Vaccins
§ Nourrissons : obligatoire, vaccin hexavalents avec inj à M2, M4 et M11, dès la
naissance si mère séropositive (M0, M1, M2 et M12) + tous les cas contact non
infectés et non vaccinés
§ Enfants : rattrapage possible en 2 inj séparées de 6 mois
§ Professionnels de santé
§ Sujet à risque : toxicomanie IV ou per-nasale, tatouage ou piercing, personne
en contact avec un sujet porteur de l’Ag HBs, infection VIH / VHC, hémodialyse
chronique, transfusions itératives, structure accueillant des handicapés
mentaux, partenaires sexuels multiples, IST récente, voyageur en pays de forte
endémie, détenus, candidats à une greffe
Autres
§ Dépistage systématique du portage de l’Ag HBs chez les femmes enceintes
+++
§ Sérothérapie anti-VHB (IgG anti-HBs) + vaccination : contage chez un sujet nonvacciné (entourage familial, nouveau-né d’une mère porteuse, AES) ou
sérothérapie seule si vacciné et non répondeur
HÉPATITE D �
Virus delta : virus à ARN circulaire simple brin : défectif, dépendant du VHB pour sa multiplication
§ Population à risque : toxicomanie IV ou bassin méditerranéen, en Europe de l’Est, en Afrique noire et en Amérique
du Sud
§ Recherche systématique d’infection VHD chez les patients VHB+
§ Incubation : 30-45j
Infection
§ Co-infection (infection simultanée avec le VHB) : ⬈ le risque d’hépatite fulminante (5%) et de
passage à la chronicité
§ Surinfection (infection VHD chez un patient VHB chronique) : ⬈ le risque de cirrhose
§ Marqueurs (systématique si VHB+) : Ac anti-delta (diagnostic), ARN VHD (persistance virale)
➞ Guérison quasi-systématique en cas de co-infection VHB-VHD, rare en cas de surinfection
HÉPATITE C
VHC : 20% des hépatites aiguës, 70% des hépatites chroniques, infection chronique chez 3% de la population mondiale
Virologie
�
Virus enveloppé à ARN simple brin, famille des Flavivirus : forte variabilité génomique
Contamination
§ Transmission parentérale +++ : transfusion sanguine < 1992, drogue IV ou sniffée,
tatouage, acupuncture, ATCD de soins hospitaliers lourds (dialyse,
transplantation…), personnes exposées au sang, proche porteur
§ Transmission maternofœtale
§ Transmission exceptionnellement sexuelle (rapport pdt les règles, co-infection
VIH/VHC, viol)
Évolution
§ Infection : chronique dans 80% des cas vs clairance de l’ARN VHC dans 20 % des cas
§ Cirrhose : dans 10 à 20% des cas en 20 ans
§ Carcinome hépato-cellulaire : 1-3% / an au stade de cirrhose uniquement
Hépatite aiguë
�
§ Incubation : 7 à 8 semaines en moyenne
§ Asymptomatique dans la majorité des cas (80%) ou symptômes non spécifiques : fatigue,
nausées, douleur de l’hypochondre droit, puis ictère, exceptionnellement hépatite aiguë sévère
§ Marqueurs :
- 1er marqueur : ARN viral (détectable dès la 1ère semaine de contamination)
- Ac anti-VHC détectables au stade aigu de l’hépatite dès 12 semaines après contage
- Pic d’élévation des transaminases (souvent > 10N) avant l’apparition des symptômes
§ Guérison (20%) : normalisation des transaminases, ARN viral indétectable, Ac anti-VHC+
§ Chronicité (80%) = ARN viral détectable avec transaminases normales ou ⬈ modérée
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Hépatite
chronique
�
= Définition biologique : Ac anti-VHC+ et ARN VHC détectable > 6 mois
§ Asymptomatique dans la grande majorité des cas, ou asthénie chronique
§ Transaminases : normales ou augmentées, avec fluctuation dans le temps
Sévérité
Tests non
invasifs
§ Fibroscan : mesure de l’élasticité : cirrhose si > 9 kPa et transa
N, > 12 kPa si transa > 5N
§ Fibrotest / Fibromètre : tests sériques
Méthode
invasive
= PBH ssi comorbidité (alcoolisme, VHB…) ou de résultat
intermédiaire ou non concordant des marqueurs non invasifs :
inflammation des canaux biliaires + granulomes épithélioïdes +
nodules lymphoïdes dans les espaces portes + stéatose associée
➞ Score Métavir
Complications
§ Cirrhose, avec risque de carcinome hépatocellulaire (jamais sans cirrhose)
§ A tout stade :
Manifestations
extrahépatiques
�
A tout stade :
§ Cryoglobulinémie
§ Maladie auto-immune : vascularite, hépatite auto-immune,
dysthyroïdie
§ Glomérulonéphrite membrano-proliférative type II
§ Cutanée : porphyrie cutanée tardive, lichen plan
§ Risque augmenté de lymphome non hodgkinien
TTT
�
Mesures
générales
§ Réduire les facteurs aggravants : médicaments, sd métabolique,
alcool
-� PAS de déclaration obligatoire
§ Bilan d’hépatopathie chronique : FOGD (HTP ?), écho abdo /
6 mois
§ Vaccination anti-VHB recommandée
Indications
§ TOUT patient avec ARN VHC positif
HÉPATITE E �
VHE = virus à ARN : responsable d’hépatites aiguës épidémiques ou sporadiques
§ Transmission par voie féco-orale (eau contaminée surtout), principalement dans les pays en voie de développement
§ Transmission par ingestion de viande contaminée (zoonose) dans les pays industrialisés
§ Réservoir : environnement, homme porteur asymptomatique, animal (élevage de porcs, sangliers, cervidés…)
Infection
§ Incubation : 3 à 8 semaines
§ Hépatite aiguë : fréquemment asymptomatique ou paucisymptomatique, sans risque d’hépatite
fulminante (sauf chez la femme enceinte, surtout au 3ème trimestre = 20%)
§ Diagnostic :
- ARN VHE = méthode de référence : dans le sérum ou dans les selles
- Ac anti-VHE : IgM (peu sensibles, très spécifiques) et IgG
§ Guérison sans séquelle en 1 mois
§ Forme chronique avec virémie persistante (exceptionnelle) : uniquement chez le malade
immunodéprimé +++
HÉPATITE FULMINANTE
Définition = encéphalopathie hépatique apparaissant dans un délai < 2 semaines après l'apparition de l'ictère (subFulminante si entre 2 semaines et 3 mois)
Risque d'évolution vers une hépatite fulminante des virus héptatotropes :
§ Hépatite A (0,1%)
§ Hépatite B (1%)
§ Hépatite E que chez la femme enceinte
§ ØHépatite fulminante dans le VHC /!\
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Facteurs favorisants =
§ Sujet âgé
§ Alcool et Médicaments hépatotoxiques (paracétamol,AINS)
§ Immunodépréssion
§ Co-infection VHB – VHD (et non surinfection)
Évolution = Insuffisance hépatique terminale → syndrome Hémorragique + Coma
Traitement = Transplantation hépatique en urgence sauf VHB → Anti-viral (entécavir, ténofovir)
� � Résumé modes de transmission des virus hépatotropes :
VHA VHB VHC VHD VHE
Oro-fécale +++
Parentérale
Sexuelle (rapports
oro- anaux)
Parentérale +++
Sexuelle +++
Materno-fœtale1
+++
Parentérale +++
Sexuelle2 +
Materno-fœtale 3
+
Parentérale +++
Sexuelle++
Materno-fœtale
+
Oro-fécale4 +++
Parentérale
INCUBATIONS DES HÉPATITES VIRALES
« Le VHA de thomas est Banni 1 mois, C’est 2 semaines à Troyes inclut, Déjà
que Moi je reste Assis, En Dit quarantaine »
• VHA : « de » : 2 lettres et « thomas » : 6 lettres : 2-6 semaines
• B : 1-4 mois (« mois » = 4 lettres)
• C : 2 semaines à 3 mois
• D : 1 mois à 6 semaines (« assis » : 6)
• E :10 – 40 jours (« dit » =10 jours)
�Coups de pouce du rédacteur :
- Item incontournable, tombé Item tombé aux ECN 2016 et 2018, et qui tombe régulièrement en QI !
- Item très très transversal (Début de DP sur IST avec interprétation de sérologie, évolution vers DP de
cirrhose, complications de cirrhose et de transplantation, etc…)
- Apprendre par cœur les modes de transmission des virus hépatotropes, l’interprétation d’une
sérologie VHB ++++, la prévention par la vaccination +++
- Devant une hépatite aiguë, les principaux diagnostics à évoquer sont le VHA et le VHB. Le VHC et le
VHE seront évoqués en 2nd intention ou en cas de facteurs de risque ou de situation à risque.
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
FICHE E-LISA N°170
GÉNÉRALITÉS
Épidémiologie
�
§ Le paludisme sévit en zone intertropicale
§ Afrique : > 95% des cas mondiaux surviennent en Afrique subsaharienne (P. falciparum dans
> 90% des cas)
§ France métropolitaine : environ 4.000 cas de paludisme d’importation dont 10 à 20 mortels
§ Première cause de décès par infection parasitaire dans le monde
Agents
pathogènes
�
§ Hématozoaires du genre Plasmodium
§ 5 espèces sont retrouvées en pathologie humaine :
1. P.Falciparum à espèce responsable de forme grave et prépondérante en Afrique en dans
les zones intertropicales.
2. P.Vivax à Espèce à l’origine d’accès de reviviscence, présente en Amérique centrale,
Amérique du Sud, Asie et Afrique de l’est.
3. P.Ovale à Espèce à l’origine d’accès de reviviscence comme le P.vivax et présente en
Afrique.
4. P.Malarie à Espèce prédominante en zone intertropicale
5. P.Knowlesi à Il s’agit d’une espèce zoonotique et responsable de formes grave. Elle est
présente en Asie du Sud Est.
Cycle parasitaire
�
Item 170 – PALUDISME
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Infection par des sporozoïtes lors d’une piqûre par anophèle femelle
1. Schizogonies hépatiques = asymptomatique : multiplication en 1 à 2 semaines, puis éclatement
des hépatocytes et libération dans la circulation sanguine de mérozoïtes infestant les
érythrocytes
2. Schizogonies érythrocytaires = symptomatique : multiplication de trophozoïtes avec formation
de schizontes, puis éclatement de l’érythrocytes par cycles de 48-72h et libération de
gamétocytes
IDENTIFIER UNE URGENCE
Critères de gravité
du paludisme
�
Tout accès palustre peut évoluer vers un accès grave et le décès du patient
Plasmodium falciparum est responsable de la quasi-totalité des accès palustres graves
Les terrains à risque d’accès grave sont les patients d’âges extrêmes (enfants, personnes âgées), les
femmes enceintes et les patients splénectomisés ou avec rate non fonctionnelle, avec comorbidités,
ou immunodéprimés.
CRITÈRES CLINICO-BIOLOGIQUES DE GRAVITÉ
Hémorragie Définition clinique
Acidose pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/1.
Coma Toute défaillance neurologique : Glasgow < 11, obnubilation, confusion,
prostration, somnolence.
Hémoglobinurie
macroscopique
-
Ictère Clinique ou bilirubine total > 50 µmol/l.
Convulsions > 2 / 24h.
Hypoglycémie < 2,2 mmol/l.
Hyperlactatétémie > 2,0 mmol/l ; a fortiori > 5 mM
Anémie Hb < 7 g/dl ou hématocrite < 20%.
Choc PAS < 80 mmHg avec signes de choc ou nécessité de drogue vasoactive.
Hyperparasitémie > 4% (chez le non-immun) (Peut varier jusqu'à 20% chez l'immun}
OAP lésionnel = SDRA
PaO2 / FiO2< 300 mmHg si ventilation mécanique
PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90% en AA ou FR > 32 / min si non ventilé, signes
radiologiques (images interstitielles +/- alvéolaires)
Insuffisance rénale Créatinémie > 265 µmol/l ou urée > 17 mmol/l, diurèse < 400 ml/24h
malgré réhydratation.
DIAGNOSTIC POSITIF �
Qd rechercher
un palu ?
�
« Toute fièvre au retour (jours à mois) d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du
contraire et même lorsqu’une autre infection est identifiée » �
§ Le risque existe même en cas de prise correcte d’une prophylaxie anti-palustre adaptée
§ Toute fièvre doit faire rechercher un séjour en zone d’endémie palustre
§ Une thrombopénie doit faire rechercher un séjour en zone d’endémie palustre et un paludisme
Délai d’apparition
des symptomes
�
Primo-invasion (toutes les espèces)
§ Incubation de 1 à 3 semaines en moyenne
§ Survenue des accès palustres à P. falciparum : très majoritairement dans les 3 mois qui suivent
le début du séjour en zone d’endémie
Clinique de l’accès
palustre simple
�
§ Fièvre, frissons, sueurs évoluant par accès avec des intervalles libres
§ ± Troubles digestifs (nausée, vomissements, diarrhée)
§ ± Céphalée
§ ± Splénomégalie
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Signes bio
d’orientation
� Bio
NFS
§ Thrombopénie (très fréquente)
§ Anémie
§ Absence d’hyperleucocytose ou lymphopénie
Bilan
biochimique
§ Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée)
§ Syndrome hémolytique : LDH (augmentée), Bilirubine libre
(augmentée), Haptoglobine (diminuée, examen le plus sensible
pour diagnostiquer une hémolyse)
§ Cytolyse hépatique, < 10N (ALAT surtout)
Diagnostic de
certitude
�
Le diagnostic du Paludisme est une URGENCE dès lors que le diagnostic est suspecté, même en
l’absence de pic fébrile. Le résultat doit être rendu dans les 4h suivant le prélèvement et dans les 2h
suivant sa réception.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de formes asexuées intra-érythrocytaires de
Plasmodium.
Techniques
diagnostiques
�
§ Frottis sanguin : permet d’identifier l’espèce et de déterminer la parasitémie (Nombre de
globules rouges parasités/100)
§ Goutte épaisse (GE), technique de concentration : plus sensible que le frottis sanguin. En cas de
parasitémie non détectable au frottis permet le diagnostic positif
§ Biologie moléculaire (détection d’ADN plasmodial) : très sensible (au moins autant que la GE)
§ Recherche d’antigènes : tests de diagnostic rapide (< 30min après réception du prélèvement,
utilisation facile (laboratoire non spécialisé), sans accès à la biologie moléculaire)
- Détection au minimum d’un antigène de P. falciparum
- Sensibilité variable (inférieure à celle de la goutte épaisse et de la biologie moléculaire),
fonction de l’espèce (modeste sur non falciparum) et de la parasitémie
Algorithme
diagnostique
�
Examens
complémentaires
�
§ NFS
§ Bilan hépatique complet
§ Créatinine, urée
§ Glycémie
§ Gaz du sang
§ Lactatémie
§ Bilirubine, LDH, haptoglobine
Attention aux diagnostics différentiels :
§ Des hémocultures aérobies et anaérobies seront systématiquement réalisées.
§ Tout autre point d'appel infectieux clinique sera exploré. Des coinfections bactériennes
communautaires peuvent s'associer aux accès palustres, notamment des pneumonies ou des
bactériémies par translocation digestive.
§ Une hospitalisation pour un paludisme doit aussi être l'occasion d'interroger le patient sur
d'éventuelles expositions au VIH, et peut amener à proposer une sérologie de dépistage.
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
PRISE EN CHARGE
PEC
thérapeutique
�
§ Le traitement d’un paludisme, quelle que soit sa forme est une urgence thérapeutique.
Critères d’hospitalisation :
!! Les critères d'hospitalisation ne doivent pas être confondus avec les critères de gravité !!
La présence d’au moins un critère nécessite une hospitalisation initiale :
§ Terrain :
- Enfant
- Risque de complications : comorbidités, splénectomie, immunodépression, grossesse…
PEC
thérapeutique
�
§ Clinique/paraclinique :
- Signe de gravité
- Plaquettes < 50 à G/L
- Hémoglobine < 100 g/L
- Créatinine > 150 µmol/L
- Parasitémie > 2%
§ Doute diagnostique
§ Thérapeutique :
- Troubles digestifs / intolérance digestive (efficacité du traitement PO compromise)
- Risque de mauvaise observance
• Isolement, facteurs socio-culturels
• Accès difficile au traitement et au suivi : difficultés d’approvisionnement de
l’antipaludique, domicile distant des services de soin
• Échec d’un premier traitement
Principe généraux
de la PEC du
paludisme �
Ttt d’un accès
palustre simple
�
Traitement d'un accès simple à P. falciparum :
1ère intention : Association thérapeutique à base d’artémisinine (ACT : Artemisinine-based
combination therapy)
§ Artéméther – luméfantrine
§ Dihydroartémisinine – pipéraquine
2ème intention : Atovaquone – proguanil ou méfloquine chez l’enfant
3ème intention : Quinine
Traitement d'un accès simple à non falciparum :
1ère intention
§ Combinaison à base d’artémisinine – 3 jours
§ OU Chloroquine – 3 jours
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Prévention des accès de reviviscence (suite à un accès à P. vivax ou P. ovale)
§ Primaquine – 14 jours
L’absence de déficit en G6PD devra être vérifiée au préalable.
Accès palustre
grave
�
§ Prise en charge en réanimation ou USC
§ Traitement par artésunate IV en première intention :
- 2,4 mg/kg (3 mg/kg chez l'enfant < 20 kg) à H0, H12 et H24. Les 3 premières doses IV
sont obligatoires et le traitement sera poursuivi par voie IV selon l'état clinique et
biologique du patient. Le nombre moyen de doses IV est de l'ordre de 3 à 4 soit 48 heures
de traitement complet.
- Toute persistance de critères de gravité doit faire prolonger le traitement par artésunate
IV à concurrence de 7 jours complets.
- Effets secondaires : Hémolyse retardée, pouvant survenir entre J8 et J30 suivant le début
du traitement.
- Surveillance : NFS, réticulocytes, haptoglobine à J3, J7, J14, J21 et J28, Frottis-goutte
épaisse à J3, J7 et J28, ECG quotidien
§ Le relais per os ne s'envisagera que chez un patient conscient, sans critère persistant de gravité,
avec un transit fonctionnel. Le relais doit être systématique par un TTT complet de première
intention du paludisme simple (3 jours) : arténimol-pipéraquine ou artémétherluméfantine.
§ Selon la gravité initiale et l'évolution, le TTT durera au minimum 4 jours et au maximum 10
jours. L'artésunate IV est une molécule n'ayant pas encore obtenu son autorisation de mise sur
le marché en France et est donc disponible sous forme d’ATU nominative différée permettant
d'avoir le TTT en avance.
§ Bonne tolérance dans la majorité des cas
§ En cas d'indisponibilité de l'artésunate IV, le traitement par quinine IV reste un traitement
efficace de l'accès palustre grave. Les patients doivent avoir un ECG avant la perfusion, du fait
d'un risque d'allongement du QT. La quinine est administrée en IV à raison de 8 mg/kg sur 4
heures dans du G5 % ou du G10 %, toutes les 8 heures, sous surveillance scopée et contrôle
de la glycémie, après une dose de charge de 16 mg/kg sur 4 heures suivie par un arrêt de 4
heures. La dose de charge est réalisée si le QT est normal et si le patient n'a pas déjà reçu de la
quinine.
Prise en charge symptomatique :
§ Correction d'une hypoglycémie, par perfusion de soluté glucosé (G10 %, G30 %)
§ Transfusion de CGR en cas d'anémie mal tolérée
§ Transfusion plaquettaire en cas de thrombopénie profonde associée à des manifestations
hémorragiques
§ Antibiothérapie en cas d'argument pour un sepsis/choc septique associé.
Prévention
= Pour les voyageurs (touristes, professionnels, migrants retournant en zone d’endémie) et les
expatriés
Protection
antivectorielle
�
La protection personnelle antivectorielle (PPAV) consiste à se protéger des piqûres
du vecteur anophèle femelle, qui pique essentiellement la nuit. La PPAV est
systématiquement recommandée en cas de séjour en zone d’endémie. Elle doit être
appliquée systématiquement à la tombée de la nuit et toute la nuit.
Les moyens de protection les plus efficaces sont :
§ La moustiquaire imprégnée d’insecticide (usage recommandé la nuit)
§ Le port de vêtements couvrants si possible imprégnés d’insecticide
§ L’usage de répulsif sur les zones découvertes
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
�Coups de pouce du rédacteur :
Chimioprophylaxie
�
SUIVI ET ÉVOLUTION
Accès palustre
simple
�
§ Surveillance clinique : apyrexie, amélioration clinique, absence de vomissements
§ Surveillance biologique :
- Normalisation des bilans hématologique et biochimique si initialement anormaux
- Parasitémie de contrôle à J3, J7 et J28 (frottis et goutte épaisse)
Accès palustre
grave
�
Surveillance
§ Amélioration clinique et recherche de signes d’anémie hémolytique (traitement par artésunate)
§ ECG avant traitement puis quotidiennement
§ Normalisation bilan hématologique et biochimique, en particulier
§ NFS, haptoglobine, LDH (anémie hémolytique retardée 14 à 21 jours après traitement
par artésunate)
§ Glycémie (traitement par quinine)
§ Parasitémie de contrôle à J3, J7, et J28
Item INDISPENSABLE à connaitre sur le bout des doigts. Il tombe tout le temps !!!
Bon courage !
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
FICHE E-LISA N°177
RAPPEL SUR LA CLASSIFICATION DES BACTÉRIES
Groupe HACCEK : BGN à croissance lente (EI) :
- Haemophilus
- Agg. actinomycete
- Cardiobacterium hominis
- Capnocytophaga
- Eikenella corrodens
- Kingella kingae
Anaérobies
Bacilles Gram
+
§ Clostridium : perfringens, tetani, botulinum, difficile
§ Propionibacterium acnes
§ Actinomyces
Bacilles Gram
-
§ Bacteroides fragilis
§ Fusobacterium necrophorum
§ Prevotella
Atypiques
Intracellulaire
Chlamydia
1. Trachomatis
2. Pneumoniae
3. Psittaci
Rickettsiales
1. Rickettsia (Typhus, fièvre boutonneuse
méditerranéenne)
2. Bartonella H. (Griffe du chat)
3. Coxiella Burnetti (Fièvre Q)
Intracellulaire
sans paroi Mycoplasmes
1. Mycoplasma Pneumoniae (PAC)
2. Mycoplasma Genitalium (IST)
3. Mycoplasma Hominis
Item 177 – PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIINFECTIEUX CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
Gram + Gram -
Cocci Bacilles Cocci Bacilles
Entérobactéries Autres
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Spirochètes 1. Treponema pallidum (Syphilis)
2. Borellia Burgdferi (Lyme)
3. Leptospira (Leptospirose)
Mycobactéries 1. Mycobacterium Tuberculosis (Tuberculose)
2. Mycobacterium Bovis (Tuberculose bovine)
3. Mycobacterium Leprae (Lèpre)
DIFFERENTS TYPES D’INFECTION
Infections
communautaires
�
§ Infections que les patients contractent « en ville », sans notion de soins au préalable.
§ Elles sont le plus souvent dues à des micro-organismes classiques, généralement sensibles aux
antibiotiques usuels dits de « première ligne ».
Infections
associées aux
soins
�
§ Elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge réalisée en ville, en établissement
de santé ou médico-social, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en
charge.
§ Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures
après le début de la prise en charge est communément accepté pour distinguer une infection
liée aux soins d'une infection communautaire.
§ Pour les infections du site opératoire, on considère un délai de 30 jours suivant l'intervention
Infections
nosocomiales
�
§ Elles surviennent après un séjour d'au moins 48 heures dans un établissement de santé.
§ La survenue d'une infection liée aux soins, d'autant qu'elle survient à l'hôpital et tardivement,
implique la présence de bactéries potentiellement résistantes aux antibiotiques. Cette
résistance est liée à la pression de sélection exercée par l'usage des antibiotiques. Il faut
comprendre que cette pression s'exerce sur l'ensemble de la flore des patients traités,
notamment sur le microbiote digestif.
§ Deux situations sont possibles : soit le patient est porteur (colonisé) par des bactéries
naturellement résistantes aux antibiotiques utilisés, soit les bactéries par lesquelles il est
colonisé vont acquérir de façon spontanée lors de leur réplication des mutations leur conférant
des mécanismes de résistance. Ces bactéries résistantes à l'antibiotique prescrit vont donc
avoir un avantage par rapport à la pression de sélection exercée sur le microbiote.
DÉFINITIONS
ATB
�
Les antibiotiques sont des substances capables de détruire les bactéries (antibiotiques bactéricides),
ou d'en inhiber la croissance (antibiotiques bactériostatiques).
Spectre ATB
�
Le spectre antibactérien est l'ensemble des bactéries sur lesquelles l'antibiotique est actif.
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Les différentes
classes d’ATB
�
A- Inhibiteurs de la synthèse des parois bactériennes :
§ Bêta-Lactamines : Pénicillines, carbapénèmes, monobactame, céphalosporines (bactéricidie
temps dépendante)
§ Fosfomycine
§ Glycopeptides
§ Lipopeptide
§ Polymyxines
B- Inhibiteurs de la synthèse protéique :
§ Aminosides
§ Macrolides et apparentés
§ Phénicolés
§ Cyclines
§ Oxazolidinones
§ Acide fusidique
C- Inhibiteurs de la synthèse des acides nucléiques :
§ Quinolones
§ Mupirocine
§ Rifamycine
D- Inhibiteurs de la synthèse de l'acide folique :
§ Sulfamides
E- Autres mécanismes :
§ Nitrofuranes
§ Nitro-imidazolés
§ Antituberculeux
Conséquences :
- Inhibiteurs paroi à inactifs sur intracellulaires
- b-L à inactifs sur mycoplasmes (car Æ paroi)
- Glycopeptides à inactifs sur Gram- (car paroi trop épaisse pour laisser gros ATB)
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Connaître les
principales molécules
appartenant aux
différents ATB
�
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Pénicillines G/V
§ Pénicillines retard : Syphilis
primaire, secondaire ou
latente (hors
neurosyphilis),
antibioprophylaxie des
DHBN
§ Pénicilline V orale :
Prophylaxie des infections
pneumococciques chez le
splénectomisé
§ Pénicilline G IV :
Neurosyphilis
-Hyper-sensibilité aux
pénicillines ou à l’un des
excipients
-Streptocoques,
-Corynebacterium
diphteriæ,
-Fusobacterium
-Treponema
§ Réactions allergiques
Interactions :
méthotrexate
Pénicillines A (molécule :
amoxicilline)
§ Angine et pharyngite aiguë
streptococcique,
§ Otite moyenne aiguë,
§ Sinusite maxillaire aiguë,
§ Pneumonie à
pneumocoque,
§ Exacerbation aiguë de
bronchite chronique
obstructive,
§ Infections à L.
monocytogenes,
§ Méningite à méningocoque
péni-S, méningite à
pneumocoque péni-S,
§ Endocardite à
streptocoques et
entérocoques péni-S,
prophylaxie de
l’endocardite infectieuse,
§ DHBN
-Hyper-sensibilité aux
pénicillines ou à l’un des
excipients,
-Antécédent de réaction
d’hyper-sensibilité
immédiate sévère à une
autre bêta-lactamine
Idem pénicilline G et :
-pneumocoques péniS,
-streptocoques bêtahémolytiques,
-Enterococcus fæcalis,
-Listeria
monocytogenes,
-N. meningitidis,
-Borrelia spp.,
-Entérobactéries des
groupes 0 et 1
§ Réactions allergiques
§ Diarrhées, Nausées
Interactions :
probénécide, allopurinol,
méthotrexate
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Pénicillines A + inhibiteur
de bêta-lactamases
(molécule : amoxicilline +
acide clavulanique)
§ Exacerbation aiguë de
bronchite chronique
obstructive,
§ Pneumonie communautaire
non grave du sujet âgé ou
avec comorbidité(s),
§ Infections stomatologiques,
§ Sinusite bactérienne aiguë,
§ OMA,
§ Infections gynécologiques,
§ DHBN après morsure ou
plaie traumatique
-Hyper-sensibilité aux
pénicillines ou à l’un des
excipients,
-Antécédent de réaction
d’hyper-sensibilité
immédiate sévère à une
autre bêta-lactamine
Idem pénicilline A et :
-staphylocoque méti-S,
H. influenzæ
producteur de
pénicillinase,
-M. catarrhalis,
-E. coli et autres
entérobactéries
produisant une
pénicillinase (groupe
2),
-bacilles à Gram
négatif anaérobies
(Bacteroides fragilis)
§ Réactions allergiques,
§ Diarrhées, nausées,
vomissements
Interactions :
méthotrexate,
probébécide,
mycophénolate mofétil
Pénicillines M
(molécules : oxacilline,
cloxacilline)
Infections systémiques
(bactériémies, endocardites,
ostéoarticulaires, respiratoires,
ORL, rénales, urogénitales) ou
cutanées à SAMS
-Hyper-sensibilité à la
pénicilline M ou à une
autre bêta-lactamine ou
l’un des excipients
-Staphylocoques (S.
aureus et autres)
méti-S
§ Réactions allergiques,
§ Diarrhées, nausées,
vomissements
Interactions :
méthotrexate
DHBN, demohypodermites bactériennes non nécrosantes ; PSDP, pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline ; SARM, Staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline ; SASM, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ; PAVM, pneumonies acquises sous ventilation
mécanique.
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Céphalosporines de 2ème
génération (molécules :
céfuroxime, céfoxitine)
Antibio-prophylaxie en
chirurgie
Infections ORL bénignes (en cas
d’allergie à l’amoxicilline)
Hypersensibilité aux
céphalosporines ou à l’un
des excipients,
antécédents
d’hypersensibilité
immédiate sévère à une
autre bêta-lactamine
Cocci à Gram positif
(streptocoques,
SAMS),
entérobactéries du
groupe 0 et 1
Réactions allergiques
Interactions :
probénécide,
contraceptifs oraux
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
SASM, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Céphalosporines de 3ème
génération orales
(Molécules :
cefpodoxime, céfixime)
Attention à leur impact
écologique important
Pyélonéphrite aiguë (en relais
d’une forme injectable),
sinusite aiguë bactérienne de
l’adulte, angine à streptocoque
du groupe A, suppurations
bronchiques aiguë des sujets à
risque, exacerbations des
bronchites chroniques
obstructives, otite moyenne
aiguë de l’enfant
Hypersensibilité à la
substance active ou à l’un
des excipients
Cocci à Gram positif
(streptocoques),
entérobactéries du
groupe 0, 1 et 2
Réactions allergiques,
douleurs abdominales,
diarrhées, nausées,
vomissements,
acouphènes, céphalées,
vertiges, élévation des
AST et ALAT
Interactions : anti-H2 et
anti-acides
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Cépha-losporines de 3ème
génération injectables
(molécules : ceftriaxone,
céfotaxime, ceftazidime,
céfépime)
Méningite purulente (en
probabiliste), formes graves des
infections localisées ou
systémiques à bacilles à Gram
négatif, infections extrapulmonaires à pneumocoque
(méningites) de sensibilité
diminuée à la pénicilline, fièvre
chez le neutropénique,
pyélonéphrites et infections
urinaires masculines, infections
nosocomiales, maladie de Lyme
aux phases secondaire et
tertiaire, Fièvre typhoïde
Hyper-sensibilité à la
substance active ou à l’un
des excipients,
antécédents
d’hypersensibilité grave à
tout antibactérien de la
famille des bêtalactamines
-Ceftriaxone,
cefotaxime :
Streptocoques (dont
pneumocoques),
Neisseria spp.,
entérobactéries (sauf
résistance acquise),
Hæmophilus spp.
-Ceftazidime et
céfépime : P.
æruginosa,
entérobactéries ayant
certaines résistances
(cépha-losporinases)
Réactions allergiques,
Plus rarement :
leucopénie, neutropénie,
éosinophilie,
neurotoxicité, diarrhée,
augmentation des
enzymes hépatiques
Interactions :
probénécide, aminosides,
furosémide
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Aminosides
(Molécules : gentamicine,
amikacine)
Antibiotiques à utiliser en
association
Infections graves à bacilles à
Gram négatif aérobies,
infections graves à P.
æruginosa, endocardites)
streptocoques/entérocoque,
méningite à Listeria
monocytogenes
Hyper-sensibilité à la
substance active ou à l’un
des excipients, cirrhose
de grades B et C,
myasthénie
Staphylocoques métiS, L. mono-cytogenes,
bactéries à Gram
négatif aérobies
Résistance de bas
niveau des
streptocoques et
entérocoques :
efficacité de la
bithérapie
Néphrotoxicité, toxicité
cochléovestibulaire
(irréversible)
Interactions :
médicaments
néphrotoxiques,
ototoxiques, ataluren,
polymyxine B
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Fluoro-quinolones
systémiques (Molécules :
ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine,
moxi-floxacine)
Antibiotiques utilisés
préférentiellement après
documentation
Infections urinaires
(pyélonéphrites, infections
urinaires masculines) (seule
exception d’utilisation en
probabiliste)
Infections génitales hautes,
infections digestives, infections
ORL en dernier recours,
légionellose
Hypersensibilité à la
substance active ou à l’un
des excipients, patients
épileptiques, antécédents
de tendinopathie liée à
l’administration des
quinolones, enfants et
adolescents en période
de croissance, femmes
enceintes ou allaitantes
Entéro-bactéries,
bactéries
intracellulaires,
Staphylo-coques métiS, H. influenzæ, M.
catarrhalis, P.
æruginosa,
pneumocoque
Neuropsychiques
(convulsions, confusion
chez le sujet âgé),
Hépatites, Phototoxicité,
Tendinopathies avec
risque de rupture
tendineuse, allongement
de l’intervalle QTc
Interactions :
glucocorticoïdes,
mycophénolate mofetil
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Sulfa-méthoxazole et
trimé-thoprime
Antibiothérapie documentée
des infections urinaires, otites
et sinusites, prévention et
traitement de la
pneumocystose, alternative à la
pénicilline A pour le traitement
des infections à L.
monocytogenes
Nourrissons (6
premières semaines de
vie), allaitement,
hypersensibilité à la
substance active ou à l’un
des excipients, en cas de
déficit en G6PD, atteinte
sévère hépatique,
insuffisance rénale sévère
Entéro-bactéries, L.
mono-cytogenes,
staphylo-coques,
Pneumocystis jirovecii
Allergies, cytopénies,
insuffisance rénale
Interactions :
méthotrexate,
phénytoïne,
hyperkaliémiants,
répaglinide, letformine,
paclitaxel, ciclospori
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Lincosamides
(Molécule : clindamycine)
Angines à streptocoque chez
les patients allergiques aux
bêta-lactamines, pneumonies
à bactéries intracellulaires
(dont légionellose) et
atypiques, coqueluche,
infections cutanées, infections
génitales à Chlamydia
trachomatis, certaines
infections à bacilles à Gram
négatif (Salmonella, Shigella,
Campylobacter), maladie des
griffes du chat, Toxoplasmose
du sujet immunocompétent
Hypersensibilité à la
substance active, aux
autres macrolides ou à l’un
des excipients, antécédents
d’allongement de
l’intervalle QT ou arythmie
ventriculaire, patients
ayant des troubles
électrolytiques
Bactéries intracellulaires,
streptocoques,
staphylo-coques
méti-S, Toxoplasma
gondii, H. influenzæ
(espèce inconstamment sensible)
Inhibiteurs enzymatiques,
nausées, vomissements,
douleurs abdominales,
réactions allergiques, hépatites
immuno-allergiques,
allongement de l’intervalle QT
Interactions : très
nombreuses ; inhibiteurs du
CYP3A4, alcaloïdes de l’ergot
de seigle vasocontricteurs,
alfuzosine, astémizole,
terfénadine, dompéridone,
cisapride, pimozide, colchicine,
dapoxetine, …
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Imidazolés
(Molécule :
métronidazole)
Infections à bactéries
anaérobies sensibles,
prévention des infections
postopératoires dues à des
bactéries anaérobies,
amibiases, trichomonases
urogénitales, vaginites non
spécifiques, giardioses,
traitement des colites à
Clostridoïdes difficile non
compliquées
Hypersensibilité à la
substance active, à
d’autres nitro-5-imidazolés
ou à l’un des excipients
Anaérobies (sauf
Actinomyces et
Cutibacterium),
activité
antiparasitaire
(Entamœba
histolytica, Giardia
intestinalis,
Trichomonas
vaginalis)
Effet antabuse avec l’alcool,
nausées, vomissements,
douleurs abdominales, glossite,
stomatite, goût métallique,
céphalées, neuropathie
Interactions : amiodarone,
barbituriques, busulfan,
carbamazépine, cimétidine,
dérivés de la coumarine,
ciclosporine, lithium,
phénytoïne
Antibiotiques Indications Contre-Indications Spectre Effets secondaires et
interactions
Glycopeptides
(Molécules :
vancomycine,
teicoplanine)
Infections graves à SARM,
infections graves à
staphylocoques méti-S chez les
patients allergiques aux
pénicillines M, infections graves
à streptocoque, entérocoque et
pneumocoque chez les patients
allergiques aux bêta-lactamines
de 1ère intention, épisodes
fébriles chez les patients
neutropéniques, traitement des
infections à C. difficile
Hypersensibilité à la
vancomycine, allaitement
Bactéries à Gram
positif : streptocoques,
pneumocoques,
entérocoques, SASM,
SARM, autres
staphylocoques,
Listeria, C. difficile
Intolérance veineuse
(phlébite, endoveinite),
érythrodermie en cas de
perfusion trop rapide (red
man syndrome),
néphrotoxicité,
ototoxicité
Interactions :
anticoagulants oraux
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Virus pour lesquels existent un traitement antiviral �
§ Virus de la grippe
§ Virus respiratoire syncytial (VRS)
§ Virus des hépatites : Hépatite B (VHB), Hépatite C (VHC)
§ Virus du groupe herpès : Virus Herpès Simplex (HSV-1, HSV-2), Virus de la Varicelle et du Zona (VZV),
Cytomégalovirus (CMV), l’herpès virus humain 6 (HHV-6)
§ Virus de l’immunodéficience humaine : VIH-1, VIH-2
Certains antibiotiques sont particulièrement générateurs de résistances bactériennes �
§ Association amoxicilline-acide clavulanique
§ Céphalosporines : plus grande préoccupation pour les spécialités administrées par voie orale que
par voie injectable ; plus grande préoccupation pour les céphalosporines de troisièmes et
quatrièmes générations, et pour la catégorie « autres céphalosporines » ; préoccupation pour la
ceftriaxone
§ Fluoroquinolones
§ Témocilline
PHYSIOPATHOLOGIE
Mode
d’action d’un
ATB
�
Les antibiotiques agissent en inhibant :
§ La synthèse de la paroi bactérienne (ex. beta-lactamines, glycopeptides)
§ La synthèse de l'ADN bactérien (ex. quinolones)
§ La synthèse de l'ARN bactérien (ex. rifamycine)
§ La synthèse des protéines bactériennes (ex. aminosides, cyclines, macrolides)
§ La synthèse de l'acide folique (ex. sulfamides)
Mode
d’évaluation
de l’activité
ATB
�
1- Détermination de diamètres d’inhibition par méthode de diffusion en gélose avec utilisation de disques
imprégnés d’antibiotiques et placés sur la gélose
2- Détermination de la CMI (concentration minimale inhibitrice, c'est à dire la concentration la plus basse
permettant d'inhiber la croissance bactérienne)
3- Recherche spécifique d’un mécanisme de résistance
ÉPIDÉMIOLOGIE
Connaitre les
bactéries les
plus
fréquentes
chez l’enfant
�
§ Infections urinaires : Escherichia coli
§ Infections cutanées : Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes
§ Infections ORL : Streptocoques du Groupe A ou Streptococcus pyogenes (angines), Streptococcus
pneumoniæ, Hæmophilus influenzæ (Otites Moyennes Aiguës), anaérobies (notamment
Fusobacterium dans les mastoidites sévères)
§ Méningites : néonatales (E. coli K1, Streptococcus agalactiæ, et beaucoup plus rarement Listeria
monocytogenes), du nourrisson et de l’enfant (Neisseria meningitidis, S. pneumoniæ)
PRISE EN CHARGE
Connaitre les
principaux
antifongiques
�
Molécules Indications
Antiprotozoaires
§ Quinine, chloroquine,
méfloquine
§ Atovaquone-proguanil
§ Dérivés de l’artémisinine
§ Doxycycline
Paludisme
§ Antibiotiques : macrolides,
sulfamides, clindamycine
§ Pyriméthamine
Toxoplamose
§ Métronidazole Amibiase, Giardiase, Trichomonose
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Antihelminthes
§ Flubendazole Oxyurose, ankylostomose, ascaridiose
§ Albendazole Oxyurose, ankylostomose, ascaridiose,
anguillulose, tæniose, hydatidose et
écchinococcose, trichinose, cysticercose
§ Praziquantel Schistosomiose, distomatose, tæniose,
cysticercose
§ Ivermectine Anguillulose, Larva migrans, filariose
§ Diéthylcarbamazine Filariose
SUIVI ET PRONOSTIC
Modalité de
surveillance
de l’enfant
sous ATB
�
§ Les principes de surveillance de l'enfant sous antibiothérapie sont les mêmes que chez les adultes
avec quelques particularités liées à l'enfant :
- Surveillance de l'efficacité : réponse clinique en premier lieu
- Tolérance : effets secondaires cliniques ou biologiques
- Dosage de certains antibiotiques (vancomycine, aminosides) ou dans certaines indications
d'infection sévère ou d'échec thérapeutique
- Réévaluation de l'indication = systématique : l'antibiothérapie est-elle toujours nécessaire au
vus des nouveaux éléments d'évolution ? adaptation à l'antibiogramme
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
FICHE E-LISA N°188
GÉNÉRALITÉS
Prévalence chez l’adulte en France : Asthme = 6% / Rhinite allergique (RA) = 24% / RA chez l’asthmatique = 80%
Définitions
�
Asthme
Maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications de la structure
des voies aériennes inférieures (VAI) associant de manière variable au cours du
temps :
§ Symptômes respiratoires
§ ET obstruction des voies aériennes ± totalement réversible
Symptômes d’asthme (attention : ≠ « crise d’asthme »)
§ Gêne respiratoire, dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux
§ De brève durée (plusieurs minutes, cédant < 20 minutes)
§ Variables et réversibles
Exacerbations : ≠ symptômes d’asthme (ci-dessus)
§ Augmentation progressive des symptômes durant ≥ 2 jours
§ Nécessitant une modification du traitement car non calmée par les
bronchodilatateurs d’action rapide
§ Sans retour à l’état habituel
Hyper-réactivité
bronchique (HRB)
Bronchoconstriction exagérée lors de l’exposition à divers stimuli :
§ Pharmacologique : métacholine (activation des récepteurs muscariniques)
§ Physique : air froid et sec
Atopie, Allergie,
Sensibilisation Cf. fiche sur l’item 186
Rhinite allergique
(RA)
Maladie inflammatoire chronique des VAS définie par la présence de symptômes
« PARÉO » (Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Éternuements, Obstruction nasale) ±
Signes de conjonctivite (symptômes oculaires)
RA = expression clinique d’une rhinite + constat immuno-allergique
ASTHME
Physiopath
�
= Inflammation bronchique chronique + modifications de la structure des VAI + HRB
Asthme T2 : via lymphocytes Th2 + éosinophiles (asthme allergique ++ / à éosinophiles non allergiques)
Asthme non-T2 : via neutrophiles (Ø lymphocytes Th2 ni éosinophiles)
Rappel (cf. item 186) : Réaction inflammatoire au niveau des voies aériennes se manifestant par
§ Hyperplasie des glandes muqueuses
§ Épaississement de la membrane basale
§ Hyperperméabilité vasculaire provoquant un œdème de la muqueuse
§ Hyperplasie et hypertrophie des cellules musculaires lisses (pour l’asthme essentiellement)
§ Hyperréactivité + remodelage bronchique (pour l’asthme)
= Obstruction de la paroi bronchique + obstruction des VAS + hypersécrétion de mucus
Item 188 – ASTHME ET RHINITE ALLERGIQUE
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Diagnostic
= symptômes caractéristiques ET obstruction des voies aériennes réversible (sur spirométrie) �
Arguments
cliniques
�
§ Association de plusieurs symptômes respiratoires
§ Variable au cours du temps + réversible
§ Déclenchement des symptômes par les infections virales, l’exercice, l’exposition
aux allergènes/irritants, le rire, les pleurs (enfants)…
§ Aggravation des symptômes la nuit ou au petit matin
§ Sibilants à l’auscultation (présente ou passée)
Épreuves
fonctionnelles
respiratoires
(EFR)
�
= Démontrent l’obstruction bronchique variable et réversible (TVO réversible ± HRB)
�
Trouble
Ventilatoire
Obstructif
(TVO)
Rapport VEMSmesuré/CVFmesurée < 0,7 (ou < 70%)
⚠% correspond au rapport de valeurs mesurées (et non théoriques)
Ex : VEMSmesuré= 1,2 L et CVF mesurée = 2,1 L è VEMS/CVF = 0,57 (57%)
Réversibilité
du TVO
Augmentation du VEMS après inhalation d’un broncho-dilatateur à
courte durée d’action (BDCA) :
§ > 200 ml par rapport à la valeur initiale
§ ET > 12% par rapport à la valeur initiale
(VEMS post – VEMSpré)/VEMSpré > 0,12
Réversibilité dite complète quand :
§ Normalisation du rapport VEMS/CVF (> 0,7)
§ ET normalisation du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prédite)
Hyperréactivité
bronchique
(HRB)
Indication : forte suspicion d'asthme + Ø TVO à l'état basal
Technique : inhalation d’une dose standard d’agoniste cholinergique
(métacholine) ou stimulation physique (air sec)
Résultat : ß VEMS > 20% par rapport à sa valeur initiale
§ Test positif : plusieurs diagnostics possibles (dont asthme)
§ Test négatif : asthme éliminé
Courbe débit-volume normale et test de bronchodilatation
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Palier 1 Palier 2
CSI faible dose
Palier 3
CSI faible dose
+ BDLA
Palier 4
CSI dose
modérée à
forte + BDLA
Palier 5
Adresser à un
centre
d’asthme
sévère pour
TTT
complémentaire (anti-IgE,
anti-IL 5)
Autres
options
Envisager CSI
faible dose
Antileucotriènes
(ALT)
CSI dose
modérée à
forte
Ou
CSI faible dose
+ ALT
Tiotropium
Ou
CSI forte +ALT
CSI faible dose
TTT de
secours
BDCA à la demande
Plan d'action
Écrit et expliqué au patient concernant la conduite à tenir en cas d'exacerbation
Comprend :
§ Identification de la sévérité de l'exacerbation par le patient (symptômes + DEP)
§ Traitement à début si symptômes
§ Modalités d'accès aux soins médicaux si signes de gravité/échec du traitement
Suivi du patient
Vérification du contrôle de l'asthme :
§ Évaluée 1-3 mois après instauration/modification du TTT de fond, de manière
systématique à chaque consultation (au moins 1 consultation/an)
§ Définition d'un asthme contrôlé
- Symptômes d'asthme contrôlés (questionnaire ACT ≥ 20/25 sur dernier mois)
- Exacerbations rares (< 2 cures de CTC systémique sur l'année précédente)
- Ø Obstruction bronchique (VEMS/CVF > 0,7% et VEMS ≥ 80%)
Ajustement du TTT de l'asthme :
§ Asthme contrôlé : poursuite du TTT de fond avec recherche de dose minimale
efficace permettant le maintien du contrôle de l'asthme (minimum 1 CSI faible
dose chez adolescent/adulte)
§ Asthme non contrôlé : majoration du TTT de fond avec passage au palier
supérieur (cf. ci-dessus) après vérification de l'absence de cause de non contrôle
de l'asthme (observance, technique de prise du TTT inhalé, facteurs favorisants
Cas particuliers :
§ Suivi mensuel si grossesse
§ Indications de suivi spécialisé par un pneumologue (et non par MT) :
- Diagnostic différentiel ou associé (maladie chronique bronchique ++)
- Mesure de la fonction respiratoire si impossible à évaluer par MT
- Obstruction bronchique avec VEMS < 80%
- ≥ 2 exacerbations dans l'année malgré un bon suivi
- Recours à un TTT de fond par CSI à dose moyenne/forte
- Ø Contrôle de l'asthme malgré PEC adaptée (CTC générale fréquente)
- Asthme sévère (palier 4-5)
Exacerbation
asthmatique
�
Physiopath
§ Un asthme aigu grave est une exacerbation sévère d'asthme, cad une
obstruction bronchique majeure, résultant à la fois d'un épaississement
inflammatoire de l'épithélium au détriment de la lumière bronchique et d'une
constriction de la bronche résultant de la contraction du muscle lisse
bronchique, responsable d'un syndrome obstructif sévère,
§ Il s’agit d’une situation médicale grave mettant en jeu le pronostic vital et
nécessitant une prise en charge urgente.
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Diagnostic
d’exacerbation
Définition clinique (cf. page 1 de cette fiche)
Contexte de survenue propice : même si asthme léger bien contrôlé
§ Agent extérieur (infection virale des VA, exposition allergénique, pollution)
§ Absence/inobservance d’un traitement de fond par CSI
Gravité de
l’exacerbation
Degré variable :
§ Modérée : nécessite une modification thérapeutique (ambulatoire)
§ Sévère : mise en jeu du pronostic vital + PEC hospitalière (asthme aigu grave)
§ Quasi-mortelle (near fatal asthma) : insuffisance respiratoire suraigüe
Repose sur :
§ Présentation clinique de l’exacerbation
Critères de sévérité initiaux / signe de lutte Critères de sévérité initiaux / signes de
défaillance
- Parle avec des phrases
- Préfère une position assise qu’allongée
- Non agité
- k° FR
- FC > 100/min
- SpO2 < 95% en AA
- DEP > 50% de la meilleure valeur
- Parle avec des mots
- Assis penché en avant
- Agité
- FR > 30/min ; utilisation des muscles
respiratoires accessoires
- FC > 120/min
- SpO2 < 90% en AA
- DEP £ 50% de la meilleure valeur
- Silence auscultatoire, respiration
paradoxale
- Tb cs, bradycardie, collapsus
§ Facteurs de risque de décès par asthme
- ATCD d'exacerbation sévère ayant nécessité un passage en réanimation ou ayant
nécessité une intubation et ventilation mécanique
- Hospitalisationou visiteauxurgencespourasthmedansl'annéeprécédente
- Prise actuelle ou arrêtrécent d'une corticothérapieorale
- Mauvaise observance thérapeutique :
• Arrêt ou absence de CSI
• Utilisation inadéquate de bronchodilatateurs à courte durée d'action (BDCA)
• Absence de suivi codifié pour l'asthme
- Maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux
- Allergie alimentaire
- Hypersensibilité à l'aspirine et aux AINS (Syndrome de Widal associant asthme,
polypose naso-sinusienne et intolérance aux AINS et à l'aspirine)
- Tabagisme actif et toxicomanie (Cannabis+++)
Bilan
Radio de thorax : diagnostic différentiel ? conséquence (PNO, pneumomédiastin) ?
Gazométrie artérielle (si critères de gravité) : hypercapnie ? acidose lactique ?
hypoxémie ?
Attention : un pH et une capnie normaux au cours d'une exacerbation d'asthme
constituent des éléments de gravité majeurs signant l'épuisement respiratoire du
patient.
Traitement de l’exacerbation modérée
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Traitement de l’exacerbation sévère
Indispensable de la PEC d’une exacerbation sévère : (RECAP)
Il faut dans l'urgence :
§ Mettre en place une oxygénothérapie adaptée, initialement à débit élevé puis titrer pour une
SpO2 entre 94 % et 98 %
§ Mettre en place une surveillance CV et respiratoire et assurer un accès veineux
§ Débuter au plus vite les aérosols bronchodilatateurs (association agoniste β2-adrénergique et
anticholinergique)
§ Initier dans la première heure une corticothérapie systémique qui mettra quelques heures à agir.
Réévaluation
clinique
Réévaluation de la dyspnée + FR + auscultation + FC + PA + SpO2
Mesure répétée du DEP
Majoration ou initiation d’un traitement à l’occasion d’une exacerbation
Algorithme
de PEC d’une
exacerbation
�
ÉVALUATION DE L’EXACERBATION
Facteurs de risque
Clinique + DEP + SpO2
ADULTE
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Glossaire des
traitements
de l’asthme
�
Médicament Galénique Mécanisme d’action/Indications
Traitement de fond
Corticoïdes inhalés (CSI)
Béclométhasone budésonide
Fluticasone
Ciclésonide
Aérosol doseur
Inhalateur de poudre sèche
Traitement anti-inflammatoire le +
efficace de l’asthme (dose en µg/j)
Bronchodilatateurs ß2-mimétiques
à longue durée d’action (BDLA)
Salmétérol
Formotérol
Aérosol doseur
Inhalateur de poudre sèche
Toujours en association avec un CSI
(idéalement les deux médicaments
dans le même dispositif)
Anti-leucotriène
Montelukast Voie orale
Alternative à l’utilisation des BDLA
en association avec les CSI
(moins efficace)
Traitement de l’urgence
Corticoïdes systémiques
Prednisone/Prednisolone
Voie orale ++ >> IM/IV
Si état de conscience compatible
TTT précoce dans les exacerbations
(efficace en 4-6h)
Asthme sévère (rare)
Bronchodilatateurs ß2-mimétiques
à courte durée d’action (BDCA)
Salbutamol
Terbutaline
Aérosol doseur + chambre
d’inhalation
Inhalateur de poudre sèche
Nébulisation
IV/IM (rare)
TTT symptomatique de choix +
préventif (asthme d’effort)
Rq : 1 nébulisation = 50 bouffées
d’aérosol doseur
Anticholinergiques
Ipratropium Nébulisation En association avec BDCA (si AAG)
RHINITE ALLERGIQUE
Physiopath
� Cf. item 186
Diagnostic
�
Symptomatologie classique : PAREO (Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Éternuements, Obstruction nasale)
± Symptômes oculaires (si conjonctivite) : larmoiements, rougeur, sensations de brûlures, sensibilité à
la lumière, prurit oculaire
Examen des fosses nasales au spéculum nasal : muqueuse inflammatoire ± polypes
Argumentation du caractère allergique (cf. item 186) : nombreuses causes de rhinites chroniques non
allergiques (diagnostics différentiels)
Pas de bilan radiologique nécessaire
Classification
�
Traitement
�
Prise en charge du facteur allergique (cf. item 186)
Lavage nasal au sérum physiologique
Traitement médicamenteux (± associés) : antihistaminiques PO/locaux, corticoïdes nasaux
(Ø vasoconstricteurs nasaux = risque de rhinite iatrogène et de coronospasme chez les coronariens)
Traitement non médicamenteux : sevrage tabagique, prise en charge du stress/anxiété
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
RECHERCHE DE L’ALLERGÈNE PAR UN INTERROGATOIRE POLICIER
« PALATRE »
• Périodicité : rythme repas, saison, travail, médicament
• Age de début
• Localisation : cutanée, respiratoire, ophtalmologique, alimentaire...
• Atteinte
• Typique
• Retentissement scolaire, professionnel et social
• Evolution
�Coups de pouce du rédacteur :
L’asthme est un grand classique aux EDN. En effet, devant la fréquence élevée de cette pathologie dans la
population, son traitement bien codifié et son pronostique potentiellement désastreux (AAG), il peut être
source de dossiers transversaux diverses ! Assurez-vous de bien maitriser les modalités diagnostiques (EFR
+++), les critères de gravité et les modalités de traitement (chronique et d’exacerbation) pour faire face
sereinement à la plupart des dossiers. J
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
FICHE E-LISA N°191
GÉNÉRALITÉS �
Immunodépression :
§ Impossibilité de mettre en place une réponse immunitaire adaptée vis-à-vis d’agents infectieux endogènes ou
exogènes
§ Signes cliniques minorés, rendant difficile l’appréciation de la gravité clinique, sous-estimée
§ Possibilité de multiplication rapide de l’agent infectieux en cause
§ Potentielles infections à germes opportunistes
➞ Toute fièvre aiguë chez un immunodéprimé, est d’origine infectieuse jusqu’à preuve du contraire ➞ urgence
diagnostique
TYPE D’IMMUNODÉPRESSION ET LEURS AGENTS �
Immunosuppression Circonstance de survenue Complications infectieuses Atteinte d’organe
Neutropénie
(déficit de l’immunité
innée)
§ Congénitale (rares)
§ Chimiothérapie/Radiothérapie
§ Neutropénie immunoallergique
§ Leucémie
§ Greffe de CSH
§ Aplasie médullaire
1. Neutropénie courte :
Infections bactériennes :
Bacilles Gram négatif (porte
d’entrée digestive) : E. coli,
P. æruginosa
Cocci Gram positif (porte
d’entrée cutanée) :
Staphylocoque, streptocoque
2. Neutropénie longue : idem +
fongique :
Candidose, aspergillose
Poumons
Périnée
Peau
Cavité buccale
ORL
Tube digestif
Asplénie
(trouble de la
production d’Ac)
§ Asplénie congénitale
§ Splénectomie
§ Asplénie fonctionnelle
(drépanocytose.)
Bactéries encapsulées :
§ Pneumocoque
§ H. influenzæ
§ Méningocoque
Poumon
Sang
Immunodépression
cellulaire
(trouble des LT)
§ VIH
§ Traitements
immunosuppresseurs
(corticoïdes,
cyclosporine…)
§ Hémopathie
§ Déficit congénital
§ Bactéries intracellulaires :
tuberculose
§ Virus : cytomégalovirus
§ Fongique : pneumocystose,
cryptococcose
§ Parasitaire : toxoplasmose
Méninge, SNC,Œil
Poumons, Sang …
Immunodépression
humorale
(trouble des LB)
§ Hémopathie lymphoïde
(LLC…)
§ Déficits immunitaires
congénitaux
§ Bactéries encapsulées :
- Pneumocoque
- H. influenzæ
- Méningocoque
§ Parasites : Giardia
§ Virale : entérovirus
Poumons
Sang
Item 191 – FIÈVRE CHEZ L’IMMUNODÉPRIMÉ
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
§ Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
§ Cause congénitale
§ Neutropénie cyclique
Porte d’entrée
��
§ Tube digestif (de la cavité buccale au périnée) : le plus fréquent (lésions buccales induites,
translocationsinfectieuses, modification du microbiote)
§ Cutanée ou sur cathéter veineux central
§ Pulmonaire
Agents infectieux
� Bactérie
➞ Gram positif dans 2/3 des cas ou Gram négatif dans 1/3 des cas
§ Staphylocoque coagulase négative (très fréquent) : souvent multirésistant, entrée parcathéter veineux central le plus souvent, bactériémie
de bon pronostic
§ S. aureus : origine cutanée ou sur cathéter central veineux
§ Autre CGP : streptocoque, pneumocoque
Mycose
§ Entérobactérie = E. coli, Klebsiella (fréquent) : origine digestive ou urinaire,
rarement respiratoire, souvent multi-résistante (après antibiothérapies
itératives et transmissionscroisées)
§ Pseudomonas æruginosa (5%, mais 1ère cause de mortalité par infection) :
colonisationdu tube digestif ou des voies respiratoires
Virus
➞ En cas de neutropénie prolongée > 1 semaine
§ Candida : candidose buccale quasi-systématique, colonisation digestive
fréquente, candidémie et localisation profonde (foie, rate) chez les
patients traités pour leucémieaiguë ou par allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques
§ Aspergillus, zygomycète (Mucor) : contamination aérienne, atteinte
pulmonaire etsinusienne.
Particularités
diagnostiques
�
Clinique
§ Examen clinique souvent pauvre (absence d’inflammation), fièvre souvent
isolée
§ Signes cliniques mineurs pour des infections évoluées
Paraclinique
§ Pneumopathie débutante : auscultation souvent normale, RP normale dans
40% des cas
§ Méningite : LCR possiblement sans pléiocytose
§ Infection urinaire : leucocyturie souvent absente
Interrogatoire
�
§ Courbe thermique
§ Signes associés
§ Traitements en cours et récents (date de la dernière chimiothérapie, antibiotiques,
immunosuppresseur,G-CSF), allergie
§ ATCD infectieux, notamment colonisation connue par BMR
§ Apparition d’une douleur (thoracique, abdominale), signes fonctionnels urinaires ou
digestifs, signesfonctionnels respiratoires (toux, expectoration …), etc.
Clinique
�
§ Initialement peu informatif ➞ minutieux, complet et répété.
§ Examen attentif des points suivants, chez un patient déshabillé :
- Constantes : PA, FC, FR, température, score de Glasgow, Dextro, diurèse : dépister
rapidementdes signes de gravité
- Auscultation pulmonaire (apparition d’un foyer de crépitant ?)
- Auscultation cardiaque (apparition d’un souffle ?)
- Examen des téguments : l’ensemble du revêtement cutané et muqueuse (buccale et
génitale)
- Examen des points d’insertion de cathéter intraveineux
- Examen de la sonde urinaire
- Palpation abdominale (douleur/défense/contracture, météorisme, tympanisme)
- Examen minutieux du périnée
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Examens
complémentaires
�
Bio § NFS-plaquettes, CRP ± PCT
§ Bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène), bilan rénal, bilan hépatique
Microbio
§ Hémocultures systématiques avant toute antibiothérapie : 2 paires à
intervalle bref (10minutes) = � seul examen indispensable avant
l’antibiothérapie
➞ En cas de voie centrale : hémocultures couplées simultanées en
périphérie et en central avec mesure du temps différentiel de pousse
(infection de cathéter central sidifférentiel de pousse > 2h)
§ BU + ECBU systématique (même en l’absence de leucocyturie : neutropénie
= PAS dePNN)
± Coproculture +- recherche de Clostridium difficile si diarrhée
± Prélèvement de gorge
Imagerie
§ RP indiquée, mais peu sensible
§ TDM thoracique non injecté : quasi-systématique si neutropénie ≥ 1
semaine ou signesrespiratoires
§ Examen guidé : PL, ponction pleurale, endoscopie bronchique avec LBA,
culture decathéter…
Orientation
� Neutropénie
fébrile à faible
risque
= Non profonde (PNN > 100/mm3
), de durée prévisible < 7 jours, sans signe de
graviténi intolérance digestive chez un malade sans comorbidité ➞ PEC
ambulatoire possible
± Utilisation du score MASCC : à bas risque si ≥ 21
§ Antibiothérapie orale par Augmentin® + ciprofloxacine pendant 5 jours
§ Sous étroite surveillance clinique à 24-48h
Autres cas
= En l’absence d’élément favorable, ou si la fièvre persiste > 24-48h
§ Hospitalisation en service spécialisé, voire en réanimation si sepsis/choc
septique
TTT
��
Antibiothérapie
�= Probabiliste, urgente, débutée après les prélèvements (sans attendre les
résultats, ni retarder l’antibiothérapie), à large spectre (entérobactérie +
streptocoque
± Pseudomonas si prévue de longue durée), bactéricide
§ Réévaluation systématique à 48-72h, ou avant si aggravation clinique
§ Durée : toute la période de neutropénie. Arrêt quand PNN > 0,5, apyrexie
depuis > 48h si aucun agent infectieux n’est identifié
➞ Risque d’aggravation lors de la sorte d’aplasie par afflux de polynucléaires
(notamment en cas d’infection pulmonaire)
Aplasie de
durée
prévisible
< 7 jours et sans
hospitalisation
§ Augmentin® + Ciprofloxacine
≥ 7 jours ou avec
hospitalisation
§ β-lactamine large spectre
antipyocyanique :
- Pipéracilline-tazobactam ou
- C3G : ceftazidime, céfépime
- Carbapénème (ATCD ou FdR de
BLSE) : Imipenème,
méropénème
- ± Amikacine
- ± Vancomycine
§ β-lactamine en monothérapie initialement
§ Aminoside (amikacine) si :
- Sepsis/choc septique
- Suspicion de BGN multi-résistant : Pseudomonas…
§ Vancomycine si :
- Infection cutanée ou suspicion clinique d’infection sur
voieveineuse centrale (pus à l’orifice d’entrée,
tunnellite, dermohypodermite)
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
�Coups de pouce du rédacteur :
- Sepsis/choc septique
- Colonisation connue à SARM
- CGP à l’hémoculture (en attendant l’identification)
Persistance
de la fièvre
> 72h
Infection
fongique
invasive
§ Bilan :
- Antigénémie aspergillaire
- TDM thoracique + sinus
- Voire fibroscopie bronchique avec
LBA
§ Ajout systématique d’un antifongique
Autre
§ Foyer infectieux profond : TDM
abdomino-pelvien
§ Endocardite infectieuse : échographie
cardiaque
§ Thrombophlébite septique (notamment
surcathéter) : Doppler veineux
Mesures
associées
�
§ Isolement protecteur = chambre en Surpression (on empêche les germes de
rentrer) : précautions complémentaires « contact » + « gouttelettes »
(= masque FFP2 pour lepatient et masque chirurgical pour les soignants =
inverse du BK)
§ G-CSF utile dans certaines indications
§ Prendre contact avec le service de prise en charge habituelle
§
ASPLÉNIE �
Généralité
§ Causes :
- Anatomique : splénectomie, ou même asplénie partielle = hyposplénie
- Fonctionnelle : drépanocytose, lupus, polyarthrite rhumatoïde, amylose
§ Risque de bactériémie foudroyante à bactérie encapsulée : pneumocoque (dans 95% des cas,
malgré vaccination), méningocoque, Hæmophilus influenzæ (± Klebsiella, Salmonella et E.
coli (K1) : encapsuléou non selon le sérotype)
§ Gravité majorée en cas d’infection par protozoaires intracellulaires : Plasmodium, Babesia…
CAT en cas de
fièvre
§ Prélèvements : hémocultures ++
§ Antibiothérapie probabiliste urgente, active sur les bactéries encapsulées (pneumocoque
surtout) : C3Ginjectable (céfotaxime, ceftriaxone) en cas de fièvre inexpliquée (ex : si le patient
a une angine, on met del’amoxicilline => la fièvre est expliquée)
§ En l’absence de contact médical : prise d’amoxicilline par le patient
Prévention
§ Vaccins conjugués : pneumocoque, Hæmophilusinfluenzæ, méningocoque
§ Vaccination antigrippale annuelle
§ Antibioprophylaxie orale par pénicilline V (oracilline) : 2 ans chez l’adulte ou 5 ans chez
l’enfant
§ En cas d’allergie à la pénicilline : macrolide
- Item archi tombant qui tombe souvent aux ECN que ça soit en DP ou en QI ! => à apprendre par cœur +++
: agents infectieux, examens complémentaires, PEC en urgences, prévention et mesures associées !
- 3 urgences thérapeutiques : neutropénie fébrile, fièvre chez l’asplénique, sepsis/choc septique.
- Toute neutropénie fébrile nécessite une antibiothérapie en urgence.
- Toute fièvre inexpliquée chez un asplénique doit être traitée par une ATB probabiliste par C3G (après
hémocultures) du fait du risque d’infection fulminante à pneumocoque.
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
CRITÈRES D’HOSPITALISATIONS
« Les CONs d’ADOs Sont Graves Inobservants »
• COMorbidités : grossesse, décompensation tare, immunodépression
• Algique
• Doute diagnostic ou absence d’amélioration au bout de 48-72h
• Oral impossible (trouble de déglutition)
• Socio-économique difficile
• Graves : sepsis sévère ou choc septique
• Inobservance prévisible
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
FICHE E-LISA N°201
DÉFINITION �
§ La transplantation d'organe et la greffe de tissus sont les thérapeutiques curatives des insuffisances
fonctionnelles terminales permettant une amélioration de la qualité de vie et de la survie.
§ Transplantation = si défaillance d’organe
§ Principales indications :
Rein Foie Cœur Poumons Pancréas Intestins
IRN T : DFG <
15 ml/min
- 1er : CHC (selon
taille, nb)
- Cirrhose avec
IHC (Child C)
- Hépatite
fulminante
- Déficit
enzymatique
- Cardiopathie
sévère
Cardiopathie avec
I♡ stade NYHA 4
- Muco
- Fibrose
- HTP primitive
BPCO,
emphysème
DT1 (souvent
rein + pancréas)
Insuff
intestinale :
congénitale,
grêle court,
MICI…
§ Greffes de cellules et de tissus peuvent concerner :
- Cellules souches hématopoïétiques
- Cornée
- Membranes amniotiques
- Os, tendons, ligaments, ménisques
- Peau
- Valves cardiaques, artères et veines
ÉPIDÉMIOLOGIE �
§ Pénurie d’organes en France : 1 patient/4 peut espérer être transplanté dans l’année
§ 5.805 transplantations d’organe/an en France, pour 21.000 patients inscrits sur liste d’attente
§ 10.000 patients en attente de greffe, et 4.000 nouveaux inscrits/an
Organe Rein Foie Cœur Pancréas Poumon Cœurpoumon
Intestin Total
Nombre de patients transplantés 3 567 1 325 450 78 373 9 3 5 805
Donneurs vivants 541 14 555
Nombre de patients en attente 14 356 1 423 315 236 126 9 4 16 469
Survie du greffon
A 1 an 90% 80% 75% 80% 70% 60%
A 10 ans 60% 55% 55% 55% 35%
Item 201 – TRANSPLANTATION
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Principes = loi de bioéthique :
§ Consentement présumé (inviolabilité du corps humain)
§ Gratuité du don (non-patrimonialité du corps humain)
§ Anonymat du don
§ Interdiction de publicité
En pratique : La non-opposition est recherchée dans le Registre des refus mais également auprès de la famille.
L'expression de la volonté du vivant du patient est recherchée. En absence d'information à ce sujet, l'avis de la
famille n'est que consultatif. Le taux d'opposition en France est d'environ de 30 %.
ASPECT MÉDICO-LÉGAL �
Registre national du
refus
Géré par l'Agence de biomédecine :
§ Toute personne > 13 ans :
- Peut s'inscrire directement sur le RNR, sans passer par l'intermédiaire d'un tiers
- Formulaires d'inscription mis à disposition du public
- Peut se faire sur papier libre
§ Refus peut concerner les prélèvements soit :
- A des fins thérapeutiques
- Autopsie scientifique : pratiquée par un médecin anatomopathologiste non
réquisitionné, qui doit donc donner son accord pour la réaliser
- Prélèvement d'organe
➞�Ne peut concerner les expertises médico-légales.
➞� ne peut PAS préciser la ou les parties du corps humain sur lequel il s'applique
=> une demande d'inscription pour un refus de prélèvement de cornée équivaut à un refus
de tout prélèvement.
§ Refus révocable dans les mêmes formes que l'inscription au RNR. Il en résulte qu'un
témoignage de la famille faisant part d'un accord du décédé au prélèvement intervenu
ultérieurement à son inscription sur le registre des refus ne saurait être pris en
considération.
Absence d'inscription au RNR :
§ Accord de la famille se fondant sur la volonté du patient de son vivant dans le cadre
d'un prélèvement d'organe est systématiquement recueilli
§ Signature d'un document officiel certifiant le refus du défunt
➞ Concerne toute manipulation du corps : autopsie scientifique compris SAUF l’autopsie
médicolégale (� ECN 2020)
Lois
Circulaire Jeanneney (1968)
Loi Caillavet (1976)
Loi de bioéthique (1994)
1ère révision de la loi de bioéthique (2004)
2e révision de la loi de bioéthique (2011)
ORGANISATION �
Agence de Biomédecine :
§ Gère la liste nationale des malades en attente de greffe
§ Coordonne le prélèvement d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés
§ Évalue l’activité médicale des équipes de transplantation
§ Gère le registre national des refus de prélèvement
§ Gère le Système national d'information (CRISTAL) où sont colligées de façon anonyme, par un système de
numérotation, toutes les données des receveurs et des donneurs d'organes
§ Promotion de la recherche en transplantation et du don d’organe
§ S’occupe aussi des embryons congelés et des cellules souches embryonnaires
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Règles d’attribution :
§ Critères médicaux (ex : groupe sanguin ABO, compatibilité HLA, temps d’ischémie froide le plus court possible)
§ Critères d’équité (exemple : durée d’attente)
§ Critères de priorités : dépendent de l’urgence (ex : hépatite fulminante) et de la difficulté à trouver un
receveur compatible (ex : receveur hyperimmunisé = Ac anti-HLA dirigés contre de très nombreux types HLA)
3 catégories de donneurs d’organe :
1. Donneurs en état de mort encéphalique
2. Donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC)
3. Donneurs vivants
Donneur en état de
mort encéphalique
�
= Destruction définitive et irréversible de l’encéphale : < 1% des décès, �majorité des
organes prélevés, en moyenne 3,4 organes/personne décédée
§ Cause de décès : AVC (> 50%), anoxie, traumatisme, AVP
Diagnostic
�
§ Clinique :
- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
- Abolition de la ventilation spontanée avec épreuve
d’hypercapnie
§ Paraclinique :
- 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes à 4h d’intervalle
- Angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique (= GOLD standard)
Donneur à
critères
élargies
(ECD)
= Age > 60 ans ou âge > 50 ans décédé de cause vasculaire, antécédents
d’HTA, de diabète ou de créatininémie > 130 µmol/L au moment du
prélèvement
➞ Programme de perfusion continue des greffons rénaux issus de ces
donneurs : encouragé pour diminuer le risque de lésions d’ischémiereperfusion
Bilan
§ Absence de maladie infectieuse : VIH, hépatite B/C, hémoculture,
ECBU
§ Absence de cancer : antécédents, clinique, échographie ou scanner
complet
§ Évaluation de la qualité des organes : biologique, morphologique
voire biopsie
§ Compatibilité : groupage sanguin, typage HLA (A, B et DR)
➞ Une infection bactérienne identifiée (méningite…) n’est pas une
contre- indication mais nécessite un traitement préventif chez le
receveur
➞ Une protéinurie (fréquente en cas de lésion intracrânienne) ne contreindique pas un prélèvement rénal
Prélèvement
= Organe ou multi-organe : urgence chirurgicale, réalisé par l’équipe
chirurgicale de l’hôpital dans lequel sera réalisé la greffe
Conservation
= Sous perfusion, dans une solution de conservation à 4°C permettant le
transport
Durée
maximale
§ Cœur, poumons : 4h
§ Foie : 12h
§ Rein : 36h
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Classification de
Maastricht
�
Cette classification différencie 4 catégories de donneurs décédés après arrêt circulatoire :
I à Patient décédé dès l’admission hospitalière
II à Échec de RCP
III à Patient en attente d’arrêt cardiaque (décision de limitation ou d’arrêt thérapeutique)
IV à Arrêt cardiaque chez un patient en état de mort encéphalique
CI
�
Voici les différentes CI au don chez un donneur potentiel :
§ Maladie infectieuse transmissible aux receveurs (infection non contrôlée ou
évolutive, tuberculose active, rage, VIH, VHC, HTLV)
§ Suspicion d'encéphalopathie spongiforme subaiguë (Creutzfeld-Jakob)
§ Cancer ou hémopathie (sauf certains cancers anciens guéris).
ORGANISATION �
Donneur décédé
après arrêt cardiaque
�
= Absence de reprise circulatoire après 5 minutes d’arrêt des manœuvres de réanimation,
confirmé par une asystolie complète ou un rythme agonique à l’ECG
§ Seuls les reins et le foie peuvent être prélevé (depuis 2005)
§ Protocole spécifique : sélection des donneurs et conditions de prélèvement (délai)
strictes, sélection des receveurs (< 65 ans, ø immunisation anti-HLA, consentement
signé préalable), inscrit sur une liste d’attente particulière en parallèle
§ Autorisation pour :
- Donneurs ayant présenté un arrêt cardiaque extra-hospitalier dit « noncontrôlé »
- Donneurs ayant présenté un arrêt circulatoire survenant en réanimation dans
les suites d’une décision d’arrêt des thérapeutiques actives.
Donneur vivant
�
= Personne majeur, apparenté au receveur, conjoint ou toute personne apportant la
preuve d’une vie commune depuis ≥ 2 ans ou d’un lien affectif étroit et stable depuis
≥ 2 ans
§ Nombre insuffisant (15,2% en 2018), en augmentation
§ Meilleurs résultats à long terme (donneur idéal, absence d’ischémie froide…) : 76% de
survie du greffon à 10 ans (contre 60% des greffons prélevés sur donneur décédé)
§ Permet des préparations spécifiques :
- Transplantation ABO-incompatible
- Désensibilisation du receveur portant un Ac anti-HLA dirigé contre un Ag HLA
du donneur
§ Comité donneurs vivants : autorise le prélèvement, s’assure de la liberté de décision
du donneur
§ Président du Tribunal de Grande Instance : vérifie le consentement libre et éclairé
§ Dons croisés d’organes (limité à 2 couples donneurs-receveurs) en cas
d’incompatibilité ABO/HLA
§ Suivi annuel et protection sociale des donneurs vivants
PEC �
Annonce
�
Procédure d’annonce chez un patient décédé et potentiellement donneur :
Lors de la prise en charge d'un patient présentant les caractéristiques d'un donneur
potentiel, l'entretien avec les proches doit être l'occasion d'aborder la question du don
d'organes.
Cet entretien doit se dérouler en deux temps, dans un lieu adapté :
§ 1er temps est celui de l'annonce de la mort encéphalique par le réanimateur. Le
médecin peut aborder le don d'organe et rechercher le souhait du patient
§ Second temps est abordé par l'équipe de coordination des prélèvements d'organes
de l'hôpital et concerne la recherche de la non-opposition du défunt. Cette
recherche ne doit pas être faite avant la prise de conscience du décès par les
proches. Au cours de cet entretien, il faudra uniquement rechercher la « nonopposition du défunt », l'avis de la famille n'étant que consultatif.
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
§ En cas d'opposition du patient retrouvé, l'équipe en charge du patient
l'accompagnera vers le décès.
§ En absence d'opposition, les explorations visant à évaluer la qualité des greffons et
la procédure de répartition des organes peuvent alors débuter.
Physiopathologie
Les transplantations d’organes sont faites en tenant compte de :
§ La compatibilité dans le système des groupes sanguins ABO (des transplantations
dites ABO-incompatibles sont néanmoins envisageables dans certaines
circonstances) ;
§ La compatibilité dans le système des groupes tissulaires HLA ;
§ �Le groupe rhésus n’est quant à lui pas pris en compte)
La compatibilité tissulaire s’évalue par :
§ Le typage HLA du donneur et du receveur ;
§ La recherche d’anticorps anti-HLA chez le receveur dont la présence peut limiter
l’accès à un greffon compatible, augmenter le risque de rejet en post-transplantation
et réduire la durée de vie du greffon ;
§ Le test du cross-match juste avant la transplantation, qui identifie dans le sérum du
receveur la présence d’anticorps cytotoxiques dirigés contre les antigènes du
donneur.
Immunosupresseurs
Immunosuppression vise à :
§ Prévenir le rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) ;
§ Prévenir les rejets après la phase initiale (traitement d’entretien) ;
§ Traiter les rejets aigus (traitement curatif).
Traitement d’induction :
§ Instaurer une immunosuppression forte au cours des 1er jours de la transplantation
où le risque de rejet est le + élevé.
§ Molécules utilisées : Anticorps polyclonaux déplétant les LT ou un anticorps
monoclonal non déplétant.
Traitement d’entretien :
§ Objectif : prévenir sur le long terme la survenue du rejet aigu avec la plus faible
iatrogénie possible.
§ TTT d’entretien : association de 2 ou 3 immunosuppresseurs de familles différentes
➞ Traitement immunosuppresseur augmente risque de complications infectieuses et
tumorales justifiant un suivi spécialisé.
Principales classes d’immunosuppresseurs ciblant les LT :
Molécules Mécanisme Indications
Corticoïdes
- Prednisone
(Cortancyl)
- Méthylprednisolone
(Solumedrol)
- Anti-infl + IS : action
sur présentation Ag à
LT
- Prévention rejet à
Prednisone faible
dose
Inhibiteurs de la
calcineurine
- Tacrolimus
- Ciclosporine
- Inhibition activation
lymphocytaire par
inhibition signal 1
- Début
- Entretien
Inhibiteurs de
mTOR
- Sirolimus
- Evérolimus
- Inhibiteurs de
tyrosine kinase (ITK)
à inhibition signal
prolifération LT
Inhibiteurs signal
de co-prolifération - Bêlatacept - Inhibition signal 2
- Début + entretien
seulement transplant
rénale chez EBV+. IV
mensuel
Pour avoir plus d'exclusivités rejoindre nous sur www.amis-med.com et sur https://t.me/Faille_V2
Reproduction interdite - Propriété de la PLATEFORME EDN+®
Antimétabolites
- Mycophénolate
mofétil (Cellcept)
- Azathioprine
(Imurel)
- Inhibition
prolifération LT par
inhibition bases
puriques.
- Début
Ac monoclonal
anti-CD25 - Basiliximab
- Fixation chaîne CD25
=> saturation
interleukine 2 =>
inhibe prolifération
LT
No comments:
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع