hineingelegt und der Bergebeutel über die Inzision

des 10-mm-Trokars entfernt. Alternativ wird eine

­Inzision dilatiert und das Präparat über einen Bergungstrokar entfernt.

55 Es folgt die Abgabe des Präparats an die unsterile

Saalassistenz, die es für die histologische Untersuchung vorbereitet (7 Abschn. 4.9.1).

193

7.9 · Gallenblase

55 Währenddessen erfolgt eine erneute Inspektion der

Bauchhöhle und des Gallenblasenbettes, evtl. Blutstillung. In Ausnahmefällen wird eine Drainage gelegt.

55 Nach der Zählkontrolle aller Textilien und Instrumente durch das Vier-Augen-Prinzip und der Dokumen­

tation des Zählstands werden die Trokare unter Sicht

entfernt und die Faszie und die Haut verschlossen.

55 Die Inzisionsstellen werden mit einem Pflasterverband versorgt. Sachgerechte Vorbereitung der Instrumente und Optik für die Aufbereitung und die Dokumentation der Zeiten beenden den Eingriff.

j

jLaparoskopische Cholezystektomie über Single Port

Es ist möglich, die laparoskopische Cholezystektomie über

einen Single Port durchzuführen (SILS, «single incision laparoscopic surgery»). Dies ist eine verfeinerte Technik der MIC

(minimal-invasive Chirurgie, 7 Abschn. 7.1.2), bei der statt

mehrerer kleiner Schnitte nur ein einziger Schnitt am Nabel

erforderlich ist, was das kosmetische Ergebnis verbessert.

Um den Single-Port einzubringen, wird ein ca. 1,5 cm langer

Schnitt benötigt, der Port also über eine Minilaparotomie

­eingebracht. Dazu werden Kocherhaken oder Langenbeck-­

Haken eingesetzt, um die Übersicht zu verbessern. Der Port

wird vor dem Einbringen befeuchtet.

Es wird ein zusätzlicher 5-mm-Trokar auf der rechten

­Seite eingebracht, alternativ kann über eine kleine Inzision

nur ein Tasthaken eingebracht werden, der den Leberlappen

beiseite hält. Der Operationsverlauf ist mit dem oben beschriebenen identisch.

Das Präparat wird zum Schluss mit der großen Fasszange

komplett mit dem Port entfernt.

j

jKonventionelle Cholezystektomie

In Ausnahmefällen muss auf eine konventionelle Cholezyst­

ektomie ausgewichen werden, z. B. wenn die Präparation

nicht gefahrlos möglich ist oder es zu Blutungen kommt, die

laparoskopisch nur schwer beherrschbar sind.

>>Ist eine Cholangiographie geplant, d. h. die Gallen­

gänge sollen intraoperativ röntgenologisch dargestellt

werden, ist auf einen Gonadenschutz für den Patienten

zu achten.

OP-Ablauf: Konventionelle Cholezystektomie

55 Für eine offene Cholezystektomie wird der Patient

mit leicht überstrecktem Oberkörper am Übergang

von Brust und Lendenwirbelsäule auf dem Rücken

gelagert. Eine Anti-Trendelenburg-Lagerung sollte

ebenfalls möglich sein.

55 Gonadenschutz für den Patienten, falls eine Cholangiographie geplant ist.

55 Der OP-Tisch muss für intraoperatives Röntgen geeignet sein.

55 Wir bereiten Grund- und Laparotomieinstrumenta­

rium vor. Ein Gallenblasenzusatzsieb mit Gallenblasenfasszange, ggf. Steinfasszangen, wird bereitgelegt. Ein Bauchdeckenrahmen (z. B. Condor-Rahmen,

Omnitrakt) erleichtert intraoperativ den Zugang.

­Einmalartikel und Nahtmaterial werden gemäß Standard vorbereitet.

55 Die Operation beginnt nach dem Team-Time-Out.

Der Zugang erfolgt über einen Schnitt entlang des

rechten Rippenbogens. Nach der Faszienspaltung

wird der rechte M. rectus (Rektusmuskel) durchtrennt

(mit HF-Messer), der äußere M. obliquus externus

und der innere schräge Bauchmuskel, M. obliquus

i­nternus, werden in Faserrichtung gespalten. Das Peritoneum wird mit zwei chirurgischen Pinzetten gefasst, nach einer Inzision mit der Schere oder einem

Skalpell wird der Schnitt mit der Präparierschere verlängert.

55 Nun wird der Bauchraum inspiziert und die Indika­

tion bestätigt. Nach der Umlegung der Wundränder

mit Bauchtüchern wird ein Bauchdeckenrahmensystem eingesetzt. Die Gallenblase wird mit einer Gallenblasenfasszange gefasst. Ist sie extrem prall mit

Flüssigkeit gefüllt, wird sie punktiert und die Flüssigkeit abgesaugt. Die umliegenden Organe werden mit

feuchten Bauchtüchern abgestopft.

55 Das viszerale Peritoneum wird am Infundibulum

mit einer Schere inzidiert, Verwachsungen der

Gallen­blase mit der Leberunterfläche werden mit

der ­Schere und Präpariertupfer gelöst. Die Präpara­

tion der Gallenblase kann antegrad (vom Fundus in

Richtung Ductus cysticus) oder retrograd (umgekehrte Präparationsrichtung nach der sicheren Identifi­

kation und Durchtrennung des D. cysticus und der

A. cystica) erfolgen. Nach der Entfernung kontrolliert

der Operateur den Situs auf Bluttrockenheit, ggf.

muss eine Drainage gelegt werden.

55 Die Zählkontrolle der Textilien und der Instrumente

und die Dokumentation des Zählstands werden vor

dem Wundverschluss im Vier-Augen-Prinzip durch­

geführt.

j

jIntraoperative Cholangiographie

Bei allen operativen Eingriffen am Leber-Galle-System kann

eine intraoperative Cholangiographie nötig werden. Dazu

wird der Ductus cysticus gallenblasenwärts ligiert und nach

distal mit einem Zügel angeschlungen.

Der Gallenblasengang wird mit einem spitzen Skalpell inzidiert und die Angiographiekanüle eingeführt und mit einer

Ligatur fixiert. Das vorbereitete Kontrastmittel muss luftleer

angereicht werden, da Luftblasen im Röntgenbild wie Steine

erscheinen können. Textilien und Instrumente werden aus

dem Bauchraum entfernt, da sie im Röntgenbild sichtbar wären. Sind in der Durchleuchtung mit dem C-Bogen (7 Abschn.

2.9) Steine sichtbar, die sich im Gallengangsystem befinden, ist

7

194

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

7

..Abb. 7.26

Scheren nach Potts de Martell

das eine Indikation, diese aus dem Ductus choledochus zu

entfernen. Dazu bedarf es einer Gallengangrevision (s. u.).

Nach der Entfernung der Röntgenkanüle wird eine

­ -Drainage (7 Abschn. 4.12.1) eingebracht.

T

j

jCholedochusrevision

Die Choledochusrevision bezeichnet ein chirurgisches Verfahren zur Extraktion von Gallensteinen aus dem Ductus

choledochus. Sie erfolgt im Rahmen einer Cholezystektomie

bei nachgewiesener Choledocholithiasis.

Dazu wird der Ductus choledochus mit Haltefäden fixiert

und mit einem spitzen Skalpell inzidiert. Diese Öffnung kann

mit einer abgewinkelten Schere (nach Potts de Martell, . Abb.

7.26) erweitert werden.

Mit einem Steinlöffel, oder Fogarty-Katheter, wird der

Stein geborgen, der gesamte Verlauf des Ductus wird zwecks

Ausschluss weiterer Steine sondiert. Die Erfolgskontrolle

kann durch eine intraoperative Cholangiographie erfolgen.

Nach Entfernung der Konkremente wird eine T-Drainage

in den Ductus choledochus eingeführt und nach außen abgeleitet. Die T-Drainage kann in der Regel nach zwei Wochen

entfernt werden, sofern radiologisch keine neuen Konkremente nachweisbar sind und keine komplizierende Wund­

infektion besteht.

Eine Choledochusrevision wird aufgrund der geringen

Invasivität alternativer endoskopischer Verfahren (ERCP und

Papillotomie) zur Steinextraktion immer seltener durchgeführt. Sie erfolgt daher nur bei Komplikation während einer

OP oder bei Kontraindikationen bzw. Nichtverfügbarkeit der

endoskopischen Methoden.

7.9.4

Gallenblasenkarzinom

Gallenblasen- oder Gallengangskrebs sind seltene Karzinomarten, die in der Gallenblase oder in den Gallengängen entste-

hen. Wie bei den Gallensteinen tritt auch das Karzinom häufiger bei Frauen als bei Männern auf, das Karzinom der Gallenblase ist deutlich häufiger als das der Gallengänge.

Wenn langjährige chronische Gallenblasenentzündungen

zu einer sog. Porzellangallenblase geführt haben, ist die

Wahrscheinlichkeit, an Gallenblasenkrebs zu erkranken, erhöht. Bei der Porzellangallenblase spricht man daher von einer Präkanzerose. Auch große Gallenblasenpolypen können

zu einem Karzinom entarten.

Die meisten Gallenblasenkarzinome werden entweder

sehr spät oder durch Zufall entdeckt, denn sie machen im

Frühstadium keine Beschwerden. Gallenblasenkrebs meta­

stasiert v. a. in die Leber.

Meistens reicht eine Gallenblasenentfernung bei einem

Gallenblasenkarzinom nicht aus, weil die hintere Gallenblasenwand der Leber anliegt und der venöse und lymphatische

Abfluss über die Leber erfolgt. Da die Gallenblase an das Lebersegment 5 grenzt, ist eine rechtsseitige Hemihepatektomie

(7 Abschn. 7.8.5) häufig die Operation der Wahl.

Eine Ausnahme stellen Patienten dar, bei denen ein nicht

invasiver Tumor im Rahmen einer Gallenblasenoperation zufällig entdeckt und gleich mit entfernt wird.

7.9.5

Gallengangtumoren

Häufiges Symptom eines Gallengangkarzinoms ist eine Gelbsucht (Ikterus) ohne Schmerzen. Zuerst färbt sich das Weiße

der Augen (Skleren) gelb und dann verfärbt sich auch die

Haut gelb. Ein Ikterus entsteht, weil die Galleabbauprodukte

(u. a. Bilirubin) nicht mehr über die Leber ausgeschieden

werden können. Erst bei der Untersuchung der Ursachen dieser Gelbsucht wird dann der Gallengangkrebs entdeckt.

Die Gallengangtumoren (Klatskin-Tumoren) werden chirurgisch ganz unterschiedlich behandelt, entscheidend ist die

Lokalisation des Tumors. Sitzt ein Tumor nah an der Einmündung des Hauptgallengangs ins Duodenum, wird eine Duodenum- und Pankreaskopfresektion nach Whipple-Kausch

durchgeführt (7 Abschn. 7.11.4). Befindet sich ein Tumor am

rechten oder linken Ast des Hauptgallengangs, wird die entsprechende Hälfte der Leber reseziert. Bei Tumoren im Bereich der Choledochusgabel erfolgt eine technisch sehr anspruchsvolle zentrale Leberresektion.

Wenn eine radikale Operation nicht mehr möglich ist,

wird palliativ – wenn möglich – eine Galleableitung hergestellt (biliodigestive Anastomose, BDA, externe transhepatische Galleableitung).

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.9

55 Nennen Sie mindestens 4 mögliche krankhafte Veränderungen, die an der Gallenblase, resp. den Gallengängen, auftreten können.

55 Welche Möglichkeiten der Bergung einer entzündeten Gallenblase kennen Sie im Rahmen der minimalinvasiven Chirurgie?

55 Beschreiben Sie kurz die «intraoperative Cholangiographie».

195

7.10 · Milz

7.10

Milz

Maik Jelinski

Die Milz (Lien, splen) gehört zum lymphatischen Organ­

system und dient der Reinigung des Bluts von Antigenen

(z. B. Bakterien), der Immunabwehr sowie dem Abbau überalterter Erythrozyten (roten Blutkörperchen). Sie hat die

Form einer Kaffeebohne, ist ca. 4 cm dick, 7 cm breit und

11 cm lang und ein Gewicht von ca. 150 g. Die im linken

Oberbauch liegende Milz grenzt nach oben an die linke

Zwerchfellkuppe, den Magen, die linke Kolonflexur und nach

unten an die Niere.

Das Milzparenchym (Milzgewebe) besteht aus der weißen

und roten Pulpa. In der weißen Pulpa findet ein Teil der Lymphozytenbildung sowie deren Speicherung statt. In der roten

Pulpa werden Erythrozyten gespeichert sowie veraltete aus

dem Blut gefiltert und abgebaut (Blutmauserung). Die Milz

liegt intraperitoneal. Über den Milzhilus verlaufen die ver­

sorgenden Gefäße, die A. und die V. splenica. Bei ca. 30% der

Menschen gibt es kleine Nebenmilzen (meist nicht größer als

1 cm), 75% dieser Nebenmilzen liegen am Hilus.

Milzgewebe ist sehr gut durchblutet, die Milzkapsel sehr

zart, deshalb ist die Milz leicht verletzbar und blutet stark, ob

bei Bauchtraumata oder während intraabdomineller Operationen.

Außerdem rufen viele Blutkrankheiten (u. a. Malaria,

­Immunthrombozytopenie, Leukämie) eine krankhafte Milzvergrößerung (Splenomegalie) hervor. Milztumoren sind

­dagegen sehr selten. Unter Hypersplenismus versteht man

eine mit einer Organvergrößerung gekoppelte Organüberfunktion.

Die Diagnose einer Milzvergrößerung wird mit Hilfe der

Sonographie oder Computertomographie gestellt.

7.10.1

Ruptur (einzeitig, zweizeitig)

Eine Milzruptur (Organzerreißung) entsteht häufig durch

direkte Gewalteinwirkungen. Geschlossene Verletzungen

­

sind häufiger als offene.

Die Symptome einer Milzruptur sind sehr stark vom Traumamechanismus abhängig. Bei Patienten mit einem Bauch­

trauma sollte die erste Beurteilung der Milz schon im Rahmen einer FAST-Untersuchung («focused assessment with

sonography for trauma») erfolgen. Wird durch große Mengen

Blut im Bauch das Peritoneum gereizt, kommt es zu einer

Abwehrspannung. Ein Blutverlust kann einen lebensgefährlichen hämorrhagischen Schock hervorrufen. Eine Milzruptur

bedeutet fast immer eine OP-Indikation. Nur bei kleinen subkapsulären (Milzkapsel bleibt unversehrt) Blutungen und

kreislaufstabilen Patienten kann eine konservative abwartende Strategie gewählt werden.

Wir unterscheiden die einzeitige von der zweizeitigen

Ruptur. Bei der einzeitigen kommt es sofort nach der Gewalteinwirkung zur Blutung im Bauchraum, hingegen es bei der

zweizeitigen Ruptur erst nach Wochen zu einer Blutung

kommt, denn die Kapsel hält vorerst stand und es kommt erst

später zu einer Perforation.

Bei kleineren Verletzungen ist eine milzerhaltende Operation möglich, sofern 30–50% des Parenchyms erhaltungswürdig sind.

Die Stadieneinteilung in Typ 1–5 erlaubt eine Einschätzung des Operationsausmaßes:

44Typ 1: subkapsuläres Hämatom/Kapselriss,

44Typ 2: oberflächlicher Parenchymeinriss,

44Typ 3: tiefer Parenchymeinriss,

44Typ 4: Organfragmentierung,

44Typ 5: Organberstung, Abriss im Hilus.

Bis Typ 3 ist es möglich, laparoskopisch zu operieren, in Notfallsituationen bleibt die konventionelle offene Splenektomie

Mittel der Wahl.

j

jOffene/konventionelle Splenektomie

Bei der Diagnose Splenomegalie wird die Entfernung der Milz

über einen offenen Eingriff durchgeführt werden. Rupturen

ab Typ 4 mit starken Blutungen werden ebenfalls konventionell operiert.

OP-Ablauf: Splenektomie

55 Wir lagern den Patienten auf dem Rücken auf einem

Universaltisch mit einem Lagerungskissen unter der

linken Flanke, intraoperativ wird der Patient leicht

aufgeklappt, sodass der Darm etwas nach rechts

rutscht und eine bessere Sicht auf den Situs entsteht.

Die Neutralelektrode wird auf den linken Oberschenkel geklebt.

55 Wir benötigen für diese Operation Grund- und Laparotomieinstrumentarium, bei Bedarf mit etwas längeren Instrumenten, genügend Overholt-Klemmen,

ggf. eine bipolare Schere, ein Ultraschall-Dissektionsgerät und lineare Klammernahtinstrumente.

55 Ist die alleinige Entfernung der Milz geplant, wird

über einen Rippenbogenrandschnitt der Zugang gewählt, bei Tumoren oder Rupturen schafft eine mediane Laparotomie oder eine quere Oberbauchlaparotomie mehr Übersicht. Bei einer sehr großen Milz ist

präoperativ eine angiographische Milzarterienembolisation möglich, um den intraoperativen Blutverlust

so gering wie möglich zu halten.

55 Die großflächige Hautdesinfektion von der Mamille

bis zur Symphyse ermöglicht eine intraoperative

Schnitterweiterung. Nach der sterilen Abdeckung

werden der Sauger und die anderen benötigten Geräte angeschlossen.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out folgt

die schichtweise Eröffnung des Bauchraums. Bei der

Präparation muss auf die räumliche Nähe der Nachbarorgane wie Pankreas, Kolon und Magen geachtet

werden. Um die Milz besser darzustellen, wird der

Rippenbogen nach oben gezogen, das Colon trans-

7

196

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

versum und der Magen nach rechts unten. Danach

wird das Lig. splenophrenicum (zwischen Milz und

Zwerchfellkuppe) durchtrennt. Die Vv. und Aa. gastricae breves, die im Lig. gastrosplenicum verlaufen,

werden ligiert oder mittels Ultraschall durchtrennt.

Die bindegewebliche Verbindung zwischen Pankreas­

schwanz und Milz wird sanft zwischen zwei Fingern

gelöst.

55 Die Milz wird mit feucht-warmen Bauchtüchern umlegt und der Milzhilus dargestellt. Ventrale und dorsale Äste der A. und V. splenica werden hilusnah mit

Overholt-Klemmen präpariert, abgeklemmt, doppelt

ligiert und durchtrennt. Das Präparat wird an den

Springer abgegeben und für die histologische Untersuchung vorbereitet.

55 Die Blutstillung mit feucht-warmen Bauchtüchern

und punktueller Koagulation sowie die Kontrolle auf

Nebenmilzen geht der Zählkontrolle der Textilien

­voran. Bei Bedarf wird eine Drainage in die Milzloge

eingelegt. Der schichtweise Wundverschluss beendet

den Eingriff.

..Abb. 7.27 Laparoskopischer Fächerretraktor. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

j

jLaparoskopische Splenektomie

Die laparoskopische Splenektomie ist eine A

­ lternative zur

­offenen Operation. Die Vorbereitung des ­Patienten im Operationssaal ist identisch, denn ein Umstieg auf ein offenes

Verfahren muss jederzeit möglich sein.

OP-Ablauf: Laparoskopische Splenektomie

55 Wir benötigen laparoskopisches Grundinstrumenta­

rium, entweder ein Ultraschalldissektionsgerät oder

alternativ LigaSure oder EnSeal. Laparoskopische

­Gefäßclips, ein linearer Stapler für den Milzhilus, ein

sog. Fächer (. Abb. 7.27) zum Weghalten umgebender Organe, ein Endo-Eye (7 Abschn. 2.2), Saugan­

sätze und ein Morcelator zum Zerkleinern der Milz

liegen bereit.

55 Der Patient liegt in rechtsseitiger Halbseitenlagerung

auf einer Vakuummatratze, der linke Arm wird über

dem Kopf in einer Armschiene gelagert und fixiert.

Eine