Anlage darf der infi­

zierte Bereich nicht blutleer gewickelt werden, da beim

Auswickeln des Armes durch die Kompression die

­Infektion in die Tiefe gedrückt würde.

Leidet der Patient an einer Nagelbettentzündung (Paron­

chyie), handelt sich um eine Entzündung des Nagelwalls. Es

kommt zur Rötung, Schwellung und Druckschmerz am Nagelwall. Später entleert sich auf Druck Eiter. Bei fortschreitender Infektion wird in einer Blutleere des Fingers der Infektionsherd am Nagelwall eröffnet.

Ein Panaritium (Fingerinfektion) dagegen bezeichnet eine

Infektion des Fingers mit Gewebeeinschmelzung, ein Abszess

im Bereich der Weichteile des Fingerendglieds. Auch hier sehen wir eine Rötung und eine Schwellung, der Patient empfindet einen bohrenden Schmerz an der betroffenen Stelle sowie

starke Klopf- und Berührungsschmerzen. Auslöser dieser Infektion sind meist Staphylokokken und Streptokokken.

Es gibt unterschiedliche Arten der Ausbildung von Panaritien, die mehrere Gewebeschichten betreffen. Die Infektion

muss eröffnet werden, ein Übergreifen auf den Knochen muss

verhindert werden, sollten Knochen oder ein Gelenk betroffen sein, muss eine örtliche Antibiotikatherapie durch Einlage

einer Septopalkette durchgeführt werden.

..Abb. 9.2 Ausbreitungswege (1) von Infektionen der Langfinger über

die Sehnenscheiden in die tiefe Hohlhand, von wo die Entzündung über

den Karpaltunnel den Sehnenscheidensack erreichen und auf den Unter­

arm (Parona-Raum) übergreifen kann. 2 Entstehung der sog. V-Phlegmone

bei Infektionen am Kleinfinger oder Daumen über die durchgehenden

Sehnenscheiden ihrer Beugesehnen und den Sehnenscheidensack im

Handgelenkbereich, aus dem ebenfalls ein Durchbruch zum Unterarm

möglich ist. Aus Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie.

­Springer, Berlin Heidelberg New York

Bei einer Phlegmone lag meist eine Bagatellverletzung

der Haut vor, von der aus sich die Erreger, meist Staphylo- und

Streptokokken, in das Gewebe ausbreiten. Eine Phlegmone

kann in oder unter der Haut liegen und geht mit den anfänglichen Entzündungszeichen einher. Neben der Antibiotikatherapie wird ein radikales Débridement (Wundsanierung)

durchgeführt, bei der alle Nekrosen entfernt werden. Die

Wunde wird sorgfältig gespült. Eventuell wird eine Antibiotikakette oder eine Drainage eingelegt. Bei starker, ödematöser Schwellung des infizierten Gebietes erfolgt ein spannungsfreier temporärer Wundverschluss mittels passend zugeschnittener «Kunsthaut» (= Epigard). Die Ruhigstellung der

Hand ist obligat.

Infektionen durch Bissverletzungen, meist durch Hundebisse, entstehen durch eine Kontamination (Ansteckung)

mit multiplen, pathogenen (viele krankmachende) Keimen,

die im Speichel des Hundes vorhanden sind. Solche Wunden

müssen mit antiseptischer Lösung gespült werden, um die

Keimzahl zu reduzieren. Danach wird die Wunde ausgeschnitten und das verletzte Gewebe entfernt. Wunden mit hohem

Infektionsrisiko werden primär nicht genäht, um bei einer

fortschreitenden Infektion sofort reagieren zu können. Tetanusschutzimpfung und Antibiotikagabe sind unerlässlich!

Infektionen durch Bissverletzung eines Menschen

(Zahnschlagverletzungen) entstehen durch Schläge gegen

die Schneidezähne des Gegners. Häufigste Auslöser der da-

9

264

Kapitel 9 · Handchirurgie

nach entstehenden Infektion sind Staphylokokken und Streptokokken. Bissverletzungen durch einen Menschen sind extrem infektiös, weil sich in einem Milliliter Speichel unvorstellbare Mengen Bakterien, Viren und Pilze befinden und

sich die Verletzungen dementsprechend schnell entzünden.

9.2.2

9

Dupuytren-Kontraktur

Als Dupuytren-Erkrankung bezeichnet man die (gutartige)

Neubildung von schmerzlosen Knoten und Strängen in der

Hohlhand und in den Fingern, die sich durch Verdickung

kollagener Fasern der Palmaraponeurose bilden und langsam

zu zunehmenden Beugekontrakturen eines oder mehrerer

Finger führen (Krallenhand). Der Befall der ersten Zwischenfingerfalte führt zu einer Abspreizbehinderung des Daumens.

Diese Erkrankung der Faszien der Hohlhand und der Finger betrifft häufiger Männer als Frauen, vorwiegend in der

zweiten Lebenshälfte. Der Beginn der Erkrankung ist schleichend und wird vom Patienten oft jahrelang nicht bemerkt

oder nicht beachtet.

Das Hauptproblem stellt für den Patienten die Einschränkung der Fingerstreckung dar. Der Erkrankte bleibt oft mit

der Hand hängen. Außerdem ist die Greiffunktion der Hand

in Bezug auf die Kraftentfaltung und die Feinmotorik deutlich eingeschränkt.

Abhängig von der Ausprägung der Erkrankung ist das

operative Vorgehen. Der kleinstmögliche Eingriff ist die «Nadelfasziotomie». Hierbei wird unter sterilen Bedingungen

und lokaler Betäubung der Strang mit einer Injektionskanüle

solange vielfach perforiert, bis sich der betroffene Finger wieder strecken lässt. Dies ist ein Eingriff ohne Skalpell. Die weiteren Möglichkeiten sind entweder die einfache Strangdurchtrennung (Fasziotomie), die lokale Exzision («limited fasciectomie»), die partielle Entfernung der Palmaraponeurose

(partielle Fasziektomie) oder eine vollständige Entfernung

der Palmaraponeurose (totale Fasziektomie). Die – seltene –

totale Entfernung der Palmaraponeurose kann zu Nervenund Gefäßverletzungen führen.

Postoperativ wird eine Drainage gelegt und die Hand wird

mit einer Gipsschiene ruhiggestellt, um eine gute Wundheilung zu gewährleisten.

9.2.3

Nervenkompressionssyndrome

Es gibt an der oberen Extremität mehrere Möglichkeiten für

Nervenkompressionssyndrome. Wenn ein Nerv unter Druck

gerät, kommt es in dessen Versorgungsgebiet zu Missempfindungen, Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder sogar motorischen Ausfällen.

Das operative Vorgehen ist bei allen Kompressionssyndromen ähnlich. Ziel jedes Eingriffs ist die Dekompression

des jeweiligen Nervs. Der Hautschnitt wird über dem betroffenen Nerv gesetzt. Der Nerv wird unter Schonung des umliegenden Gewebes freipräpariert. Die Engstelle wird aufgesucht und beseitigt.

Das häufigste Kompressionssyndrom ist das Karpaltunnelsyndrom.

9.2.4

Karpaltunnelsyndrom

Das Karpaltunnelsyndrom betrifft hauptsächlich Frauen,

vorwiegend im Alter von 40–60 Jahren. Aber auch bei jüngeren Personen, z. B. in der Schwangerschaft, bei Patienten mit

Stoffwechselstörungen und bei Dialysepatienten tritt es auf.

Vielfach sind beide Hände betroffen.

Beim Karpaltunnelsyndrom liegt eine Schädigung des

N. medianus in Handgelenkhöhe vor. Der Karpaltunnel, auch

Karpalkanal genannt, ist der Raum zwischen den Handwurzelknochen und dem darüber liegenden Karpalband (Retinaculum flexorum), durch den der N. medianus sowie alle

9 Beugesehnen verlaufen. Der Medianusnerv ist für die Sensibilität des Daumens, Zeige- und zum Teil auch des Ringfingers zuständig. Außerdem entspringt dort der motorische

Daumenast, der für die Steuerung der Daumenmuskulatur

verantwortlich ist.

Ein Karpaltunnelsyndrom entsteht, wenn der N. medianus durch erhöhten Druck innerhalb des Karpalkanals geschädigt wird. Das führt zunächst zu überwiegend sensiblen

Störungen in den betroffenen Langfingern 1–4. Später kann

es auch zum motorischen Ausfall im Bereich der Daumenballenmuskulatur kommen.

Die Symptomatik bei einem KTS besteht aus nächtlichen

Parästhesien, (schmerzhafte Empfindungen mit Kribbeln

und Taubheit). Es kann zu Taubheitsgefühl im Daumen und

in den Fingern kommen, Schwäche beim Spitzgriff und der

Opposition mit deutlicher Ungeschicklichkeit bei manueller

Tätigkeit.

Eine Reihe leicht durchzuführender Untersuchungen sichern die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms. Das positive

Hoffmann-Tinel-Zeichen (= Beklopfen des Nervs) führt zu

einem Elektrisieren bis in die vom N. medianus innervierten

Finger, gilt als Hinweis auf ein KTS. Auch ein EMG (Elektro­

myographie) und ein ENG (Elektroneurographie), sog. neurophysiologische Untersuchungen, können Aufschluss über

den Zustand des jeweiligen Nervs liefern. Mit der ENG wird

gemessen, wie schnell der N. medianus einen Reiz weiterleitet. Mit dem EMG kann festgestellt werden, ob eher der Nerv

oder der Muskel geschädigt ist und wo der genaue Ort der

Schädigung liegt.

Ständiger Druck auf den Nerv führt zu bleibenden Parästhesien.

Die Therapie besteht in jedem Fall in der vollständigen

Spaltung des Retinaculum flexorum, der derben Bandstruktur, die das Dach des Karpalkanals bildet. Abhängig von der

Grunderkrankung kann zusätzlich eine partielle Synovialektomie der Beugesehnen oder die Abtragung von Ablagerungen erfolgen.

Nervenkompressiossyndrome gibt es auch an den anderen

Nerven des Armes. So gibt es im Bereich des Ellenbogens z. B.:

44Supinatorsyndrom (N.radialis),

44Ulnarisrinnensyndrom (N.ulnaris).

265

9.3 · Tumoren

9.2.5

Ganglion

Ein Ganglion, im Volksmund auch «Überbein» genannt, ist

eine Zyste mit gallertartigem Inhalt, die sich aus der Gelenkkapsel oder den Sehnenscheiden entwickelt und in jedem Alter auftreten kann. Die Ursache ist unklar. Ganglien können

an allen Gelenken und Sehnenscheiden und auch im Bereich

der Strecksehnen, am Handrücken und an den Fingern vorkommen. Es gibt aber auch «okkulte» (nicht sichtbare) Ganglien. Ein okkultes Ganglion im Bereich des Karpaltunnels

führt hier zu einem Nervenkompressionssyndrom (7 Abschn.

9.2.4). Häufig stören die erkennbare Schwellung, aber auch

die belastungsabhängigen Schmerzen.

Ein Handgelenkganglion wird in Regionalanästhesie oder

Narkose und mit Blutleere operiert. Das Ganglion muss bis zu

seinem Ursprung präpariert und exstirpiert werden.

Intraossäre (im Knochen) Ganglien sind meist im Mondbein zu finden. Nach deren Entfernung wird der entstandene

Defekt mit Spongiosa aus dem Beckenkamm aufgefüllt.

Die degenerative Mukoidzyste ist einem Ganglion ähnlich, und tritt bei einer beginnenden Fingergelenkarthrose am

häufigsten dorsal über dem Endgelenk am distalen Finger auf.

Diese kleine Geschwulst drückt auf die Nagelmatrix und es

entsteht eine auffällige, längsverlaufende Eindellung im Fingernagel (Heberden-Arthrose). Sie sollte entfernt werden,

bevor irreversible Nageldeformierungen eintreten.

9.3

Tumoren

9.3.1

Knochentumoren

Maligne Knochentumoren (Sarkom, Chondrosarkom, Ewing-Sarkom) sind an der Hand sehr selten. Die Therapie eines

bösartigen Tumors wäre eine radikale Entfernung des betroffenen Knochens, eine ausgedehnte Amputation des entsprechenden Strahls.

Das Enchondrom ist ein gutartiger Knochentumor. Es

wird meist zufällig entdeckt. Dieser gutartige Knochentumor

gilt als der zweithäufigste Tumor der Hand, tritt symptomlos

auf und bereitet nur gelegentlich Schmerzen. Dieser Tumor

sollte operiert werden, da es zu einer pathologischen Fraktur

kommen kann. Die Diagnose wird über eine Röntgenaufnahme gestellt, auf dem Bild stellt sich eine wabige, osteolytische

Struktur mit kleinen Verkalkungen dar.

Das Enchondrom besteht aus Knorpel, der v. a. in den

­Diaphysen der Fingerknochen oder in den Metaphysen der

Röhrenknochen zu finden ist. Es kann prinzipiell an jedem

Knochen auftreten.

Zur Operation liegt der Patient auf dem Rücken und erhält eine Vollnarkose, weil bei Bedarf ein entstehender Knochendefekt mit Spongiosa aus dem Beckenkamm aufgefüllt

werden muss. Der betroffene Arm wird auf einem Handtisch

ausgelagert, ausgewickelt und die Blutleere angelegt (7 Abschn. 2.7).

Wir bereiten Grundinstrumentarium und Knocheninstrumentarium vor. Für die Entfernung von Spongiosa aus dem

Beckenkamm benötigen wir einen kräftigen Meißel und einen Hammer.

Nach der Desinfektion des Beckenkammes wird die Hand

desinfiziert und dann erfolgt die sterile Abdeckung.

Zuerst wird die Spongiosa des Beckenkamms entnommen, die feucht in einer Schüssel auf dem Beistelltisch aufbewahrt wird, damit sie nicht austrocknet. Nach dem Verschluss

der Entnahmestelle erfolgt die Entfernung des glasig-knorpeligen Tumors am Fingerknochen. Nur wenn die Spongiosa,

mit der der entstandene Defekt aufgefüllt wird, feucht ist,

können für die Einheilung nötige Blutgefäße einsprossen.

Nach der Hautnaht wird die Hand durch Anlegen einer

­Schiene ruhiggestellt, um die Wundheilung zu unterstützen.

9.3.2

Tumoren des Gefäßsystems

Hämangiome, auch bekannt als Blutschwämme, sind rasch

wachsende gutartige Gefäßtumoren, die ursprünglich von

den Zellen ausgehen, die die Gefäße innen auskleiden, den

Endothelzellen. Hämangiome können angeboren oder erworben sein. Wir unterscheiden kavernöse (höhlenreiche)

oder kapilläre (aus vielen engen Kapillaren bestehend) Hämangiome.

Die bläulich, geweiteten Venenelemente sind gut sichtbar.

Kapillare Hämangiome verschwinden oft von selbst, können

sich jedoch in kavernöse Blutschwämme verändern und müssen dann ausgeschnitten werden. Sehr große Hämangiome

können zu einer Thrombosierung des betroffenen Gefäßes

führen.

Ein Glomustumor kann im Körper überall vorkommen,

ist jedoch in den Fingern und den Zehen am häufigsten. Der

sog. Glomuskörper besteht aus Gefäßen, Muskelzellen und

Nerven und reguliert das Temperaturempfinden. Bei einem

Tumor geben die Patienten einen punktförmigen Druckschmerz im Bereich eines Nagels an. Zumeist liegen diese

Schmerzen schon lange vor, werden stärker und je nach

­Größe des Tumors kann es zu Verformungen des Nagels

kommen. Die Diagnose erfolgt über eine Sonographie oder

ein MRT.

Zur operativen Therapie liegt der Patient auf dem Rücken,

auf einem Handtisch wird der betroffene Arm ausgelagert.

Über eine Plexusanästhesie wurde die Schmerzfreiheit erlangt und eine Blutleere wird angelegt. Nach der (Teil-)Entfernung des Nagels wird über eine Längsinzision des Nagelbetts direkt über dem Tumor dieser vollständig ausgeschnitten und zur histologischen Untersuchung gegeben. Anschließend wird das Nagelbett mit einem sehr feinen Faden (6–0)

wieder genäht.

9.3.3

Nerventumoren

Bei einem Neurinom, auch Schwannom, handelt sich um

den häufigsten Nerventumor, der vom Bindegewebe der

­Schwann-Scheide ausgeht. Er kann durch Schmerzen und

­Parästhesien auffallen. Neurologische Ausfälle sind selten.

9

266

Kapitel 9 · Handchirurgie

Die Größe der Geschwulst variiert, an einem Unterarmnerv

kann sie hühnereigroß werden.

Ein Neurinom eines Fingernervs misst anfangs nur

2–3 mm im Durchmesser und ist palpatorisch glatt, mobil

und abgrenzbar. Beim Beklopfen werden oft elektrische Missempfindungen (=positives Hoffmann-Tinel-Zeichen) angegeben.

Die mikrochirurgische Tumorentfernung ist die Therapie

der Wahl.

Die Diagnose einer kompletten Beugesehnendurchtren­

nung ist aus der fehlenden Funktion zu stellen. Schwieriger

ist es bei einer Sehnenteildurchtrennung, bei denen die Funktion erhalten geblieben sein kann. Hier kann die Angabe des

Schmerzes bei Prüfung der Sehnenfunktion gegen Widerstand einen Anhalt geben.

Zu beachten ist bei solchen Verletzungen, dass auch

­Nerven und/oder Gefäße in Mitleidenschaft gezogen sein

können.

>>Je früher die Sehnennaht erfolgt, desto besser ist das

9.3.4

9

Haut- und Weichteiltumoren

Beispielhaft werden für Tumoren der Haut und der Weich­teile

an der Hand die Epithelzyste und das Lipom genannt.

Bei der Epithelzyste handelt es sich um eine gutartige

pralle, harte, kugelige Geschwulst, die sehr häufig auf der

Palmarseite der Finger oder der Hohlhand zu finden ist. Sie

entsteht meist durch ein Trauma, bei dem sich Epidermisgewebe unter der Haut oder im Knochen verteilt. Bei einer Operation wird die Zystenwand vollständig ausgeschnitten, um

ein Rezidiv zu vermeiden.

Lipome sind gutartige Fettgeschwulste, sie können im

Handbereich ein sehr expansives Wachstum entwickeln.

Durch die weiche Konsistenz treten kaum Beschwerden auf

und deshalb können sie lange toleriert werden. Die Raumforderung führt zu Nervenverdrängung, neurologische Symptome, wie Schmerzen und Empfindungsstörungen sind die Folge. Lipome sind abgekapselt und meist von einer feinen Bindegewebskapsel umgeben.

Diese Tumoren werden meist in Lokal- oder Regionalanästhesie operiert. Je nach Betäubungsart und Lokalisation des

Tumors wird eine Oberarmblutleere oder nur eine Fingerblutleere angelegt. Die Hautinzision liegt über dem Tumor

und mittels feiner Präparierschere und feiner chirurgischer

Pinzette wird dieser vollständig entfernt. Feines, nichtresorbierbares Nahtmaterial verschließt die Wunde.

9.4

Verletzungen

9.4.1

Sehnenverletzungen

Ergebnis.

j

jSehnennaht

Zur Sehnennaht wird der Schnitt der Verletzung nach proximal und distal Z-förmig erweitert. Beide Gefäß-Nerven-Bündel werden dargestellt und die Sehnenstümpfe aufgesucht.

Möglicherweise liegt das proximale Sehnenende durch Muskelzug weit entfernt von der eigentlichen Verletzung und ist

schwer zu finden. Nach Auffinden beider Sehnenenden werden diese einander angenähert und mit Kanülen in der Tiefe

fixiert. Sodann erfolgt die Sehnennaht (7 Abschn. 4.13), z. B.

mit modifizierter Kirchmayr-Technik (. Abb. 9.3). Die Sehnenenden werden End-zu-End mit nichtresorbierbarem, geflochtenem Nahtmaterial (Stärke 3-0/4-0) genäht. Danach

erfolgt die Feinadaptation durch eine zirkuläre Naht mit einem sehr dünnen (6-0) monofilen Faden. Dieser ist entweder

aus Nylon (nicht resorbierbar) oder resorbierbar mit langer

Resorptionszeit (z. B. PDS).

Manchmal reißt die Sehne am knöchernen Ansatz mit

einer dünnen Knochenlamelle zusammen aus. In diesem Fall

muss das Knochenfragment operativ mit Drähten oder einem

Knochenanker fixiert werden.

Bei Beugesehnenverletzungen der Hand gibt es keine

Nahttechnik, die eine volle Belastung der Sehne gestattet, deshalb muss das betroffene Gelenk postoperativ im Verband

Beugesehnenverletzungen

Jeder Langfinger hat zwei Beugesehnen, die tiefe Beugesehne

und die oberflächliche. Der Daumen hat nur eine Beugesehne.

Die tiefe Beugesehne (= Flexor digitorum profundus)

tritt in Höhe des proximalen Grundglieds durch die oberflächliche Beugesehne hindurch und bewegt das Endglied.

Die oberflächliche Beugesehne (= Flexor digitorum

­superficialis) haftet an der Mittelgliedbasis.

Werden beide Beugesehnen durchtrennt, bleiben Mittelund Endglied gestreckt. Ist lediglich die tiefe Beugesehne

­verletzt, kann der Patient nur das Endglied des betroffenen

Fingers nicht mehr beugen, die Beugung im Grundgelenk ist

jedoch erhalten.

d

b

c

a

..Abb. 9.3a–d Sehnennaht mit modifizierter Kirchmayr-Technik.

Aus: Arora R, Lutz M, Gabl M, Pechlaner S (2008) Primäre Behandlung von

offenen Strecksehnenverletzungen der Hand. Oper Orthop Traumatol

20: 13–24

267

9.4 · Verletzungen

(Stack-Schiene). Diese hält das Endglied in Überstreckung,

sodass die Sehnenenden wieder zusammenwachsen können.

Zur Nachbehandlung reicht es aus, den Finger drei bis

sechs (manchmal acht) Wochen lang in einer Schiene ruhig

zu stellen. Anschließend kann der Patient die Sehne wieder

belasten und die Belastung zügig steigern.

9.4.2

Nervenverletzungen

vorsichtig bewegt werden, damit die Sehne nicht in der Sehnenscheide verklebt und sich der Finger versteift. Mit der

Nachbehandlung nach Kleinert wird eine passive, kraftlose

Beugung mit einer aktiven, kraftvollen Streckung der Finger

kombiniert, um eine Versteifung zu vermeiden. Die sog. Klei­

nert-Schiene verhindert das völlige Strecken der Finger

(. Abb. 9.4).

Sechs Wochen nach Operation der Beugesehnenverletzung wird die Schiene in der Regel entfernt; eine volle Belastbarkeit ist nach zwölf Wochen wieder möglich.

Die sensiblen Nervenfasern sind für die Übermittlung von

Informationen aus dem Körper zum Gehirn zuständig. Die

motorischen Nervenfasern sind zur Steuerung der Bewegung

als Übermittler vom Gehirn zur Muskulatur zuständig. Nervenverletzungen führen deshalb zu Ausfällen des Gefühls im

Bereich der Verletzung oder zu einer Lähmung der von dem

verletzten Nerv versorgten Muskeln.

Die meisten Nervenverletzungen an der Hand und am

Arm entstehen durch Schnitte. Wir unterscheiden offene und

geschlossene Verletzungen, die durch einen Bruch, eine Luxation oder eine Quetschung im Verlaufsbereich der Nerven

entstehen können. Da sich eine Nerventeildurchtrennung

hinter banal aussehenden Wunden verbergen kann, muss bei

klinischem Verdacht eine Nervenschädigung durch eine operative Revision ausgeschlossen werden.

Die Leitung der elektrischen Nervenimpulse geschieht in

den sog. Axonen, das sind mikroskopisch kleine Bahnen, die

von den Nervenzellen im Rückenmark bis hin zu den Erfolgsorganen (Muskulatur und Tastkörper) verlaufen. Zahlreiche

solcher Axone werden von Bindegewebe (Perineurium) zu

Nervensträngen (sog. Faszikeln) zusammengefasst. Mehrere

solcher Faszikelgruppen, die mit bloßem Auge zu erkennen

sind und von Hüllgewebe (Epineurium) umgeben sind, bilden einen peripheren Nerv.

Strecksehnenverletzung

>>Ein durchtrennter Nerv muss wieder zusammengenäht

..Abb. 9.4 Dorsale Schiene mit Gummizug zur Nachbehandlung

von Beugesehnennähten nach Kleinert. Aus Siewert JR, Brauer RB (2010)

Basiswissen Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York

Strecksehnenverletzungen entstehen z. B. durch den Anprall

eines Balls an einen Finger. Am Endglied der Finger kann die

Strecksehne reißen, wenn nur leichte Kräfte einwirken. Dies

ist ein sog. gedeckter Strecksehnenriss.

Die Diagnostik von Strecksehnenverletzungen kann

durch die relativ komplizierte Anatomie des Strecksehnenapparates im Bereich der Hand erschwert sein. Da die Strecksehnen zu den Fingern untereinander noch mit Faserzügeln

verbunden sind (Connexus intertendinosus) ist nach der Verletzung der Sehne eines Fingers u. U. noch eine gewisse Streckung möglich. Bei aktiver Streckung hängt der verletzte Finger im Gegensatz zu den anderen etwas herunter.

Auf Höhe des Handgelenks werden die Strecksehnen

durch Hüllen – die sog. Sehnenfächer – geschützt.

Strecksehnen können, im Gegensatz zu den Beugesehen,

bei einer Ruptur nicht so weit zurückschlüpfen. Eine frische

Strecksehnenverletzung lässt sich deshalb häufig in örtlicher

Betäubung (Oberst-Anästhesie, 7 Abschn. 9.1.1) mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 3-0 nähen.

Bei Strecksehnenrissen am Endglied wird, sofern die Reststreckfähigkeit erhalten ist, eine spezielle Schiene verwendet

werden. Ein Auswachsen der Nerven ist nur möglich

ist, wenn durch eine Nervennaht die Nervenenden wie­

der Anschluss finden können.

Mit einer Lupenbrille oder einem Mikroskop werden die

Hüllgewebe (Epineurium und Perineurium) des Nervs mit

sehr feinem, monofilem Nahtmaterial (10-0) zusammengeführt, damit die Axone auswachsen können. Da nicht alle

Axone den richtigen Anschluss finden, kann manchmal die

volle Funktion des Nervs nicht wieder hergestellt werden.

Eine Nervennaht darf nicht unter Spannung stehen. Dann

ist ein Zusammenwachsen nicht möglich. Bei größeren Defekten, z. B. nach Kreissägenverletzung, muss deshalb eine

Nerventransplantation zur Defektüberbrückung durchgeführt werden. Hierfür wird ein Stück eines Hautnervs vom

Unterschenkel (N. suralis) oder Unterarm (N. cutaneus antebrachii) als Transplantat entnommen und zwischen die Nervenenden gesetzt (interponiert).

Nach einer Nervennaht sollte das betroffene Glied etwa

3 Wochen ruhiggestellt werden.

9

9

268

Kapitel 9 · Handchirurgie

9.4.3

Gefäßverletzungen

Die Blutversorgung der Hand erfolgt über zwei Arterien: die

A. radialis (= Speichenschlagader) und die A. ulnaris (= El­

lenschlagader), die vielfältige Verbindungen zueinander eingehen und den tiefen und oberflächlichen Hohlhandbogen

(Arcus palmaris profundus bzw. Arcus palmaris superficialis)

bilden. Durch diese Verbindungen (Anastomosen) kann in

vielen Fällen bei einer Arterienverletzung eine kritische

Durchblutung (Ischämie) vermieden werden.

Die Ursachen von Gefäßverletzungen können Schnitt-,

Stich- oder Bissverletzungen sein, aber auch durch eine Fraktur kann ein Blutgefäß mitverletzt werden.

Bei der klinischen Untersuchung weist eine starke Blutung

nicht immer auf eine arterielle Verletzung hin. Aber starke,

arterielle Blutungen, die nicht zu komprimieren sind, erlauben den Verdacht auf Teildurchtrennung einer größeren Arterie.

Eine blasse Hand und/oder Finger mit gemindertem Turgor (Zelldruck) und verzögertem Kapillarreflux weisen auf

eine Durchtrennung beider Arterien (A. radialis und A. ulnaris) hin. Eine sofortige Notfalloperation ist hier nötig. Wird

eine Arterie nicht genäht, kann es zu Mangeldurchblutung,

Kälteintoleranz und selten auch zu Aneurysmen und arteriovenösen Fisteln kommen.

Bei Gefäßverletzungen im Handgelenkbereich ist die

Wiederherstellung des Blutflusses angezeigt, die A. ulnaris

muss immer rekonstruiert werden, notfalls unter Zuhilfe­

nahme von Veneninterponaten (7 Abschn. 10.1).

Der Lumendurchmesser der Handgelenkarterien beträgt

2–4 mm, deshalb ist ein Mikroskop zur Versorgung nicht unbedingt erforderlich, eine Lupenbrille jedoch von Vorteil.

Nach der Gefäßnaht mit monofilem Nahtmaterial (8-0 oder

10-0) muss die Anastomose spannungsfrei sein. Eine Ruhigstellung ist für 10 Tage notwendig.

9.4.4

Frakturen

Auch an der Hand werden offene Frakturen von geschlosse­

nen Frakturen unterschieden (7 Kap. 8). Zum Nachweis von

Frakturen an den Fingern oder der Hand ist eine exakte Röntgentechnik in mindestens 2 Ebenen erforderlich.

>>Frakturen sollten schnellstmöglich, bevor eine stärkere

Schwellung auftritt, versorgt werden. Liegt jedoch

­bereits eine starke Schwellung vor, so muss die Hand

bis zum Abschwellen auf einer Schiene ruhiggestellt

werden, um dann nach Rückgang der Schwellung ope­

rativ versorgt zu werden.

Liegt jedoch bereits eine starke Schwellung vor, so muss die

Hand bis zum Abschwellen auf einer Schiene ruhiggestellt

werden, um dann nach Rückgang der Schwellung operativ

versorgt zu werden.

Nicht verschobene, geschlossene Frakturen können konservativ, durch Ruhigstellung mittels einer Schiene, therapiert

werden.

Frakturen der Fingerglieder führen zu erheblichen Funktionsstörungen und lang andauernden Beschwerden. Hin­

weise auf eine Fraktur können Schwellungen, Bewegungseinschränkungen, Achsfehlstellung und Rotationsfehlstellung

sein.

Es gilt der Grundsatz, dass eine lange Ruhigstellung eines

Gelenks zu dauernden Bewegungseinschränkungen führen

kann und daher vermieden werden soll.

Offene Frakturen müssen sofort operiert werden, damit

keine Infektionen über das Weichteiltrauma eindringen können.

Die operative Therapie wird auch gewählt, wenn eine

Fraktur instabil ist oder ein Gelenk mitbeteiligt ist. Eine Dislokation (Verschiebung) der Fragmente muss unbedingt

durch eine Reposition behoben werden.

Fingerfrakturen werden unterschieden nach Lokalisa­

tion, Frakturtyp und begleitender Weichteilverletzung. Wir

sprechen von Schaft- oder Querfraktur, Schräg- oder Tor­

sionsfraktur sowie von einer Mehrfragmentfraktur, wenn

mehrere Anteile der Fingerknochen gebrochen sind.

Je nach Befund wird eine geschlossene Reposition durchgeführt werden, deren Ergebnis mit einem Kirschner-Draht

fixiert wird, sodass die einzelnen Fragmente wieder in einer

anatomischen Position liegen und so verheilen können.

Wird die Reposition offen, also über einen Hautschnitt

und unter Freilegung der Fraktur durchgeführt, wird das Repositionsergebnis mit Miniplatten aus Titan fixiert oder nur

mittels 1–3 Schrauben fixiert. Titan hat den Vorteil, dass die

Implantate im Körper verbleiben können.

Mittelhandfrakturen (Metacarpalefraktur)

Die Fraktur eines Mittelhandköpfchens entsteht oftmals

durch einen Schlag wie beim Boxen. Unbehandelt können

solche Frakturen zu Fehlstellungen und zu Einschränkungen

der Handfunktionen wie Greifen und Faustschluss führen.

Diagnostiziert wird diese Fraktur ebenfalls durch das Röntgen, hier jedoch in 3 Ebenen.

Besondere Aufmerksamkeit erfordern die Brüche der Basis des ersten Mittelhandknochens. Zur Erhaltung einer

schmerzfreien Beweglichkeit des Daumensattelgelenks (Os

trapezium) wird eine Versorgung mit Titanminiplatten,

Kirschner-Drähten oder Schrauben durchgeführt. Eine Stufenbildung muss bei der Reposition unbedingt vermieden

werden, da eine verbleibende Stufe zu einem vorzeitigen Gelenkverschleiß (Arthrose) führt. Um die wichtige Daumenopposition zu erhalten bzw. wieder herzustellen, muss das Gelenk anatomisch korrekt reponiert werden.

Eine subkapitale Mittelhandfraktur (unterhalb des

Kopfs) kann konservativ mit einer dorsalen Gipsschiene versorgt werden, wenn keine palmare (zur Handfläche hin)

­Kippung bis 50° vorliegt. Eine volle Belastung ist nach etwa

4 Wochen möglich. Alternativ gibt es die intramedulläre

K-Draht-Versorgung. Hierbei werden 1 oder 2 dicke (1,5 mm)

Kirschner-Drähte in den Griff eines Handbohrers eingespannt und in den Knochen eingebracht.

Die operative Methode bei einer stärkeren Kippung von

mehr als 50° oder einer gleichzeitigen Fraktur des Köpfchens

269

9.4 · Verletzungen

besteht in der Versorgung mit einer Titanminiplatte. Postoperativ besteht immer die Gefahr einer Gelenkeinsteifung und

einer Sehnenverklebung.

Spiralbrüche der Mittelhandknochen im Schaftbereich

werden mit Kleinfragmentschrauben (7 Kap. 8) versorgt.

Ein Schrägbruch im Mittelhandknochen kann mit einer

Miniplatte übungsstabil versorgt werden.

Bei Trümmerbrüchen im Mittelhandbereich gibt es den

gelenküberbrückenden Mini-Fixateur-externe.

Eine Kahnbeinfraktur (Os scaphoideum) ist eine häufige

Fraktur im Bereich der Handwurzel. Das Kahnbein liegt daumenseitig in der ersten Handwurzelreihe und besitzt eine besondere Durchblutung, die von distal (handgelenkfern) nach

proximal (handgelenknah) verläuft. Daher kann die Durchblutung des handgelenknahen Fragments kritisch sein. Typische Unfallursache ist ein Sturz auf das ausgestreckte Handgelenk. Dabei wird das Kahnbein zwischen der Speiche und

der zweiten Handwurzelreihe eingequetscht und zerbricht.

Wegen seiner schrägen Lage in der Handwurzel und seiner

Bohnenform wirken bei einem Sturz auf die Hand ungewöhnlich hohe Kräfte.

Die Einteilung der Kahnbeinfraktur richtet sich an der

Position der Fraktur am Knochen aus:

44Bruch des distalen Anteils,

44Bruch des mittleren Anteils,

44Bruch des proximalen Anteils,

44Schrägbruch,

44Transversalbruch,

44Transversal-quer-Bruch.

Auch hier gibt ein Röntgenbild, MRT oder ein CT Aufschluss

über die Fraktur.

Die konservative Behandlung besteht darin, einen Gips

mit Daumeneinschluss für ca. 6 Wochen anzulegen. Dabei

besteht die Gefahr der Entwicklung einer Pseudarthrose

­(degenerative Knochenveränderung). Muss die Fraktur operativ versorgt werden, kommen «Doppelgewindeschrauben»

(. Abb. 9.5) aus Titan zum Einsatz.

Die Kirschner-Drähte als Führung mit einem Durchmesser von 0,8 mm und 1,1 mm sind 100 mm lang. Die Schrauben gibt es mit kurzem und mit langem Gewinde in verschiedenen Längen.

Bei einem handgelenknahen Bruch der Speiche sprechen

wir von einer Radiusfraktur. Diese distale Handgelenkfraktur

entsteht in der Regel traumatisch durch Sturz auf das überstreckte Handgelenk. Meist ist das gesamte Handgelenk

druckempfindlich und es kommt nach kurzer Zeit zu einer

Schwellung, eine Bewegung ist nur noch unter Schmerzen

möglich. Das Gefühl im Bereich der Finger kann verändert

sein, es kribbelt oder fühlt sich pelzig an, was auf eine Beteiligung der Nerven zurückzuführen ist. Die Diagnostik besteht

aus der klinischen Untersuchung sowie aus Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen. Bei Bedarf wird eine Computertomographie durchgeführt.

Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) hat sich durchgesetzt:

44A-Fraktur: Radiusfraktur ohne Handgelenkbeteiligung,

44B-Fraktur: Radiusfraktur mit teilweiser Handgelenk­

beteiligung,

44C-Fraktur: Radiusfraktur mit Handgelenkbeteiligung

(artikulär).

Bei der Frakturversorgung muss die Reposition die richtige

Achse, die richtige Länge und die korrekte Ausrichtung der

Gelenkwinkel beachten, damit das Operationsergebnis zufriedenstellend wird.

Eine der häufigsten Komplikationen der konservativen

Behandlung einer distalen Radiusfraktur ist die Ausheilung

in Fehlstellung mit den daraus resultierenden Problemen.

Es kann trotz Gipsverband zum erneuten Abkippen einer

Fraktur kommen. Deshalb müssen regelmäßig Röntgen­

kontrollen durchgeführt werden, um erste Anzeichen einer

Pseudarthrose zu erkennen. Wenn das der Fall ist, wird auf

eine operative Therapie ausgewichen. Nach Ausräumung des

pseudarthrotischen Defekts wird dieser mit Spongiosa aus

dem Beckenkamm aufgefüllt.

Arthrose ist eine Verschleißerkrankung eines Gelenks, die

sehr schmerzhaft sein kann und meist in der zweiten Lebenshälfte auftritt. An der Hand ist die Sattelgelenkarthrose die

häufigste Arthrose. Schmerzen treten auf bei Drehbewegungen (z. B. einen Deckel aufschrauben), es kommt nur zu geringen Bewegungseinschränkungen, jedoch zu Kraftverlust

besonders beim Spitz- und Dreipunktegriff. Das Röntgenbild

zeigt dann eine Verschmälerung bis zur Zerstörung des Gelenkspalts.

Eine Resektionsarthroplastik des Trapeziums mit Stabilisierung des Mittelhandknochens durch einen Streifen der M.flexor-carpi-radialis-Sehne (FCR-Plastik) ist die Operation

der Wahl.

9.4.5

..Abb. 9.5 Kanülierte Kompressionsschrauben mit Doppelgewinde.

(Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Medartis)

Amputationsverletzung

Die glatte Abtrennung eines Glieds geschieht z. B. durch eine

Axt oder eine Schneidemaschine. Hier sind die Nerven und

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Kapitel 9 · Handchirurgie

Gefäße nicht durch einen Abriss in die Länge gezogen und

eine operative Adaptation der Stümpfe kann möglich sein, bei

Bedarf muss ein Stück des Unterarm- oder Unterschenkelnervs zwischengeschaltet werden (Interponat). Das Gleiche

gilt für Gefäße.

Von relativ glatter Abtrennung sprechen wir bei Sägeverletzungen.

Schwere Amputationsverletzungen entstehen durch

Quetschungen, Ausriss durch Haltestricke oder durch Walzen. Die totale Amputation ist eine komplette Abtrennung

aller Strukturen. Ggf. kann eine Replantation erfolgen. Ist das

nicht möglich, muss ein spannungsfreier Stumpf gebildet

werden.

Bringt der Patient das abgetrennte Glied mit, sollte es

in einem Beutel liegen und durch einen weiteren Beutel mit

Eis gekühlt werden. Direkter Eiskontakt sollte vermieden

werden.

Das Therapieziel ist eine funktionelle Wiederherstellung

des abgetrennten Glieds mit Längenerhalt, Erhaltung der

­Sensibilität und möglichst rascher Rehabilitation.

Als absolute OP-Indikation für eine Replantation gilt die

glatte Abtrennung des Daumens.

9.4.6

Thermische Verletzungen

Verbrennungen entstehen durch Flammen, Explosionen,

flüssiges Metall, Teer, heiße Geräte oder Maschinen. Verbrühungen entstehen durch kochendes Wasser oder andere Flüssigkeiten.

Verletzungen durch elektrischen Strom entstehen durch

lokale Hitzewirkung sowie durch den Stromfluss im Gewebe.

Die Tiefe der Verbrennung ist abhängig von der Temperatur

und Einwirkdauer.

Die Einteilung der Verbrennungsgrade erfolgt entsprechend der Eindringtiefe und der Schädigung der Haut:

44Grad 1: Hautrötung, Schwellung (Ödem) schmerzhaft

bei Berührung,

44Grad 2: Blasenbildung, schmerzhafter, feuchter durchbluteter Wundgrund, Verheilung ohne Narbenbildung,

44Grad 3: grauweiße oder tiefrote trockene, lederartige

Wunde, starke Schmerzen und Narbenbildung,

44Grad 4: meist durch Starkstrom oder offenes Feuer

­verursachte Zerstörung bis in das Fettgewebe und die

Muskulatur. Nerven und Sehnen können beteiligt sein.

Die Wunde hat eine völlig verkohlte Oberfläche.

Explosionsverletzungen verursachen schwere Hautdefekte

der Hohlhand und des Handrückens, mit Beteiligung von

Sehnen und Gefäßen. Die Sehnen- und Gefäßverletzungen

müssen versorgt werden und der Hautdefekt kann oft nur

durch Deckung von Spalthaut oder Vollhaut sowie evtl. einer

Verschiebeplastik der Haut gedeckt werden. Bei Bedarf kann

mit Kunsthaut eine vorübergehende Deckung erfolgen.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Kap.