Distickstoffmonoxid (N2O)
Im Krankenhaus kennen wir dieses Gas unter dem Namen
«Lachgas». Seit Joseph Priestley 1772 dieses Gas entdeckte und
der Zahnarzt Horace Wells Lachgas bei einer Zahnextraktion
als Betäubungsgas verwendete, kennen wir die schmerzstillende Wirkung des N2O. Lachgas ist farb- und geruchlos sowie nicht brennbar, kann aber Brände unterstützen. Wir benutzen Lachgas in der Anästhesieabteilung wegen seiner
schmerzstillenden Eigenschaften, häufig in Kombination mit
41
2.1 · Medizinproduktegesetz (MPG)
den Luft den Anschluss «wegbläst», was zu Verletzungen der
Mitarbeiter führen könnte.
Im Funktionsbereich wird Druckluft zum Antrieb von
Turbinen (Bohrmaschinen) benötigt, in der zentralen Aufbereitungsanlage für Sterilgut (ZSVA oder AEMP; 7 Kap. 22)
wird eine sog.
Druckluftpistole benötigt, um Wasserreste aus Hohlschaftinstrumenten zu entfernen. Dabei wird die Luft mittels einer
passenden Düse durch den Hohlschaft geblasen und der
Druck entfernt Flüssigkeitsreste.
Da wir in den Funktionsanlagen an die Reinheit der verwendeten Gase besondere Anforderungen stellen müssen, ist
die Luft gereinigt und gefiltert wie medizinisches Gas. In Ausnahmefällen kann medizinische Druckluft in Flaschen mit
Druckminderungsventilen bereitgestellt sein.
..Abb. 2.2
Druckluftanschluss
Sauerstoff und anderen Narkosemitteln (7 Kap. 23), jedoch in
den letzten Jahren mit abnehmender Tendenz.
In der Regel wird Lachgas über die krankenhauseigene
Gasversorgungsabteilung bereitgestellt, es gelten dann alle
Vorschriften der Arbeitssicherheit, die oben erwähnt wurden.
Argon (Ar)
Da dieses Gas chemisch mit anderen Gasen fast nicht reagiert,
wurde es nach dem griechischen Wort für träge – argos – Argon benannt. Dieses farblose Edelgas ist durch die einfache
Gewinnung nach dem sog. Linde-Verfahren aus Luft relativ
preiswert, es ist nicht toxisch und kann deshalb in der Klinik
angewendet werden.
Argon wird in der Haut- und Augenchirurgie für das Argon-Ionen-Lasergerät benötigt.
Bei Blutungen, die weder mono- noch bipolar (7 Abschn.
2.8) gut gestillt werden können, kann eine Spraykoagulation
zu einem besseren Ergebnis führen. Insbesondere in der
endoskopischen Chirurgie wird durch elektrisch leitfähiges
Argongas hochfrequenter Wechselstrom zu dem blutenden
Areal transportiert. Ohne mit dem Gefäß Kontakt zu haben,
wirkt der Strom blutstillend an der Oberfläche des Gewebes,
ohne tiefe Gewebsstrukturen zu zerstören. Das Gas sorgt für
eine Bündelung des Stroms, sodass gezielt koaguliert werden
kann und das Gewebe nicht karbonisiert. Durch den Druck
des Gases werden Flüssigkeiten verdrängt. Modernere HFGeräte lassen sich problemlos mit einer Argongaseinheit erweitern.
Druckluft
Druckluft dient unterschiedlichen Zwecken. Da die Luft komprimiert ist, sagen viele auch Pressluft dazu. Die Kompression
erfolgt in der zentralen Gasversorgungseinheit mittels Kompressoren, im OP haben wir die entsprechenden Anschlüsse,
die mit «Druckluft» gekennzeichnet sind und uns Druckluft
mit 6–8 bar zur Verfügung stellen (. Abb. 2.2).
Zum Anschluss werden Sicherheitskoppler benötigt, damit beim Entkoppeln nicht ein Rest der unter Druck stehen-
>>Bei Druckabfall muss die Abteilung für Haus- oder
Medizintechnik sofort informiert werden.
Vakuum
Das Wort Vakuum begleitet uns in vielen Zusammenhängen
in der Operationsabteilung. Es bedeutet, dass ein luftleerer
Raum vorhanden ist, bzw. erzeugt wird. Es gibt unterschiedliche Vakuumwerte, wir sprechen dann von «Unterdruck»,
«Fein-» oder «Grobvakuum».
In einem Vakuum können sich Schallwellen und mate
rielle Teilchen nicht ausbreiten und nur eine bestimmte Zeit
überleben, das macht man sich bei Vakuumverbänden zu
nutze.
Die Erzeugung des Vakuums bzw. eines Unterdrucks erfolgt ebenfalls in der zentralen Gasversorgungseinheit, wir
benötigen diese Anlagen, um chirurgische Saugsysteme anzuschließen, um infizierte Wunden zu versorgen und um Vakuummatratzen für die operative Lagerung anzumodellieren,
um Verrutschen der Patienten intraoperativ zu vermeiden
(z. B. extreme Kopftieflagerung bei tiefen anterioren Rektumresektionen, laparoskopischen Sigmaresektionen oder Seitenlagerungen).
Die Saugsysteme im OP haben einen eigenen Anschluss,
der mit «Vakuum» gekennzeichnet ist. Die Saugstärke kann
in der Regel am Sauger über ein Manometer eingestellt werden. Die Saugleistung wird in kPa (Kilopascal) gemessen, in
der Regel saugen wir mit –50 bis –80 kPa. Lässt sich die Saugleistung nicht korrekt einstellen, ist zu überprüfen, ob der
Defekt am Sauger oder in der Versorgungseinheit zu finden
ist.
2.1.3
Stromversorgung
Lernziele
55 Die Auszubildenden kennen die verschiedenen Arten der
Stromversorgung, die zur Anwendung kommen,
55 sie verstehen die möglichen Gefahren, welche von elek
trischen Anlagen für Patienten und Personal ausgehen
können,
55 und richten ihr Handeln entsprechend aus.
2
Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte
42
2
Ein wichtiger Aspekt der Patientenversorgung ist die Stromversorgung eines Krankenhauses. Das bedeutet, dass jeder
Mitarbeiter genau wissen muss, welche Steckdosen für das
entsprechende medizintechnische Gerät ausgerichtet ist,
damit im Fall eines Stromausfalls keine lebensbedrohlichen
Situationen entstehen. Wie auch die Gasversorgungsanlage
unterliegt auch die Starkstromanlage eines Krankenhauses
DIN-Normen.
In den Funktionsbereichen gelten besondere Bestimmungen, denn wichtige, lebenserhaltende Geräte müssen auch bei
Stromausfall weiter betrieben werden können.
In der Regel werden im OP Steckdosen der Normalversorgung installiert, die bei Stromausfall funktionslos werden.
Fällt diese Versorgung aus, springt innerhalb von ca. 15 Sekunden eine dieselbetriebene Notstromversorgung ein. Diese
versorgt wichtige Einheiten wie das Narkosegerät, OP-Licht,
OP-Mikroskop und Aufzüge.
>>Diese Steckdosen sind entweder farblich kodiert oder
sie sind mit AEV (allgemeine elektrische Versorgung)
gekennzeichnet.
Den Umschaltpunkt auf das Notstromaggregat bemerken
wir im OP, indem das Licht kurz ausgeht, dann aber wieder anspringt. Monitore und Computer benötigen häufig
einen Neustart, um wieder komplikationslos arbeiten zu
können.
Geräte, die auch diese 15 Sekunden nicht tolerieren, wie
z. B. Herz-Lungen-Maschinen werden über die BEV (besondere elektrische Versorgung) versorgt, hier sorgen zusätzliche
Batterien für eine unterbrechungsfreie Versorgung, die etwa
4 Stunden vorhält. Bis dahin sollte der Schaden behoben sein.
Immer muss in solchen Fällen der Hauselektriker informiert
werden.
Besonders empfindliche Geräte haben einen Akkumulator integriert, der während der regulären Stromversorgung
immer aufgeladen wird und unterbrechungsfrei anspringt,
sofern der Strom ausfällt. Wir sprechen hier von USV (unterbrechungsfreie Stromversorgung).
In regelmäßigen Abständen, in der Regel 1-mal wöchentlich wird die Notstromanlage geprüft.
2.1.4
Aufgaben einer RLT-Anlage
Lernziel
55 Die Auszubildenden verstehen die Funktionsweisen und
die Bedeutung einer RLT-Anlage in den Operations- und
Funktionsabteilungen.
Damit Patienten und Mitarbeiter in einem vorteilhaften
Raumklima liegen und arbeiten können und keine krankmachenden Keime zusätzlich die Heilung des Patienten beeinträchtigen, sind alle Räume eines Krankenhauses klimatisiert,
das ist Aufgabe der raum-luft-technischen Anlage.
Die hygienischen Anforderungen werden von der KRINKO
(Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) beim RKI (Robert Koch-Institut) definiert.
Natürlich werden an Patientenzimmer andere Anforderungen gestellt als an einen OP. Wir sprechen hier von sog.
Raumklassen.
Der Operationsraum hat dabei die höchste Klasse, nämlich 1a als höchste Reinheitsstufe, jedoch mit unterschiedlichen Vorgaben der Luftfilterung und Turbulenzarmut zwischen Sälen, in denen Implantate eingebracht werden gegenüber einem OP, in dem z. B. Darmoperationen durchgeführt
werden.
Unter 1b werden die Räume eingeordnet, die zwar gefilterte Luft benötigen, aber in denen die Infektionsgefahr geringer ist, wie z. B. Ein- und Ausleitungsräume sowie Sterilflure.
Das RKI, die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene und die DIN-Norm definieren, welche Räume zu einer
OP-Abteilung gehören und wie hoch die Filterung der Raumluft sein muss und wie die Temperatur in den einzelnen Räumen sein sollte. Die Qualität dieser Schwebstofffilter und die
Anzahl sind ebenfalls vorgeschrieben.
Auch die Luftfeuchtigkeit wird geregelt und sollte zwischen 40 und 60% Feuchte liegen. Dazu wird Luft ständig in
die einzelnen Räume Luft geführt. Damit es dabei nicht zu
temperaturabhängigen Verwirbelungen kommt, muss die zugeführte Luft kühler sein, als die des Raums.
In den Operationsräumen wird mit unterschiedlichen Gasen gearbeitet (7 Abschn. 2.1.2); um keine gesundheitliche
Gefährdung der Mitarbeiter zu provozieren, gibt es Grenzwerte der Luftbelastung mit diesen Gasen. Um diese zu gewährleisten, muss fünf- bis sechsmal pro Stunde ein Luftwechsel sichergestellt sein.
Dabei gelten für Eingriffsräume andere Regelungen als für
Flure, Ein- und Ausleitungsräume, da dort die Luft nicht so
stark gereinigt sein muss, wie in den OP-Sälen selbst. Daraus
resultiert, dass in den Operationsräumen die Türen geschlossen sein müssen, um den Reinheitsgrad der Luft zu erhalten.
j
jWas kann die Teilchenkonzentration noch steigern?
Luftturbulenzen entstehen durch offene Türen, auch die Personenanzahl in einem Raum und deren Unterhaltung und
Bewegungen lassen die Partikelanzahl steigen.
Besonders geschützt muss dabei der Sterilbereich um den
Operations- und Instrumententisch sein. Häufig ist oberhalb
dieses Bereichs eine Luftstromanlage montiert, die partikelgefilterte Luft mit einem ständig gleichen Strömungsdruck
zuführt. Dadurch ist dieser Bereich von der Umgebung abgeschieden. Dieses Konzept der turbulenzarmen Verdrängungsströmung (TAV) hat sich als wirksam erwiesen.
Diese Luftströmungsanlagen sind auch unter dem Namen
«laminar air flow» bekannt.
Die geforderte Temperatur in den Sälen ist abhängig von
den Eingriffen und den Patienten, die operiert werden. Der
Wärmehaushalt eines Patienten ist durch Krankheit, psychologische Stressfaktoren und Narkose beeinträchtigt; deshalb
ist ein Wärmemanagement erforderlich, dass eine Auskühlung des Patienten verhindert (7 Abschn. 4.3.6). Dazu sollte
die Raumluft auf mindestens 18–22°C erwärmt sein. Teilweise muss eine Erwärmung bis auf 27°C möglich sein, z. B. wenn
kleinere Kinder operiert werden müssen, deren Wärmehaus-
43
2.2 · Der Endoskopieturm
halt noch empfindlicher reagiert als der eines Erwachsenen
(7 Kap. 18).
Die Flure, über die die Versorgung mit dem Sterilgut läuft,
müssen einen statischen Überdruck haben, nach diesem
Überdruck richtet sich die Lagerungsdauer der steril verpackten Materialien. Diese Zeit wird in Abhängigkeit von der Leistung der RLT-Anlage vom Krankenhaushygieniker festgelegt.
Demgegenüber kann in den OP-Räumen ein Überdruck
vorherrschen, weil hier mehr Personen arbeiten, als auf den
Fluren.
>>Aus all diesen Informationen kann gefordert werden,
dass es nötig ist, die Anzahl der Mitarbeiter in einem
Saal zu beschränken, keine hektischen unnötigen
Bewegungen auszuführen, die Türen so selten wie
möglich zu öffnen und keinesfalls offen stehen zu
lassen!
Die Wartung der RLT-Anlage muss jährlich erfolgen, dabei
wird u. a. die Strömung der Luft gemessen sowie die Partikelfilter ausgetauscht.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 2.1
55 Was ist ein Medizinprodukt?
55 Sie können einem Dritten die Bedeutung des Medizinproduktegesetzes und die darin geregelten Inhalte erläutern?
55 Sie können die in Ihrem Berufsalltag verwendeten
Gase benennen?
55 Sie kennen deren Eigenschaften und Gefahren?
55 Was bedeuteten im Rahmen der Stromversorgung die
Abkürzungen AEV und BEV?
55 Sie können einer dritten Person Gründe für die
Notwendigkeit einer raumlufttechnischen-Anlage
nennen?
2.2
2.2.1
Bestandteile eines Endoskopieturms
Die Bereitstellung der einzelnen technischen Module (Kamera, Lichtquelle, Monitor, Insufflator etc.) erfolgt auf einem
fahrbaren Geräteturm, auch MIC-Turm (MIC = minimalinvasive Chirurgie) oder Videoturm genannt (. Abb. 2.3).
Alternativ stehen in einem sog. Endo-Alpha-Saal die technischen Geräte auf fest installierten Versorgungseinheiten und
können koordiniert gesteuert werden.
Diese Geräte müssen ausnahmslos dem MPG entsprechen
und sind miteinander verbunden. Sind alle erforderlichen
Geräte von einer Firma, können sie optimal aufeinander abgestimmt werden.
Monitor
Über den Monitor erfolgt die endoskopische Bildgebung. Damit die Sicht für das OP-Team optimal eingestellt wird, gibt es
vielfältige Montagemöglichkeiten für den einzelnen oder
mehrere Monitore:
44auf dem mobilen Gerätewagen,
44an speziellen Schwenkarmen oder
44an Deckenstativen.
Der Endoskopieturm
Martina Stegers, Annegret Nietz
Lernziele
55 Die Auszubildenden verstehen die Zusammensetzung der
zur Anwendung kommenden Endoskopietürme mit deren
einzelnen Komponenten. Sie können die Funktionen der
einzelnen Geräte erklären.
55 Sie können diese Gerätetürme als Springer betriebsbereit machen, die verschiedenen steril zur Anwendung
kommenden Zusatzmaterialien anschließen und die gewünschten Bilddokumentationen gewährleisten.
Endoskopische («in das Innere blicken») Operationen in
verschiedenen Fachdisziplinen sind häufig durchgeführte
Eingriffe. Um diese diagnostische und therapeutische Betrachtung von Hohlorganen bzw. Körperhöhlen mittels einer
Kamera durchführen zu können, wird neben dem Instru
mentarium ein umfangreiches technisches Equipment be
nötigt.
..Abb. 2.3 MIC-Versorgungseinheit. (Mit freundlicher Genehmigung
der Fa. Aesculap AG)
2
44
Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte
2
..Abb. 2.4 Kamerasteuergerät. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. Aesculap AG)
Um eine optimale Bildqualität zu erreichen, sollte der Monitor als Bestandteil der Bildkette hochauflösende Signale darstellen können. Somit darf der Bildausschnitt nicht zu klein
sein (ca. 26 Zoll), eine sehr gute Farbauflösung aufweisen und
möglichst keine Verzögerung zwischen der Aktion des Operateurs und der Darstellung auf dem Monitor bieten.
..Abb. 2.5 Insufflationsgerät. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. Aesculap AG)
Kamerasteuergerät
Das Kamerasteuergerät dient der Aufnahme der Chipkamera
und bietet die Möglichkeit, zur Bildoptimierung einen Weißabgleich durchzuführen (. Abb. 2.4).
Kamera
Eine digitale Ein- oder Dreichipkamera wird in das Kamerasteuergerät eingesteckt und über ein langes Kabel mit der
ptik verbunden.
O
Als Alternative dazu gibt es auch sog. Endoeyes, bei denen die Kamera und die Optik bereits miteinander verbunden
sind und zudem über ein integriertes Kaltlichtkabel verfügen.
Diese Endoeyes sind komplett autoklavierbar und haben den
Vorteil, dass sie nicht steril bezogen werden müssen.
Eine Kamera mit HDTV-Auflösung («high definition television») liefert ein gestochen scharfes Bild, ist jedoch nicht
zwingend erforderlich.
Lichtquelle
Die Kaltlichtquelle ist ein Lichtprojektor, der durch leistungsstarke Leuchtmittel wie z. B. Xenon-, Halogen- oder LEDLampen eine ausreichende Helligkeit in den darzustellenden
Körperhöhlen gewährleistt. Die Helligkeit kann wahlweise
automatisch oder manuell eingestellt und an einer Kontrollanzeige abgelesen werden. Falls mit Lichtleiterkabeln verschiedener Firmen gearbeitet wird, bietet sich ein drehbarer
Universaladapter an, der am Lichtleitanschluss des Geräts
angebracht werden kann. Trotz der langen Lebensdauer dieser Lampen sollte eine Notlampe zur Verfügung stehen.
CO2-Insufflator
Bei einer Bauchspiegelung wird Kohlendioxid (CO2) in den
gewünschten Körperbereich abgegeben, um dort z. B. ein
Pneumoperitoneum oder Pneumoretroperitoneum herzustellen. Dies erfolgt mit Hilfe des Insufflators automatisch
druckgesteuert über einen Gasschlauch, der mit der VeressNadel oder einem Trokar verbunden ist.
Die CO2-Zufuhr kann auf zwei Wegen erfolgen: entweder
aus einer Gasflasche, die an dem Endoskopieturm in aufrechter und stabiler Position angebracht und mittels eines Hochdruckschlauchs mit dem Insufflator verbunden ist, oder über
einen zentralen Gasanschluss. Es darf ausschließlich medizinisches Kohlendioxid verwendet werden.
An den CO2-Insufflator sollte ein Wärmegerät angeschlossen werden, mit dem das Gas auf Körpertemperatur
erwärmt werden kann, um einer intraoperativen Auskühlung
der Patienten entgegenzuwirken. Außerdem gibt es Studien,
denen zufolge die postoperative Schmerzintensität bei Verwendung von erwärmtem Gas verringert werden kann.
Bei der Verwendung einer Gasflasche muss diese vor Operationsbeginn geöffnet und auf ihren Füllstand kontrolliert
werden, um ein intraoperatives Wechseln der Flasche zu vermeiden.
Auf der Vorderseite des CO2-Insufflators (. Abb. 2.5) befinden sich mehrere Anzeigen, die den Füllstand der Gasflasche, den vorgewählten Insufflationsdruck und den tatsächlichen Druck in mm Hg, die Flowrate in L/min und das aktuell
insufflierte Gasvolumen in L anzeigen. Der Druck darf dabei
maximal 20 mm Hg betragen, da ansonsten die Gefahr einer
Absorption von Kohlendioxid in das Gewebe besteht und es
als Folge zu einer Gasembolie kommen kann.
Zwei Alarmleuchten zeigen an, wenn es zu einem erhöhten abdominellen Druck kommt, weil der Patient nicht ausreichend relaxiert ist oder wenn eine Flussbehinderung des
Gases vorliegt. Mögliche Gründe hierfür können sein, dass
die Gasflasche nicht geöffnet wurde oder leer ist, dass der
zuführende Schlauch diskonnektiert oder abgeknickt oder
das Ventil des angeschlossenen Trokars geschlossen ist.
Hochfrequenzgerät
Zur Präparation und zur Blutstillung wird auch bei laparoskopischen Eingriffen sowohl monopolarer als auch bipolarer
Strom verwendet. Der dabei entstehende Rauch kann über
45
2.2 · Der Endoskopieturm
2.2.2
..Abb. 2.6 Rollenpumpe für Druckspülung. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
die Trokare abgelassen werden, damit er die Sicht nicht behindert. Von Vorteil sind an den Trokaren angebrachte Filter, da
der Rauch potenziell schädliche Substanzen enthalten kann.
Bei Verwendung von monopolarem Strom muss am Patien
ten eine Neutralelektrode angebracht werden (7 Abschn. 2.8).
Saug-Spülung
Zum Spülen und Reinigen von Körperhöhlen während einer
Laparoskopie wird eine Saug-Spülung verwendet. Diese SaugSpülung erfolgt entweder durch Druck mittels einer Saug-SpülPumpe (. Abb. 2.6), häufig aber auch ohne Druck, nur geregelt
durch den Höhenunterschied. Benötigt werden ein Saugschlauch, ein Zulaufschlauch und 0,9%-ige NaCl-Lösung.
Systeme zur innovativen Präparation
Viele Firmen stellen ein eigenes System zur Verfügung, um
Gewebe zu koagulieren und/oder zu durchtrennen. Diese
sind aber nicht auf den endoskopischen Bereich beschränkt.
Das Ultracision (Fa. Ethicon) und das Sonosurg (Fa.
Olympus) nutzen Ultraschallenergie, indem ein Generator
elektrische Energie an das Handstück abgibt, wo diese in mechanische Bewegung umgewandelt wird.
LigaSure (Fa. Covidien) und EnSeal (Fa. Ethicon) wirken
durch eine hohe gleichmäßige Kompression und gleichzeitige
Messung des Gewebes, um die benötigte Energie kontrolliert
anzupassen und so Kollagen und Elastinfasern dauerhaft zu
verschweißen.
No comments:
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع