Operationsindikation, sind die Wachstumsstörungen bei Kindern und Jugendlichen zu nennen, die trotz
optimaler medikamentöser Therapie auftreten. Nach der
Operation weisen diese Patienten wieder ein normales Wachstum auf («Catch-up-Phänomen»). Weitere absolute OP-Indikationen sind z. B. Karzinome oder hochgradige Dysplasien.
Prinzipiell ist die Colitis ulcerosa heilbar, bei ⅔ aller Pa
tienten sogar mit Kontinenzerhalt. Hierfür ist jedoch eine
totale Entfernung des Dickdarms und des Rektums (Proktokolektomie) nötig. Im Weiteren kommt es zur Anlage eines
ileoanalen Pouches, einem künstlichen Enddarm mit Reservoirfunktion. Dieser besteht aus Dünndarm. In einigen Fällen
ist die Anlage eines Ileostomas nicht zu vermeiden.
Morbus Crohn
Morbus Crohn ist eine chronisch vernarbende Entzündung,
die meist alle Darmwandschichten betrifft. Diese tritt häufig
im terminalen Ileum und im Dickdarm auf, kann jedoch, anders als Colitis ulcerosa, den gesamten Magen-Darm-Trakt
befallen. Synonyme sind Ileitis terminalis, Enteritis regionalis
Crohn und Enterocolitis regionalis. Charakteristisch ist die
Entzündung eines Teils oder mehrerer Segmente mit dazwischen liegenden gesunden Abschnitten. Der Morbus Crohn
ist bislang nicht heilbar.
Wie bei Colitis ulcerosa ist die Ursache der Erkrankung
unbekannt. Vermutet werden immunologische, psychische
und genetische Faktoren. Auch Umweltfaktoren wie Rauchen
und bestimmte Ernährungsgewohnheiten können die Ursache darstellen.
Die Patienten leiden unter schleimigen, wässrigen, selten
blutigen Diarrhöen. Es können Fisteln zur Bauchdecke wie
auch zwischen den Darmabschnitten entstehen. Patienten berichten vom «schmetterlingsartigen Kribbeln», das nach dem
Toilettengang verschwindet.
Vernarbungen am Darm führen zu Stenosen, die zum mechanischen Ileus führen können. Aufgrund eines funktionel-
len Kurzdarmsyndroms (eine drastische Verkleinerung der
Verdauungsoberfläche) kommt es zur Verschlechterung des
Allgemein- und Ernährungszustands der Patienten. Es treten
Anämien auf. Der Leukozytenanstieg zeigt bei der Blutuntersuchung das Vorliegen einer Entzündung. Der Patient ist
müde, hat Fieber, ist appetitlos.
Als Komplikationen können intestinale Blutungen und
Stenosen auftreten. Abszesse und Fisteln entstehen, da sich
die Entzündung durch die Wandschichten fortsetzt. Es besteht ein erhöhtes lokales Karzinomrisiko.
Die Diagnostik ähnelt der bei der Colitis ulcerosa beschriebenen. In der Sonographie ist eine segmentale Verdickung der Darmwand sowie im Röntgen das sog. «Gartenschlauchphänomen» (durch Vernarbung verursachte Stenosen) erkennbar. Die Koloskopie zeigt das typische «Plastersteinrelief»: abwechselnder Befall zwischen entzündlichen
Schleimhautarealen und tief ulzerierenden Arealen.
Die Therapie bei Morbus Crohn besteht in einer primär
konservativen. Bei der Ernährung sollten die Patienten auf
Nahrungsmittelunverträglichkeiten achten und bestimmte
Nahrungsmittel meiden. Im akuten Schub ist eine ballaststoffarme Kost zu empfehlen. Möglicherweise wird eine
parenterale Ernährung notwendig. Der Mangel an bestimmten Nährstoffen sollte durch Nahrungsergänzungsmittel behoben werden. Lindernde Medikamente werden in der Regel
oral oder rektal verabreicht.
Bei Versagen der konservativen Therapie muss chirurgisch interveniert werden. Auch zur Vermeidung und Behandlung von Komplikationen (Stenosen, Fisteln, Abszesse,
Perforation) muss operativ vorgegangen werden. Da der Allgemein- und Ernährungszustand bei vielen M.-Crohn-Patienten eher schlecht ist, ist ein operativer Eingriff die letzte
Option, da mit einem hohen perioperativen Komplikationsrisiko gerechnet werden muss.
Als Prinzip der chirurgischen Therapie bei Morbus Crohn
gilt, soviel wie nötig, aber so wenig wie möglich zu resezieren.
Deshalb wird, im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, nur der betroffene Darmabschnitt entfernt. Die Rezidivrate liegt bei
40%. Eine Anastomose bei Morbus Crohn soll besonders
sorgsam angelegt werden. Es gibt Berichte, dass die Titanklammern die Fistelbildung begünstigen können, daher wird
eine genähte Anastomose bevorzugt. Nach der Resektion ist
die Anlage eines temporären künstlichen Darmausgangs
möglich, um die dahinterliegende Anastomose zu schützen.
Dieser kann nach Verbesserung des Ernährungszustands und
kompletter Abheilung der Anastomose wieder zurück verlegt
werden.
Bei einem ausgeprägten entzündlichen Kolonbefall ist die
Entfernung des gesamten Kolons, die Proktokolektomie, mit
der Anlage eines ileoanalen Pouches möglich. Das Risiko eines Pouchversagens ist hier jedoch deutlich höher als bei der
Colitis ulcerosa.
Bei einer optimal eingestellten konservativen Therapie hat
der Patient eine normale Lebenserwartung, allerdings ist die
Häufigkeit der Schübe ungewiss und eine Heilung nicht möglich. Des Weiteren sind die Rezidivrate der Erkrankung und
dessen Komplikationen hoch.
7
Kapitel 7 · Allgemein- und Viszeralchirurgie
176
..Tab. 7.1
7
Unterscheidungsmerkmale der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Lokalisation
Auf Dickdarm beschränkt
Vom Rektum/Sigma nach oral ausbreitend
Meist Mukosa
Den gesamten Verdauungstrakt betreffend
Abschnittsweiser Befall
Alle Wandschichten betreffend
Symptome
Blutige, schleimig-eitrige Diarrhoen
Vermehrter Stuhlgang (bis zu 40/d)
Gefühl inkompletter Stuhlentleerung
Tenesmen
Schleimig wässrige Diarrhoen (selten blutig) bis zu 6/d
«Schmetterlingsartiges Kribbeln»
(Anal-)Fisteln
Komplikationen
Massive Blutungen
Perianale Abszesse
Toxisches Megakolon
Sepsis
Intestinale Blutungen
Stenosen
Abszesse
Konglomerattumoren
Gefahr
Perforation
Karzinom
Perforation
Karzinom
. Tab. 7.1 fasst die Unterscheidungsmerkmale und Gemeinsamkeiten der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zusammen.
7.6.4
Divertikel
Mit dem Begriff Divertikel wird eine umschriebene Aussackung/Ausstülpung der Darmwand beschrieben. Dabei werden zwei Formen unterschieden:
44echte Divertikel, bei dem alle Wandschichten ausgestülpt sind sowie das
44falsche Divertikel, einer Ausstülpung von Schleimhaut
arealen.
Eine Divertikulose beschreibt das Auftreten mehrerer Divertikel, v. a. im Colon descendens (absteigender Dickdarm) und
im Sigma. Diese entstehen durch eine Darmwandschwäche in
Kombination mit erhöhtem Darminnendruck. Begünstigend
wirken ballaststoffarme Ernährung, Obstipation, Übergewicht und Bewegungsmangel.
Als Divertikulitis bezeichnen wir die Entzündung der
ausgestülpten Wand, meist mit Umgebungsreaktionen.
Die Erkrankung verläuft in der Regel lange symptomlos,
später kommt es zu krampfartigen Schmerzen. Völlegefühl,
Übelkeit, Stuhlunregelmäßigkeiten und Blähungen sind eher
unspezifische Symptome. Da diese ähnlich einer Appendizitis
sind, wird die Divertikulitis auch häufig «Linksappendizitis»
genannt. Wenn der Arzt eine Tastuntersuchung durchführt
(Palpation), fühlt er eine walzenförmige Resistenz im linken
Unterbauch.
Die Diagnose wird durch eine Anamnese, klinische Untersuchung, Blutuntersuchungen, Sonographie und eine CT-Untersuchung des Abdomens mit rektaler Kontrastmittelfüllung
gestellt. Eine Koloskopie sollte in einem entzündungsfreien
Intervall durchgeführt werden. Damit können ggf. weitere pathologische Befunde im Darm verifiziert werden. Die ersten
Schübe und leichteren Verläufe werden konservativ mit Antibiotika und einer Ernährungsumstellung behandelt.
Bei Rezidiven und schweren Verläufen ist über eine Resektion des betroffenen Darmabschnitts im symptomfreien
Intervall nachzudenken. Bei hochakuten Prozessen (Darmperforation in die freie Bauchhöhle, Darmverschluss durch
entzündliche Stenose, Blutung aus dem Divertikel) ist eine
Darmresektion und evtl. die vorübergehende operative Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Anus praeternaturalis)
nötig.
Die Prognose ist eher günstig.
>>Divertikel können schon bei leichter Manipulation per-
forieren. Befinden sich ein oder mehrere Divertikel im
Anastomosenbereich, besteht die erhöhte Gefahr einer
Anastomoseninsuffizienz.
7.6.5
Polyposis
Als Polyp bezeichnen wir einen benignen Tumor, der von
der Darmschleimhaut ausgeht. Ist von einer Polyposis intestinalis die Rede, sind mehr als 100 Polypen zu finden. Die
gestielten, zottigen oder breitbasigen Polypen sind zu
95% gutartig, die Entstehungsursache ist nicht ganz klar.
Die Polypen bleiben sehr lange symptomlos und werden eher
zufällig bei Vorsorgeuntersuchungen entdeckt. Bei großen
Polypen kann es bei Stuhlgang Blutauflagerungen in geringen Mengen, Schleimabsonderungen, wechselnde Stuhlge
wohnheiten und Passagestörungen mit Schmerz und Koliken
geben.
Eine flexible Koloskopie mit Probenentnahme ist bei
Darmpolypen die Untersuchung der Wahl. Die meisten Polypen können und sollen endoskopisch abgetragen werden.
Danach sollten in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Ist der Polyp durch eine Endoskopie nicht abzutragen, ist eine Operation indiziert. Dabei
muss der betroffene Darmabschnitt entfernt werden.
Die Gefahr der Entartung (v. a. bei familiären Polyposen
meist nach 15–20 Jahren) oder die Entwicklung eines Ileus
können mögliche Komplikationen darstellen.
177
7.6 · Dünn- und Dickdarm
–– Weiche Darmklemmen (. Abb. 7.15), welche an
..Abb. 7.15 Weiche Darmklemme nach Kocher. (Mit freundlicher
Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
7.6.6
Tumoren
Dünndarmtumor
Tumoren des Dünndarms sind eher selten. Sie betreffen alle
Wandschichten und machen lange keine oder nur unspezifische Symptome. Deshalb ist die Diagnose schwierig und wird
meist zufällig gestellt. Meist ist der Tumor bei Diagnosestellung weit fortgeschritten; oft hat schon eine Metastasierung
oder ein Befall der Nachbarorgane stattgefunden.
Als Therapie kommt in erster Linie eine Resektion des
tumortragenden Darmanteils in Frage.
j
jDünndarmresektion
Der OP-Verlauf ist in der folgenden Übersicht beschrieben
(s. a. . Abb. 7.15).
OP-Ablauf: Dünndarmresektion
55 Der Patient liegt entweder in Rücken- oder selten
in Steinschnittlage (7 Abschn. 4.5). Als Instrumenta
rium werden Grund- und Laparotomieinstrumente
vorbereitet.
55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird der
Patientenbauch großflächig desinfiziert und steril
abgedeckt. Meist wird mit der medianen Ober- und/
oder Unterbauchlaparotomie der Bauchraum
eröffnet.
55 Nach der Exploration und dem Einbringen der
Bauchwandhaken oder des Wundretraktors wird der
betroffene Darmanteil aufgesucht. Die Resektions
linien werden mittels Gummizügeln oder Haltefäden
markiert. Hierbei ist zu beachten, dass die verbleibenden Darmanteile nach der Resektion noch gut
durchblutet werden sollen. Es wird das Mesenterium,
unter Berücksichtigung der Gefäßversorgung, keilförmig durchtrennt. Dies kann mit Overholt-Klemmen,
Ligaturen und Schere geschehen. Auch der Einsatz
einer Ultraschallschere ist möglich.
55 Bevor der Darm durchtrennt wird, sollten weiche
und harte Darmklemmen gesetzt werden. Diese verhindern den Austritt von Darminhalt und anderen
(evtl. kanzerogenen) Stoffen.
den verbleibenden Darm gesetzt werden, üben
hierbei wenig Druck auf die Darmwand aus. Somit
kommt es zu keiner Durchblutungsstörung und
keiner Gewebeschädigung, dennoch wird das
Lumen verschlossen. Eine Anastomose im abgeklemmten Bereich ist jedoch möglich.
–– Die harten Darmklemmen werden proximal und
distal des zu resezierenden Teils gesetzt. Somit ist
das Darmlumen gut verschlossen. Hierbei wird
der Darm stark gequetscht und damit die Blutversorgung unterbrochen. Dies führt zur sofortigen
Schädigung der Darmwand. Eine Anastomose an
einem mit einer harten Klemme abgeklemmten
Darmabschnitt wäre nicht durchblutet und führte
zu einer Insuffizienz.
55 Nun folgt die Durchtrennung des Darms mittels
Schere oder Skalpell jeweils zwischen der weichen
und der harten Klemme. Das Resektat wird zur histologischen Untersuchung gegeben.
55 Im Anastomosenbereich kann eine Desinfektion mit
Jod-Tupfer erfolgen. Für die Anastomosierung der
beiden Enden wird meist ein monofiler Faden verwendet. Dieser kann als fortlaufende Naht oder als
Einzelknopfnaht eingesetzt werden.
55 Alternativ kann die Darmdurchtrennung wie auch
die Anastomosenanlage mit Hilfe eines Klammernahtgeräts durchgeführt werden. Nach der Wiederherstellung der Darmpassage sollte die Anastomose
auf ihre Dichtigkeit und Durchlässigkeit überprüft
werden. Nachdem der Mesenterialschlitz vernäht
wurde, kann nach der Spülung und Zählkontrolle der
Bauch schichtweise verschlossen werden.
>>Der Verschluss des Mesenterialschlitzes ist nach jeder
Darmresektion unbedingt erforderlich, da sich sonst
Darmanteile einklemmen und einen mechanischen
Ileus verursachen können.
Kolonkarzinom
Kolonkarzinome sind die zweithäufigsten Tumoren in den
westlichen Ländern. Meist sind es Adenokarzinome, die aus
Polypen entstehen. Werden sie im frühen Stadium erkannt,
ist die Prognose eher gut. Eingeteilt werden auch d
iese Karzinome nach der TNM-Klassifikation (7 Abschn. 7.5.3):
44T1 bis T4: Ausdehnung des lokalen Tumors,
44N1 bis N3: Lymphknotenbefall,
44M1: Fernmetastasierung.
Als Symptome sind Änderungen der Stuhlgewohnheiten, ein
Wechsel von Obstipation und Diarrhö mit Blutbeimengungen im Stuhl, zu nennen. Unspezifische Bauchschmerzen
mit Leistungsabfall und Müdigkeit müssen abgeklärt werden.
Die Ileussymptomatik ist eine häufig auftretende Kompli
kation.
7
178
7
Kapitel 7 · Allgemein- und Viszeralchirurgie
Zur Diagnostik wird die Anamnese erhoben. Eine Kolo
skopie mit Biopsie sowie eine Rektoskopie können Aussagen
über das Ausmaß der Tumorerkrankung geben. Weiterführende Untersuchungen [CT, MRT, (Endo-)sonographie etc.]
helfen, das Therapiekonzept zu entwickeln.
Die Therapie beinhaltet eine Operation mit der Resektion
des betroffenen Darmabschnitts, gleichzeitig wird eine
Lymphadenektomie durchgeführt, um die regionalen Lymphknoten zu entfernen und histologisch zu bewerten. Je nach
Lokalisation wird eine Hemikolektomie rechts oder links,
eine Transversumresektion, eine Sigmaresektion oder eine
Rektumresektion oder -exstirpation durchgeführt. Bei ausgedehnten Befunden oder mehreren Tumoren wird die Resektion erweitert.
Als adjuvante (unterstützende) Therapie gilt die Chemotherapie und/oder Bestrahlung nach einem operativen Eingriff. Bei der neoadjuvanten Therapie (unterstützend vor
einer Operation) werden diese zur Verkleinerung des Tumors
und zur Vermeidung von Fernmetasen eingesetzt.
Operationen
Zur präoperativen Vorbereitung des Patienten kann die Entleerung und Reinigung des Darms gehören, um intraoperatives Austreten von Stuhl zu vermeiden. Somit soll die Bakte
rienbesiedlung minimiert und postoperative Wundheilungsstörungen vermieden werden.
Eine komplette Darmreinigung kann auf verschiedenen
Wegen erreicht werden. Mittel der Wahl ist das Trinken einer
Spüllösung (orthograde Reinigung). Hierbei muss der Patient
eine bestimmte Menge Lösung zu sich nehmen, wobei 1 Liter
in etwa einer ¾ Stunde getrunken werden soll. Wird die Flüssigkeit zu langsam getrunken, erfolgt kein Spüleffekt, sondern
die Resorption im Darm. Zusätzlich können retrograde
Darmspülungen oder Hebe-Schwenk-Einläufe durchgeführt
werden. Während der gesamten Prozedur sollte immer der
physische und psychische Zustand des Patienten kontrolliert
werden.
Da diese Prozedur oft sehr belastend für den Patienten ist,
wird häufig das vor ca. 15 Jahren entwickelte Fast-Track-Konzept angewendet. Dieses Behandlungskonzept dient v. a.
einer schnelleren und besseren Rekonvaleszenz (Gesundung)
sowie dem Erhalt der Selbstständigkeit des Patienten nach
einer Operation. Die Verringerung von Komplikationen nach
Darmoperationen und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt
sind große Vorteile.
Präoperativ ist eine gute Aufklärung des Patienten nötig.
Hierbei sollte ausdrücklich auf die Mithilfe durch den Patienten hingewiesen werden. Um den Stress vor der Operation
zu verringern wird keine orthograde Darmspülung durchgeführt, sondern es genügt die Gabe eines Abführmittels oder
eines Klistiers. Auch bei der präoperativen Nüchternheit gilt,
feste Nahrung bis 6 Stunden, Tee und Wasser bis 2 Stunden
vor der Operation. Des Weiteren ist die Anlage eines Periduralkatheters zur optimalen Schmerztherapie indiziert.
Ein minimal-invasives Operationsverfahren wird bevorzugt. Die Durchführung einer intraoperativen Darmspülung
soll das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz senken.
Eine Narkoseführung mit minimaler Volumengabe
(<4 Liter) ist genauso wichtig wie der Verzicht auf Sonden,
Drainagen und Katheter.
Postoperativ sind ein rascher Kostaufbau und eine frühzeitige Mobilisation des Patienten wichtig.
Für jede konventionell durchgeführte Darmoperation benötigen wir Grund- und Bauchinstrumentarium, bei Bedarf
mit langen Instrumenten. Mit einem Rahmensystem (nach
Kirschner, OmniTrakt, o. Ä.) kann der Bauchschnitt offengehalten werden. In einer großen Schüssel wird Spüllösung auf
Körpertemperatur angewärmt. Zur Präparation wird häufig die
HF-Chirurgie (monopolar oder bipolar) eingesetzt, aber auch
Präparationsgeräte wie LigaSure (Covidien), Ultracision oder
EndoSeal (Ethicon) kommen zum Einsatz. Zum Absetzen des
Darms benötigen wir entweder weiche und harte Darmklemmen (. Abb. 7.15) oder entsprechende Klammernahtgeräte.
Wir bereiten eine Vier-Tuch-Abdeckung vor. Bei einer
Steinschnittlagerung legen wir zusätzlich Beinlinge bereit.
Die Lagerung zu einer Darmoperation ist meist die Rückenlagerung. Bei linksseitigen Darmresektionen (Sigma- oder
Rektumresektionen) ist die Lagerung in Steinschnittlage
empfehlenswert, da häufig eine maschinelle Anastomosierung über den Anus vorgenommen wird. Auch bei videoassistierten Operationen wird die Steinschnittlagerung oder die
Lagerung mit gespreizten Beinen bevorzugt.
j
jHemikolektomie rechts
Die Hemikolektomie rechts ist eine Entfernung des gesamten
Colon ascendens inkl. rechter Kolonflexur und eines Transversumteils, des Zäkums mit Appendix und ca. 15 cm des
terminalen Ileums mit Ileocaekalklappe (. Abb. 7.16). Die
..Abb. 7.16 Resektionsausmaß bei einem Tumor des Zäkums oder
Colon ascendens mit radikulärer Ligatur der A. ileocolica und A. colica
dextra (Hemikolektomie rechts). Aus: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V (2010) Praxis der Viszeralchirurgie. Onkologische Chirurgie,
3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
179
7.6 · Dünn- und Dickdarm
Indikation für diesen Eingriff besteht meist bei histologisch
gesicherten Karzinomen oder bei großen, endoskopisch nicht
abtragbaren Polypen, wenn eine Malignität nicht ausgeschlossen werden kann.
OP-Ablauf: Hemikolektomie rechts
55 Der Patient liegt in Rückenlage, alternativ in einer
Steinschnittlage (7 Abschn. 4.5).
55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird die
Hautdesinfektion und die Patientenabdeckung durchgeführt, alle benötigten Kabel und Schläuche an den
Springer abgegeben und entsprechend k onnektiert.
Als Zugang wird eine mediane Unter- und Oberbauch
laparotomie durchgeführt. Aber auch eine rechtsseitige Querlaparotomie ist möglich. Nach einer ausgie
bigen Exploration werden die Bauchwandhaken – mit
feuchten Bauchtüchern zum Bauchdeckenschutz –
eingesetzt. Der Dünndarm wird nach links gedrängt
und die Resektionslinien festgelegt. Eine Markierung
durch Haltefäden oder Gummizügel ist hilfreich. Die
Mobilisation des Zäkum mit Appendix und des Colon
ascendens kann mit einer (bipolaren) Schere oder
einer Ultraschallschere durchgeführt werden. Der
rechte Ureter wird identifiziert und ggf. angeschlungen, um eine Schonung zu sichern.
55 Das Aufhängeband zwischen Dickdarm und Leber,
Lig. hepatocolicum, wird zwischen zwei Klemmen
durchtrennt und bei Bedarf proximal umstochen.
Das Lig. gastrocolicum wird magennah zwischen
zwei Klemmen durchtrennt, das Kolon stumpf aus
dem R
etroperitonealraum gelöst.
55 Die versorgenden Arterien im Mesenterium, die
A. colica dextra und A. ileocolica, werden identifiziert,
dargestellt und zwischen zwei Overholt-Klemmen
durchtrennt und ligiert. Als Alternative zur Ligatur ist
der Verschluss der Gefäße mit Clips möglich. Die begleitenden Venen werden ebenso ligiert oder geclipt.
Die regionalen Lymphknoten werden en bloc entfernt und zur histologischen Untersuchung gegeben.
55 Nun wird der Bauchraum zum Kontaminationsschutz
mit feuchten Bauchtüchern ausgelegt. Das Ileum und
das Kolon werden abgeklemmt und mit Skalpell oder
Klammernahtgerät abgesetzt. (Beim manuellen Absetzen werden am verbleibenden Darmanteil weiche
Darmklemmen, am zu resezierenden Darmanteil
harte Darmklemmen gesetzt, Durchtrennung mit
dem Skalpell zwischen harter und weicher Klemme).
55 Bei der Versorgung mittels Stapler kann auf Darmklem
men verzichtet werden, da das Klammernahtgerät
beide Seiten der Darmöffnung verschließt. Das Resektat wird zur histologischen Untersuchung abgegeben.
55 Eine Desinfektion der Darmlumina mit Stieltupfer
und Jod-Lösung ist möglich.
55 Die Wiederherstellung der Darmkontinuität kann
durch eine End-zu-End-Anastomose oder eine Seit-
zu-Seit-Anastomose zwischen Ileum und Colon
transversum hergestellt werden.
55 Methode ohne Klammernahtinstrument:
–– Die mit weichen Darmklemmen verschlossenen
Darmenden werden einander spannungsfrei
angenähert und dann aneinander genäht (Einzelknopfnaht oder fortlaufend, zuerst die Hinterwand, dann die Vorderwand).
55 Maschinelle Methode mit einem zirkulären Klammernahtinstrument als Ileotransversostomie:
–– Die Andruckplatte im Ileum wird mit der gelegten
Tabakbeutelnaht fixiert. Am Colon transversum wird
ca. 10 cm von der Resektionslinie entfernt das Lumen eröffnet und der zirkuläre Stapler eingeführt.
–– Die Tabakbeutelnaht wird geknüpft und die An
teile des Staplers miteinander konnektiert. Durch
das Auslösen des Klammervorgangs entsteht eine
ringförmig geklammerte Anastomose, das inte
grierte Messer schneidet an beiden Darmanteilen
einen überstehenden Darmwandring ab.
55 Der Stapler wird entfernt und die zwei Darmwand
ringe im Klammernahtgerät auf ihre Vollständigkeit
überprüft. Der Verschluss der Koloninzision kann mittels Naht oder mit einem linearen Stapler erfolgen.
55 Wird ein linearer Cutter gewählt, wird eine Seit-zuSeit-Anastomose angelegt.
55 Der Verschluss der Mesenteriallücke ist obligat. Nach
der Spülung des Bauchraums und der Blutstillung
folgt bei Bedarf die Einlage einer Drainage.
55 Nach der Zählkontrolle der Textilien und Instrumente
und der korrekten Dokumentation kann der schichtweise Wundverschluss erfolgen.
Eine weitere Methode der Entfernung eines Dickdarmanteils
wird hier anhand einer Sigmaresektion beschrieben.
j
jVideoassistierte Sigmaresektion mit transanaler
Anastomose
>>Bei einer minimal-invasiv durchgeführten Sigmaresek-
tion (. Abb. 7.17; s. auch . Abb. 7.18) muss sich das
OP-Personal auch auf einen Umstieg auf das konven
tionelle OP-Verfahren vorbereiten.
Der Patient ist über diese Möglichkeit aufgeklärt.
Indikationen zu diesem Eingriff sind die Sigmadivertikulitis ebenso wie gut- oder bösartige Tumoren.
7
180
Kapitel 7 · Allgemein- und Viszeralchirurgie
7
..Abb. 7.18 Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion. Nach Resek
tion des entzündlichen Herdes vor der Bauchdecke und Einknoten des
EEA-Staplerkopfes erfolgt die Reanastomosierung unter laparoskopischer Kontrolle in Double-Stapling-Technik (1 = Kameratrokar infraum
bilikal, 2 = Arbeitstrokar im rechten Unterbauch, 3 = Arbeitstrokar im
rechten Mittelbauch). Aus: Siewert JR et al. (Hrsg) (2011) Gastroentero
logische Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
..Abb. 7.17 Resektionsausmaß bei einem Tumor des linksseitigen
Kolons (Sigma, Colon descendens) mit radikulärer Ligatur der A. mesenterica inferior (Hemikolektomie links). Aus: Siewert JR, Rothmund M,
Schumpelick V (2010) Praxis der Viszeralchirurgie Onkologische Chirurgie,
3. Auflg. Springer, Berlin Heidelberg New York S. 707 (Abb. 47.7)
OP-Ablauf: Videoassistierte Sigmaresektion
55 Neben den üblichen endoskopischen Instrumenten
(0°- oder 30°-Optik, Clipzange etc) müssen auch
Grund- und Laparotomieinstrumente bereitgehalten
werden. Zusätzlich sind eine Ultraschallschere und
ein Kamerasystem empfehlenswert.
55 Der Patient wird in Steinschnittlage mit abgesenkten
Beinhaltern positioniert. Aufgrund der extremen
intraoperativen Kopftieflage sollten Schulterstützen
angebracht werden, alternativ eine Vakuummatratze
zum Einsatz kommen.
55 Dem Patienten wurde der komplette Bauch rasiert
und präoperativ ein Blasenkatheter gelegt (7 Abschn.
4.4). Nach Anbringen der Neutralelektrode wird eine
Hautdesinfektion durchgeführt und der Patient steril
abgedeckt. Alle sterilen Kabel und Schläuche werden
mit den entsprechenden Geräten konnektiert.
55 Vor OP-Beginn wird das standardisierte Team-TimeOut durchgeführt.
55 Der erste Hautschnitt wird oberhalb des Bauch
nabels gesetzt, die Faszie mit scharfen BackhausKlemmen angeklemmt und die Veress-Nadel eingebracht. Die o. g. Sicherheitstests werden durchgeführt und CO2 insuffliert. Nach Einbringen des ersten
Trokars wird der Bauchraum exploriert und weitere
Trokare unter Sicht platziert. Alternativ wird der erste
Trokar unter Sicht über eine Minilaparotomie eingebracht.
55 Nach der Anlage des Pneumoperitoneums beginnt
die Präparation, ggf. müssen Verwachsungen gelöst
werden. Dafür wird das Sigma angespannt und die
Adhäsionen mit einer Ultraschalldissektionsschere
gelöst.
55 Nachdem der Patient in Fußtieflage verbracht und
der Operationstisch zur rechten Seite geneigt wurde,
können das obere Sigma und das Colon descendens
bis zur linken Flexur mobilisiert werden. Die Milz ist
sichtbar, wenn das Lig. splenocolicum durchtrennt
wird, so kann sie sicher geschont werden. Das
Lig. gastrocolicum wird teildurchtrennt. Um das Mesosigma und die A. mesenterica inferior zu präparieren wird der Patient in Kopftieflage gebracht. Nach
der Eröffnung des Retroperitonealraums kann die
Skelettierung neben der Aorta bis zum Abgang der
A. mesenterica inferior durchgeführt werden. Sie
wird mit zwei Clips verschlossen und danach durchtrennt. Nun ist die gleichnamige Vene zu erkennen,
auch diese wird geclipt und durchtrennt.
55 Wichtig ist die sichere Identifikation und Schonung
des Ureters sowie der Beckengefäße. Ist das Sigma
im Bereich des zu resezierenden Darmsegments gut
skelettiert, kann es mit einem abwinkelbaren endo
skopischen Klammernahtgerät über einen 12-mmTrokar am Rektumübergang abgesetzt werden. Um
die verbleibenden Darmanteile (Colon descendens
wird zum Rektumstumpf geführt) später spannungsfrei zusammenfügen zu können, müssen auch die
181
7.6 · Dünn- und Dickdarm
linke Flexur und ggf. Teile des Transversums mobilisiert werden. Hierzu ist es sinnvoll, die Bursa omen
talis zu eröffnen und das Omentum majus vom
Colon transversum abzulösen. Nach Abschluss der
Mobilisation wird das CO2 abgelassen und z. B. eine
Minilaparotomie pararektal an der Position der
linken Trokarinzision angelegt. Das geklammerte
Resektat wird mit e
iner Fasszange vor die Bauch
decke luxiert und mit einer weichen Darmklemme
abgeklemmt. Nach A
nlegen einer Tabakbeutel
klemme wird das tumor- oder divertikeltragende
Sigma reseziert und abgegeben. Nun wird die Tabakbeutelnaht durch die Klemme gelegt, die Fadenenden werden angeklemmt, und die Klemme wird
dann entfernt.
55 Nun wird die Andruckplatte eines zirkulären Anastomosenstaplers in die vorbereitete Tabakbeutelnaht
eingeknotet. Der Darm wird wieder in den Bauchraum reponiert. Nach vorläufiger Zählkontrolle kann
der Bauchschnitt schichtweise verschlossen werden.
CO2 wird erneut insuffliert.
55 Um die Anastomosierung durchführen zu können,
muss das Klammernahtinstrument transanal eingeführt werden. Nach dem Ausfahren des Geräts und
dem Durchstoßen der aboralen Darmwand mit dem
«Dorn», wird intraabdominell die Andruckplatte mit
dem Gerät konnektiert. Das Klammernahtinstrument
wird zusammengedreht und der Klammernahtmechanismus ausgelöst. So wird die Darmkontinuität
wiederhergestellt (. Abb. 7.18). Das Gerät wird aus
dem Rektum entfernt und die beiden Anastomosenringe auf Vollständigkeit geprüft.
55 Die Kontrolle der Anastomosendichtigkeit erfolgt
durch das Auffüllen des kleinen Beckens mit NaClSpüllösung (0,9%) und das Aufblähen des Rektums
mit Luft über ein transanales Darmrohr. Kurz oberhalb der Anastomose wird das Darmlumen sanft zusammengepresst. Steigen keine Bläschen auf, ist die
Dichtigkeit gewährleistet.
55 Eine weitere Möglichkeit, die Dichtigkeit zu kon
trollieren, ist die Anastomose mit weißen Streifen
zu umlegen. Über ein Darmrohr wird gefärbte PVPLösung eingebracht. Färben sich die Streifen, ist die
Anastomose undicht. (Diese Methode eignet sich
eher für die konventionelle Resektionstechnik.) Eine
undichte Stelle sollte dann mit einer Naht versorgt
werden, ggf. muss die Anastomose noch einmal
komplett neu angelegt werden.
55 Nach abschließender Spülung kann eine Drainage
eingelegt werden. Die Zählkontrolle wird durchgeführt und die Trokare unter Sicht entfernt. Nach Fas
zien- und Hautnaht wird der Pflasterverband angelegt.
Alle genannten Operationsschritte entsprechen denen der
konventionellen Resektion.
Zum Schutz der Anastomose kann zusätzlich ein protektives, doppelläufiges Ileostoma angelegt werden.
j
jProktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anlage
Bei der Proktokolektomie wird der gesamte Dickdarm inkl.
Großteile des Rektums entfernt. Um möglichst normale
Stuhlgangverhältnisse zu erhalten, wird ein ileoanaler Pouch
(Pouch = Beutel), bestehend aus einer Dünndarmschlinge,
mit Reservoirfunktion angelegt.
OP-Ablauf: Proktokolektomie mit ileoanaler PouchAnlage
55 Über eine mediane Ober- und
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