Diese Geräte können an die zentrale

Druckluftversorgung angeschlossen werden.

Muss das Operationsfeld besonders genau eingesehen

werden, z. B. bei Operationen an den Nerven an der Hand,

können selbst geringste Mengen austretendes Blut hinderlich

oder gar störend sein. In solchen Fällen wird mit einer Blutleere gearbeitet. Mit einer Gummibinde, einer sog. EsmarchBinde, oder einer Rollmanschette wird der Arm oder das Bein

vor dem Schließen der Blutsperre ausgewickelt, um das in den

Extremitäten befindliche Restblut zu entfernen.

Operative Eingriffe in Blutspeere oder Blutleere bieten

viele Vorteile, können aber auch Nachteile haben.

j

jVorteile für den Einsatz von Blutsperren und

­Blutleeren

..Abb. 2.16

Instrumententray für Mikroinstrumente

Für die Wiederaufbereitung von Mikroinstrumenten werden

diese in speziellen Trays abgelegt, in denen sie der ZSVA zugeführt werden (. Abb. 2.16).

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 2.6

55 Was bewirkt die AutoBalance-Funktion am OP-Mikroskop?

55 Welche wichtigen Funktionen eines OP-Mikroskops

neben der Vergrößerung kennen Sie?

2.7

Blutsperre und Blutleere

Martina Stegers, Anett Gudat

Lernziel

55 Die Auszubildenden können mit den dafür vorgesehenen Geräten und Materialien sach- und fachgerecht eine

Blutspeere oder eine Blutleere durchführen.

Mit einer Blutsperre oder einer Blutleere – sog. Tourniquets

– kann für einen begrenzten Zeitraum der venöse und arterielle Blutfluss einer Extremität vorübergehend vermindert

bzw. unterbrochen werden.

Wir unterscheiden zwischen zwei Typen von Blutsperren:

zum einen sind dies nicht belüftbare (nicht pneumatische)

Tourniquets. Solche einfachen, elastischen Tourniquets

(Staubänder) können für die Blutentnahme oder intravenöse

Infusion verwendet werden.

Zum zweiten Typ zählen pneumatische Tourniquets mit

einer aufblasbaren Manschette, deren Einsatz bei einer Vielzahl von Operationen je nach Indikation und Art der Verlet-

44Bessere Übersicht im Operationsgebiet, dadurch wird

z. B. das atraumatische Präparieren möglich.

44Der Blutverlust wird verringert, z. B. bei der Versorgung

schwieriger Knochenbrüche oder komplizierter Weichteileingriffe, wie die Entfernung größerer Tumoren. Eine

adäquate Blutstillung ist hier u. U. nicht immer möglich

oder dauert zu lange, wodurch der zwischenzeitliche

Blutverlust nicht immer zu tolerieren ist.

j

jNachteile des Einsatzes einer Blutsperre oder

­Blutleere

44Austrocknung des Wundgebiets, deshalb ist eine regelmäßige Spülung des OP-Gebiets angebracht.

44Eine größere Gefahr von Wundheilungsstörungen, da

sich eine unterbrochene Versorgung mit Sauerstoff nachteilig auf die Heilung auswirken kann.

44Eine verlängerte postoperative Rehabilitationsphase

wurde z. B. bei der Implantation von Knieendoprothesen, Osteosynthesen distaler Fibulafrakturen sowie offenen Meniskektomien nachgewiesen.

j

jRisiken des Einsatzes einer Blutsperre oder Blutleere

44Nervenschäden, wenn der Rand der Manschette nicht

genug gepolstert ist und das Gewebe darunter mit zu

­wenig Sauerstoff versorgt werden kann.

44Verbrennungen, wenn z. B. alkoholische Desinfektionslösung das Polstermaterial anfeuchtet und während des

Eingriffs mit monopolarem Strom gearbeitet wird.

44Thrombose bzw. Embolie, wenn die angegebenen Stauungszeiten überschritten werden.

44Kompartmentsyndrom, wenn die Mikrozirkulation nur

beeinträchtigt nach der Öffnung der Blutsperre wieder

ansteigt, weil z. B. der Druck zu hoch war oder zu lange

andauerte.

44Hautnekrosen, wenn die Sperre länger als 2 Stunden anhielt oder der Druck zu hoch eingestellt war.

2

56

Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte

j

jIndikationen

2

Die Indikationen für den Einsatz von Blutsperren und Blutleeren sind vielfältig. Die folgende Übersicht schließt weitere

Verwendungsmöglichkeiten nicht aus.

44Operationen am Sprunggelenk und Kniegelenk,

44Operationen an der Hand, am Handgelenk, Unterarm

und im Bereich des unteren (distalen) und mittleren

Oberarms,

44Entfernung von gut- und bösartigen Tumoren der Extremitäten mit voraussichtlich hohem Blutverlust,

44Implantation von Endoprothesen, wenn die Resektionsflächen der Gelenkkörper zur Zementierung der Prothesenkomponenten trocken sein sollen.

j

jKontraindikationen

Zu den Kontraindikationen für den Einsatz von Blutsperren

oder Blutleeren zählen:

44Frakturen im Bereich der Manschettenlage,

44arterielle Verschlusskrankheit,

44starke Hypertonie,

44liegender Shunt oder Gefäßprothesen,

44akute Weichteil- und Knocheninfektionen,

44Frische Hautdeckungsimplantate, z. B. Meshgraft.

2.7.1

Anlage

Wird der Einsatz einer Blutsperre oder Blutleere vom Operateur angeordnet, ist es die Aufgabe der unsterilen Saalassistenz, die dafür benötigten Materialen standardisiert vorzubereiten. Dies sind je nach Einsatzgebiet

44entsprechende Manschetten für den Oberarm oder den

Oberschenkel,

44Polsterwatte und

44flüssigkeitsdichtes Pflaster (. Abb. 2.17).

Tourniquet-Manschetten werden in verschiedenen Formen,

Längen und Breiten angeboten. Es gibt gerade sowie konisch

zulaufende Formen. Gerade geformte Standardmanschetten

(parallele Form) passen zu zylindrisch geformten Extremitäten. Konische Manschetten kommen bei adipösen Patienten

..Abb. 2.17

Materialien für eine Blutsperre mit beiden Manschetten

und an muskulösen Extremitäten zum Einsatz. Die geschwungene Bogenform dieser Manschette ermöglicht auch in diesen

Situationen ein korrektes anatomisches Anbringen. Dadurch

kann der ausgeübte Druck immer gleichmäßig verteilt und

ein Verrutschen der Manschette während der Operation verhindert werden.

Die Länge und Breite der Manschette sollte der Extremität

angepasst ausgewählt werden. Eine zu große bzw. zu geringe

Überlappung der Enden kann eine effiziente Blockung verhindern oder zu einer ungleichmäßigen Kompression der

Blutgefäße führen. Als Richtwert sollte die in der Manschette

liegende Blase zwischen einem Viertel und einem Drittel der

Länge überlappen.

>>Die Manschette sollte möglichst breit gewählt werden,

um eine bessere Druckübertragung auf das tieferliegende Gewebe (Tiefenwirkung) auszuüben Breitere

Manschetten benötigen für einen effektiven Rückstau

geringere Druckwerte.

Vor jeder Anwendung muss eine Sicht- und Funktionsprüfung der Manschette nach folgendem Ablauf durchgeführt

werden:

44Alle Angaben auf dem Label der Manschette sollen vollständig lesbar sein.

44Die Manschette darf keine Risse, Löcher und b

­ eschädigte

Nähte haben.

44Konnektoren (Anschlüsse) werden auf den richtigen Sitz

und Funktion überprüft.

44Der Manschetten- und Klettverschluss muss intakt und

frei von Fremdkörpern (Verbandmaterial, Wattereste) sein.

44Ausreichende Haftwirkung des Manschetten- und Klettverschlusses wird geprüft.

44Funktionsprüfung am Blutsperregerät vornehmen.

44Beschädigte oder defekte Manschetten dürfen nicht verwendet werden.

Zuerst wird die betroffene Extremität zum Schutz der Haut

und der Weichteile ausreichend unterpolstert. Dazu wird

Polsterwatte mehrmals um den Oberschenkel oder Oberarm

gewickelt. Danach wird die entsprechende Manschette angebracht. Dabei ist zu beachten, dass die Manschette für eine

optimale Druckübertragung auf das Gewebe eng anliegt.

Der Manschettenschlauch wird immer vom OP-Gebiet

wegführend angebracht, damit keine Druckschäden auf der

Haut entstehen.

Ist die Manschette angelegt, wird sie – wenn nötig – flüssigkeitsdicht mit einem Pflaster oder einer Schutzhülle (Drape) abgedichtet. Danach wird der Manschettenschlauch mit

der manuellen Handpumpe oder der pneumatischen Tourniquet-Einheit verbunden. Farbkodierte (z. B. grün oder orangefarben) Verbindungsschläuche erleichtern den korrekten

Anschluss.

Vor dem Aufpumpen der Manschette ist es wichtig, die

Extremität für einige Zeit hochzuhalten (über Herzniveau),

um den bestmöglichen venösen Abstrom zu erreichen. Bei

Verwendung einer Blutleere wird die Extremität nun zirkulär

von peripher nach zentral mit der Esmarch-Binde ausgewi-

57

2.8 · Hochfrequenzchirurgie

ckelt, und durch den festen Zug werden die arteriellen und

venösen Gefäße vom Blut entleert.

Um nun die Manschette zu füllen, wird der angeordnete

Druckwert am Gerät voreingestellt. Der angewendete Druck

sollte dem systolischen Blutdruck des Patienten angepasst

sein. Es gibt nachstehende Orientierungshilfen:

44Manschettendruck Oberarm: 75–100 mm Hg über systolischem Blutdruck, maximal jedoch 250 mm Hg.

44Manschettendruck Oberschenkel: systolischer Blutdruck

×2, maximal 350 mm Hg.

Um zu prüfen, ob die Blutsperre aufgebaut ist, kann mit zwei

Fingern unter die Manschette gegriffen werden, um einen

Gegendruck zu spüren.

j

jSicherheitsmaßnahmen

Bei der Verwendung einer Blutsperre bzw. Blutleere gibt es

einige Sicherheitsmaßnahmen zu beachten:

44Die maximal zulässige Dauer der Blutsperre darf 120 Minuten nicht überschreiten.

44Dauert die Operation länger, muss die Blutsperre zwischen­

zeitlich entlüftet werden, damit eine Wiederherstellung

des Blutflusses (Reperfusion) erfolgen kann. Die Reperfusionsdauer wird zwischen 5 und 20 Minuten angegeben.

44Der Operateur wird während der Operation regelmäßig

auf die verstrichene Operationszeit hingewiesen.

44Am Blutsperregerät ist eine Zeitschaltautomatik installiert. Nach 60 Minuten gibt es ein akustisches Signal. Die

Zeitschaltuhr muss von der unsterilen Saalassistenz nach

dem Start der Blutsperre eingestellt werden.

44Beginn, Ende und Druck der Blutsperre bzw. Blutleere

wird in der Patientendokumentation vermerkt.

44Der Druck in der Manschette und am Blutsperregerät

wird in regelmäßigen Abständen überprüft.

Ist die Operation beendet, wird die Blutsperre entlüftet. Der

Druck in der Manschette wird entleert.

Dann kann der Verschluss geöffnet und die Manschette

von der Extremität entfernt werden. Die Verbindungsschläuche werden vom Blutsperregerät gelöst.

Mehrwegmanschetten werden zur Aufbereitung gegeben.

Dies kann je nach Standard der Abteilung und nach Angaben

des Herstellers maschinell in der Zentralsterilisation erfolgen

oder im OP selbst mit geeigneten Desinfektionsmitteln

durchgeführt werden. Anschließend werden sie an ihren Lagerort für die erneute Nutzung zurückgebracht.

Einwegmanschetten werden steril verpackt geliefert, sind

bereits mit einer Unterpolsterung versehen und können nach

Gebrauch entsorgt werden.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 2.7.1

55 An welchen anatomischen Stellen können TourniquetManschetten angebracht werden?

55 Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer Blutsperre und einer Blutleere.

55 Wann darf eine Blutsperre bzw. -leere nicht angewendet werden?

2.8

Hochfrequenzchirurgie

Sebastian Hambloch, Nadin Horn

Lernziel

55 Die Auszubildenden kennen die Auswirkungen von

­HF-Strömen in den menschlichen Körper und können

HF-Stromquellen (monopolar und bipolar) fach- und

sachgerecht zur Anwendung vorbereiten.

Aus dem operativen Bereich ist das Arbeiten mit den Hochfrequenzchirurgie-Geräten nicht mehr wegzudenken.

Im Allgemeinen wird dort von HF, Diathermie oder Elektrokauterisation gesprochen. Der hochfrequente Strom wird

zur Blutstillung eingesetzt, indem die kleinen, blutenden Gefäße durch Erwärmung verschlossen werden. Diese Technik

kann das Skalpell beim Hautschnitt ersetzen und die Präparation der Gefäße mit Instrumenten reduzieren. Die wesentlichen Vorteile hierbei sind nicht nur die Zeitersparnis während einer Operation, sondern auch die Minimierung des

Blutverlustes und der Keimverschleppung durch die hohe

Arbeitstemperatur.

2.8.1

Physikalische Wirkung

Wenn elektrischer Strom durch biologisches Gewebe fließt,

entstehen drei Wirkungen:

44die Nervenstimulation,

44die Elektrolyse und

44die Erwärmung.

Den thermischen Effekt macht sich die Hochfrequenzchirurgie zunutze. Die HF-Chirurgie baut auf dem Joule-Gesetz

(Physiker James Prescott Joule, 1818–1889) auf.

Dieses Gesetz besagt, dass in einem elektrischen Widerstand die erzeugte Wärme proportional der dort umgesetzten

elektrischen Leistung und der Dauer ist.

Elektrische Energie wird in thermische Energie umgewandelt.

Prinzip der HF-Chirurgie

Bei der HF-Chirurgie wird Wechselstrom mit einer hohen

Frequenz durch den Körper geleitet, um das Gewebe gezielt

zu koagulieren. Wechselstrom ist Strom, der periodisch seine

Polarität (Richtung) und seinen Wert ändert.

Die Frequenz gibt die Zahl der Perioden an, die in einer

Sekunde durchlaufen werden; sie ist der Kehrwert der Periodendauer. Bei den Frequenzen, die für die HF-Chirurgie verwendet werden, dient das Körpergewebe als elektrischer Leiter (Ohm-Widerstand: elektrischer Widerstand, dessen Widerstandswert unabhängig von der Spannung, der Stromstärke und der Frequenz ist). Der spezifische Widerstand hängt

von der Gewebeart ab. Der Widerstandswert ist die Zeit, der

sich das Körpergewebe dem Angriff des elektrischen Stromes

entgegensetzt.

2

58

2

Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte

Die Höhe des Stroms muss somit auf die Gewebeart abgestimmt werden. Prinzipiell verwendet man primär die niedrigste Frequenz.

2.8.2

Anwendungstechniken

Gemäß Medizinproduktegesetz (MPG; 7 Abschn. 2.1) sind

vor jedem Gebrauch der Hochfrequenzchirurgie die Zubehörteile auf äußerlich erkennbare Mängel zu überprüfen. Defektes Material muss umgehend außer Betrieb genommen

werden, um eine Gefährdung des Patienten zu vermeiden.

Eine regelmäßige und wiederkehrende technische Prüfung

des HF-Gerätes und dessen Zubehörs ist obligat. Dies wird

meist von der Abteilung für Medizintechnik des Hauses übernommen, die äußerliche Überprüfung von Handstücken (Aktivelektrode) und Kabeln überprüft das OP-Team vor jedem

operativen Eingriff und Inbetriebnahme.

Koagulation

Wird durch Wärmeeinwirkung im Bereich um die aktive

Elektrode herum durch den thermischen Effekt die Eiweißgerinnung hervorgerufen, spricht man von einer Koagulation.

Temperaturen von 60–70°C lassen das menschliche Gewebe

um die aktive Elektrode langsam verkochen. Durch den Verlust der intrazellulären Flüssigkeit schrumpft die Zelle und es

kommt zu einer massiven Denaturierung der Proteine. Durch

diesen Effekt weicht das Blut zurück, die Gefäßwände werden

verschmolzen und es kommt zu einer Blutstillung.

Das Koagulieren von Gefäßen mit Hilfe einer Pinzette ist

die häufigste Anwendungsform in der Elektrochirurgie. Hierbei fasst der Operateur das blutende Gefäß mit einer Pinzette.

Durch den ausgeübten mechanischen Druck kommt die Blutung zum Stehen. Die Aktivelektrode wird nun an das metallische Instrument gehalten und der HF-Strom wird, mittels

Fußschalter oder Handstück, aktiviert. Die Pinzette dient so

als eine Verlängerung der Aktivelektrode.

Der Kontakt zwischen Aktivelektrode und Instrument

muss bestehen bevor der Strom aktiviert wird, um einen

Durchschlageffekt zu vermeiden. Wird eine bereits aktivierte

Diathermie an die Pinzette herangeführt, kommt es vor dem

direkten Kontakt zu einem Funkenüberschlag, der zu einem

Elektroschock beim Operateur führen kann, insbesondere,

wenn der OP-Handschuh Mikroläsionen aufweist. Weiterhin

ist darauf zu achten, dass die unisolierte metallische Pinzette

keinen weiteren Kontakt zum Gewebe hat, um die Koagula­

tion nicht an ungewünschten Orten hervorzurufen.

Elektrotomie

In der Hochfrequenzchirurgie wird das Schneiden von Gewebe als Elektrotomie bezeichnet.

Punktförmige Aktivelektroden (Messer-, Nadel- und

Drahtschlingenelektroden; . Abb. 2.18) sowie Temperaturen

von 100°C führen zu einer schnellen Dampfentwicklung der

Zellflüssigkeit innerhalb der Zellmembran. Der Zellinnendruck erhöht sich so massiv, dass es zu einer Ruptur der Zellmembran kommt. Dieses explosionsartige Zerreißen der Zel-

len führt zu der Gewebedurchtrennung. Die Elektrotomie

erzeugt einen glatten, skalpellartigen Schnitt.

Spraykoagulation

Bei der Spraykoagulation wird die Aktivelektrode nicht direkt

auf die Gewebeoberfläche gehalten. Durch eine sehr hohe

Stromstärke kommt es zu einem Funkenschlag. Dieser erzeugt auf dem Gewebe eine stark karbonisierte Koagulationszone. Durch gleichmäßige Bewegungen der Aktivelektrode

kann ein großes Wundgebiet zügig koaguliert werden und so

einen hohen Blutverlust vermeiden.

Monopolare Anwendungstechnik

Bei dieser Technik müssen eine aktive Elektrode (chirurgisches Instrument) und eine Neutralelektrode am HF-Gerät

angeschlossen sein. An der Aktivelektrode werden die phy­

sikalischen Effekte (Koagulation) erzeugt. Der elektrische

Strom fließt nun über den geringsten Widerstand von der

Aktivelektrode zur Neutralelektrode. Die Kontaktfläche zwischen der Haut und der Neutralelektrode ist sehr groß, damit

die Stromdichte gering bleibt. Am höchsten ist die Strom­

dichte an der Aktivelektrode, da dort nur eine kleine Kontaktfläche besteht, deshalb ist dort der thermische Effekt am

höchsten.

Neutralelektrode

Die Neutralelektrode, auch Dispersionselektrode genannt,

gewährleistet beim monopolaren Arbeiten, dass der Strom

zurück zum HF-Gerät fließen kann. Um Hautverbrennungen

des Patienten zu vermeiden, sind strenge Sicherheitsmaßnahmen zu beachten.

44Die Neutralelektrode sollte möglichst großflächig sein,

damit die Stromdichte im Körper gering gehalten wird

und sich die Haut unter der Elektrode nicht spürbar erwärmt.

44In der Regel wird die Neutralelektrode möglichst nah am

Operationsgebiet platziert, damit der Stromfluss den

kürzestmöglichen Weg durch den Körper nimmt.

44Körperstellen, die gut geeignet sind für die Platzierung

der Neutralelektrode, sind die Oberschenkel, die Oberarme, die Flanken des Patienten.

44Die Neutralelektrode sollte so angebracht sein, dass der

elektrische Strom nicht durch die Herzgegend führt, um

ggf. Rhythmusstörungen zu verhindern.

44Knochenvorsprünge, Narben, Stellen, unter denen ein

Implantat liegt, sowie Körperstellen mit wenig Unterhautfettgewebe sind zu vermeiden.

44Die Haut muss intakt, haar- und fettfrei sein, damit die

Elektrode einen guten Kontakt zur Haut hat.

44Bereits verwendete Klebeelektroden nicht wiederverwenden, da die gebrauchte Klebefläche keine genügende

Haftung mehr bietet und nicht den hygienischen Richt­

linien entspricht.

44Ist die Elektrode nach der Hautdesinfektion durchfeuchtet, muss sie gewechselt werden.

44Nach dem Entfernen der Neutralelektrode (das Hydrogel

besitzt eine hohe Klebekraft) ist auf die Haut zu achten,

59

2.8 · Hochfrequenzchirurgie

denn besonders bei älterer oder kortisonbelasteter Haut

kann es zu Hautverletzungen kommen.

44Jegliche Manipulation, z. B. Zurechtschneiden der Elek­

trode, ist verboten.

j

jArten der Neutralelektrode

Die Neutralelektrode gibt es als wiederverwendbares und als

Einmalprodukt.

k

kWiederverwendbare Neutralelektrode

Sie besteht aus Silikon und hat eine desinfizierbare Fläche, die

vor dem Patientenkontakt vollständig trocken sein muss, um

Hautschädigungen durch Verbrennung zu vermeiden. Diese

Elektrodenform muss ohne Kontaktgel verwendet werden.

Sie muss ganzflächig angebracht und korrekt befestigt werden, z. B. mit dafür entwickelten Gurten. Klebereste oder grobe Verschmutzungen dürfen nicht mit scharfen Gegenständen entfernt werden, um die Silikonisolierung nicht zu zerstören.

Eine weitere Form ist die Unterkörperelektrode, hierbei

liegt der Patient auf einer Matte, welche die Funktion der Neutralelektrode aufweist.

k

kEinmalneutralelektrode

Die Neutralelektroden bestehen aus Polyester/Aluminium.

Dadurch haben sie eine hohe Stabilität und Elastizität, die sich

den verschiedenen Körperformen des Patienten gut anpasst.

Das Gel auf den Elektroden hat eine hervorragende Klebeeigenschaft und füllt kleinere Hautrisse und Unebenheiten

aus. Es entsteht ein idealer Kontakt zwischen Haut und Elektrode und dieser gewährleistet eine gleichmäßige Stromableitung während der Anwendung. Aufgrund der quadratischen

Form muss die Elektrode nicht mehr in eine bestimmte Richtung positioniert werden.

Es gibt sie als geteilte und nichtgeteilte Elektrodenform,

den zweigeteilten ist der Vorzug zu geben, da sie die Kontaktqualität der Neutralelektrode über das entsprechende HFGerät überprüfen. Dabei wird ein zusätzlicher Messstrom

zwischen Elektrodenpaaren erzeugt und überwacht. Wird

dieser Strom zu gering, hat eine der Elektroden keinen guten

Kontakt schaltet das Gerät ab. So können Hautverbrennungen

weitestgehend verhindert werden.

Haut auf Haut Kontakt zu Schweißbildung führt und die

Verbrennungsgefahr steigt.

44Das verwendete alkoholhaltige Desinfektionsmittel

muss vollständig einwirken und trocken sein, denn beim

Auslösen des monopolaren Stromes kann es zu einem

Funkenflug kommen, der zu einer Verbrennung im OPGebiet führen kann.

44Die Einstellung der Frequenz am HF-Gerät so gering wie

möglich wählen.

44Das Neutralelektrodenkabel nicht über den Patienten legen, da defekte Kabelisolierungen zu Hautschädigungen

führen können.

44Schmuck und Piercings müssen entfernt werden.

44Der Diathermiehandgriff liegt während eines Eingriffs

auf dem Instrumentiertisch, keinesfalls auf dem Patienten.

Aufsätze für den monopolaren Handgriff

Je nach Einsatzgebiet gibt es für den Diathermiehandgriff verschiedene Ansätze (. Abb. 2.18). Bei Bedarf haben sie einen

langen isolierten Ansatz.

44Die Stichelelektrode eignet sich besonders für den

Hautschnitt.

44Die Messerelektrode ist hilfreich bei der Durchtrennung

von Gewebe