Pneumoperitoneum über die Veress-Nadel erfolgen. Dazu wird die Bauchhaut angehoben, oft werden dafür zwei spitze BackhausKlemmen benutzt, mit einem Stichskalpell eine Hautinzision

durchgeführt und mit der Veress-Kanüle blind der Intraperitonealraum punktiert. Um sicher zu sein, dass die Kanüle frei

im Bauchraum liegt, wird ein Sicherheitstest (Durchspülen

der Kanüle, Aspiration, o. Ä) durchgeführt, bevor das Kohlendioxid (CO2) insuffliert wird.

Nach der Anlage des Pneumoperitoneums wird der erste

Trokar für die Optik ebenfalls blind in die Bauchhöhle eingebracht. Als Alternative stehen Optiktrokare zur Verfügung,

die durch einen durchsichtigen Obturator (Mandrin) das Einbringen in die Bauchhöhle unter Sicht ermöglichen.

Vielfach hat sich die offene Anlage des Pneumoperitoneums (die sog. Hasson-Technik) über die sog. Minilaparotomie durchgesetzt. Dafür wird eine kleine Hautinzision gesetzt,

die Faszie gespalten und das Peritoneum unter Sicht eröffnet.

Sind Anhaftungen der Bauchorgane vorhanden, können diese

erkannt und gelöst werden, bevor der Trokar mit einem Mandrin eingebracht und die Insufflation begonnen wird.

Ein Single-Port bezeichnet das Einbringen eines einzigen

Trokars um den Nabelbereich herum, dieser Trokar hat 3 Zugänge (Tri-Port) über die das Gas insuffliert, der Optiktrokar

und 1–2 Arbeitstrokare eingebracht werden.

Der Vollständigkeit halber sei hier noch die NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)-Technik erwähnt, die den Zugang zum Erfolgsorgan über eine natürliche

Körperöffnung nutzt. So kann z. B. über die Vagina mit einer

Zusatzinzision eine Gallenblase entfernt werden.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.1

55 Beschreiben Sie bitte die «mediane Laparotomie».

55 Welche Zugangswege in der minimal-invasiven

­Chirurgie (MIC) sind Ihnen bekannt?

7.2

Hernien

Denise Oppermann

Eine Hernie ist ein angeborener oder erworbener Austritt der

inneren Organe außerhalb der anatomischen Grenzen unter

die Haut oder in andere anatomische Höhlen. Eine Hernie

besteht aus Bruchsack, Bruchpforte und Bruchinhalt. Bruch­

inhalt sind Eingeweideanteile wie z. B. Netz, Darm oder

­andere Organe. Es werden äußere und innere Hernien unterschieden.

44Eine äußere Hernie liegt unter der Haut. Beispiele: Leistenhernie, Schenkelhernie, Nabelhernie, Narbenhernie

oder epigastrische Hernie.

44Innere Hernien sind Verlagerungen oder Vorwölbungen

von Organen in angeborene oder erworbene Lücken

der Bauchhöhle. Beispiele: Zwerchfellhernien, Ileozäkalhernien

Es gibt verschiedene Entwicklungsformen von Hernien.

44Eine angeborene Hernie entsteht durch eine anatomisch präformierte Lücke z. B. offener Prozessus vaginalis peritonei (7 Kap. 18) oder muskelschwache Bezirke

wie bei der Zwerchfellhernie (7 Abschn. 7.4.1).

44Die erworbene Hernie entsteht durch den Verlust der

Gewebefestigkeit. Eine schwere körperliche Arbeit kann

als Ursache erschwerend hinzukommen. Postoperative

Hernien entstehen im Bereich der postoperativen

­Narben (Verlust der Gewebefestigkeit) oder durch

opera­tionsbedingte Veränderungen der anatomischen

Verhältnisse im Bauchraum (z. B. entsteht eine innere

­Hernie durch einen nicht geschlossenen Schlitz im

­Mesenterium).

Bei Gleithernien sind die Organe oder Organanteile teilweiser Bestandteil der Bruchsackwand. Folglich sind ausschließlich Organe betroffen, die nur von einer Seite mit viszeralem

Peritoneum überzogen sind (z. B. Zäkum, Colon ascendens,

Colon descendens).

Eine symptomatische Hernie wird durch eine intraabdominale Drucksteigerung verursacht, die aus einer anderen

Erkrankung entsteht. Beispiele sind Tumorwachstum, chronische Obstipation oder Aszites.

Eine Hernie, die keine akuten Beschwerden macht, aber

Bruchinhalt nicht oder nicht vollständig durch die Bruchpforte zurückgehen lässt, bezeichnen wir als nicht reponible

Hernie. Dieser Zustand entsteht durch die Bildung von Verwachsungen zwischen den einzelnen Bruchinhaltteilen sowie

zwischen Bruchinhalt und Bruchsack.

Von einer inkarzerierten Hernie sprechen wir, wenn die

Irreponibilität akut entsteht und daraus akut auftretende Beschwerden hervorgehen. Durch die akute Einklemmung

kommt es zu Durchblutungsstörungen, die zu einer vitalen

Bedrohung werden, wenn der Bruchinhalt aus Darmschlingen oder Darmwandabschnitten besteht. Bei Darmbeteiligung kommt es durch die Einklemmung zum Darm­verschluss.

Eine länger andauernde Inkarzeration führt zur Nekrose der

151

7.2 · Hernien

Darmwand mit der Folge einer Peritonitis (Bauchfellent­

zündung). Die Brucheinklemmung geht mit starken lokalen

Schmerzen einher. Außerdem ist eine Schwellung sichtbar. Es

kann zu Übelkeit und Erbrechen kommen.

Bei jeder frischen Inkarzeration sollte der Versuch der Reposition unternommen werden, der jedoch nur in den ersten

Stunden der Einklemmung erfolgen darf.

Nur eine komplette Reposition führt zur raschen Beschwerdefreiheit. Die Reposition en bloc bei unsachgemäßer

Reponierung kann eine gefährliche Komplikation darstellen.

>>Eine Hernie heilt nie von selbst und muss deshalb

­operiert werden, um die Gefahr einer Einklemmung zu

vermeiden; ohne Inkarzeration kann sie als Wahleingriff (elektiver Eingriff) operiert werden.

Die inkarzerierte Hernie stellt eine Notfallindikation für eine

Operation dar!

7.2.1

Leistenhernie (hernia inguinalis)

Der Leistenkanal gilt als natürliche Schwachstelle der Bauchwand, bei Männern häufiger als bei Frauen. Der Leistenkanal

hat eine Länge von 4–5 cm und verläuft von lateral nach medial und von kranial nach kaudal (wie eine Hosentasche). In

ihm verläuft beim Mann der Samenstrang (Funiculus spermaticus), bei der Frau das sehr viel dünnere Lig. teres uteri.

Der Samenstrang wird von einer Muskelschicht (M. cremaster) umhüllt. Er enthält den Samenleiter (Ductus deferens)

sowie die Gefäßversorgung des Hodens, der A. spermatica

und die ableitenden Venen im Plexus pampiniformis.

Der innere und äußere Leistenring sind die Begrenzungen des Leistenkanals. Der innere Leistenring befindet sich

1,5 cm oberhalb der Mitte des Leistenbands, er stellt als innerer Eingang einen Schwachpunkt der Bauchdecke dar. Durch

den intrabdominellen Druck kann es hier zu einer Bruchentwicklung kommen. Medial des inneren Leistenrings verlaufen in Körperlängsrichtung die epigastrischen Gefäße. Der

äußere Leistenring befindet sich oberhalb des Tuberculum

pubicum. Er wird durch eine Sehnenlücke des M. obliquus

externus abdominis gebildet.

Die Begrenzungen des Leistenkanals sind

44an der Vorderwand die Externusaponeurose (flächiger

Sehnenansatz des M. obliquus externus abdominis),

44an der Hinterwand die Fascia transversalis,

44kranial der M. obliquus internus abdominis und der

M. transversus abdominis,.

44kaudal das Leistenband, es zieht vom vorderen oberen

Darmbeinstachel zur Symphyse.

Die Leistenbrüche werden, je nach Bruchpforte, in direkte

und indirekte Hernien eingeteilt (. Abb. 7.2).

44Direkte Leistenhernie: Eine direkte Hernie wird auch

als senkrechter, innerer oder medialer Bruch bezeichnet.

Die Durchtrittstelle liegt medial der epigastrischen Ge­

fäße. Der Bruchsack tritt durch die Fascia transversalis

durch.

..Abb. 7.2 Bruchpforten in der Leistenregion. Aus: Offber FA (2013)

Hernien. In: Stolte M, Rüschoff J, Klöppel J (Hrsg) Pathologie – Verdauungstrakt und Peritoneum. Springer, Berlin Heidelberg New York

44Indirekte Leistenhernie: Die indirekte Hernie heißt

auch schräger, äußerer oder lateraler Bruch. Die Durchtrittstelle ist der innere Leistenring und liegt lateral der

epigastrischen Gefäße. Der Bruchsack verläuft durch den

Leistenkanal zum äußeren Leistenring und kann bis ins

Skrotum als sog. Skrotalhernie vordringen.

j

jHernioplastiken

Hinsichtlich der Wahl der verschiedenen Operationsverfahren besteht kein allgemeingültiger Konsens. Welche Methode

im Einzelfall zum Einsatz kommt hängt von verschiedenen

Faktoren wie Nebenerkrankungen, persönlicher Präferenz

des Operateurs, Alter des Patienten oder der Größe des

Bruchs ab.

Grundsätzlich werden offene (konventionelle) Opera­

tionsverfahren von minimal-invasiven Verfahren unter­

schieden.

Die Operation einer Leistenhernie des Mannes lässt sich

in zwei Abschnitte unterteilen:

44Freilegung und Mobilisierung des Samenstrangs. Aufsuchen des Bruchsacks und dessen operative Versorgung

(Herniotomie).

44Verschluss der Bruchpforte mit dem Prinzip der Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Hierbei gibt es

verschiedene Möglichkeiten (Hernioplastik).

Die konventionell-offenen Verfahren sind nach den Chirurgen benannt, die ihr Verfahren entwickelt und beschrieben

haben.

Bei der nur noch selten durchgeführten Hernioplastik

nach Bassini wird die Fascia transversalis vollständig gespalten, eine durchgreifende Naht heftet den M. obliquus internus, die Fascia transversalis und den M. transversus abdominus an die Innenfläche des Leistenbands. Zur Sicherung wird

die erste Naht in das Schambeinperiost gelegt.

7

152

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

Bei der ebenfalls nur noch selten angewendeten Hernioplastik nach McVay werden der M. obliquus internus und die

7

Transversusfaszie an das Cooper-Band (Lig. pubicum supe­

rius) geheftet.

Bei jüngeren Patienten und kleinen Brüchen wird bei der

Hernioplastik nach Shouldice die Fascia transversalis gespalten und mit einer fortlaufenden Naht gedoppelt. Danach wird

eine Naht des M. obliquus internus und des M. transversus

abdominis als zweite Schicht an das Leistenband geheftet. Als

Vorteil gilt, dass kein Fremdmaterial (Kunststoffnetz) im Patienten verbleibt, nachteilig ist, dass der Patient erst nach ca.

6 Wochen körperlich maximal belastbar ist.

Bei großen Hernien und Rezidivhernien wird die Hernioplastik nach Lichtenstein gewählt. Dazu wird ein Kunststoffnetz mit oder ohne Beschichtung) spannungsfrei als Verstärkung der Hinterwand (Fascia transversalis) implantiert. Die

Vorteile liegen im spannungsfreien Bruchpfortenverschluss,

der Patient ist schneller körperlich belastbar.

Bei Kindern wird in der Regel nur der Bruchsack abgetragen und verschlossen.

Kunststoffnetze gibt es als nicht resorbierbare und als

teilresorbierbare Netze. Die teilresorbierbaren Polypropylennetze werden mit geringen Kunststoffmengen gefertigt und

gelten als gut verträglich. Durch leichtgewichtige titanversiegelte Polypropylennetze kommt der Körper (durch die Titanversiegelung) nicht mehr mit dem Kunststoff in Berührung,

das soll eine deutlich geringere Fremdkörperreaktion hervorrufen.

Grundsätzlich gilt, dass jedes Fremdmaterial die Gefahr

einer Wundheilungsstörung oder eines Hernienrezidivs birgt.

In vielen Kliniken wird vor Öffnen und Einlegen des Kunststoffnetzes ein Handschuhwechsel durchgeführt.

OP-Ablauf: Hernioplastik nach Lichtenstein

55 Für eine geplante offene Hernioplastik nach Lichtenstein wird der Patient in Rückenlage auf dem Opera­

tionstisch positioniert. Die Operation kann in örtlicher

Betäubung, über eine Narkose mit Larynxmaske, eine

Regionalbetäubung durch Spinalanästhesie oder

über eine Intubationsnarkose (7 Kap. 23) durchgeführt werden.

55 Wir bereiten das Grundinstrumentarium und einen

­Gummizügel vor. Es stehen verschiedene Kunststoffnetze sowie resorbierbare und nicht resorbierbare

Nahtmaterialien zur Verfügung, die nach Standard

des Hauses bereitgelegt werden.

55 Eine Neutralelektrode wird auf dem Oberschenkel des

Patienten platziert und mit dem HF-Gerät ver­bunden.

55 Nach der Hautdesinfektion und dem sterilen Ab­

decken sowie dem Anschluss des monopolaren

­Koagulationskabels erfolgt das Team-Time-Out.

55 Der Hautschnitt wird parallel etwa 2 Querfinger

­oberhalb des Leistenbands gesetzt. Das Subkutan­

gewebe wird durchtrennt und die Externusaponeurose dargestellt. Bei diesem Zugang kreuzen die

oberflächlichen epigastrischen Gefäße die Schnitt­

ebene.

55 Danach wird die Aponeurose des M. obliquus externus am äußeren Leistenring beginnend in Faserrichtung gespalten. Die Aponeurose wird stumpf vom

M. obliquus internus abdominis und dem M. cremaster gelöst. Das Leistenband wird ebenfalls freiprä­

pariert.

55 Nach Eröffnung des Leistenkanals wird der Samenstrang freigelegt, der M. cremaster, der den Samenstrang umhüllt, wird reseziert.

55 Jetzt wird der Bruchsack aufgesucht, dargestellt

und angeklemmt. Mittels einer Präparierschere nach

Metzenbaum wird dieser nun bis zur Bruchpforte

freipräpariert. Nun ist freie Sicht auf den inneren Leistenring und die epigastrischen Gefäße, die entweder

lateral oder medial der Bruchpforte liegen. Nach Eröffnung des Bruchsacks erfolgt die Inspektion des

­Inhalts.

55 Mit einem feuchten Stieltupfer wird, wenn möglich,

der Bruchsackinhalt stumpf in die Bauchhöhle reponiert.

55 Nach Anlegen einer Tabakbeutelnaht wird der

Bruchsack abgetragen. Bei der direkten Hernie ist die

Eröffnung des Bruchsacks in der Regel nicht nötig.

Ist er sehr groß, wird er reponiert und durch eine

­Tabakbeutelnaht versenkt.

55 Als nächster wichtiger Schritt wird nun die Bruchpforte verschlossen. Dieses beinhaltet die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch

­Implantation eines Kunststoffnetzes.

55 Das Netz wird zugeschnitten. Mit angeschrägten

Ecken und einem lateralen Schlitz zur Aufnahme des

Samenstrangs wird es zwischen Leistenband und

M. obliquus internus positioniert. Der untere Teil des

Netzes wird mit nichtresorbierbarer fortlaufender

Naht am Unterrand des Leistenbands am Os pubis

beginnend bis in Höhe des inneren Leistenrings

­fixiert. Zur Neubildung des inneren Leistenrings

­werden die beiden Schenkel des Netzes unterhalb

des Samenstrangs übereinandergelegt und vernäht.

Danach wird der obere Rand des Netzes an dem

M. obliquus internus fortlaufend fixiert.

55 Es folgt der Verschluss der Externusaponeurose mit

einer fortlaufenden Naht.

55 Nach dem schichtweisen Wundverschluss wird ein

Pflasterverband angelegt.

Minimal-invasive Verfahren

Eine weitere Möglichkeit der Versorgung von Leistenhernien

bietet die laparoskopische Technik. Das minimal-invasive

Verfahren bietet Vorteile z. B. bei dem Verschluss beidseitiger

Hernien sowie Rezidivhernien. Die Patienten haben in der

Regel weniger Schmerzen nach der Operation und sind

schneller belastungsfähig.

153

7.2 · Hernien

Bei dem laparoskopischen Verfahren muss der Patient in

Vollnarkose operiert werden. Die Bruchpforte wird hier immer mit einem Kunststoffnetz verschlossen, die Hinterwandverstärkung erfolgt im Bereich der Fascia transversalis. Um

Hernienrezidive zu vermeiden werden große Netze (15×10 cm

und größer) gefordert.

Wir unterscheiden zwei minimal-invasive Verfahren.

44TAPP (transabdominale präperitoneale Netzimplantation): Bei dieser Technik wird das Kunststoffnetz auf

­laparoskopischem Weg durch die freie Bauchhöhle von

innen zwischen der Fascia transversalis und das Peri­

toneum über der Bruchpforte platziert.

44TEP (totale extraperitoneale Plastik): Die Bauchhöhle

wird bei diesem Zugang nicht eröffnet. Über einen kleinen paraumbilikalen Schnitt wird ein spezieller Dilatations-Trokar in einen Raum zwischen der Hinterwand

des M. rectus abdominis und dem Peritoneum eingebracht. Durch Auffüllen des Ballons entsteht ein präperitonealer Raum, der so groß sein muss, dass ein die

Bruchpforte weit überragendes Kunststoffnetz eingebracht werden kann.

Für eine laparoskopische Hernioplastik wird der Patient

in Trendelenburg-Lagerung in 20- bis 30°-Position gebracht

(7 Abschn. 4.5.2). Bei der TEP wird der Patient in Rückenlage

zu positioniert. Der Endoskopieturm wird nach Standard

vorbereitet (7 Abschn. 2.2). Neben dem benötigten Grund­

instrumentarium bereiten wir das laparoskopische Hernieninstrumentarium vor, das eine 30°-Optik mit dem dazugehörigen 10-mm-Optiktrokar beinhaltet. Je nach der geplanten

Operation