Dokumentation

Zur Dokumentation der Operation gibt es verschiedene Möglichkeiten:

44als digital gespeichertes Bild,

44als Ausdruck über einen Farbdrucker,

44als Videosequenz.

Die Speicherung der intraoperativen Befunde kann auf DVD/

CD-ROM, USB, Festplatte oder über eine Capture Box erfolgen. Bei letzterem werden die Daten via Intranet auf einen

zentralen Server übertragen, auf den von allen hausinternen

Computern zugegriffen werden kann.

Inbetriebnahme und Anschluss

der einzelnen Komponenten

Vor der Operation müssen alle Geräte auf ihre Funktionstüchtigkeit kontrolliert werden:

44Wenn vorhanden, wird zunächst der zentrale PowerKnopf gedrückt. Jedes Gerät muss einzeln mit dem dazugehörigen Power-Knopf angestellt werden.

44Die CO2-Flasche wird aufgedreht und am Insufflator die

Füllmenge der Gasflasche kontrolliert (entfällt bei einer

zentralen Gasversorgung).

44Das HF-Gerät wird angestellt, nachdem die Neutral­

elektrode vorschriftsmäßig platziert worden ist.

44Der Sauger wird angestellt und überprüft.

44In den Videorekorder wird eine Videokassette mit ausreichender Aufnahmekapazität eingelegt. Häufig sind

schon Geräte im Einsatz, die über einen CD- oder USBPort verfügen. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, die

intraoperativen Bilder und/oder Videosequenzen in die

elektronische Patientenakte zu übertragen. Gleichgültig,

welches System zur Verfügung steht, es muss darauf geachtet werden, dass die Bilddokumentation durchgeführt

wird.

44Wird ein Printer verwendet, muss sich genügend Papier

in dem dafür vorgesehenen Schacht befinden.

Nach der sterilen Patientenabdeckung werden die einzelnen

Geräte mit dem OP-Feld verbunden, indem der Instrumentant die Verbindungskabel und -schläuche mit dem entsprechenden Ende an den Springer abgibt.

Der Gasschlauch, in den ein Filterventil integriert ist, wird

mit dem Gasinsufflator verbunden und dort die gewünschte

Voreinstellung für den Fülldruck gewählt.

Einsatz von Einzelkomponenten

44Die Chipkamera wird in den dafür vorgesehenen Anschluss des Kamerasteuergeräts eingesteckt. Anschließend

wird sie vom Springer in den sterilen Kamerabezug einge­

führt, der dann über das Kabel nach unten gezogen wird.

44Der Instrumentant setzt am anderen Ende der Kamera

die Optik ein und fixiert dort den Kamerabezug mittels

eines Klebestreifens.

44Das Kaltlichtkabel wird mit dem entsprechenden Ende

an den Springer abgeben und mit der Lichtquelle verbunden. Auf der sterilen Seite wird er an die Optik angeschlossen.

Einsatz eines Endoeyes

Hier müssen lediglich der Kameraanschluss und das Kaltlichtkabel an den Springer abgegeben und mit den entsprechenden Geräten verbunden werden, da die Kabel bereits

steril sind.

44Durchführen eines Weißabgleichs, indem die Optik auf

eine weiße Kompresse gehalten und am Kamerasteuergerät der entsprechende Knopf gedrückt wird.

44Die Kabel für den bipolaren und monopolaren Strom

werden mit dem HF-Gerät konnektiert.

2

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2

Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte

44Alle benötigten Fußschalter werden für den Operateur

gut erreichbar bereitgestellt.

44Das Ende des Saugschlauchs wird an den Sauger angeschlossen und dieser aufgedreht.

44Wird eine Spülung benötigt, wird der Zulaufschlauch

mit dem Spülbeutel mit 0,9%-iger NaCl-Lösung ver­

bunden.

Ist der Trokar oder die Veress-Nadel platziert, kann die Insufflation durch Drücken des Startknopfs am Insufflationsgerät

beginnen. Wenn sichergestellt ist, dass das Gas ungehindert in

die gewünschte Körperhöhle gelangt – abzulesen an der FlowRate-Anzeige – kann der Fluss auf High Flow gestellt werden.

2.2.3

Mögliche Fehler

In der entsprechenden Körperhöhle wird kein Druck aufgebaut!

44Der CO2-Insufflator ist nicht betriebsbereit.

44Die Gasflasche wurde nicht aufgedreht.

44Der Wegehahn der Veress-Nadel oder des Trokars ist

­geschlossen.

44Der zuführende Gasschlauch ist abgeknickt.

44Eine flache Narkose verursacht eine Muskelspannung

und verhindert die Gaszufuhr.

Es wird kein Bild angezeigt!

44Der Monitor, die Lichtquelle oder das Kamerasteuergerät

sind nicht betriebsbereit.

44Eines der Kabel, die die verschiedenen Komponenten

untereinander verbinden, hat sich gelockert oder ist

komplett diskonnektiert.

44Die Kamera wurde nicht korrekt an das Kamerasteuergerät angeschlossen oder ist defekt.

44Das Kaltlichtkabel wurde nicht oder nicht richtig mit der

Lichtquelle verbunden oder ist defekt.

2.2.4

Aufbereitung nach der OP

Ist die Operation beendet, werden alle Geräte einzeln ausgeschaltet, wenn vorhanden auch der Hauptschalter und die

Gasflasche zugedreht.

Die Instrumente und die Kabel werden nach hausüblichem Standard der Aufbereitung zugeführt. Hierbei ist darauf

zu achten, dass die Instrumente und Wegehähne geöffnet, die

Trokare auseinandergebaut und die Kabel ordentlich aufgerollt sind.

Um die empfindlichen Optiken bzw. Endoeyes optimal zu

schützen, werden sie in die entsprechenden Trays zurückgelegt und kommen so mit den übrigen Instrumenten in die

ZSVA, wo sie nach den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts

wieder aufbereitet werden (7 Kap. 21).

Die Einmalmaterialien werden nach den hausüblichen

Vorschriften entsorgt, wobei spitzes Material in die dafür vorgesehen Behälter kommt.

2.3

Druckluftbetriebene und elektrisch

­betriebene Bohrer

Anett Gudat, Jens Köpcke

Lernziel

55 Die Auszubildenden beherrschen den Umgang mit den

verschiedenen Chirurgie-Motoren-Systemen und deren

Endgeräten.

2.3.1

Bohrmaschinen

Motorensysteme sind aus dem Alltag im Operationssaal nicht

wegzudenken. In den unterschiedlichen Fachdisziplinen

kommen Motorensysteme zum Einsatz.

Die wesentlichen Bestandteile der Motorensysteme sind

die Bohrmaschine selbst, Knochensägen, Stichsägen, Bohransätze wie Spiralbohrer, Fräsen und die verschiedenen notwendigen Handstücke.

Motorensysteme werden unterschiedlich angetrieben,

entweder elektrisch mittels eines Akkus oder eines Netzteils

oder mit Druckluft (Druckluftturbine, Druckluftlamellenmotor).

Die meisten Motorensysteme werden über Akkus betrieben. Der wesentliche Vorteil liegt in der vereinfachten Handhabung im Klinikalltag, da keine Kabel stören oder in den

unsterilen Bereich führen können. Das ist für den Chirurgen

während der Operation im Handling einfacher und für das

OP-Team leichter, die Maschine, während sie nicht benötigt

wird, auf dem sterilen Tisch aufzubewahren.

Bestandteile der Motorensysteme sind:

44die Antriebsmaschine,

44das Gehäuse für Akkus,

44verschiedene Handstücke: z. B. AO-Bohraufsatz, Zimmer-, Harris-, Hudson- und Aesculap-Sechskantschäfte,

Jakobs-Futter, Schnellspannfutter für Spickdrähte, Sagittal- und Stichsägeaufsatz.

Das Herzstück eines Motorensystems ist die Antriebsmaschine. Daran werden alle Handstücke und Aufsätze befestigt.

Diese werden zum Bohren und Gewindeschneiden, Ein-und

Ausdrehen von Schrauben, Auffräsen des Acetabulums und

des Markraums, Setzen von Spickdrähten und Sägen von

Knochenanteilen benötigt.

Die Bohrmaschine hat eine durchbohrte Antriebsachse,

sodass Bohrdrähte zum sicheren Arbeiten kurz eingespannt

und durch die Bohrmaschine in der durchbohrten Antriebswelle geführt werden.

Die verschiedenen Aufsätze ermöglichen ein einfaches

und schnelles Spannen der jeweiligen Werkzeuge. Durch

Auswahl des Aufsatzes ist die Kompatibilität zu dem jeweiligen Werkzeugsortiment gegeben.

Die Akkus können steril oder unsteril bereitgestellt werden. Zum Aufladen der Akkus wird ein spezielles Ladegerät

benötigt, das verständliche Anzeigeelemente enthält. Es wird

ein automatischer Akku-Check durchgeführt und die Lade-

47

2.3 · Druckluftbetriebene und elektrisch ­betriebene Bohrer

verlaufsanzeige wird angezeigt. Ein elektronisch geregelter

Ladevorgang vermeidet einen Memory-Effekt.

In der Akku-Bohrmaschine wird der elektrische Motor

durch einen Akku mit Spannung versorgt, die Drehzahlan­

gabe liegt, je nach Hersteller, bei 0–750 U/min mit elektronisch stufenloser Drehzahlregelung.

Über die Antriebsmaschine sind in der Regel drei Betriebsarten einstellbar: «vorwärts drehend», «rückwärts drehend» und «oszillierend». Dieser Modus wird allgemein

durch Drücken beider Schalthebel erreicht. Durch einen

Stellhebel lässt sich die Sicherungseinstellung vornehmen.

Der Bohrvorgang ist über einen Handgriff an der Maschine auslösbar.

Druckluftbetriebene Motorensysteme sind im Wesentlichen identisch aufgebaut. Statt des Akkus besitzen sie einen

sterilen Druckluftschlauch, der an die Antriebsmaschine angeschlossen wird. Dieser Schlauch wird mit einem Fußpedal

verbunden, der wiederum an einem Druckluftanschluss im

OP-Saal befestigt wird. Nachteilig ist hier ein eingeschränktes

Handling, da sich der Druckluftschlauch einerseits im sterilen

OP-Bereich befindet, andererseits in der unsterilen OP-Zone

angeschlossen ist. Dies erfordert von der OP-Pflegekraft

(OTA) ein erhöhtes Maß an Konzentration und Aufmerksamkeit während der Operation, damit die Sterilität des Motorensystems gewährleistet wird.

Aufgaben des OP-Personals

Bei Verwendung einer Bohrmaschine mit unsterilem Akku

gibt es einiges zu beachten. Sind verschiedene Motorensysteme von unterschiedlichen Firmen im OP-Saal im Einsatz,

muss der dementsprechende Akku aus der Ladestation entnommen und bereitgelegt werden. Auf dem sterilen Instrumentensieb befinden sich Akkubehälter mit Einführhilfen.

Die instrumentierende Pflegekraft/OTA setzt die Einführ­

hilfe (Schablone) auf das Akkugehäuse und hält diesen nach

oben. Der Springer muss nun den Akku vorsichtig in den

Akkuschacht einsetzten und entfernt daraufhin die Einführhilfe. Der Instrumentant schließt nun den Deckel des Gehäuses und verriegelt ihn (. Abb. 2.7).

Vor jedem Einsatz und nach jedem intraoperativen Akkuwechsel ist die Bohrmaschine mit entsprechend aufgesetztem

Zubehör einem Probelauf zu unterziehen. Dabei wird die

Bohrmaschine im Rechts- und Linkslauf getestet.

Nach OP-Ende muss der Akku wieder entnommen und

zurück in die Ladestation gelegt werden.

Werden die Akkus steril verwendet, ist das Prozedere fast

identisch. Die Akkus befinden sich auf dem Instrumentensieb

und werden ausschließlich von der instrumentierenden Pflegekraft eingesetzt. Nach OP-Ende werden die Akkus zurück

auf das Sieb gelegt und z. B. in die Zentralsterilisation gebracht, wo sie wieder aufgeladen und aufbereitet werden

­können.

Ein pfleglicher Umgang mit den Instrumenten sollte in

Bezug auf die Haltbarkeit selbstverständlich sein.

Während der Operation dürfen vorbereitete Bohrmaschinen mit ihren Ansätzen keinesfalls auf dem steril abgedeckten

Patienten abgelegt werden, sondern sie werden auf dem In­

..Abb. 2.7

Einlegen eines Akkus in eine Bohrmaschine

strumentiertisch bereitgelegt oder in einer am Tisch befestigten Tasche aufbewahrt.

Bieten die Maschinen die Möglichkeit des Ausstellens,

werden sie vor dem Anreichen wieder betriebsbereit gemacht.

2.3.2

Spülsysteme

Durch ein Hochdruck-Spülsystem können viele Arbeitsgänge

in der operativen Medizin bedeutend vereinfacht, beschleunigt und dadurch faktisch verbessert werden. In der Chi­

rurgie ist die Ausspülung des Wundgebiets mit einem Jet-­

Lavage-Spülsystem effektiver als die herkömmliche Spülung

mit einer Spritze. Bei Osteotomien kann sogar Knochenmehl

schnell und sicher entfernt und Implantatelager im Knie- und

Hüftschaftbereich einwandfrei vorbereitet werden. Die JetLavage-Systeme sind einsetzbar zur Reinigung verschmutzter

und infizierter Wunden, der intraoperativen Wundspülung

und der Kühlung im Operationsbereich.

Sie bestehen aus einer Antriebsmaschine und einem dazugehörigen Schlauchset mit verschiedenen Aufsätzen in

­unterschiedlichen Längen und Formen. Am Schlauchset gibt

es einen Zulaufschlauch, der an einen sterilen Spülbeutel

­angeschlossen wird und einen Ablauf für die Absaugung. Die

Antriebsmaschine besitzt einen Handauslöser, mit dem der

erforderliche Druck eingestellt und variiert werden kann. Die

Systeme sind batterie- oder druckluftbetrieben. Batterie­

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Kapitel 2 · Medizinisch-technische Geräte

betriebene Systeme sind zum Einmalgebrauch gedacht. Die

Batterien werden nach OP-Ende entsorgt, ebenso das vollständige System. Bei druckluftbetriebenen Systemen wird nur

das Schlauchset entsorgt, die Antriebsmaschine ist wieder

aufbereitbar.

2.4

Laser

Maret Auerbach, Margret Liehn

Lernziel

55 Die Auszubildenden kennen die Wirkungsweisen der

zur Anwendung kommenden Lasersysteme und können

­diese unter Beachtung der geltenden Sicherheitsvorschriften sachgerecht zur Anwendung vorbereiten.

Laser ist eigentlich eine Abkürzung für den englischen Begriff

«Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation».

Dies ist ein Begriff aus der Physik, der Begriff Laser wird in

der Medizin jedoch auch für das Gerät benutzt, das Laserstrahlen abgibt. Diese Strahlen haben eine sehr hohe Intensität und sind extrem gebündelt, viele kennen das v. a. vom

«Laserpointer», der einen einfachen Lichtpunkt über eine

große Entfernung zeigt.

In der Medizin wird der Laser benutzt, weil er das Licht

fokussieren und damit extrem hohe Intensität erreichen kann.

Trifft ein Laserstrahl auf Gewebe, kann dieses das Licht aufnehmen, es reflektieren oder es weiter streuen. Körpergewebe

besteht zu einem großen Teil aus Wasser, das Licht vermehrt

absorbiert, es jedoch auch streut. In der Regel wird bei dem

Lasereinsatz v. a. die Wärmewirkung benötigt, die räumlich

begrenzt ist. So kann ein CO2-Laser wie ein Skalpell benutzt

werden, die Eindringtiefe ist gering und es koaguliert während des Schneidevorgangs. Um eine Sichtkontrolle über den

Schnitt zu haben, wird das nicht sichtbare (infrarote) Laserlicht mit einem sichtbaren, meist rotem Strahl überlagert.

Im Operationssaal unterliegt ein Lasergerät selbstverständlich allen Geboten des MPG (7 Abschn. 2.1), jedoch zusätzlich einigen anderen Bestimmungen.

Das Gerät enthält einige optische Einheiten, damit das

Licht gebündelt dorthin gelangen kann, wo der Chirurg es

benötigt. Ein ständiger Transport sollte deshalb vermieden

werden.

Ein Laser in der Medizin kann z. B. eingesetzt werden:

44In der Augenheilkunde: z. B. kann die Brechkraft der

Hornhaut verändert werden, indem mit dem Laser

­Gewebe abgetragen wird und sich so die Krümmung

­ändert.

44HNO: bei chronisch behinderter Nasenatmung aufgrund einer Vergrößerung der unteren Nasenmuscheln

kann mit dem Laser dieses Gewebe verkleinert werden

(Conchotomie).

44Neurochirurgie: Ein Bandscheibenvorfall kann mit e­ inem

Laserstrahl verkleinert werden, oder ein Tumor im Gehirn oder am Rückenmark entfernt werden. Dafür wird

das Laserzielgerät mit dem Mikroskop kombiniert.

44Plastische Chirurgie/Dermatologie: Zur Entfernung von

Tatoos oder zur dauerhaften Haarentfernung kann Laser

u. a. eingesetzt werden.

44Zahnmedizin etc.

Je nachdem was gewünscht ist, werden verschiedene Laser­

typen eingesetzt, die nach ihrem Medium benannt werden.

Viele Lasergeräte haben einen Warnton, der während der

Strahlung ertönt, einen Not-Aus-Knopf oder eine automatische Abschaltung die wirkt, wenn nicht mehr gewährleistet

ist, dass die Lichtbündel ausschließlich das Gewebe erreichen,

für das sie angewendet werden sollen.

Die medizinisch genutzten Laser sind meist solche mit

Neodym-Yag, oder Argon, CO2 oder Stickstoff.

Die dafür benutzten chirurgischen Instrumente sind mit

einer Titanlegierung schwarz beschichtet, das schützt vor

Lichtreflexionen und macht diese Instrumente sehr hart.

2.4.1

Gefahrprävention

Zur Anwendung eines Lasers müssen Schutzmaßnahmen ergriffen werden, damit Gesundheitsgefahren für den Patienten

und die Mitarbeiter im OP ausgeschlossen werden können.

>>Der Operationssaal, in dem Laser angewendet wird,

muss unbedingt mit einem dreieckigen Warnschild mit

dem Lasersymbol gekennzeichnet sein oder durch ein

elektrisches Warnlicht.

Welche Gefahren gibt es?

44Die Hornhaut der Augen kann durch abgelenkte Laserstrahlen verletzt werden.

44Je länger die Einwirkung des Lichts, desto größer der

Schaden.

Wodurch können Laserstrahlen abgelenkt werden?

44Durch chirurgische Instrumente, die nicht für die Laserbehandlung hergestellt wurden.

44Durch Rückstrahlung von Knochen oder Zähnen.

Welche Schutzmaßnahmen müssen ergriffen werden?

44Die Augen aller Mitarbeiter müssen durch eine Laserschutzbrille bedeckt sein.

44Die Brille muss dem Lasertyp angepasst sein und der

­geforderten Norm entsprechen (DIN 58215, EN 207 bzw.

EN 208).

44Die Brille schützt auch vor Strahlung von der Seite.

44Es gibt Laserschutzbrillen, die über die Korrekturbrille

gesetzt werden können.

Von Lasern geht ebenfalls eine Brandgefahr aus, deshalb müssen entflammbare Flüssigkeiten aus dem Laserbereich entfernt werden. Alkoholische Desinfektionslösungen sind verboten, da sie leicht entflammbar sind.

Gerade in der HNO oder der Endoskopie ist auf die Gase

der Anästhesie zu achten, denn Sauerstoff und Lachgas sind

nur unter bestimmten Bedingungen zu benutzen, da die

49

2.5 · Computergestützte Chirurgie – ­Navigation und Robotik

­endotrachealen Tuben aus Kunststoff entflammen und dann

mit dem Gas reagieren können. Deshalb dürfen nur laser­

geeignete Tuben benutzt werden, die extrem schwer entflammbar sind.

Textilien, die trocken benutzt werden, dürfen nicht vom

Laserstrahl getroffen werden, er könnte sie entzünden, das

gilt v. a. für den CO2-Laser. Gewebe, das nicht von dem Lichtstrahl getroffen werden soll, muss dementsprechend mit

feuchtem Material (NaCl) abgedeckt werden.

Aufgrund all dieser Gefahren dürfen nur die Personen mit

einem Laser umgehen, die eine Schulung erfahren haben und

im Umgang mit dem Gerät unterwiesen wurden. Diese Einweisung muss dokumentiert werden.

Der Mitarbeiter, der das Gerät bedient, ist geschult, kennt

die Bedienungsanleitung und hat Einblicke in die Grundlagen

der Physik.

Den Anweisungen des Operateurs ist sofort zu folgen,

denn dieser ist, gemeinsam mit dem Laserbeauftragten

(LSB) für die Sicherheit verantwortlich.

Wird in einem Krankenhaus ein Lasergerät angewendet,

muss es gemäß dem Arbeitnehmerschutzgesetz einen Laserschutzbeauftragten (LSB) geben, der in einem Laserstrahlenschutzkurs dafür ausgebildet wurde.

Der LSB sorgt für die Einweisung und Ausbildung der Mitarbeiter, die im OP mit Laserstrahlen arbeiten und sorgt dafür,

dass keine unbefugte Nutzung der Lasergeräte möglich ist.

>>Der Laser im OP bietet vielfältige Möglichkeiten,

­schonend zu operieren, aber das gelingt nur, wenn

alle Beteiligten sich neben der Wirkungsweise des

­Geräts auch der Gefahren bewusst sind und dementsprechend verantwortungsvoll damit umgehen.

gen dadurch, dass zusätzliche visuelle oder graphische Informationen bereitgestellt werden, die ein präziseres Operieren

ermöglichen.

Das technische Prinzip ist bei allen Navigationssystemen

ähnlich.