è Aide à la distinction entre les différents TNC

Indications de la scintigraphie de perfusion ou TEP-FDG dans les TNC de

diagnostic difficile :

§ Patients vus au stade débutant de TNC mineur

§ Profil clinique atypique

§ Démence à début précoce.

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L’hypoperfusion (scintigraphie) et hypométabolisme (TEP-FDG) ont la même

topographie :

§ Maladie d’Alzheimer : hypoperfusion/hypométabolisme des régions corticales

associatives et temporales internes.

§ Dégénérescences lobaires fronto-temporales (DLFT) : hypoperfusion/

hypométabolisme régions frontales, temporales antérieures et/ou cingulaires

Indication de la scintigraphie des transporteurs de la Dopamine si hésitation

diagnostique entre une maladie à corps de Lewy diffus (examen pathologique

objectivant une dénervation dopaminergique du striatum) et une maladie

d’Alzheimer (examen normal).

Traitements

Non

Médicamenteux

�

À visée de stabilisation ou de compensation du TNC :

§ Rééducation (ou remédiation) cognitive avec orthophoniste

§ Réhabilitation cognitive (maintenir l'autonomie pour certaines tâches) par une

équipe spécialisée Alzheimer (ESA) composée de psychomotriciens,

ergothérapeutes et assistants de soins en gérontologie

§ Stimulation cognitive en centre d'accueil de jour (médicalisé)

Aides humaines, intervention de tiers :

§ Soutien logistique des aidants : aide à domicile (auxiliaire de vie,

aide-soignant) ;

§ En cas de perte d'autonomie, dans les cas complexes (sujet seul en refus de

soins),

recours possible à des dispositifs MAIA pour l'intégration des services d'aide et

de soins dans le champ de l'autonomie ;

§ Institutionnalisation si maintien au domicile impossible

Aides financières et médico-légales :

§ Affection de longue durée (ALD-15) et prise en charge à 100 % (stade

démentiel) ;

§ Soutien financier : allocation personnalisée d'autonomie sous conditions

de revenu et de degré de perte d'autonomie si ≥ 60 ans / prestation de

compensation du handicap si < 60 ans ;

§ Mesures de protection médico-légale (sauvegarde de justice, tutelle ou

habilitation familiale si nécessaire.)

Hygiène de vie et autres traitements :

§ Activités physiques quotidiennes

§ Traitement des déficiences sensorielles (surdité, troubles visuels)

§ Traitement des facteurs aggravants curables (anémie, insuffisance cardiaque,

insuffisance antéhypophysaire, déficits sensoriels, hématome sous-dural, etc.)

;

§ Prévention de l’iatrogénie (arrêt des psychotropes non indispensables) ;

§ Dans les phases de démences sévères, surveillance accrue de l'état nutritionnel

Aide aux aidants :

§ Plateformes d'accompagnement et de répit (soutien psychologique, formation

des aidants) ;

§ Associations de familles.

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ÉTAT CONFUSIONNEL

Généralités

�

État confusionnel (ou confusion mentale) : secondaire à une altération modérée de la vigilance

entraînant une désorganisation globale de la pensée et des fonctions cognitives.

§ Symptômes liés à des troubles attentionnels eux-mêmes secondaires à l'altération de la vigilance

(attention considérée comme la porte d’entrée vers le fonctionnement des fonctions cognitives,

expliquant la désorganisation majeure et globale de la pensée si atteinte de celle-ci).

§ Fréquent notamment chez les plus de 70 ans : prévalence entre 30 et 40% dans cette population

chez les hospitalisés, 50% en post opératoire, 70% en réanimation.

Déterminé par des facteurs de risque + facteur déclenchant (peut être minime si FDR importants).

Diagnostic

�

Confusion : apparition brusque ou rapidement progressive (en quelques minutes, heures ou jours) de

troubles neuropsychiques associant :

§ Difficultés attentionnelles :

- Difficulté pour maintenir attention sur les questions de l'examinateur

- Troubles de la mémoire à court terme : répéter phrase longue, suite de chiffres dans

l'ordre direct inversé (« empan chiffré ») …

- Langage spontané décousu et incohérent

- Troubles de l'étape attentionnelle de l'enregistrement en mémoire à long terme («

encodage ») : difficultés à retenir liste de mots et désorientation temporo-spatiale

constante avec télescopage d'événements anciens avec le présent,

- Désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement et du jugement ;

§ Troubles du comportement : perplexité anxieuse, agitation, agressivité, délire onirique,

hallucinations le plus souvent visuelles ;

§ Labilité de l'humeur et de l'affect, allant de l'euphorie à la tristesse.

§ Amnésie de l’épisode.

+/- associé à des signes somatiques non spécifiques d’une étiologie : tremblement myoclonique des

extrémités, d'attitude et d'action, astérixis (myoclonies négatives par chutes intermittentes et

répétées du tonus musculaire).

Argument clinique majeur : fluctuation des troubles cliniques, avec troubles cliniques

précédemment décrits fluctuants sur la journée avec au maximum, inversion du cycle veille sommeil

(confusion maximale la nuit et somnolence la journée).

Trois formes cliniques :

§ Confuso onirique : agitation, délire onirique, troubles végétatifs (hypersudation, tachycardie)

§ Stuporeuse : somnolence, ralentissement psychomoteur

§ Mixte : alternance des deux premières formes.

Aides au diagnostic :

§ EEG : ralentissement global de l'activité électrique (non spécifique d'une étiologie).

§ Confusion Assessment Method (CAM) : outil d'aide au diagnostic, rapide, reproductible. Cf

annexe.

Recherche

étiologique

�

Nombreuses étiologies :

1. Neurologiques :

§ Hémorragie méningée.

§ Méningites et méningo-encéphalites (bactériennes, virales, parasitaire et à prions).

§ Processus expansifs intracrâniens (tumeurs, abcès cérébraux, hématomes).

§ Traumatisme crânien (hématomes sous-dural, extradural et intra-parenchymateux).

§ Infarctus cérébraux (du tronc cérébral, les ganglions de la base, et infarctus de grandes tailles)

§ Épilepsie généralisée (phase postcritique ou état de mal non convulsivant).

La confusion peut émailler l’évolution de toute pathologie neurologique chronique si stress

physique.

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2. Non neurologiques :

§ Toxiques : OH (ivresse aigue ou délirium tremens), drogues, médicaments (psychotropes en aigu

ou sevrage) …

§ Métaboliques : troubles hydroélectrolytiques (dysnatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie,

déshydratation), hypoglycémie, endocrinopathies (diabète décompensé, insuffisance surrénale

aiguë, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire aigue)

§ Carences vitaminiques : en B1 (Gayet Wernicke), en PP (pellagre), B12, B9…

§ Insuffisance d’organe aigue : rénale, hépatique, cardiaque, respiratoire

§ Infectieux : toute cause de fièvre

§ Autres : fécalome, rétention aigue d’urine, douleur …

Rechercher impérativement des facteurs de risque de confusion mentale :

§ Personne âgée : causes générales inattendues chez les sujets jeunes (fécalome, globe vésical,

troubles neurosensoriels, etc.) ;

§ Pathologies psychiatriques chroniques, la consommation d'alcool et de psychotropes ;

§ Immobilisation (hospitalisation, réanimation, phase de réveil post-opératoire) ;

§ Pathologie chronique préexistante (insuffisance rénale ou hépatique, etc.) ;

§ Peut-être révélatrice d'un syndrome démentiel débutant. Il est justifié de réévaluer l'état

cognitif des patients à distance (à 6 mois) de l'épisode confusionnel.

Examens

complémentaires

�

Clinique

Examen clinique général : constantes, glycémie, morsure latérale de langue,

recherche d’une cause de douleur aiguë, traces d'injections, globe urinaire, fécalome

Examen neurologique : vigilance, pupilles, syndrome méningé, signe de focalisation,

signes d’encéphalopathie, clonies

ATCD, traitements, anamnèse : interrogatoire des proches, des secouristes …

Paraclinique

Examens paracliniques systématiques :

§ NFS, ionogramme sanguin, urée, protides totaux, BH, créatininémie, calcémie,

CRP, TP TCA, bandelette urinaire, ECG, Rx thoracique.

Scanner cérébral sans injection non systématique mais indiqué au moindre doute et

formellement si :

§ Signe de focalisation

§ Traitement anticoagulant

§ Traumatisme crânien récent

§ Souvent nécessaire avant PL

Ponction lombaire non systématique mais indiquée formellement, en l’absence de

CI, si :

§ Fièvre sans point d’appel

§ Syndrome méningé

§ Suspicion d’encéphalite (après TDM et/ou IRM)

Autres examens de seconde intention (sur point d’appel ou si pas d’étiologie

retrouvée)

§ EEG (état de mal non convulsivant, encéphalopathie métabolique)

§ Échographie abdomino-pelvienne

§ Gaz du sang, enzymes cardiaques, ammoniémie, recherche de toxiques,

dosages médicamenteux

§ IRM encéphalique (si signe de focalisation et TDM normale, en urgence si début

hyperaigu du syndrome confusionnel et suspicion de signe de focalisation pour

écarter un AVC)

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Prise en charge

�

Urgence médicale, diagnostique et thérapeutique : hospitalisation immédiate quasi systématique.

1. Évaluer retentissement à court terme (constantes), traiter troubles vitaux (état de choc,

hypothermie, etc.).

2. Recherche de la cause : traitement de l'épisode confusionnel ne peut être envisagé

indépendamment de sa cause

3. Traitement non-spécifique :

§ Réhydratation, si besoin par voie parentérale ; maintien de la nutrition ;

§ Arrêt des médicaments non indispensables, éviction des psychotropes confusogènes

(anticholinergiques), sauf si risque de sevrage brutal (benzodiazépines).

§ Psychotropes sédatifs seulement si indispensables (petites doses) : préférer les BZP

anxiolytiques à demi-vie courte (oxazépam) aux neuroleptiques, qui sont réservés en cas

d'agitation majeure.

§ Au calme, chambre individuelle avec lumière tamisée et porte ouverte pour la surveillance ;

§ Éviter, dans la mesure du possible, la contention physique, qui aggrave l'agitation et l'angoisse

Amélioration parfois lente des symptômes, savoir se laisser le temps de l’amélioration ++.

ANNEXE

Raisonnement

topographique

�

4 grandes fonctions contrôlées par différentes région cérébrales :

1. L’attention :

§ Dépend des systèmes de vigilance et d'éveil cortical.

§ Si atteinte : toutes les fonctions qui en dépendent directement toutes les grandes fonctions

intellectuelles) sont perturbées.

§ Avant toute exploration des fonctions cognitives, vérifier le degré d'atteinte attentionnelle.

2. Les fonctions d’intégration perceptive :

§ Fonctions d'identification, reconnaissance et compréhension du langage, gestes, de l'espace, des

objets sonores ou visuels et du schéma corporel. On les appelle aussi les fonctions

instrumentales.

§ Se situent en aval des fonctions de perception (surtout audition et vision).

§ Portées par les régions corticales postérieures (lobes temporaux et pariétaux) :

- Atteinte lobe temporal : aphasie par atteinte de la compréhension (quand la région

temporale latérale de l'hémisphère dominant est touchée), agnosie visuelle.

- Atteinte lobe pariétal : selon le côté ou le siège lésionnel, apraxie (défaut de réalisation

gestuelle sans déficit de la sensibilité/motricité), négligence visuelle unilatérale

(inattention pour l'hémichamp visuel controlatéral sans amputation du champ

visuel), trouble de la représentation du schéma corporel (difficulté pour nommer les

parties du corps)

3. Mémoire

Plusieurs systèmes de mémoire (épisodique, sémantique, procédurale, etc.). En pratique clinique,

seule la mémoire épisodique est testée au « lit du malade ».

§ Mémoire épisodique : capacité de transformer un événement vécu en souvenir durable et le

restituer. Formation et rappel toujours associés au contexte de l'événement vécu (lieu, moment,

état émotionnel). Opposée à mémoire sémantique (des connaissances, détachée du contexte

d'acquisition)

§ La phase « critique » de la mémoire épisodique : phase d'enregistrement de l'information en

mémoire (encore appelée « consolidation»). Dépend de la partie interne des lobes temporaux

(T5), en particulier des hippocampes et des cortex adjacents.

§ Atteinte des deux hippocampes : amnésie antérograde conduisant à un oubli à mesure

4. Fonctions exécutives

Opérations mentales permettant de comprendre le contexte de l'action, d'inhiber les

comportements automatiques et générer un comportement volontaire dirigé vers un but.

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§ Dépendent d'un vaste réseau cérébral, régions les plus critiques sont les lobes frontaux et les

ganglions de la base.

§ Syndrome dysexécutif : défaut de contextualisation (difficulté d'adaptation sociale, perte de

l'empathie, trouble du jugement et du raisonnement), libération des comportements

automatiques (comportements répétitifs et stéréotypés) et archaïques (trouble du contrôle

urinaire, adhésion à l'environnement, précipitation sur la nourriture, désinhibition, etc.) et à un

défaut d'élaboration et d'initiation de l'action volontaire (défaut de planification, apathie).

Outils cliniques

Outils cliniques minimum pour diagnostiquer une démence :

1. Attention :

§ Répéter une phrase longue.

§ Exécuter une consigne complexe.

§ Donner les mois de l’année ou les jours de la semaine à l’envers.

2. Fonctions d'intégration perceptive (fonctions instrumentales)

§ Compréhension d'ordres simples (« Fermez les yeux »).

§ Désignation d'objets.

§ Dessin sur copie d'une figure géométrique.

§ Dessin sans copie d'une fleur ou d'une maison ou placer les repères horaires et les aiguilles sur

une horloge dont vous avez dessiné les contours.

§ Réalisation de gestes arbitraires sur imitation, symboliques (« salut militaire », « pied de nez») et

d'utilisation d'objets («se laver les dents», «se coiffer»).

3. Fonctions exécutives

La batterie rapide d'efficience frontale (BREF) :

§ Fluence verbale littérale (donner en une minute le plus de mots commençant par la lettre S ou

M) ;

§ Similitudes (« En quoi se ressemblent une orange et une banane ?» ...);

§ Séquence gestuelle (poing, paume, tranche) ;

§ Épreuves de contrôle comportemental (« Quand je tape une fois, vous tapez deux fois, et

inversement », suivi d'un « go/no go » : « Quand je tape une fois, vous tapez une fois; quand je

tape deux fois, vous ne tapez pas »).

4. Mémoire épisodique

§ Orientation temporelle et spatiale.

§ Interrogatoire du patient sur emploi du temps des jours précédents.

§ Épreuve des cinq mots : pour déterminer si l'atteinte mnésique affecte la consolidation ou non.

- Faire lire cinq mots (« Musée », « Limonade », « Passoire », « Sauterelle » et « Camion ») à

voix haute puis les faire lire une seconde fois mais en commençant par demander la

catégorie taxonomique du mot (« Quelle est la boisson ?» ...).

- Immédiatement après, le patient de restituer les cinq mots (rappel immédiat).

- Après 3 minutes (occupé à faire une autre tâche non verbale, on demande de nouveau les

cinq mots. Si le patient ne peut rappeler les mots, on lui donne l'indice de catégorie

taxonomique du mot.

MMSE

Mini mental state examination :

Outil d'évaluation de l'efficience intellectuelle globale pour dépistage des troubles intellectuels et le

suivi :

1. Orientation temporelle et spatiale (date précise, lieu précis) : /10.

2. Encodage en mémoire de trois mots (« cigare », « fleur », « porte »).

3. Test d'attention (calcul mental : «100 – 7 », « le résultat – 7 » ...) : /5.

4. Rappel des trois mots : /3.

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5. Langage : /9. (Dénomination, compréhension d'un ordre simple et lecture, Compréhension

d'un ordre complexe (« Prenez la feuille de papier, pliez-la en deux puis jetez-la par terre »),

répétition orale, écriture.

6. Praxies constructives (dessin d'une figure géométrique croisant deux pentagones) : /1.

Le test est coté sur 30 ; plus le score est bas, plus la détérioration est importante.

CAM

�

Confusion assesment method :

1. Début soudain et fluctuations des symptômes

Présente-t-il un changement de l'état mental de base ? fluctue-t-il au cours de la journée ?

2. Inattention

Présente-t-il des difficultés à focaliser son attention ? Perd-il le fil du discours ? Est-il facilement

distrait ?

3. Désorganisation de la pensée

Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé ? La suite d'idées est-elle

illogique/imprévisible ? Le patient passe-t-il du coq à l'âne ?

4. Trouble de la vigilance. Comment évalueriez-vous l'état général de votre patient ?

Alerte ? (Si oui, le critère 4 n'est pas retenu)

Vigile ? Léthargique ? Stuporeux ? Comateux

Il faut trois critères. Les critères 1 et 2 doivent toujours être présents, en association avec les critères

3 et/ou 4.

Démence : Item complexe avec beaucoup de notions à retenir. Priorisez la maladie d’Alzheimer qui

peut faire l’objet d’un dp allant des signes cliniques aux examens complémentaires (signes TDM), et

à la prise en charge non médicamenteuse (PEC médicamenteuse rang C). Connaitre les diagnostics

différentiels importants (démence à corps de Lewy, démence frontale) et leurs différences avec la

MA.

Caractéristiques de l’altération des tests de mémoires très fréquents en QI/DP (aidé ou non par le

rappel etc …)

Confusion : important de retenir le bilan à réaliser, qui peut faire l’objet d’une question d’ouverture

de DP. Toujours penser à l’iatrogénie, RAU et fécalome chez le sujet âgé.

�Coups de pouce du rédacteur :

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FICHE E-LISA N°135 f

ANTALGIQUES DE PALIER I

LE PARACÉTAMOL

Prescription

Voie : orale, rectale et injectable.

Posologie usuelle :

§ Adulte : 3 à 4 g/24h avec un intervalle de 4 à 6h entre chaque prise.

§ Insuffisant rénal sévère (DFG < 15 ml/min) : 2 g/24h et intervalle minimum de 8h entre

deux prises.

§ Enfant : 60 mg/kg/24h en 4 prises, espacées de 4h minimum.

Tolérance

Très bonne tolérance clinique et biologique.

Toxicités :

§ Hépatotoxicité : en cas de surdosage. Prise en charge thérapeutique immédiate, avec

administration de N-acétylcystéine.

§ IRA avec NTA si surdosage massif en paracétamol. Rare.

§ HTA si paracétamol pris au long cours

§ Hypersensibilité

LES AINS

Mécanisme d’action

Inhibiteurs des isoformes 1 et 2 de la cyclo-oxygénase (COX1 et COX2) :

§ COX-1 : synthèse préférentiellement les prostaglandines participant à la protection de la

muqueuse gastro-duodénale et à l’agrégation plaquettaire (effet pro-agrégant)

§ COX-2 : synthèse préférentiellement les prostaglandines impliquées dans la réaction

inflammatoire et dans l’agrégation plaquettaire (effet anti-agrégant)

§ COX-1 et la COX-2 sont aussi responsables de la synthèse de prostaglandines qui contribuent

à la régulation de l’hémodynamique rénale, dans le but de maintenir la perfusion

glomérulaire.

Indications

Les principales indications à retenir :

§ Douleurs ostéo-articulaires (rhumatismes inflammatoires en poussée, arthrites

microcristallines, arthrose en deuxième intention après le paracétamol, rhumatismes

abarticulaires, lumbago et lombosciatiques)

§ Douleurs traumatiques, post-opératoires ou néoplasiques

§ Les coliques néphrétiques

§ Les dysménorrhées essentielles

§ Les migraines.

Voies

d’administration Voies : orale, injectable (IM ou IV), locales (pommade ou gel).

Item 135 – THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES,

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ANTALGIQUES DE PALIER II

MÉDICAMENTS

La codéine

Agoniste opioïde naturel de faible puissance.

Rapport d’équianalgésie à 1/6 (60 mg de Codéine = 10 mg de Morphine).

La codéine est une prodrogue de la morphine, métabolisée par le cytochrome CYP2D6 => grande

variabilité interindividuelle avec des métaboliseurs lents et des métaboliseurs rapides.

La codéine est faiblement dépresseur respiratoire. Elle peut introduire une toxicomanie comme

tout opiacé.

Elle est souvent responsable de troubles digestifs (constipation, nausées, vomissements) et de

troubles neuro-sensoriels

Paracétamol -

codéine

§ Les dosages de paracétamol sont de 500 mg mais peuvent varier de 300

à 600 mg ; et de 8 à 50 mg pour la codéine.

§ La durée d’action de la codéine est d’environ 4h.

§ Posologie : 1 à 2 cp par prise, à renouveler toutes les 8h

Contre-indications :

§ Enfants à risque d’hypersensibilités aux effets indésirables et/ou

inefficacité.

§ Asthme

§ Insuffisance respiratoire

§ Insuffisance hépatique

§ Grossesse

§ Allaitement

L’opium

Poudre d’opium en association avec le paracétamol.

AMM pour les douleurs aigues modérées.

Paracétamol +

poudre d’opium

Association indiquée dans le traitement symptomatique de la douleur aiguë

d’intensité modérée à intense et ne répondant pas à des antalgiques de

palier I.

La forme la plus utilisée est le Lamaline avec association de 300mg de

paracétamol, 10 mg de poudre d’opium et 30mg de caféine.

Contre-indications :

§ Insuffisance hépatocéllulaire

§ Grossesse

§ Allaitement

§ Association aux agonistes partiels

§ Association aux agonistes-antagonistes morphiniques

Le tramadol

Opioïde de synthèse d’action centrale mixte :

§ Liaison aux récepteurs opioïdes μ (agoniste partiel).

§ Inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.

Métabolisé par le CYP 2D6.

Dose maximale : 400 mg/j

La voie IV est réservée à l’usage hospitalier.

Prescription limitée à trois mois par ordonnance = risque de mésusage et de dépendance.

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LA PRESCRIPTION EN PRATIQUE

Indications

Douleurs modérées à intense d’emblée.

Douleurs ne répondant pas aux antalgiques de palier 1.

=> utilisés pour les douleurs aigues, la prescription pour les douleurs chroniques doit se faire sur

une courte période.

Contreindications

§ Insuffisance respiratoire, asthme grave

§ Insuffisance hépato-cellulaire sévère

§ Allaitement

§ Épilepsie non contrôlée pour le TRAMADOL

§ Association aux agonistes – antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine)

§ Association aux IMAO pour la TRAMADOL

§ CI du paracétamol pour les associations

§ Non recommandé pour la codéine et le tramadol si < 12 ans.

§ Non recommandé pour la codéine si < 18 ans après amygdalectomie ou adénoïdectomie.

Effets

indésirables

Les effets indésirables communs aux opioïdes :

§ Sédation, vertiges

§ Constipation, nausées, vomissements

§ Bronchospasme, dépression respiratoire

§ RAU

§ Dépendance

Les effets monoaminergiques du tramadol :

§ Sécheresse buccale

§ Douleurs abdominales

§ Troubles visuels

§ Convulsions chez les patients ayant des facteurs favorisants

§ Risque de syndrome sérotoninergique si association à des traitements sérotoninergiques.

Cas particuliers

La femme enceinte : éviter la codéine, le tramadol peut être prescrit mais est moins bien connu.

La personne âgée : posologie initiale la plus faible possible car les patients sont très sensibles aux

effets indésirables.

ANTALGIQUES DE PALIER III

GÉNÉRALITÉS

Définitions

Les opiacés : substances naturelles dérivées de l’opium.

Les opioïdes : substances naturelles et synthétiques.

Les récepteurs aux opioïdes se trouvent à 3 niveaux : cérébral, médullaire et en périphérie.

Les 4 classes

d’opioïdes

Les agonistes purs :

§ Opioïde forts : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl et méthadone

§ Opioïdes faibles : codéine, poudre d’opium, et tramadol

Les agonistes partiels : buprénorphine.

Les agonistes – antagonistes : nalbuphine, pentazocine (n’est plus disponible).

Les antagonistes : naloxone.

AMM des

différents

opioïdes

Douleurs non cancéreuses : morphine, oxycodone et fentanyl.

Douleurs cancéreuses : morphine, oxycodone, fentanyl transdermique patch, fentanyl

transmuqueux et hydromorphone.

Traitement de substitution : méthadone et buprénorphine

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LES DIFFÉRENTES FORMES D’OPIOÏDES FORTS

Les agonistes

purs

La morphine

Opioïde fort de référence.

2 formes :

1. Chlorhydrate de morphine : forme injectable

2. Sulfate de morphine : voie orale avec des formes à libération prolongée

et des formes à libération immédiate.

TTT d’une douleur en urgence :

§ Titration morphinique : C'est la technique de référence pour la

réalisation d'une analgésie dans le cas d'une douleur intense (ENS > 6).

§ Matériels :

- Matériel de surveillance : Scope, PNI, SpO2, moyen d'évaluation

de la fréquence respiratoire.

- Vérifier la disponibilité de l'antidote : naloxone (Narcan®).

- Présence d'une aspiration au lit du malade.

§ Bolus : On réalisera un bolus initial de 0,05–0,1 mg/kg IV.

§ Titration : 2 mg/5 minutes de morphine si poids < 60 kg et 3 mg/5

minutes de morphine si poids > 60 kg.

§ Surveillance : Surveiller systématiquement l'apparition de signes de

surdosage en opiacés : somnolence excessive, bradypnée (FR < 8

cycles/min), myosis. En cas de doute, un traitement antidote par

naloxone sera administré sans attendre à la dose de 1 à 2 µg/kg.

L’hydromorphone

Opioïde agoniste dont le rapport d’équianalgésie avec la morphine est de

7,5.

Délai d’action de 2h et durée d’action de 12h.

Utilisé en 2nd intention dans les douleurs cancéreuses.

L’oxycodone

Agoniste semi-synthétique.

1.5 à 2 fois plus puissante que la morphine.

Forme orale (LP ou LI) et intraveineuse.

Le fentanyl

Dérivé de synthèse, 50 à 150 fois plus puissant que la morphine.

Très liposoluble, 2 formes possibles :

§ Voie transdermique : délai d’action de 12 à 18h et une durée d’action

de 72h. A prescrire dont en relai d’un traitement opioïde fort dans les

douleurs stables.

§ Voie transmuqueuse : comprimé sublingual, comprimé avec

applicateur buccal, comprimé gingival et pulvérisateur nasal. Délai

d’action court (10 à 15min) et durée d’action d’une à deux heures.

La méthadone

Opioïde dévolu au traitement substitutif de la pharmacodépendance aux

opiacés.

Les agonistes

partiels

La buprénorphine :

§ Semi-synthétique, 25 à 30 fois plus puissante que la morphine.

§ Activité d’agoniste partiel des récepteurs mu ce qui explique l’existence d’un effet plafond.

§ Peu sensible à la naloxone et peut diminuer l’effet antalgique des autres opioïdes (donc

éviter l’association).

Les agonistesantagonistes

Affinité élevée pour les récepteurs kappa et antagonistes des récepteurs mu.

Leur association aux autres opioïdes forts est contre-indiquée.

Exemple : La nalbuphine (puissance antalgique équivalente à la morphine).

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MODALITÉS DES PRESCRIPTION DES OPIOÏDES FORTS

Contreindications

§ Insuffisance respiratoire décompensée

§ Insuffisance hépatocellulaire sévère

§ Insuffisance rénale sévère

§ Épilepsie non contrôlée

§ Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne

§ Intoxication alcoolique aigue et délirium tremens

§ Association aux IMAO et association des agonistes avec agonistes-antagonistes et les

agonistes partiels.

Effets

indésirables

Les effets indésirables des opioïdes à connaitre :

§ Constipation : toujours y associer un laxatif et des MHD.

§ Nausées, vomissements

§ Somnolence

§ Dépression respiratoire

§ Troubles confusionnels et troubles cognitifs

§ Dysurie et rétention d’urine

§ Prurit

§ Tolérance, dépendance aux opioïdes, mésusage

Tolérance Augmentation de la dose nécessaire pour obtenir le même effet antalgique.

Dépendance

psychologique

Trouble du comportement qui conduit à une recherche compulsive du produit.

Dépendance

physique

Phénomène purement pharmacologique, qui se traduit par la survenir d’un

syndrome de sevrage à l’arrêt brutal des opioïdes.

Mésusage

Comportement d’utilisation inappropriée du médicament par le sujet, ce qui

expose à des répercussions potentielles sur le plan social, psychologique ou

physique.

Surdosage en

opioïdes

SI EDS ³ 2 + R2 ou R3 Surveillance

§ Arrêter l'opioïde + stimuler patient

§ + si R3 à Ventilation au masque avec O2

§ Narcan® (naloxone) : 0,4 mg (1 ampoule)

dilué dans 10 ml de sérum physiologique

§ Titration par administration IV :

- 1 ml (0,04 mg) / 2 minutes, jusqu'à R1 ou

R0

- Si FR < 4 mn ou arrêt respiratoire :

injecter 5 ml (0,2 mg)/ 2 min

§ Puis perfusion de naloxone sur 4 h de la

dose titrée (en mg) dilué dans 250 ml de

sérum physiologique

§ Surveillance toutes les heures pendant le

temps correspondant à l'élimination de

l'opioïde à l'origine du surdosage

§ Échelle de sédation (EDS) :

- EDS = 0 : Patient éveillé

- EDS = 1 : Patient somnolent,

facilement éveillable

- EDS = 2 : Très somnolent, éveillable

par stimulation verbale

- EDS = 3 : Très somnolent, éveillable

par stimulation tactile

§ Échelle de qualité de la respiration (EQR) :

- R0 : Respiration normale, régulière et

FR ³ 10 / mn

- R1 : Ronflements et FR > 10/ mn

- R2 : Respiration irrégulière et/ou

FR < 10/ mn

- R3 : Pauses ou apnée

Clinique :

§ Somnolence, dyspnée (respiration irrégulière), et diminution de la fréquence respiratoire.

Prise en charge :

§ Mesure de réanimation

§ Injection de naloxone

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