sich in der Schilddrüse Knoten, können diese unterschiedliche Symptome hervorrufen. Wir unterscheiden drei

Arten von Knoten an der Schilddrüse.

44Kalte Knoten: Diese Knoten produzieren nicht oder nur

stark vermindert Schilddrüsenhormone.

44Warme Knoten: Sie werden auch normofunktionell genannt, da die Funktion ihres Gewebes in etwa dem des

übrigen Schilddrüsengewebes entspricht.

44Heiße Knoten: diese Knoten weisen eine erhöhte Stoffwechselaktivität auf, ihr Gewebe produziert vermehrt

Schilddrüsenhormone.

Die Aussagen «heiß» oder «kalt» haben nichts mit der Temperatur zu tun, sondern sind in einer ­Untersuchungsmethode,

der sog. Szintigraphie, begründet, bei der der Patient schwach

radioaktives Material injiziert bekommt, das sich in dem

Schilddrüsengewebe anreichert. Je mehr Hormone das Ge­

webe bildet, desto mehr reichert sich das Medikament an.

Im Ausdruck der Szintigraphie werden stark angereicherte

Gewebeareale rot (warm bzw. heiß) und weniger stark angereicherte blau (kalt) dargestellt.

7.13.4

Struma

Mit dem Wort Struma meinen wir eine Vergrößerung der

Schilddrüse, die mehrere Gründe haben kann. Jodmangel,

der Morbus Basedow (s. u.), eine Thyreoiditis (Entzündung

der Schilddrüse), Knotenbildung wie auch ein Karzinom können zu einer tast- und sichtbaren Vergrößerung der Schilddrüse führen. Die Struma weist – je nach Ursache – die zur

der jeweiligen Krankheit gehörenden Symptome auf.

7.13.5

Autoimmunerkrankungen

Der Morbus Basedow ist eine organspezifische Autoimmun­

erkrankung. Bei einer Autoimmunerkrankung bildet der

Körper Antikörper gegen körpereigenes Gewebe, in diesem

Fall gegen das Schilddrüsengewebe. In der Regel führt das

zu einer Vergrößerung und Überfunktion. Die Symptome

­ähneln denen einer Hyperthyreose, ein sehr spezifisches

Symptom ist die endokrine Orbitopathie (Hervorstehen der

Augäpfel). Das Krankheitsbild des M. Basedow kann plötzlich auftreten, aber auch einen schleichenden Verlauf nehmen. Unbehandelt kann der M. Basedow zu einer lebensbedrohlichen hormonellen Entgleisung führen.

Auch die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine Autoimmunerkrankung, sie geht aber mit einer Unterfunktion der Schilddrüse einher und weist daher auch Symptome der Unterfunktion auf. In einigen Fällen kann zu Beginn der Erkrankung

eine leichte Überfunktion auftreten, die aber immer in eine

Unterfunktion übergeht.

7.13.6

Schilddrüsentumoren

Natürlich können auch in der Schilddrüse bösartige Tumoren

entstehen. Das Schilddrüsenkarzinom ist ein selteneres Karzinom, jedoch das häufigste an endokrinen Organen. Das

Schilddrüsenkarzinom wird in drei Formen unterteilt:

44Das differenzierte Karzinom: die histologische Unter­

suchung zeigt, dass die entarteten Zellen den normalen

noch ähneln.

44Das undifferenzierte Karzinom: es tritt meist im

­höheren Lebensalter auf, es wächst sehr invasiv und

­bildet schnell Metastasen (Lunge, Knochen, Gehirn,

­Leber).

44Das medulläre Karzinom geht von den Zellen aus,

die Kalzitonin bilden, auch als C-Zell-Karzinom bezeichnet.

Im Rahmen der Therapie wird in allen Fällen eine Thyreoidektomie (totale Entfernung der Schilddrüse) durchgeführt.

Ob und in welcher Form im Anschluss an die Operation eine

Radiojod- und Hormontherapie erfolgt, hängt ebenso wie die

Prognose von der Art des Karzinoms ab.

Zur Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen und Festlegung, ob eine Operation angezeigt ist, werden vor allem

Blutuntersuchungen durchgeführt. Die Laborwerte des TSH,

fT3, fT4, rT3 und Tumormarker geben Aufschluss über die

hormonelle Situation des Organs. Die Tastuntersuchung geht

der sehr aussagefähigen Sonographie und der Szintigraphie

der Schilddrüse voraus. Teils wird die Diagnostik durch eine

Computertomographie, eine Kernspintomographie, ein

Röntgenbild des Thorax mit einer Tracheazielaufnahme ergänzt.

Eine Indikation für eine Operation wird gestellt, wenn die

Vergrößerung der Schilddrüse, gleichgültig ob mit oder ohne

Funktionsstörung, nicht über Medikamente verändert werden kann. Jeder Verdacht auf eine Krebserkrankung ist eine

Operationsindikation. Manchmal ist auch der Wunsch des

Pa­tienten zu berücksichtigen und eine Resektion des Organs

aus ästhetischen Gründen angezeigt.

Ist die Indikation gestellt, wird der Patient zur Operation

in die Klinik einbestellt, da dieser Eingriff eine geplante Operation darstellt. Nach der Vorbereitung auf der Station wird

der Patient in den Operationstrakt gebracht.

Steht eine Schilddrüsenoperation auf dem OP-Programm, haben die Mitarbeiter des Operationsteams im Saal

zunächst überprüft, ob die bereitstehenden Geräte, wie der

Sauger, das Diathermiegerät und die OP-Lampen funktionsfähig und einsatzbereit sind. Zusätzlich wird für diese Operation ein Gerät für das Neuromonitoring benötigt.

7

204

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

..Abb. 7.30 Tubus für das Neuromonitoring

j

jNeuromonitoring

Bei einer Schilddrüsenoperation ist eine versehentliche Schädigung der Nerven (N. recurrens, N. vagus) unbedingt zu

vermeiden. Aus diesem Grund wird intraoperativ ein Neuromonitoring durchgeführt. Das bezeichnet die Überwachung

und Darstellung der elektrochemischen Signalübertragung

der Nerven.

Während der Operation wird der Verlauf des N. vagus

und des N. recurrens aufgesucht. Mit einer feinen Sonde lassen sich die Nerven elektrisch reizen (stimulieren). Die Weiterleitung des Reizes zum Kehlkopfmuskel führt zu dessen

Anspannen (Kontraktion) und zum Öffnen der Stimmbänder

(7 Abschn. 14.4). Das wiederum messen Elektroden, die am

Tubus angebracht sind und auf der Höhe der Stimmbänder

platziert werden (. Abb. 7.30). Das bereitgestellte Neuro­

monitoringgerät wandelt das Messergebnis in ein hörbares

Tonsignal und in eine graphische Kurve um. Das Messergebnis ist in der Patientenakte zu dokumentieren.

j

jKonventionelle Schilddrüsenresektion

OP-Ablauf: Konventionelle Schilddrüsenresektion

55 Für eine konventionelle Schilddrüsenresektion be­

reiten wir Grundinstrumentarium vor, wir benötigen

reichlich Peán-Klemmen, Mosquito-Klemmen und

feine stumpfe gebogene Klemmchen. Wir benötigen

die Sonde zur Nervenstimulation für das Neuromonitoring. Die Verbrauchsgüter wie Nahtmaterialien,

Drainagen, Saugerset, Kompressen, Handschuhe

usw. werden gemäß Standard bereitgestellt. Als Abdeckung wird eine Vier-Tuch-Abdeckung oder eine

Abdeckung mit einem U-Tuch benötigt.

55 Der Patient liegt auf einem geraden Tisch und

wird vom Anästhesisten mit dem speziellen Tubus

mit Elektroden für das Neuromonitoring intubiert

(. Abb. 7.30).

55 Im Operationssaal wird der intubierte Patient in Rückenlage mit leicht nach hinten überstrecktem (rekliniertem) Kopf oder in Beach-Chair-Lagerung (7 Ab-

schn. 4.5.2) gelagert. Sollte während der ­Operation

mit monopolarem Strom gearbeitet werden, wird

eine Neutralelektrode am Rücken oder Oberarm angebracht. Nach der Hautdesinfektion und der sterilen

Abdeckung erfolgt das standardisierte Team-TimeOut. Alle benötigten Geräte, wie der ­Sauger, die bipolare Pinzette und Schere sowie die Sonde für das Neuromonitoring werden ange­schlossen.

55 Der Hautschnitt erfolgt über den sog. Kocher-Kragenschnitt, der im Idealfall vor der Operation angezeichnet wurde. Subkutis und Muskelfaszie (Platysma) werden durchtrennt, kleinere Gefäßäste, die den

Weg kreuzen, mit einem Elektrokauter verschorft,

größere Gefäße mit einer Ligatur unterbunden.

55 Die gerade Halsmuskulatur wird von der Schilddrüsenkapsel abpräpariert und zur Seite gehalten, und

so die Schilddrüsenkapsel freigelegt. Mit Hilfe von

anatomischen Klemmen oder Haltenähten wird die

Schilddrüse vorsichtig hervorluxiert, der obere Pol

wird freigelegt und seine Polgefäße ligiert, danach

erfolgt das Gleiche am unteren Pol. Die Schilddrüse

wird nun langsam weiter ausgelöst und bei Bedarf

die A. thyreoidea inferior dargestellt und ligiert.

55 Vor der Resektion wird der N. recurrens über das

Neuromonitoring stimuliert, dargestellt und die Ableitung aufgezeichnet (s. o.).

55 Nach der Resektion wird der N. recurrens über den

gleichseitigen N. vagus stimuliert. Selten, nur bei

­Rezidiveingriffen oder großen infiltrativ wachsenden

Tumoren, wird der N. vagus bereits vor der Präpara­

tion freigelegt. Die vagale Stimulation vor Beginn der

Präparation kann die Intaktheit des Vagusnervs bestätigen.

55 Nachdem die erste elektrische Ableitung der Nerven

erfolgt ist, werden noch die Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen) dargestellt, nun kann mit der Resektion der Schilddrüse begonnen werden.

55 Dafür wird der Isthmus von der Trachea gelöst und

durchtrennt. Auf der Resektionsebene werden Schritt

für Schritt Péan-Klemmen gesetzt und die Schilddrüse über die Klemmen mit dem Skalpell oder der Präparierschere entfernt. Während der Resektion auftretende Blutungen werden mit Ligaturen versorgt oder

koaguliert.

55 Ist der Befund mit dem Teil der Schilddrüse entfernt,

wird das abschließende Neuromonitoring durchgeführt. Sind die beiden Nerven mit einem guten Signal

darstellbar, kann die andere Seite der Drüse in gleicher Art reseziert werden. Nun erfolgt eine endgültige Blutungskontrolle beider Seiten, und es werden

ggf. zwei Redondrainagen 8 Ch oder 10 Ch eingelegt.

55 Der schichtweise Wundverschluss endet entweder

mit einer intrakutanen Hautnaht oder einer Hautklammerung. Die Operationswunde wird mit einem

sterilen Wundpflaster versorgt.

205

7.14 · Nebenniere

Dieser Operationsablauf kann leicht variieren, es können statt

herkömmlicher Ligaturen LigaSure und Ultracision zum Einsatz kommen, es besteht die Möglichkeit, diese Operation mit

dem OP-Mikroskop durchzuführen, manche Operateure bevorzugen das Tragen einer Lupenbrille.

j

jAlternative Operationsmöglichkeiten

Kleinere Strumen können über endoskopische Operationstechniken entfernt werden.

44MIVAT: minimal-invasive videoassistierte Thyreoidektomie,

44ABBA: axillo-bilateral-breast-approach,

44OMIT: offen minimal-invasive Thyreoidektomie.

Bei der OMIT ist das Operationsverfahren nahezu identisch,

die Operation erfolgt jedoch über einen möglichst kleinen

Schnitt. Die MIVAT wird über einen oder mehrere kleine

Schnitte mit Hilfe einer Videooptik und speziellen Instrumenten durchgeführt. Um Narben am Hals zu vermeiden,

wird bei der ABBA ein Schnitt in der rechten oder linken

Axilla gelegt und dann unter videoskopischer Sicht mit speziellen Instrumenten operiert.

Jeder Patient, der wegen einer Schilddrüsenerkrankung

operiert wurde, wird postoperativ auf eine Funktionsstörung

der Stimmbandnerven (N. recurrens) untersucht. Heiserkeit

oder kräftige Hustenstöße ohne grippale Infekte können auf

eine Störung hinweisen. Auch die Funktionsprüfung der Epithelkörperchen ist obligat und wird über die Bestimmung des

Kalziumgehalts im Serum geklärt.

In Abhängigkeit vom verbliebenen Rest des Schilddrüsengewebes müssen die Patienten lebenslang Schilddrüsenhormone einnehmen, manchmal genügt die Einnahme von Jodtabletten.

Bei der totalen Entfernung nach einer Krebserkrankung

kann eine Strahlentherapie notwendig sein.

7.13.7

Hyperparathyreoidismus

Wird in den Nebenschilddrüsen zu viel Parathormon gebildet

und ins Blut abgegeben, kann das vielfältige Ursachen haben,

aber zumeist liegt dem ein Adenom der Nebenschilddrüse

zu Grunde. Wir sprechen dann von einem primären Hyperparathyreoidismus. Die Bildung von zu viel Parathormon

führt dazu, dass Knochensubstanz abgebaut wird, weil Kal­

zium freigesetzt wird. Die Patienten erleiden Knochenbrüche

ohne starke Traumata. Um dieses Krankheitsbild zu ver­

bessern, werden die Epithelkörperchen chirurgisch entfernt,

die adenomatös verändert sind. Sollten das alle vier sein,

muss der Patient danach lebenslang mit Kalzium substituiert

werden.

7.13.8

Hypoparathyreoidismus

Eine Unterfunktion entsteht, wenn versehentlich die Epithelkörperchen bei einer Schilddrüsenresektion mit entfernt wer-

den, weil sie im Operationspräparat enthalten sind, oder eine

Entfernung chirurgisch indiziert war. Auch diese Patienten

müssen dann lebenslang substituiert werden.

Alternativ kann eine Nebenschilddrüse aus dem Opera­

tionspräparat entfernt und in eine Gewebetasche des Oberarms oder Unterschenkels eingepflanzt (replantiert) werden,

das Epithelkörperchen wird dort einwachsen und seine Hormonproduktion wieder aufnehmen.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.13

55 Wodurch unterscheidet sich eine Hyperthyreose von

einer Hypothyreose?

55 Wozu wird bei einer Schildrüsenentfernung ein Neuromonitoring eingesetzt?

55 Welche Möglichkeiten der Patientenlagerung für eine

geplante Schilddrüsenoperation kennen Sie?

7.14

Nebenniere

Jens Köpcke, Margret Liehn

Am oberen Pol der Nieren liegt retroperitoneal jeweils eine

Nebenniere, sie ist relativ klein (2,5×1,5 cm), ist von einer

Kapsel umgeben, innen liegt das Nebennierenmark und

­außen die Nebennierenrinde. Dieses hormonproduzierende

Organ hat nichts mit dem urinproduzierenden Organ Niere

zu tun und wird deshalb meist nicht von den Urologen, sondern den Allgemeinchirurgen operiert.

Die Nebennierenrinde produziert, gesteuert von der

­ ypophyse,

H

44Kortisol, es wirkt auf den Stoffwechsel,

44Androgene, Sexualhormone, die im Körper zu Testosteron umgewandelt werden sowie

44Aldosteron, welches wichtig für den Wasser- und Salzhaushalt ist.

Das Nebennierenmark gehört zum sympathischen Nervensystem und produziert Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin, auch als «Stresshormone» bekannt, weil sie den Blutdruck und die Herzfrequenz anheben.

Krankheiten der Hypophyse oder der Nebenniere führen

zu Über- oder Unterfunktionen der Hormonproduktion und

müssen therapiert werden. Wird eine Nebenniere entfernt,

übernimmt die verbleibende die Gesamtproduktion, müssen

beide Nebennieren entfernt werden, muss der Patient lebenslang Medikamente bekommen.

7.14.1

Überfunktion

der Nebennierenrinde

Wird zuviel Kortisol gebildet, steigt der Blutzuckerspiegel und

der Patient nimmt an Gewicht zu. Der sog. Morbus Cushing

ist gekennzeichnet durch eine Stammfettsucht, die Patienten

haben einen Bluthochdruck, sie sind antriebsarm und neigen

zu Depressionen.

7

206

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

Wird zu viel Aldosteron gebildet kommt es zum ConnSyndrom, gekennzeichnet durch einen Bluthochdruck auf-

grund der Erhöhung der Natriumkonzentration im Blut. Der

Patient leidet unter Kopfschmerzen und einem allgemeinen

Schwächegefühl. In der Regel liegt hier ein gutartiger Tumor

vor.

Werden zu viel männliche Geschlechtshormone produziert, bekommen Frauen ein sehr männliches Aussehen, und

bei Männern führt es zu einer Schrumpfung der Hoden, Unfruchtbarkeit und Wachsen der Brustdrüsen. Hier liegt meist

ein bösartiger Tumor vor.

7.14.2

7

Überfunktion und Tumoren

des Nebennierenmarks

Ein Tumor im Nebennierenmark ist häufig das Phäochromozytom, das übermäßig viel Katecholamine bildet. Durch die

Vermehrung der Stresshormone leidet der Patient an Bluthochdruck und Schwindelattacken. Herzrhythmusstörungen

mit Kopfschmerzen und extremer Nervosität können auftreten. Dieser Tumor ist meistens gutartig, muss jedoch wegen

der hormonellen Beschwerden entfernt werden.

Karzinome der Nebennieren treten sehr selten auf, sind

aber nur manchmal hormonproduzierend. Deshalb ist der

Befund oft zufällig, weil die Beschwerden der Patienten sehr

unspezifisch sind. Weiterhin gibt es Adenome und Zysten, die

alle chirurgisch therapiert werden sollten.

j

jGrundlagen eines Nebenniereneingriffs

Bei einem Patienten mit den beschriebenen Symptomen können Hormonbestimmungen im Blut und Urin Aussagen über

die Funktion der Nebenniere geben. Bildgebende Verfahren

wie Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen geben Hinweise darauf, ob ein benigner (gutartiger) oder maligner (bösartiger) Befund vorliegt.

Ist der Tumor hormonproduzierend, muss eine operative

Nebennierenentfernung (Adrenalektomie) angestrebt werden, ebenso bei einem bösartigen Befund. Da die Blutversorgung der Nebenniere sehr kompliziert ist, kann im Vorfeld

einer Operation eine radiologische Darstellung der Gefäße

weiterführend sein.

Die Nebennieren liegen zentral im Körper, sodass verschiedene Zugangswege (7 Abschn. 7.1) möglich sind. Es

kann vom Bauch aus unterhalb des Rippenbogens eingegangen werden oder es kann ein offener Zugang über den abdominothorakalen Bereich zwischen der 9. und 10. Rippe gewählt werden. Besonders bei großen Tumoren erleichtert

dieser Zugang die Entfernung. Wird vom Rücken aus operiert, muss die 12. Rippe reseziert werden und es können beide Nebennieren von einem Zugang aus erreicht werden. Bei

einem Flankenschnitt hat der Operateur eine gute Übersicht,

erreicht aber nur eine Nebenniere.

Bei Tumoren, die nicht größer als 6 cm und wahrscheinlich

gutartig sind, kann ein minimal-invasiver Zugang gewählt werden. Hierbei ist ein transperitonealer oder ein retroperionealer

Zugangsweg möglich. Eine Besonderheit des retroperitoneo­

skopischen Vorgehens ist die Schaffung einer künstlichen

­Höhle mit einem Ballontrokar vor Insuffluation von CO2.

j

jLaparoskopische, transperitoneale Adrenalektomie­

OP-Ablauf: Laparoskopische, transperitoneale

­Adrenalektomie

55 Bei einer solchen geplanten Operation bereiten wir

neben dem Endoskopieturm (7 Abschn. 2.2) eine

­instrumentelle MIC-Grundausstattung mit einer 0°und einer 30°-Optik vor, wir benötigen Clips aus Titan

oder aus resorbierbarem Material mit dem entsprechenden Applikator, ein Bergebeutel zum Ent­fernen

des Organs verhindert eine Streuung oder ­Infektion

des benachbarten Gewebes. Viele Chirurgen bevorzugen hier eine Ultraschallpräparation, dann muss

das entsprechende Gerät bereitgestellt werden.

55 Der Patient wird nach der Narkoseeinleitung im Saal

in eine Seitenlage verbracht, bei geplanter Anwendung von monopolarem Strom wird eine neutrale

Elektrode auf den gleichseitigen Oberschenkel geklebt. Die Flankenregion wird desinfiziert und der

­Patient steril abgedeckt. Der Endoskopieturm wird

positioniert, Insufflationsschlauch, Kaltlichtkabel,

Saug- und Spülschlauch sowie die Kamera an die

­unsterile Saalassistenz abgegeben und am Turm

­konnektiert. Nach dem standardisierten Team-TimeOut beginnt die Operation mit der Anlage des Pneumoperitoneums über die Veress-Nadel.

55 3–4 Trokare mit 5 mm und 10 mm Durchmesser werden am Rippenbogen eingestochen und Optik und

Arbeitsinstrumente eingebracht. Nach der ­Inspektion

des Situs wird die betroffene Nebenniere dargestellt.

–– Rechts: Mobilisation der Kolonflexur und des

rechten Leberlappens. Die Sicht auf die V. cava ist

dann möglich. Clipping der zu- und abführenden

Gefäße der Nebenniere und Absetzen mit einer

Schere oder mittels Ultraschalldissektion.

–– Links: Mobilisation der Kolonflexur, der Milz und

der Bauchspeicheldüse bis die Nebenniere dargestellt werden kann.

55 Nach der Inspektion des Retroperitonealraums erfolgt die Darstellung der Nebennieren- und Nierengefäße (auf der rechten Seite auch die Darstellung

der unteren Hohlvene). Die Nebennierenarterien und

-venen werden je nach Größe koaguliert oder mit

­Titanclips verschlossen und durchtrennt. Nun kann

die Nebenniere mit bipolarem Strom und einer

­Schere freipräpariert und aus dem Retroperitonealraum gelöst werden.

55 Anschließend folgt die Entfernung des Präparats mit

einem Bergebeutel durch eine Trokarinzision.

55 Nach der Blutstillung kann das Abdomen gespült

werden, selten ist die Einlage einer Drainage indiziert. Der Wundverschluss und das Anlegen eines

­sterilen Verbandes beenden die Operation.

207

Literatur

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.14

55 Beschreiben Sie den Aufbau und die Funktion der

Nebenniere.

Literatur

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München

7

209

Orthopädie und Traumatologie

Olga Aßmann, Jens Köpcke, Silke Meister

8.1

Grundlagen

– 211

8.1.1

8.1.2

Instrumentarium – 211

Osteosynthesemöglichkeiten

8.2

Schulter

8.2.1

8.2.2

8.2.3

8.2.4

8.2.5

Klavikulafraktur (Schlüsselbeinbruch) – 218

Skapulafraktur (Schulterblattbruch) – 219

Akromioklavikulargelenk ­(Schultereckgelenk) – 220

Riss der Rotatorenmanschette – 221

Humeruskopf/-halsfraktur ­(Oberarmkopf ) – 221

8.3

Obere Extremität

8.3.1

8.3.2

8.3.3

8.3.4

8.3.5

Humeruskopf- und Humerusschaftfrakturen

Epikondylenfraktur – 224

Olekranonfraktur – 224

Ulnaschaft- /Radiusschaftfraktur – 225

Distale Radiusfrakturen – 225

8.4

Becken und Hüftgelenk

8.4.1

8.4.2

8.4.3

8.4.4

8.4.5

8.4.6

8.4.7

8.4.8

Beckenfraktur – 226

Azetabulumfraktur – 227

Hüftgelenkdysplasie – 227

Hüftgelenkluxationen – 229

Koxarthrose – 229

Schenkelhalsfrakturen (SHF) – 231

Pertrochantäre Femurfraktur – 232

Femurschaftfrakturen – 233

8.5

Kniegelenk

8.5.1

8.5.2

8.5.3

8.5.4

8.5.5

8.5.6

8.5.7

8.5.8

Fehlstellungen – 234

Meniskusschäden – 234

Osteochondrosis dissecans (OD)

Knorpelschaden – 235

Gonarthrose – 235

Patellaluxation – 236

Bandschäden – 237

Baker-Zyste – 238

– 211

– 218

– 223

– 226

– 234

– 235

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_8

– 223

8

8.6

Tibia und Fibula

8.6.1

8.6.2

8.6.3

8.6.4

Frakturen mit Weichteilschäden

Kompartmentsyndrom – 239

Unterschenkelfrakturen – 240

Pilonfraktur – 241

8.7

Verletzungen des oberen S

­ prunggelenks (OSG)

8.7.1

8.7.2

8.7.3

8.7.4

8.7.5

Kapsel-Band-Verletzungen – 241

Fibulafrakturen – 242

Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur – 242

Arthrose des oberen Sprunggelenks – 243

Achillessehnenruptur – 243

8.8

Wirbelsäule und degenerative E

­ rkrankungen

8.8.1

8.8.2

8.8.3

8.8.4

8.8.5

8.8.6

Anatomische Grundlagen – 244

Erkrankungen – 245

Deformitäten/Fehlbildungen – 248

Wirbelkörperdeformitäten – 251

Entzündliche Erkrankungen – 254

Verletzungen der Wirbelsäule – 254

Literatur

– 259

– 238

– 238

– 241

– 244

211

8.1 · Grundlagen

Instrumentarium

Lernziele

8.1.1

55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen

operativen Diagnostik und Behandlungsverfahren in

der Orthopädie und Traumatologie und sind in der Lage,

bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Orthopädie und

Traumatologie, deren Ursachen, Klinik, Diagnostik und

Behandlungsverfahren und deren typische Komplika­

tionen.

55 Sie erarbeiten sich entsprechende Kenntnisse der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen

Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie.

55 Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.

Das Instrumentarium zur operativen Behandlung von orthopädischen und unfallchirurgischen Erkrankungen besteht

aus den bekannten Grundinstrumenten, jedoch kommen

spezielle Knocheninstrumente dazu. Das Knocheninstrumentarium ist umfangreich, dazu gehören u. a.:

44Knochenhebel (z. B. nach Hohmann),

44Hohl- und Flachmeißel (z. B. nach Lexer) sowie Osteo­

tome (z. B. nach Lambotte),

44Hammer aus Metall und aus Kunststoff,

44scharfe Löffel in unterschiedlicher Größe,

44Hohlmeißelzangen (z. B. nach Luer),

44stumpfe und scharfe Raspatorien (z. B. nach Langenbeck),

44diverse Zangen.

Bei Ihrem Einsatz in der traumatologischen/orthopädischen

Operationsabteilung lernen Sie die Versorgung von Verletzungen und Wunden des Bewegungsapparates kennen. In

unseren Kliniken sind die Abteilungen häufig traumatologisch wie auch orthopädisch tätig.

8.1

Grundlagen

Olga Aßmann, Jens Köpcke

In einem traumatologischen Operationssaal werden hauptsächlich Frakturen versorgt, aber auch verletzungsbedingte

Weichteilschäden.

Mit dem Wort «Fraktur» wird der Bruch eines Knochens

bezeichnet. Dabei können zwei oder mehrere Bruchstücke

(Fragmente) entstehen. Manchmal verbleiben die Fragmente

in der korrekten anatomischen Position, sie können sich auch

gegeneinander verschieben. Wenn das der Fall ist, müssen sie

in ihre anatomische Position zurückgebracht werden, bevor

der Bruch geschient werden kann. Das nennen wir eine

­Reposition.

Bleibt bei der Fraktur der Weichteilmantel (Haut und

Muskulatur) intakt, sprechen wir von einer geschlossenen

Fraktur. In diesem Fall muss die operative Versorgung unter

aseptischen Bedingungen erfolgen. Ist der Weichteilmantel

jedoch zerstört und es spießen sich möglicherweise Knochenfragmente durch die Weichteile, sprechen wir von einer offenen Fraktur. Dann gilt dieser Bruch als infektionsgefährdet;

das muss bei der Operation bedacht werden.

Die Entstehung einer Fraktur hat unterschiedliche Ursachen. Ein gesunder Knochen bricht durch Krafteinwirkung

von außen, ein kranker Knochen kann spontan brechen (Ermüdungsfraktur z. B. bei Osteoporose).

Die Orthopädie hingegen korrigiert erworbene oder angeborene Fehlstellungen bzw. Erkrankungen des Bewegungsapparates.

Darüber hinaus werden Antriebsmaschinen (7 Abschn. 2.3)

mit verschiedenen Bohr- und Sägeaufsätzen benötigt. Dazu

kommen spezielle Instrumente der vielfältigen Implantatsysteme.

Eingriffe am Knochen werden in der Regel unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt. Jeder Mitarbeiter im Saal

kennt die Röntgenverordnung und ist in die Bedienung des

Bildwandlers eingewiesen (7 Abschn. 2.9).

Um Knochen nach einer Fraktur zu versorgen, bedarf es

einiger Hilfsmittel. Das kann teilweise mit konservativen Mitteln wie z. B. Verbänden, Schienungen, Gipsen, Extensionen

und Orthesen geschehen. All diese Mittel sollen Körperteile

stützen, entlasten oder fixieren.

Bei vielen Knochenbrüchen ist die Versorgung mit konservativen Mitteln nicht ausreichend, die Behandlung erfolgt

dann operativ. Dazu werden mit einer sog. Osteosynthese

die Bruchstücke des Knochens mit verschiedenen Implantaten wieder zusammengesetzt. Die Auswahl der Implantate ist

abhängig von der Art und Lokalisation der Fraktur.

>>Idealziel jeder Behandlung ist die vollständige Wieder-

herstellung der Funktion des Knochens.

Wir können Implantate nach ihrem Werkstoff unterscheiden.

Zum einen gibt es resorbierbare Materialien (z. B. Nahtanker), zum anderen Implantate (z. B. Marknägel) aus metallischen Werkstoffen. Diese unterteilen wir nach der Art des

verwendeten Metalls. Implantate für eine Osteosynthese bestehen häufig aus rostfreiem Stahl oder Titan.

!!Cave

Stahl oder Titan sollten bei einer Osteosynthese niemals zusammen benutzt werden, und Instrumente und

Implantate verschiedener Firmen dürfen keinesfalls

vermischt werden!

8.1.2

Osteosynthesemöglichkeiten

Einige Osteosynthesemöglichkeiten werden hier beispielhaft erwähnt.

8

212

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

Cerclage

Eine Cerclage ist eine OP-Methode, bei der Knochenfragmente durch eine Drahtumschlingung miteinander verbunden werden. Vielfach erfolgt der Einsatz dieser Methode in

Kombination mit anderen Osteosynthesemöglichkeiten.

Zuggurtung

8

Eine Zuggurtung ist ein Osteosyntheseverfahren, bei dem mit

verschiedenen Drähten Zugkräfte, die auf die Fraktur einwirken, in Druckkräfte umgewandelt werden. Zwei starre Kirschner-Drähte halten die Reposition der Knochenfragmente,

dienen als innere Gleitschienen und als Rotationssicherung.

Ein Cerclagedraht wird bogen- oder achtförmig um diese

Drähte gelegt und die beiden Enden des biegsamen Drahtes

werden mit einer Flachzange oder Drahtspannzange unter

Zug verzwirbelt (. Abb. 8.1).

Eine Zuggurtungsosteosynthese wird z. B. am Olekranon

(Knochenvorsprung am proximalen Ende der Ulna; . Abb.

8.2) verwendet und häufig auch beim gesprengten Akromioklavikulargelenk (Schultereckgelenk).

..Abb. 8.1 Materialien für eine Zuggurtung. K-Drähte, Flachzange,

Drahtspannzange

Platten

Platten können mehrere Funktionen erfüllen: Sie schienen

den Knochen, nachdem er wieder in die anatomische Position

gebracht wurde und verbinden die einzelnen Bruchstücke

miteinander. Häufig sind die Platten vom Hersteller schon für

den zu versorgenden Knochen vorgeformt (. Abb. 8.3).

Wird die Fraktur in Längsrichtung des Knochens durch

die Spannung der Platte komprimiert, sprechen wir von einer