schließt Zusatzverletzungen aus.
Beckenfrakturen werden klassifiziert in:
44Typ A: Beckenfrakturen ohne Destabilisation des
Beckenrings,
44Typ B: rotatorisch instabile Frakturen,
44Typ C: vertikal instabile Frakturen (Verkehrsunfälle).
Häufig sind bei Beckenfrakturen Begleitverletzungen wie
Verletzungen der inneren Organe, Gefäße und Nerven zu finden. Immer, wenn der Beckenring durch die Fraktur instabil
geworden ist, ist eine Operation angezeigt.
j
jAnlage eines Fixateur externe
Da der Patient bei komplexen Beckenfrakturen sehr viel Blut
verliert, muss das Becken schnell komprimiert werden. Das
wird erreicht, indem eine Beckenzwinge oder ein Fixateur
externe (. Abb. 8.14) angelegt wird.
>>Die Anlage eines Fixateur externe am Becken ist eine
Notfalloperation.
OP-Ablauf: Anlage eines Fixateur am Becken
55 Für die Anlage eines Fixateur externe wird der Patient
in Rückenlage gebracht.
55 Der Eingriff wird unter Bildwandlerkontrolle durch
geführt, das Personal beachtet den Röntgenschutz
für sich und den Patienten.
55 Für die geplante Anlage eine Fixateur externe be
nötigen wir das Grundinstrumentarium, eine Bohrmaschine und die speziellen Implantate.
55 Nach Hautdesinfektion des OP-Gebiets erfolgt die
Abdeckung des Patienten mit vier Klebetüchern in
unterschiedlicher Größe. Anschließend wird das
Team-Time-Out durchgeführt.
55 Es folgen die Hautschnitte mit einem Stichskalpell.
Die 5 mm dicken Steinmann-Nägel bzw. Schanz-
227
8.4 · Becken und Hüftgelenk
Schrauben werden von vorn oberhalb der Hüftpfanne
in das Darmbein (Os ilium) geschraubt. Dann werden
die Klemmbacken an die Steinmann-Nägel bzw. an
die Schanz-Schrauben angebaut und die Stäbe des
Fixateurs über die Backen mit den Steinmann-Nägeln
oder den Schanz-Schrauben zu beiden Seiten hin
verbunden (. Abb. 8.14).
55 Die Fraktur wird unter Bildwandlerkontrolle gerichtet, komprimiert und alle Klemmbacken des Fixateurs
fest verschraubt.
55 Die Eintrittsstellen der Steinmann-Nägel bzw. der
Schanz-Schrauben werden mit einem Wundverband
versehen.
Soll die instabile Beckenfraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden, ist zu bedenken, dass die offenen Zugänge
bei Beckenfrakturen sehr aufwändig sind und dass Gefäße
verletzt werden können.
Häufig kommen Kleinfragmentrekonstruktionsplatten
(7 Abschn. 8.1.2) zur Anwendung. Sie haben den Vorteil, dass
sie sich in allen Ebenen gut biegen und somit anmodellieren
lassen.
8.4.2
Azetabulumfraktur
Das Azetabulum (Hüftpfanne) ist ein Teil des Beckens, deshalb gehört die Azetabulumfraktur zu den Beckenfrakturen.
Diese Frakturen müssen sehr exakt reponiert werden, um
eine Arthrose (Gelenkverschleiß) zu vermeiden.
Azetabulumfrakturen entstehen meist durch indirekte
Gewalteinwirkung, z. B. durch ein Anpralltrauma am Armaturenbrett bei einem Verkehrsunfall oder durch einen schweren Sturz/Schlag auf den Trochanter major, dem Teil des
Oberschenkels, an dem kräftige Muskeln ansetzen.
Wir unterscheiden den Bruch des vorderen Pfannenpfeilers von dem des hinteren Pfannenpfeilers. Es gibt allerdings
auch Kombinationen aus beiden. Zur Diagnostik wird eine
Beckenübersichtsaufnahme angefertigt, Ala- und Obturatoraufnahmen erlauben eine Beurteilung des hinteren (Ala-)
und vorderen (Obturator-) Beckenpfeilers. Eine CT, selten
eine MRT, komplettiert die Frakturdarstellung im bildgebenden Verfahren.
Eine dislozierte (verschobene) Azetabulumfraktur gilt als
Operationsindikation.
Auch dieser Eingriff wird unter Bildwandlerkontrolle
durchgeführt (Röntgenschutz!). Die Azetabulumfrakturen
werden, wie die Beckenfrakturen, mit einer Plattenosteo
synthese versorgt. Wichtig ist hier die Rekonstruktion der
Gelenkfläche. Auch hier sind die Zugänge sehr aufwändig
und riskant. Bei älteren Patienten wird häufig eine totale
Hüftendoprothese mit Stützpfanne eingesetzt (7 Abschn.
8.4.5).
Die Stützpfanne ist ein Implantat, das die Funktion des
Azetabulum übernehmen soll. Es hat die Form der Hüft
pfanne und wird mit 6,5-mm-Spongiosaschrauben an das
Becken geschraubt.
8.4.3
Hüftgelenkdysplasie
Als Ursache gilt eine angeborene Fehlbildung der Hüft
pfanne. Zur Diagnostik werden röntgenologisch eine Becken
übersicht, Aufnahmen der Hüfte a.p. (anterior posterior:
der Röntgenstrahl trifft von vorn auf den Körper und geht
nach hinten weiter) und zusätzliche Spezialaufnahmen an
gefertigt.
Schmerzen, Bewegungseinschränkung, beginnende Ar
throse (Verschleiß des Knorpels; in diesem Fall an Hüftpanne
und Hüftkopf) gelten als Operationsindikation.
Schon bei den neugeborenen Kindern wird heute mittels
Ultraschall die Hüfte untersucht. Dabei wird erkannt, ob der
Kopf richtig in der Hüftpfanne liegt. Ist das nicht der Fall
werden die Kinder zum Ausgleich der Fehlstellung breit gewickelt oder mit einer Spreizhose oder Pawlik-Schiene behandelt.
j
jTriple-Osteotomie
..Abb. 8.14 Anlage eines Fixateur externe am Becken. Beispiel einer
erweiterten Konstruktion zur Stabilisierung einer Beckenverletzung.
Zu der besprochenen Position der Schanz-Schrauben in der supraazetabularen Region sind jetzt noch Schanz-Schrauben in den Beckenkamm
positioniert worden. (Aus: Kohn D, Pohlemann T, Fritsch E (2010) Opera
tionsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung.
Springer, Berlin Heidelberg New York)
Bei älteren Kindern und Erwachsenen wird eine Triple-
Osteotomie (dreifache Knochendurchtrennung; . Abb. 8.15)
durchgeführt werden. Dabei werden drei Knochen am Becken durchtrennt:
44Os pubis (Schambein),
44Os ischii (Sitzbein) und
44Os ilium (Darmbein).
8
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
228
a
8
b
..Abb. 8.15a, b Prinzip der Tripleosteotomie. Os ischii, pubis und ilium
werden nahe des Azetabulums durchtrennt (a); das azetabulare Fragment
wird nach lateral gedreht, wobei das Zentrum der Bewegung in Kopf
mitte und nicht im Bereich des Os ischii sein soll (b). Bildet das Letztere
ein Scharnier, so wird das Gelenk zu stark lateralisiert, was eine ungüns
tige Wirkung auf die Hebelarme der Muskulatur und damit die Kraftausübung hat. Aus: Hefti F (2006) Kinderorthopädie in der Praxis, 2. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
OP-Ablauf: Triple-Osteotomie
55 Für eine geplante Triple-Osteotomie benötigen wir
das Grundinstrumentarium, allgemeine Knochenin
strumente, eine Bohrmaschine, Instrumente für eine
Osteosynthese und Schraubenimplantate mit verschiedenen Gewindedurchmessern (Mini-, Klein-,
Großfragment) (7 Abschn. 8.1.1, 7 Abschn. 8.1.2).
55 Alternativ ist eine Plattenosteosynthese der Osteotomien möglich, weshalb wir die entsprechenden Implantate bereithalten.
55 Das allgemeine Knocheninstrumentarium wird durch
mehrere, unterschiedlich geschwungene Knochenhebel sowie lange, gebogene Meißel, Frakturspreizer
und Kirschner-Drähte (∅ 1,8–3 mm) ergänzt.
55 Für den ersten Teil der Operation wird der Patient auf
der Seite gelagert. Das Becken kippt ein wenig nach
vorn, so entsteht ein guter Zugang zum Os ischii.
Nach der Vier-Tuch-Abdeckung des Patienten erfolgen das Team-Time-Out und der Hautschnitt.
55 Danach wird mit der Schere präpariert und die sehnigen Ansätze der kleinen Muskeln für die Außenrota
tion durchtrennt. Das Sitzbein wird freigelegt und wird
mit einem Flachmeißel durchtrennt (. Abb. 8.15).
55 Dabei sind zwei wichtige Punkte sind zu beachten:
–– Der N. ischiadicus (Ischiasnerv) verläuft in der
Nähe der Osteotomie.
–– Die Osteotomie muss vollständig sein. Es darf
nicht die kleinste Knochenbrücke stehen bleiben,
denn dann kann die Pfanne später nicht rotiert
werden.
55 Es erfolgt keine Osteosynthese. Über den Osteotomiespalt wird der Muskel genäht, damit der N. ischiadicus nicht eingeklemmt werden kann. Es wird eine
Redon-Drainage eingelegt und die Wunde schichtweise verschlossen.
55 Nun wird der Patient intraoperativ auf den Rücken
gedreht und erneut desinfiziert und abgedeckt.
Bei spezifischen Abdeckungen ist es möglich, den
Patienten mit der Abdeckung soweit zu drehen, dass
eine erneute Abdeckung entfallen kann, das Team
wechselt nur die Handschuhe. Der nächste Hautschnitt verläuft über dem Os pubis, das freipräpariert
und ebenfalls mit einem Flachmeißel durchtrennt
wird.
55 Der dritte und letzte Schnitt erfolgt über der Spina
iliaca anterior (Darmbeinstachel). Jetzt wird das
Os ilium freigelegt. Unter Durchleuchtung wird eine
Schanz-Schraube dicht oberhalb an der Pfanne eingebohrt. Sie dient zur Orientierung des Sägeschnitts
und als Griff zum Schwenken und Rotieren der Pfanne,
wenn alle Knochen durchtrennt sind.
55 Mit der oszillierenden Säge wird das Sitzbein durchtrennt. Nun ist die Pfanne frei beweglich und kann
so ausgerichtet werden, wie es notwendig ist um
eine optimale Überdachung des Kopfs zu bekommen. Bei der Rotation der Pfanne entsteht ein Spalt
in der Osteotomie, der durch einen Knochenkeil
ausgefüllt wird. Dieser wird aus der Spina iliaca anterior entnommen und mit vier Kirschner-Drähten,
die im Jakobsfutter einer Bohrmaschine eingebracht sind, fixiert. Nach der Einlage einer RedonDrainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss
am Os ilium.
55 Am Os ischii wird nun noch eine Osteosynthese
mit einer winkelstabilen Minifragmentplatte durchgeführt. Es wird eine 4-Loch-Platte ausgewählt, mit
einem 2,0-mm-Bohrer das erste Bohrloch gesetzt,
mit einer Messlehre die Schraubenlänge ermittelt
und eine entsprechende selbstschneidende Kortikalisschraube in das Loch geschraubt. Die letzten drei
Löcher werden mit Kopfverriegelungsschrauben
besetzt. Hierzu wird eine Bohrhülse in das Gewinde
der Platte gedreht, mit dem 2,0-mm-Bohrer durch
die Bohrhülse gebohrt, die Schraubenlänge mit der
Messlehre gemessen und die entsprechende Schraube
in das Plattenloch eingebracht.
55 Ein schichtweiser Wundverschluss beendet nach
der Zählkontrolle und deren Dokumentation den
Eingriff.
Die Patienten dürfen nach der Operation 6 Wochen nicht
sitzen, sondern nur liegen oder stehen. Sie lernen mit der Physiotherapie aus dem Bett aufzustehen, ohne sich hinzusetzen.
Das Bein darf nicht belastet werden, deshalb werden Unterarmgehstützen benötigt.
229
8.4 · Becken und Hüftgelenk
8.4.4
Hüftgelenkluxationen
Bei Erwachsenen sind sie Folge eines Unfalls (7 Abschn. 8.4.2)
oder sie entstehen nach einer Hüftgelenkprothesenimplantation, wenn die Muskeln noch nicht wieder richtig das Gelenk
halten können.
Bei Säuglingen sind Hüftgelenkluxationen angeboren.
Nur, wenn ein Hüftgelenk nicht eingestellt bzw. reponiert
werden kann, besteht eine Operationsindikation. Hüftluxa
tionen nach einer Hüftprothese werden primär geschlossen
reponiert. Bei Säuglingen wird versucht, die Hüfte mit Pawlik-Bandagen oder Spreizhosen einzustellen.
Muss z. B. nach einer Hüftendoprothesenoperation erneut operiert werden, wird das Gelenk freigelegt, der Hüftkopf reponiert und der Prothesensitz überprüft. Ist weiterhin
eine Luxationstendenz vorhanden, muss der Hüftkopf ausgetauscht werden, weil dieser zu kurz erscheint und nicht genug
Spannung auf dem Gelenk ist. Der Hüftkopf wird vom Hüftschaft mit einem Stößel abgeschlagen. Ein Probekopf wird auf
den Konus des Schafts aufgesetzt und das Gelenk reponiert.
Wieder wird die Hüfte durchbewegt und der Sitz der Prothese
sowie die Luxationstendenz überprüft.
Sollte die Prüfung immer noch nicht das gewünschte Resultat erbringen, kann auch noch das PE-Inlay (Polyethylen)
der Pfanne getauscht werden auf eines, das eine Überdachung
hat. Ist der Sitz dann noch nicht gut, muss die gesamte Pfanne
getauscht werden. Nach erfolgter Reposition mit den implantierten Implantaten, die den getesteten entsprechen, wird die
Wunde wieder verschlossen.
8.4.5
Koxarthrose
Die Ursache der Koxarthrose (Coxa = Hüfte, Arthrose = Verschleiß) ist in der Regel eine altersbedingte Abnutzung des
Knorpels. Sie kann allerdings auch durch Fehlstellungen, bzw.
Fehlbildungen des Gelenks oder durch ein früheres Trauma
(Unfall) entstanden sein. Eine Hüftkopfnekrose kann ebenfalls eine Ursache sein. Die Diagnose wird über Röntgenaufnahmen gestellt.
Als Indikationen zur Operation gelten Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, die Patienten können nur eine deutlich verkürzte Wegstrecke zurücklegen. Zur Therapie wird
eine Hüfttotalendoprothese (HTEP) eingesetzt.
Endoprothese
Durch Endoprothesen werden Gelenke ersetzt, die durch
Traumata (z. B. Schenkelhalsfrakturen, 7 Abschn. 8.4.6)
oder altersbedingte Veränderungen nicht mehr voll
funktionsfähig sind. Dabei werden die Gelenkanteile (in
diesem Falle die Hüftpfanne und der Hüftkopf ) entfernt
und die Beweglichkeit dauerhaft durch mehrere Implantate wiederhergestellt (Alloarthoplastik).
Eine Totalendoprothese der Hüfte kann beispielsweise aus
folgenden Teilen zusammengesetzt sein:
44Prothesenpfanne (z. B. metallische Schraub- oder Pressfitpfannen),
44Schaleneinsatz für die Hüftprothesenpfanne (z. B. aus
Kunststoff),
44Prothesenkopf (z. B. aus Keramik),
44Prothesenschaft (z. B. Geradschaft oder anatomischer
Schaft aus verschiedenen Metalllegierungen).
Es ist aber auch möglich, dass nur ein Gelenkteil (meist Hüftoder Oberarmkopf) ersetzt wird. Wir sprechen dann von
e iner Hemiprothese.
Die Prothesenimplantate können auf unterschiedliche
Weise im Körper des Patienten verankert werden. Es stehen
verschiedene Varianten zur Auswahl:
44die zementierte Prothese, die Hüftpfanne und der
Hüftschaft werden in den Knochen zementiert,
44die Hybridprothese, nur ein Teil der Hüftprothese
(in der Regel der Schaft) wird zementiert,
44die zementfreie Hüftprothese, es wird gar kein
Knochenzement verwendet (. Abb. 8.16).
j
jImplantation einer Hüfttotalendoprothese (HTEP)
(. Abb. 8.16, . Abb. 8.17)
OP-Ablauf: Implantation einer HTEP
55 Ist die Implantation einer Hüfttotalendoprothese
geplant, bereiten wir das Grund- und Knocheninstrumentarium, eine Antriebsmaschine mit Bohr- und
Sägeaufsätzen sowie die speziellen Instrumente und
Implantate für die Endoprothese vor. Zu den speziellen Protheseninstrumenten gehören u. a. verschieden gebogene Knochenhebel und Meißel, ein Hüftkopfextraktor, Azetabulumfräsen, Formraspeln zur
Präparation des Oberschenkelknochens, Setzinstrumente für die Prothesenimplantate, Ein- und Ausschläger sowie ein Reponierhebel.
55 Für den Eingriff kann der Patient entweder auf dem
Rücken oder auf der Seite gelagert werden, je nachdem, welcher Zugangsweg gewünscht wird.
55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung
und dem standardisierten Team-Time-Out wird der
Hautschnitt über dem Hüftgelenk gesetzt und bis
zum Gelenk präpariert. Mit einer oszillierenden
(schwingenden) Säge wird der Hüftkopf vom Schenkelhals abgetrennt und dann mittels eines Hüftkopfextraktors entfernt.
55 Die restliche Gelenkkapsel wird entfernt, die Hüftpfanne mit Acetabulumfräsen (. Abb. 8.16) entknorpelt und für die Aufnahme der Pfanne vorbereitet.
55 Das Acetabulum wird 1–2 mm kleiner aufgefräst als
der Durchmesser der Originalpfanne (acetabular cup)
beträgt. Wird die Originalpfanne dann eingeschlagen, hält diese durch Pressfit, d. h. sie presst sich in
den Knochen ein, da die Pfannenfräsung kleiner ist
als der Durchmesser des Implantates (z. B. Fräsung
51 mm – Implantatdurchmesser 52 mm). Dann wird
8
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
230
8
in den «acetabular cup» ein Polyethylen (PE)-Inlay
eingesetzt.
55 Hält die Pfanne so nicht in ihrem Lager, muss sie einzementiert werden. Dafür werden in das Acetabulum
Haftlöcher gebohrt und der Knochenzement nach
Herstellerangaben angerührt. (Knochenzement – Palacos – ist ein Gemisch aus einem Pulver und einer
Flüssigkeit, die nach ihrer Vermischung eine chemische Verbindung eingehen. Zuerst ist es weich und
kann sich so den Formen der Prothese und des Knochen anpassen. Der Zement benötigt je nach Umgebungstemperatur ca. 12–14 min zum Aushärten. Dabei wird eine Temperatur von bis zu 70°C erreicht).
55 Der Zement wird in das Acetabulum eingebracht und
die zementierbare Polyethylenpfanne in den Zement
gedrückt. Herausgedrückte Zementreste werden mit
einer Pinzette entfernt. Nun wird gewartet, bis der
Zement vollständig ausgehärtet ist, zur Kühlung
kann mit Kochsalzlösung gespült werden.
55 Zur Vorbereitung des Oberschenkelschafts wird der
Markraum eröffnet und mit Formraspeln, der Größe
nach, aufgeraspelt. Die letzte Formraspel, die verwendet wird, ist auch gleichzeitig die Probeprothese
(. Abb. 8.17).
55 Das Halsstück und ein Probekopf werden aufgesetzt
und das Gelenk reponiert.
55 Mit einem Luxationstest wird der Sitz der Prothese
überprüft. Ist alles in Ordnung, wird der Originalschaft und Kopf eingeschlagen. Ist der nun folgende
Test zufriedenstellend, kann der schichtweise Wundverschluss, bei dem der M. glutaeus minimus und
M. glutaeus medius wieder refixiert werden, erfolgen.
Mit der Anlage eines sterilen Wundverbandes ist der
Eingriff beendet.
Leidet der Patient unter einer Osteoporose (Abbau der Knochendichte und -substanz), sodass eine zementfreie Prothese
nicht hält, muss auch der Prothesenschaft zementiert werden.
Dann wird ein sog. Zementrestriktor («Markraumstopper»)
in den Oberschenkelknochen eingebracht, der verhindert,
dass der Knochenzement weiter in den Markraum verläuft als
gewünscht.
Der Oberschenkelknochen (das Femur) ist der längste
und kräftigste Knochen des menschlichen Skeletts. An seinem oberen (proximalen) Ende sitzt, auf einem nach oben
20°
40°
a
b
..Abb. 8.16a, b Einsetzten einer zementlosen Pfanne. Die Metall
pfanne hat eine raue Oberfläche und einen etwas größeren Außendurchmesser als das gefräste Knochenbett. Sie verklemmt sich dadurch im
elastischen Knochen (Pressfit-Prinzip). a Position in der Frontalebene.
b Kippung der Pfanneneingangsebene zusätzlich um 20° nach ventral
zur Erzielung der Anteversion. Aus: Kohn D, Pohlemann T, Fritsch E
(2010) Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiter
bildung. Springer, Berlin Heidelberg New York
231
8.4 · Becken und Hüftgelenk
innen gerichteten Femurhals bzw. Schenkelhals, der Gelenkkopf. Am Übergang zwischen Schaft und Hals befinden sich
der kräftige nach außen gerichtete große Rollhügel (Trochanter major) und der kleinere nach innen gerichtete kleine Rollhügel (Trochanter minor) (. Abb. 8.18).
An beiden Rollhügeln setzen Muskeln an. Nach unten
hin (distal) verbreitet sich der Oberschenkelknochen zu
zwei Gelenkknorren (Kondylen), die mit Knorpel überzogen sind, da sie das Kniegelenk mit bilden. Auf der Vorderseite, zwischen den beiden Knorren, befindet sich die Kniescheibe.
..Abb. 8.17 Aufraspeln des Markraums. Transglutäaler Zugang.
Aus: Kohn D, Pohlemann T, Fritsch E (2010) Operationsatlas für die ortho
pädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer, Berlin Heidelberg
New York
a
..Abb. 8.18a, b Rechtes Femur. Ansicht von vorne (a) und hinten (b).
Die Muskelursprünge und -ansätze sind blau markiert. (Aus: Schiebler u.
Schmidt (1991), jetzt Weigel B et al. (2011) Hüfte und Oberschenkel.
8.4.6
Schenkelhalsfrakturen (SHF)
Wir unterscheiden mediale (zur Mittellinie hin gelegen) von
lateralen (von der Mittellinie weg gelegen) Schenkelhalsfrak-
b
In: Weigel B, Nerlich ML (Hrsg) (2011) Praxisbuch Unfallchirurgie, Springer,
Berlin Heidelberg New York
8
232
8
Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
turen, die zumeist durch einen Sturz, einen Unfall, selten
durch Tumoren bzw. Metastasen (Tochtergeschwulst) entstehen.
Bei diesen Frakturen besteht immer eine Operationsindikation.
Die mediale SHF kommt am häufigsten bei älteren Pa
tienten mit einer Osteoporose vor. Um diese Patienten wieder
schnell zu mobilisieren, wird ihnen eine zementierte Hüftprothese (7 Abschn. 8.4.5), meistens eine Bipolarprothese (auch
Duokopfprothese genannt) implantiert. Die Bipolarprothese
ist eine Hüftprothese, bei der die Hüftpfanne nicht ersetzt
wird (Hemiprothese). Dafür wird ein spezieller Prothesenkopf (Duokopf) verwendet.
Vor der Implantation drücken wir einen Standardprothesenkopf aus Metall in eine Prothesenschale aus Kunststoff, die
auf die Größe des Acetabulum abgestimmt ist. Die Kunststoffschale pressen wir in eine weitere Prothesenschale aus poliertem Metall. Somit sitzt der Standardprothesenkopf beweglich
in einem zweiten größeren Prothesenkopf, der exakt in die
natürliche Hüftpfanne passt und mit dieser ein Kugelgelenk
bildet.
j
jSchraubenosteosynthese einer Schenkelhalsfraktur
(SHF)
OP-Ablauf: Schraubenosteosynthese einer
Schenkelhalsfraktur
55 Bei jüngeren Patienten wird versucht den eigenen
Hüftkopf zu erhalten und diesen mittels 2–3 kanü
lierten Schrauben wieder zu fixieren.
55 Die gesamte Operation wird unter Bildwandlerkon
trolle durchgeführt. Ist eine Schraubenosteosynthese
geplant, richten wir das Grundinstrumentarium, eine
Bohrmaschine und die Instrumente für die durchbohrten Schraubenimplantate (z. B. ∅ 6,5 mm,
∅ 7,3 mm, oder ∅ 8,0 mm).
55 Der Patient erhält eine Narkose oder spinale Anästhesie und liegt in Rückenlage auf einem Extensionstisch (7 Abschn. 4.5.1, 7 Abschn. 4.5.2).
55 Nun wird die Fraktur reponiert.
55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung
mit einem Vertikaltuch und dem standardisierten
Team-Time-Out erfolgt eine Stichinzision der Haut
mit einem spitzen Skalpell. Ein für die Schraube passender Kirschner-Draht kann von der lateralen Seite
des Femur durch den Schenkelhals in den Hüftkopf
gebohrt werden. Mit einem Messinstrument wird anhand des Kirschner-Drahts, der eine definierte Länge
hat, die Schraubenlänge ausgemessen. Die durchbohrte Schraube wird über den Kirschner-Draht in
den Hüftkopf geschraubt. Die Schraube besitzt ein
kräftiges kurzes Gewinde, das im Hüftkopf zu liegen
kommt. Der Kopf der Schraube schaut aus der lateralen Seite des Femur heraus. Durch das Gewinde der
Schraube wird der Hüftkopf wieder auf den Schenkelhals gezogen (Zugschraubenprinzip). Es werden
2–3 Schrauben eingebracht, da dann eine Rotationsstabilität (Rotation = Drehung) des Hüftkopfs gewährleistet ist.
55 Die korrekte Lage der Schrauben im Knochen wird
mit dem Bildwandler dokumentiert, die Stichinzisionen der Haut durch Naht verschlossen. Mit Aufbringen eines sterilen Wundpflasters ist der Eingriff beendet.
8.4.7
Pertrochantäre Femurfraktur
Eine pertrochantäre Femurfraktur ist ein Bruch des proximalen Oberschenkelknochens, sie verläuft zwischen dem großen
und kleinen Rollhügel. Die Fraktur wird mit einem GammaNagel oder einem proximalen Femurnagel (PFN) versorgt.
j
jOsteosynthese einer pertrochantären Fraktur mit
Gamma-Nagel
OP-Ablauf: Osteosynthese mit einem Gamma-Nagel
55 Für die geplante Osteosynthese einer pertrochan
tären Femurfraktur benötigen wir neben dem Grund
instrumentarium eine Bohrmaschine und das spe
zielle Instrumentarium für eine Marknagelung. Wir
halten die Implantate und ggf. flexible Bohrwellen
bereit.Der Patient liegt in Rückenlage auf einem Extensionstisch (7 Abschn. 4.5.1, 7 Abschn. 4.5.2).
55 Die gesamte Operation wird unter Bildwandlerkon
trolle durchgeführt. Vor dem eigentlichen Eingriff
wird die Fraktur unter Bildwandlerkontrolle reponiert.
Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung erfolgt das Team-Time-Out. Danach wird über
einen Hautschnitt mit einem Pfriem das proximale
Ende des Oberschenkelknochens eröffnet.
55 Über den Pfriem wird ein langer Führungsdraht mit
Olive in das Femur eingebracht und die Fraktur aufgefädelt. Nun wird der Oberschenkelknochen über
den Draht aufgebohrt und der Standardnagel, an
dem das Zielgerät angebracht ist, eingebracht. Anschließend erfolgt die Entfernung des langen Führungsdrahts mit Olive.
55 Für das Einbringen der Schenkelhalsschraube wird
ein weiterer Hautschnitt gesetzt und über das Ziel
gerät mit einer Bohrhülse ein kurzer Führungsdraht
mit Gewinde in den Hüftkopf eingebracht. Über diesen Führungsdraht wird mit einem Messinstrument
die Länge der Schenkelhalsschraube ermittelt und
dann mit einem Stufenbohrer der Schenkelhals er
öffnet. Der Stufenbohrer hat einen Stopp, wo die genaue Bohrlänge eingestellt werden kann, damit nicht
versehentlich durch den Hüftkopf gebohrt wird.
55 Der Bohrer wird entfernt und die Schenkelhalsschraube wird eingeschraubt. Sie fasst mit ihrem
233
8.4 · Becken und Hüftgelenk
Gewinde im Hüftkopf, der Schaft gleitet im Schenkelhals. Damit die Schenkelhalsschraube nicht rotieren
kann, wird von oben in den Nagel eine «MadenSchraube» eingedreht, die in die Rinne der Schraube
greift. Allerdings wird sie nicht ganz fest gezogen,
damit die Schenkelhalsschraube noch gleiten kann.
So kann bei der Belastung des Beines Kompression
auf die Fraktur ausgeübt werden und es wird die
Knochenheilung angeregt.
55 Nun wird noch abschließend eine Verriegelungsschraube im distalen Teil des Nagels eingeschraubt.
Über eine Stichinzision wird eine Bohrhülse durch
das Zielgerät bis vor den Knochen geschoben und
mit dem Bohrer durch den Knochen und das Verriegelungsloch im Nagel gebohrt. Die Schraubenlänge
wird gemessen und die Schraube mit dem Schraubendreher durch die Hülse eingeschraubt.
55 Die korrekte Lage der Implantate wird mittels Bildwandler kontrolliert und dokumentiert. Die Hautinzisionen werden verschlossen und mit sterilen Wundpflastern abgedeckt. Der Eingriff ist damit beendet.
Es gibt bei den pertrochantären Frakturen Fälle, bei denen ein
langer Nagel (also kein Standardnagel) implantiert werden
muss.
Brüche des Oberschenkelknochens unterhalb der Roll
hügel (subtrochantär) bedürfen ebenfalls der operativen
Versorgung mit einem langen Nagel.
Es gibt für einige lange Nägel Zielgeräte, über die auch
die distale Verriegelung erfolgen kann. Gibt es diese nicht,
wird eine «Freihand»-Verriegelung durchgeführt. Dazu wird
der Bildwandler im 90°-Winkel zum Bein platziert. Das Verriegelungsloch muss in der Durchleuchtung rund abgebildet
werden. Mit dem Bohrer wird das Loch für die Verriegelung
gesetzt, die Schraube mit dem Schraubendreher eingeschraubt.
>>Wird ein resorbierbarer Faden an den Schrauben-
kopf gebunden, hat man einen Haltefaden und kann
die Schraube bergen, falls sie vom Schraubendreher
rutscht und in den Weichteilen verschwindet.
8.4.8
Femurschaftfrakturen
Patienten, die mit einer Fraktur des Femurschafts in den Operationssaal kommen, werden auf einem Extensionstisch gelagert. Die Operation wird unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt (Röntgenschutz!). Zur Stabilisierung der Fraktur wird
ein langer Nagel eingebracht (7 Abschn. 8.1.2).
Zur Reposition der Knochenfragmente einer schrägverlaufenden Fraktur muss manchmal zusätzlich eine Drahtcerclage um den Knochen gelegt werden. Dazu ist ein Hautschnitt
über der Fraktur nötig, es folgt die Präparation bis auf den
Knochen. Die Knochenfragmente werden reponiert, häufig
werden sie mit einer Repositionszange zusammengehalten.
..Abb. 8.19
culap AG)
Deschamps. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aes-
Nun wird mit einem Dechamps (. Abb. 8.19) der Knochen
umfahren. Ein Cerclagedraht wird in die Öse am vorderen
Ende des Dechamps eingehakt und das Instrument wieder um
den Knochen zurückgezogen. Durch Mitführung des Cerlagedrahts liegt dieser nun zirkulär um den Knochen. Die Enden
des Drahts werden nun mit einer Flachzange verzwirbelt. Die
Knochenfragmente werden durch den Draht aneinander gezogen. Es werden je nach Fall mehrere Cerclagen gesetzt.
Bei distalen Femurfrakturen kann das Kniegelenk mit
beteiligt sein. Wichtig ist dann die Wiederherstellung der Gelenkfläche. Zur Diagnostik wird ein Röntgenbild in 2 Ebenen
und evtl. eine CT angefertigt. Eine OP-Indikation liegt immer
vor, wenn das Gelenk beteiligt ist.
Zur Frakturstabilisation kann ein retrograder Femurnagel
eingebracht, möglich ist auch die Durchführung einer winkelstabilen Plattenosteosynthese (7 Abschn. 8.1.1).
Bei einer reinen Kondylenfraktur kann eine Zugschrau
benosteosynthese ausreichend sein.
Diese kann mit (durchbohrten) Spongiosaschrauben (z. B.
∅ 6,5 mm) erfolgen. Die Schrauben haben ein Teilgewinde.
Im ersten Fragment gleitet die Schraube, im zweiten Fragment fasst das Gewinde und zieht das zweite Fragment an das
erste Fragment heran. Je nach Größe des zweiten Fragments
wird eine Spongiosaschraube mit einem langen oder kurzen
Teilgewinde verwendet. Wichtig ist, dass die Schrauben immer mit Unterlegscheiben implantiert werden, damit sie nicht
in den Knochen eingedreht werden bzw. in den Knochen einwandern.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.4
55 Welche Varianten der Verankerung einer Totalendoprothese an der Hüfte gibt es?
55 Wie können Knochenbrüche am proximalen Femur
eingeteilt werden und welche Versorgungsmöglichkeiten kennen Sie?
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Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie
8.5
Kniegelenk
Jens Köpcke, Silke Meister
8.5.1
Fehlstellungen
Bei Fehlstellungen im Knie sprechen wir einerseits vom Genu
varum (O-Bein), andererseits vom Genu valgum (X-Bein).
Die Diagnose wird über ein Röntgenbild in 2 Ebenen und
eine Ganzbeinaufnahme zur Messung der Achse gestellt. Die
Anamnese von Schmerzen, einem entsprechenden Gangbild
sowie einer Funktionseinschränkung der Kniebewegung
komplettieren die Diagnostik.
Die operative Behandlung von Fehlstellungen erfolgt
durch eine Umstellungsosteotomie. Die Korrektur der Beinachse wird mit einer Plattenosteosynthese gesichert.
8
8.5.2
Meniskusschäden
Die Menisken sind zwei halbmondförmige Scheiben aus faserreichem Knorpelgewebe im Kniegelenk. Ausgehend von
der Körpermitte können wir einen Innen- von einem seitlichen Außenmeniskus unterscheiden. Die Menisken dienen
dem Ausgleich von Druck- und Zugkräften, die auf das Gelenk einwirken. Durch starke Krafteinwirkungen, etwa durch
eine ruckartige Drehbewegung des Beines, können die Menisken reißen. Häufig entsteht ein Riss am sog. Hinterhorn
des Innenmeniskus.
..Abb. 8.20 Abklappen oder Abnehmen des unteren Segments der
Beinplatte und Fixierung des Oberschenkels in einem Kniehalter. Polsterung am Oberschenkel gegen den Druck des Kniehalters erfolgt gleich-
Zur Diagnosestellung müssen eine Anamnese, eine MRT,
eine körperliche Untersuchung und der Steinmann-Test
durchgeführt werden. Bei dem Steinmann-Test wird der Unterschenkel in Streckung und Beugung gedreht. Das bringt
Stress auf den Meniskus und bereitet Schmerzen.
Eine Operationsindikation sind anhaltende Schmerzen,
Bewegungseinschränkungen und Einklemmungen des Meniskus. Die Therapie erfolgt über eine Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Die Patientenlagerung zeigt . Abb. 8.20.
j
jArthroskopie
OP-Ablauf: Arthroskopie des Kniegelenks
55 Für eine geplante Arthoskopie benötigen wir neben
wenigen Grundinstrumenten einen Kamerakopf und
Optiken in verschiedenen Winkeln, ein Lichtleitkabel,
einen stumpfen Trokar mit Schaft und einen Tasthaken. Für eine mögliche Teilentfernung des Meniskus
bereiten wir verschiedene arthroskopische Stanzen
bzw. einen sog. Shaver (ein elektrisches Resektions
instrument) vor.
55 Zusätzlich richten wir ein Spül-Saug-System und
mehrere Beutel mit physiologischer NaCl-Spüllösung.
Einen Arthroskopieturm (7 Abschn. 2.2) stellen wir
bereit.
55 Der Patient liegt in Rückenlage mit hängendem Bein
in einer Beinhalterung, eine Blutsperre wird angelegt
(. Abb. 8.20).
zeitig durch die angelegte Blutsperre. Aus: Krettek C, Aschemann D (2005)
Lagerungstechniken im Operationsbereich. Springer, Berlin Heidelberg
New York
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8.5 · Kniegelenk
55 Die sterile Abdeckung des Patienten erfolgt mit einem großen Lochtuch, über den Unterschenkel wird
eine sog. Stockinette gestülpt. Danach werden die
Kabel und das Spül-Saug-System mit dem Arthroskopieturm verbunden. Eine Funktionskontrolle und ein
Team-Time-Out sind nun durchführbar.
55 Nach einer Stichinzision wird der Arthroskopieschaft
mit Optik eingeführt und das Kniegelenk inspiziert.
Eine zweite Stichinzision unter Sicht erlaubt die In
spektion des Gelenks mit dem Tasthaken. Der Meniskusschaden wird aufgesucht und mit einer Stanze
oder einem Shaver entfernt. Dabei wird nur so viel
vom Meniskus reseziert, wie nötig ist, dass er nicht
weiter einreißt und sich nicht mehr einklemmen
kann.
55 Nach der Resektion oder der Naht des Meniskus wird
ein Redon eingelegt und die Haut genäht.
Besteht die Möglichkeit, einen Riss des Meniskus zu nähen,
kann dies mit speziellen Einweginstrumenten, die schon das
Nahtmaterial beinhalten, erfolgen.
Wurde eine Meniskusnaht angelegt, bekommt der Patient
meist eine Orthese mit einer limitierten Bewegung. Das Bein
muss für ca. 4 Wochen entlastet werden.
8.5.3
Osteochondrosis dissecans (OD)
Die Osteochondrosis dissecans (OD) ist eine aseptische Knochennekrose. Durch eine mangelnde Durchblutung des Knochens löst sich der Knorpel vom Knochen ab. In den Fällen,
wo der Knorpel noch intakt ist, zeigt er sich bei der Arthro
skopie weich und etwas verschieblich, wenn er mit dem Tasthaken berührt wird.
8.5.4
Knorpelschaden
j
jArthroskopische Entfernung eines Knorpelflakes
Ist der Knorpel komplett abgerissen, sprechen wir von einem
Knorpelflake.
Diese Knorpelflakes liegen dann frei im Kniegelenk und
der Patient hat immer wieder Schmerzen und das Gefühl der
Einklemmung. Der Flake ist ein sog. «freier Gelenkkörper».
Die Entfernung erfolgt über eine Arthroskopie (7 Abschn.
8.5.2).
Nach der Stichinzision wird die Arthroskopiehülse mit
der Optik eingeführt, unter Sicht ein zweiter Zugang geschaffen, das Gelenk mit dem Tasthaken inspiziert. Der Knorpeldefekt und/oder der freie Gelenkkörper wird aufgesucht und
entfernt.
Der Knochen wird mit einem scharfen Löffel oder einer
Kürette angefrischt und dann wird ein Chondropick (Chondro = Knorpel) ca. 1–2 mm in den Knochen geschlagen. Der
Chondropick ist ein konisch zulaufendes Instrument mit
einer runden Spitze. Damit werden im Knochen Mikrofrakturierungen erzielt, aus denen Stammzellen austreten können, die dann neuen Knorpel bilden.
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jRetrograde Anbohrung des Knorpels
Ist der Knorpel noch intakt und «nur» vom Knochen gelöst,
wird eine retrograde Anbohrung durchgeführt. Dafür wird
ein Kirschner-Draht unter Durchleuchtung von außen durch
die Haut in das Femur, durch die nicht durchblutete (sklerosierte) Zone des Knochens, bis vor den Knorpel gebohrt.
Über den Draht wird ein kanülierter Bohrer geschoben und
ebenfalls bis vor den Knorpel gebohrt. Nach dem Einbringen
einer Redondrainage kann die Haut wieder verschlossen
werden.
j
jAMIC-Verfahren
Eine weitere Möglichkeit der Behandlung ist das sog. AMICVerfahren («autologe matrixindizierte Chondrogenese»).
Hierbei wird der Knorpeldefekt mit einer Kollagenfaser, die
mit einem Fibrinkleber am Knochen fixiert wird, abgedeckt.
Vorher wird eine Mikrofrakturierung durchgeführt (s. o.).
Durch die Kollagenfaser werden die aus dem Knochen austretenden Stammzellen und Wachstumsfaktoren geschützt und
stabilisiert.
j
jAutologe
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