Krankengymnastische Übungen
sollen die Muskulatur kräftigen und Beeinträchtigungen der
Atmung entgegen wirken. Physikalische Maßnahmen (z. B.
Wärmeanwendungen) ergänzen die Behandlung.
Eine Aufrichtungsoperation kann erwogen werden,
wenn andere Verfahren zur Linderung der schmerzhaften
Beschwerden nicht mehr wirken. Auch bei Lockerungen eines Bewegungssegments (Anderson-Läsion) durch Entzündungsreaktionen ist an eine Operation zu denken, deren Ziel
die Wiederherstellung einer annähernd normalen Form der
Wirbelsäule ist. Eine Verringerung der Schmerzen und eine
Verhinderung von Begleiterkrankungen werden angestrebt.
Die Aufrichtungsoperation ist umfangreich. Bereits die
Lagerung des Patienten auf dem Bauch ist anspruchsvoll und
bedarf vieler Mitarbeiter. Die einzelnen Platten des OP-Tisches werden der Wirbelsäulenverformung des Patienten angepasst. Die Anforderungen, die die Chirurgen für den geplanten Eingriff an die Lagerung stellen, müssen genau mit
denen der Anästhesie abgestimmt werden. Das Operationsgebiet muss gut zugänglich und mit dem Durchleuchtungsgerät darstellbar sein.
Für die operative Korrektur der Wirbelsäule stehen zwei
Vorgehensweisen zur Auswahl. Sind die vorderen Anteile der
Wirbelsäule noch beweglich, werden die Facettengelenke von
mehreren benachbarten Wirbeln V-förmig entfernt (polysegmentale Osteotomie). Dazu reicht ein einziger Zugang
von hinten (dorsal). Über diesen Zugang wird ebenfalls ein
Schrauben-Stab-System eingesetzt. Durch das Zusammendrücken einzelner Schraubenpaare mit einer speziellen Zange
werden die Osteotomien verschlossen. Die vorhandenen Verknöcherungen zwischen den Wirbelvorderkanten brechen
auf. Das Verfahren wird durch eine Fusionsoperation (s. o.)
ergänzt.
Die monosegmentale Osteotomie wird bei stark ausgeprägten Knochenspangen an der vorderen Wirbelsäule angewendet. Dabei wird lediglich ein Bewegungssegment großzügig eröffnet. Ein Wirbel wird bis an die Vorderkante keilförmig eingeschnitten und der Wirbelbogen (Lamina arcus
vertebrae), die Wirbelbogenwurzel (Pedikel) und Bänder
vollständig entfernt (reseziert). Auch die Dornfortsätze der
benachbarten Wirbel werden teilweise abgetragen. Über
Schrauben-Stab-Implantate und Anpassung der Lagerung
des Patienten wird die Osteotomie geschlossen (. Abb. 8.36).
8.8.6
Verletzungen der Wirbelsäule
Verletzungen der Wirbelsäule entstehen häufig durch große
Krafteinwirkungen wie sie z. B. bei Verkehrsunfällen oder
Stürzen entstehen. Die Wirbelsäule kann bei einem Unfall
zusammengestaucht werden, aber auch Zugkräften ausgesetzt
sein. Oft treten diese Kräfte zusammen mit einer starken Beugung, Überstreckung oder Drehung der Wirbelsäule auf. Da-
255
8.8 · Wirbelsäule und degenerative Erkrankungen
a
b
c
..Abb. 8.36a–c Schematische Darstellung einer Totalkyphose vor (a)
sowie nach monosegmentaler (b) und multisegmentaler Korrektur (c).
Aus: Metz-Stavenhagen P, Krebs S, Völpel H (2001) Operationsmethoden
zur Behandlung der Totalkyphose bei der Spondylitis ankylosans. Orthopäde: 30: 988–995
durch bricht nicht nur der Knochen des Wirbels, sondern
auch die Bandscheibe und die Haltebänder können zerreißen.
Je nach Ausmaß der geschädigten anatomischen Strukturen
werden Wirbelsäulenverletzungen in stabil oder instabil eingeteilt.
44Eine Verletzung ist stabil, wenn die geschädigten Anteile
der Wirbelsäule in Ruhe und unter Belastung in ihrer
natürlichen Stellung zueinander bleiben. Solche Verletzungen werden konservativ behandelt.
44Als instabil werden Verletzungen bezeichnet, bei denen
die geschädigten Wirbelsäulenanteile verschoben sind
und sie nicht durch konservative Maßnahmen in ihre
richtige Lage gebracht und so gehalten werden können.
Diese Verletzungen können zu schweren neurologischen
Schädigungen führen. Deshalb müssen instabile Wirbelsäulenverletzungen operativ behandelt werden.
Zur genauen Beurteilung werden die verschiedenen Verletzungen der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte nach einer bestimmten Ordnung eingeteilt (Klassifikation).
Verletzungen des zweiten Halswirbels (Axis)
Eine häufige Verletzung des zweiten Halswirbels ist eine Fraktur des Zahnfortsatzes (Dens axis). Als instabil gilt ein querverlaufender Bruch des unteren Anteils des Zahnfortsatzes.
Die Densfraktur wird durch das Einbringen von zwei Schrauben versorgt.
j
jDensverschraubung
OP-Ablauf: Densverschraubung
55 Diese Operation wird von vorn (ventral) durchgeführt. Der Patient liegt auf dem Rücken mit angelagerten Armen. Es werden zwei Bildwandler benötigt.
Wir bereiten das Diskusgrundinstrumentarium, eine
Bohrmaschine sowie die Instrumente und Implantate
für die Densverschraubung vor.
55 Vor der sterilen Abdeckung wird durch Zug- und Lagerungstechniken am Kopf des Patienten eine Fehlstellung des Zahnfortsatzes unter Röntgenkontrolle
beseitigt (Reposition).
55 Der Zugang wird – wie bei der Operation zur ventralen Dekompression und Fusion bei einem zervikalen
Bandscheibenleiden (s. o.) – durchgeführt. Jedoch ist
die Schnittführung nach kopfwärts versetzt.
55 Nach Darstellen der unteren Vorderkante des Axis
wird diese mit einem Pfriem angekörnt. Mit einer
kleinen Antriebsmaschine werden zwei scharfe Führungsdrähte eingebracht, die zur Densspitze aufeinander zulaufen. Dieser Operationsschritt wird unter
dauerhafter Durchleuchtung geprüft.
55 Anschließend bestimmt der Operateur mit einer
Messlehre die Schraubenlänge. Über die beiden
Drähte wird jeweils eine Schraube mit hohlem Schaft
eingebracht. Danach werden die Drähte entfernt und
das Operationsergebnis über eine Abschlussaufnahme dokumentiert. Nach dem Spülen der Wunde ist
das Platzieren einer Redon-Drainage üblich.
55 Es folgen die Zählkontrolle und der schichtweise Verschluss des Zugangs durch Naht.
Verletzungen der Wirbelsäule zwischen dem
dritten und siebten Halswirbel
Auf die Wirbelsäule unterhalb des Axis lässt sich ein sog.
Drei-Säulen-Modell anwenden (. Abb. 8.37), dabei ist die
Wirbelsäule in drei Abschnitte gegliedert. Die vordere Säule
besteht aus den Wirbelkörpern, die mittlere Säule wird durch
die Hinterkanten der Wirbelkörper, hinteres Längsband und
Bogenwurzeln gebildet. Als hintere Säule gelten die dorsalen
Abschnitte der Wirbelbögen mit den Dornfortsätzen und
dem Bandapparat.
Betrifft die Verletzung der Wirbelsäule zwei Säulen des
Modells, handelt es sich um eine instabile Verletzung. Aufgrund der großen Beweglichkeit der Halswirbelsäule entstehen häufig instabile Verletzungen mit Zerreißung der Bandscheibe und Haltebänder. Kommt es dabei zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe in Richtung Rückenmark, ist
mit neurologischen Schäden zu rechnen. Störungen des Nervensystems sind auch bei einer gebrochenen und verschobenen Wirbelkörperhinterkante wahrscheinlich. Diese Verletzungen stellen einen Notfall dar und müssen unverzüglich
operiert werden.
Meistens wird an der Halswirbelsäule von vorn operiert
(7 Abschn. 8.8.2, 7 «Ventrale Dekompression und Fusion»). Ist
ein Wirbelkörper zu stark zerstört, wird er entfernt (Korporektomie). Als Wirbelkörperersatz kommen spreizbare Platzhalter (Cages) in Frage. Die entfernten Knochenstücke werden gesammelt und an den Cage angelagert. Bei besonders
schweren Verletzungen der Halswirbelsäule können eine
8
256
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
..Abb. 8.37 3-Säulen-Modell.
Aus: Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen
Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg
New York
vordere mittlere
Säule
Säule
hintere
Säule
hinteres Längsband
Lig. interspinale
Lig. supraspinale
Bandscheibe
vorderes
Längsband
8
Gelenkkapsel
Wirbelkörperentfernung mit Ersatz von vorn und eine
Druckentlastung sowie Stabilisierung mit einem SchraubenStab-System von hinten in einer Operation nacheinander
durchgeführt werden.
Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule
Die häufigsten Brüche der Wirbelsäule treten am Übergang
von der Brust- zur Lendenwirbelsäule auf.
j
jPerkutane Instrumentation
Bei einfachen, instabilen Wirbelkörperbrüchen ist eine sog.
perkutane Instrumentation von hinten ausreichend. Perkutane Instrumentation bedeutet, dass sich ein spezielles Schrauben-Stab-System unter Röntgenkontrolle über kleinste Hautschnitte in den Körper einbringen lässt.
OP-Ablauf: Perkutane Instrumentation
55 Die perkutane Instrumentation wird in Bauchlage
(7 Abschn. 4.5.2, Abb. 4.3) des Patienten durch
geführt. Ein Ausgleichen der Fehlstellung durch
den Wirbelbruch erfolgt häufig bereits durch die
Lagerung. Für die Operation werden zwei Bildwandler benötigt, auch der Einsatz eines Navigations
geräts ist möglich. Wir bereiten das Grundinstru
mentarium, die Instrumente und Implantate für die
perkutane Instrumentation und ggf. einen Hammer
vor.
55 Zur Operationsvorbereitung erfolgt die Höhenlokalisation mit dem Bildwandler, der so eingestellt wird,
dass er gerade zum verletzten Wirbelsäulenabschnitt
steht, sodass die Endplatten der Wirbelkörper im
Durchleuchtungsbild eine Linie ergeben. Die Wirbelbogenwurzeln (pediculus arcus vertebrae) zeigen
sich in der Aufsicht gleichmäßig oval und entfernt
von den Wirbelkörperseitbegrenzungen.
55 Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung kann nach dem Team-Time-Out der Hautschnitt erfolgen. Mit dem Schnitt werden gleichzeitig
Unterhaut und Faszie durchtrennt.
55 Anschließend wird eine große Nadel mit einem
T-Handgriff (Jamshidi-Nadel) durch die Wirbelbogenwurzel in den Wirbelkörper eingebracht. Die richtige
Lage der Nadel zeigt das Durchleuchtungsbild. Nun
kann das Innenteil (Mandrin) der Nadel entfernt und
durch einen Führungsdraht ersetzt werden. Anschließend entfernt der Operateur auch die Nadelhülse
und schiebt über den Draht ineinander gesteckte
Hülsen, sog. Dilatatoren. Die äußere Hülse des Dila
tationsinstruments weitet den Zugang und eignet
sich als Arbeitskanal. Durch diesen und über den
Draht geführt wird das Schraubenlager mit einem
hohlen Gewindeschneider vorbereitet.
55 Auch die Pedikelschrauben sind im Schaft ausgehöhlt (kanüliert) und lassen sich über den Draht in
den Wirbel implantieren. Vorher müssen jedoch
Verlängerungshülsen an die Schraubenköpfe angebracht werden. Die Verlängerungshülsen dienen
als Führung beim Einbringen der Längsstäbe in das
U-förmige Profil der Schraubenköpfe. Mit Hilfe einer
Messlehre wurde zuvor die Länge der Stäbe bestimmt. Die richtige Lage der Stäbe in den Schrauben
257
8.8 · Wirbelsäule und degenerative Erkrankungen
köpfen dokumentieren wir mit einem Durchleuchtungsbild.
55 Mit speziellen Zangen können die Verlängerungs
hülsen zusammengedrückt werden, um eine Aufrichtung der vorderen Säule zu erreichen.
55 Anschließend erfolgt das Eindrehen von Madenschrauben, die im Inneren der U-förmigen Schraubenköpfe greifen. Damit sind die Implantate winkelstabil verbunden.
55 Die Verlängerungshülsen werden entfernt. Nach der
Spülung der Wunden und schichtweiser Naht werden
sterile Wundpflaster geklebt.
j
jWiederherstellung der vorderen Säule mit
Korporektomie
Schwere, instabile Wirbelkörperbrüche bedürfen zusätzlich
der Wiederherstellung der vorderen Säule mit Wirbelkörperentfernung (Korporektomie) und Ersatz durch einen spreizbaren Cage.
Bei schweren, instabilen Wirbelkörperbrüchen ist es erforderlich, den Wirbelkörper zu entfernen und durch einen
Platzhalter zu ersetzen. Um an die Wirbelsäule zu gelangen,
wird von vorn durch den Brustkorb operiert. Die Operation
kann in Seiten- oder Bauchlage (. Abb. 8.38, . Abb. 8.39)
durchgeführt werden. Durch ein Aufspalten des Zwerchfells
ist sogar eine Entfernung des ersten Lendenwirbels über diesen Zugang möglich.
1. Operateur
2. Assistent
3. Instrumentant
..Abb. 8.39 Schematische Darstellung der Personengruppierung, intra
operativ. Aus: Shousha M, Quack V (2015) Ventrale Zugänge zur Wirbelsäu-
..Abb. 8.38 Patient in Bauchlagerung. Aus: Shousha M, Quack V
(2015) Ventrale Zugänge zur Wirbelsäule. In: Lüring C, Tingart M (Hrsg)
Operative Zugangswege in Orthopädie und Unfallchirurgie. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Für eine Wirbelkörperentfernung von vorn muss der Zugang zur Wirbelsäule nicht so groß sein wie bei der vorderen
Korrekturoperation einer Skoliose (7 Abschn. 8.8.4 7 «Korrekturspondylodese über einen transthorakalen Zugang»). Es
reicht ein kleiner seitlicher Zugang zwischen den Rippen
(Minithorakotomie). Dies ist nur durch den Einsatz einer Art
Videokamera (Thorakoskop, 7 Abschn. 10.2) machbar. Die
Beatmung wird mit einem Doppellumentubus durchgeführt,
mit dem die Lungenflügel unabhängig voneinander belüftet
werden können. Wenn der Brustkorb eröffnet wird, wird der
Lungenflügel auf dieser Seite aus der Beatmung genommen
und fällt in sich zusammen, so entsteht ein großer, übersichtlicher Raum.
4. Anästhesist
5. Abdeckung
6. Monitor
le. In: Lüring C, Tingart M (Hrsg) Operative Zugangswege in Orthopädie
und Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
8
258
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
OP-Ablauf: Wirbelkörperentfernung und Ersatz über
einen thorakoskopisch assistierten Zugang
8
55 Für diese Operation bereiten wir Grundinstrumen
tarium, lange Zusatzinstrumente, Instrumente und
Implantate für einen spreizbaren Cage oder ein
Plattensystem sowie ein Sperrersystem vor. Der Bildwandler steht bereit.
55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung
und dem standardisierten Team-Time-Out werden
nacheinander zwei Hautschnitte gesetzt, einer für die
Kamera und ein zweiter für den Arbeitszugang.
55 Nach der Durchtrennung der Zwischenrippenmuskeln folgt das Einsetzen eines Sperrers. Zum Schutz
der großen Blutgefäße platziert der Operateur einen
biegbaren Spatel an der Vorderseite der Wirbel
säule.
55 Die Bandscheiben ober- und unterhalb des verletzten Wirbelkörpers werden zur Orientierung mit
langen Drähten unter Durchleuchtung markiert.
Das Brustfell vor der Wirbelsäule wird eröffnet und
stumpf abgeschoben. Die Segmentgefäße werden
mit einer Overholt-Klemme und Ligatur, mit Clips
oder Umstechung unterbunden und durchtrennt.
55 Die Bandscheiben des verletzten Wirbelsäulenabschnitts werden mit einem Skalpell eingeschnitten
und mit Fasszangen entfernt. Dann wird die Seitenwand des gebrochenen Wirbelkörpers mit einem
Meißel eröffnet, das Knochengewebe mit Stanzen
und Fasszangen entfernt.
55 Der Knochen muss für die Möglichkeit einer späteren
Verwendung in einer Schüssel – mit einer feuchten
Kompresse abgedeckt – aufbewahrt werden.
55 Von den Endplatten der benachbarten Wirbelkörper
entfernt der Operateur das verbliebene, knorpelige
Gewebe.
55 Der Wirbelkörperersatz wird mit dem aufbewahrten
Knochenmaterial befüllt, eingebracht und den Erfordernissen angepasst. Im Anschluss an die Platzierung
des Implantats erfolgt eine Durchleuchtungskontrolle
in zwei Ebenen.
55 Der Operateur verschließt das Brustfell durch Naht
mit einem resorbierbaren Faden. Es folgt die Entfernung des Sperrers und der Kamera. Die zusammengefallene Lungenseite wird wiederbeatmet, eine
Bülau-Drainage in den Brustkorb gelegt und an der
Haut fixiert. Der Verschluss der Wunde erfolgt durch
schichtweise Naht.
Wirbelkörperbrüche unterhalb des ersten Lendenwirbels, bei
denen eine Operation von vorn notwendig ist, werden über
einen retroperitonealen Zugang (Lumbotomie) in Seitenlage
versorgt. Auch hierbei ist eine perkutane Instrumentation von
hinten (dorsal) nötig.
a
b
..Abb. 8.40a, b Aufrichtung der a Kyphose (Ballon) und b Verstärkung
des osteoporotischen Wirbelkörpers durch Einspritzen von Knochenzement
(Kyphoplastie). Aus: Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Wirbelkörperbrüche durch Knochenschwund
Von Wirbelkörperbrüchen, die durch große Krafteinwirkung
verursacht werden, unterscheiden wir die, die durch Knochenschwund (Osteoporose) entstehen. Für einen Bruch des
Wirbelkörpers reichen dann nur geringe Krafteinwirkungen
(z. B. Anheben der vollen Einkaufstasche) aus. Es kommt zum
Einsinken der Endplatte und zur Bildung eines Keilwirbels
(Wirbelkompressionsfraktur).
Diese Wirbelkörperbrüche können durch eine wenig gewebsverletzende Ballon-Kyphoplastie (. Abb. 8.40) versorgt
werden. Über einen Ballonkatheter wird der Wirbelkörper
wieder aufgerichtet und die verbliebenen Knochenbälkchen
verdichtet. Dazu werden beidseits Nadeln über die Wirbelbo-
259
Literatur
genwurzel in den Wirbelkörper eingebracht. Darüber werden
zwei Ballons platziert. Unter der Durchleuchtung werden die
Ballons im gebrochenen Wirbelkörper aufgedehnt. Nach der
Aufrichtung des Wirbelkörpers werden die Ballons entfernt
und der entstandene Raum mit Knochenzement aufgefüllt.
Dieser Operationsschritt erfolgt unter ständiger Durchleuchtungskontrolle. Die Nadeln werden anschließend entfernt und auf die Einstiche sterile Wundpflaster geklebt.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.8
55 Wir unterscheiden bei einem Bandscheibenleiden die
Protrusion von dem Prolaps. Erklären Sie bitte diese
Begriffe.
55 Was bedeutet der Begriff «Spondylodese»?
55 Wofür steht die Abkürzung PLIF?
Literatur
Appell HJ, Stang-Voss C (2008) Funktionelle Anatomie, Grundlagen
sportlicher Leistung und Bewegung. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Aschemann D (2009) OP-Lagerungen für Fachpersonal. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Ewerbeck V, Wentzensen A, Holz F, Krämer KL, Sabo D (2004) Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie, 2. Aufl.
Thieme, Stuttgart
Fritsch E (2013) Wirbelsäule. In: Kohn D, Pohlemann T (Hrsg) Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung, 2. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Grifka J, Krämer J (2007) Orthopädie Unfallchirurgie, 8. Aufl. Springer,
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Harms J, Jeszenszky D (1998) Die posteriore, lumbale, interkorporelle
Fusion in unilateraler transforaminaler Technik. Operative Orthopädie und Traumatologie 10: 90-102
Hefti F (2006) Kinderorthopädie in der Praxis, 2. Aufl. Springer, Berlin
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Liehn M, Steinmüller L, Döhler JR (2011) OP-Handbuch, 5. Aufl. Springer,
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zur Behandlung der Totalkyphose bei der Spondylitis ankylosans.
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Müller-Mai C, Ekkernkamp A (2010) Frakturen: Klassifikation und
Behandlungsoptionen. Springer, Berlin Heidelberg New York
Shousha M, Quack V (2015) Ventrale Zugänge zur Wirbelsäule.
In: C. Lüring, M. Tingart (Hrsg.), Operative Zugangswege in Orthopädie und Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie. Springer, Berlin
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Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl.
Weigel B, Nerlich ML (Hrsg) (2011) Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Weigel B et al. (2011) Hüfte und Oberschenkel. In: Weigel B, Nerlich ML
(Hrsg) (2011) Praxisbuch Unfallchirurgie, Springer, Berlin Heidelberg
New York, Kap 9
Internet
www.harms-spinesurgery.com
8
261
Handchirurgie
Sabine Schwenkner, Gabi Walura
9.1
Besonderheiten
– 262
9.1.1
Betäubungsarten
– 262
9.2
Erkrankungen
– 263
9.2.1
9.2.2
9.2.3
9.2.4
9.2.5
Infektionen – 263
Dupuytren-Kontraktur – 264
Nervenkompressionssyndrome
Karpaltunnelsyndrom – 264
Ganglion – 265
9.3
Tumoren
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
Knochentumoren – 265
Tumoren des Gefäßsystems – 265
Nerventumoren – 265
Haut- und Weichteiltumoren – 266
9.4
Verletzungen
9.4.1
9.4.2
9.4.3
9.4.4
9.4.5
9.4.6
Sehnenverletzungen – 266
Nervenverletzungen – 267
Gefäßverletzungen – 268
Frakturen – 268
Amputationsverletzung – 269
Thermische Verletzungen – 270
Literatur
– 264
– 265
– 266
– 270
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch
https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_9
9
262
Kapitel 9 · Handchirurgie
Lernziele
55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen
operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in
der Handchirurgie und sind in der Lage, diese Eingriffe
vorzubereiten und sie vorausschauend und situations
gerecht zu instrumentieren.
55 Sie verschaffen sich einen Überblick über die Krank
heitsbilder in der Handchirurgie, deren Ursachen, Klinik,
Diagnostik- und Behandlungsverfahren sowie über
mögliche Komplikationen.
55 Sie erarbeiten sich Kenntnisse der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten
und der speziellen Mikrobiologie. Sie kennen die Medika
mente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden. Die Auszubildenden können das Grund
instrumentarium, die speziellen Instrumente, Geräte und
Materialien, die bei Operationen in der Handchirurgie zur
Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente fachund sachgerecht einsetzen und deren Wirkung erklären.
9
Die Handchirurgie widmet sich den Fehlbildungen, Erkrankungen und Verletzungen der Hand. Dazu gehören gut- und
bösartige Neubildungen, Arthrosen, Nervenkompressionssyndrome, aber auch unfallbedingte Verletzungen wie Frakturen und Weichteilverletzungen, diese evtl. mit Sehnen-,
Nerven- und/oder Gefäßbeteiligung.
9.1
Besonderheiten
Handchirurgische Patienten werden oft in Regionalanästhesie operiert. Sie sind wach und brauchen daher besondere
Zuwendung durch das OP-Team. Auch beim wachen Patienten erfolgt die Kontrolle der Vitalzeichen (EKG; Blutdruck,
Pulsoxymeter). Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. An diesem wird ein Handtisch an der zu operierenden Seite angebracht, damit der Arm bequem ausgelagert
werden kann (. Abb. 9.1).
Handoperationen werden fast immer in Blutsperre oder
Blutleere (7 Abschn. 2.7) vorgenommen. Dadurch sind die
feinen Strukturen der Hand intraoperativ besser zu erkennen
(7 Abschn. 2.7). Vor jeder Operation findet die Team-TimeOut-Checkliste Beachtung und wird vom gesamten OP-Team
gemeinsam besprochen.
Der Operateur sitzt seinem Assistenten gegenüber, jeweils
auf einer Seite des Handtischs. Häufig übernimmt die instrumentierende Pflegekraft die Assistenz. Die Desinfektion wird
mit einem farblosen Desinfektionsmittel durchgeführt. Dadurch ist bei postoperativer Kontrolle die Durchblutung der
Hand besser zu erkennen. Die sterile Abdeckung erfolgt in
der Regel mit einer 1-Tuch-Loch-Abdeckung, die über die zu
operierende Hand gezogen wird und den gesamten Körper
des Patienten abdeckt, die Hand jedoch freilässt.
Die Grundinstrumente sind deutlich feiner als die aus der
Abdominalchirurgie bekannten Instrumente. Hinzu kommen Spezialinstrumente wie Mikroinstrumente für Nervenund Gefäßnähte und Instrumente und Materialien für eine
Osteosynthese (7 Kap. 7 und 7 Kap. 8). Auch die verwendeten
Nahtmaterialien sind sehr fein. Getupft wird, um möglichst
atraumatisch zu arbeiten, mit angefeuchteten Kompressen.
Bei Bedarf muss die Möglichkeit des Röntgens gegeben sein
oder ein Mikroskop (7 Abschn. Kap. 2.6) bereitstehen. Manchmal genügt es, wenn der Operateur eine Lupenbrille trägt.
Postoperativ wird die Hand häufig durch einen Gips
ruhiggestellt.
9.1.1
Betäubungsarten
Je nach Ausmaß einer Verletzung, aber auch nach Wunsch der
Patienten, wird die Betäubungsart gewählt. Folgende Verfahren werden hauptsächlich angewendet:
44Oberst Leitungsanästhesie: Diese eignet sich für ein
fache Verletzungen des Mittel- und Endglieds eines
Fingers. Eine angelegte Fingerblutleere sollte nicht länger
als 30 min dauern.
44 Mittelhandblock: Hier erfolgt durch Umspritzen der
Fingernerven weiter proximal eine Leitungsanästhesie,
die das Grundglied und den Grundgelenkbereich
schmerzfrei macht.
44Medianusblock: Der Mittelnerv (N. medianus) verläuft auf der Beugeseite des Handgelenks zwischen den
Sehnen des Palmaris longus und der Flexor-carpi-
radialis-Sehne und wird mittels einer Injektion von
Lokalanästhetikum blockiert.
44Radialisblockade: Die Hautäste des Speichennervs
(N. radialis) am Handgelenk lassen sich durch subkutane
Infiltration ausschalten.
44Ulnarisblockade: Der Ellennerv (N. ulnaris) wird einschließlich seines dorsalen Hautastes blockiert.
44Plexusanästhesie: Die Betäubung des Plexus brachialis
in der Axilla ist eine häufig gewählte Betäubungsform
bei länger dauernden Eingriffen. Hierbei ist der ganze
Arm betäubt und der Druck der Blutleeremanschette
wird besser toleriert.
44Vollnarkose.
..Abb. 9.1
Ein vorbereiteter OP-Tisch mit angebrachtem Handtisch
263
9.2 · Erkrankungen
9.2
Erkrankungen
9.2.1
Infektionen
Infektionen an der Hand beginnen mit den klassischen Zei
chen Rötung, Schwellung, Schmerz, Erwärmung sowie später
evtl. Funktionseinschränkung. Schwierig ist es, die Ausdehnung in die Tiefe und den Befall von Sehnenscheiden, Gelenken oder Knochen einzuschätzen (. Abb. 9.2). Durch eine
präoperative Röntgenuntersuchung wird deutlich, ob evtl. ein
Fremdkörper vorhanden ist oder eine Knochenbeteiligung
vorliegt.
Oberste Maxime bei der Infektsanierung ist es, möglichst
früh zu handeln. Das gesamte infizierte Gewebe ist zu entfernen. Bei sehr fortgeschrittenen Verläufen müssen eventuell
auch intakte Sehnen entfernt werden, da sich die Infektion
über die Sehnenscheiden weiter ausbreiten könnte.
Der Hautschnitt liegt im Bereich des stärksten Schmerzpunkts. Intraoperativ wird zur Keimbestimmung ein Abstrich
entnommen. Der Infektionsherd wird chirurgisch gesäubert
und gespült. Nach Abstrichentnahme kann mit der i.v.-Antibiotikagabe begonnen werden. Zusätzlich kann auch ein lokal
wirkendes Antibiotikum (Septopalkette) eingebracht werden.
Postoperativ erfolgt zur besseren Wundheilung immer eine
Ruhigstellung der Hand durch Gipsschiene.
>>Infektionen an der Hand dürfen nicht in Lokalanästhe
sie (in Regionalanästhesie aber schon!) revidiert werden,
um eine Ausbreitung des Erregers zu vermeiden. Die
Wirkung des Lokalanästhetikums kann im infizierten
Gebiet verzögert sein.
!!Cave
Eine Blutsperre (keine Blutleere!) ist zur besseren Über
sicht unbedingt nötig. Bei der
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