Chondrozytentransplantation

Eine weitere Therapieoption ist die ACT (autologe Chondro-

zytentransplantation). Hierfür wird während einer Arthoskopie ein kleines Stück des Knorpels entnommen und in einer

Lösung zur Knorpelanzüchtung geschickt. Nach ca. 6 Wochen können die gezüchteten Knorpelzellen dem Patienten

arthroskopisch auf die Knorpelläsion gesetzt werden.

8.5.5

Gonarthrose

Als Gonarthrose wird der Verschleiß des Knorpels im Knie

bezeichnet. Dieser kann diverse Ursachen haben, wie z. B.

Fehlstellungen, Frakturen mit Gelenkbeteiligung, alters­

bedingter Verschleiß, aber auch vorherige Schäden im Knie,

wie Meniskusresektionen oder Bandrupturen können zur

­ rthrose führen.

A

Zur Therapie einer Gonarthrose wird eine Knieprothese

eingesetzt. In den meisten Fällen ist dies ein bilateraler Oberflächenersatz, d. h. es werden beide Kondylenflächen ersetzt.

Es besteht aber auch die Möglichkeit bei einer sich auf die

mediale oder laterale begrenzenden Gonarthrose, eine unikondyläre Schlittenprothese einzusetzen.

Genauso kann bei einer sehr ausgeprägten Fehlstellung

mit Bandinstabilitäten eine gekoppelte Knieendopro­

these (d. h. es sind dann der Femuranteil und der Tibiaanteil

in i­rgendeiner Form miteinander verkoppelt) implantiert

werden.

8

236

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

j

jImplantation einer Knieendoprothese

>>Wir bereiten das Instrumentarium für die Knieprothese

vor, es wird darauf geachtet, dass Instrumente und Implantate aufeinander abgestimmt sind. Eine Prothese

eines Herstellers kann nicht mit den Instrumenten eines anderen Modells implantiert werden.

OP-Ablauf: Implantation einer Knieendoprothese

8

55 Ist die Implantation einer Knieendoprothese geplant,

bereiten wir das Grund- und Knocheninstrumentarium, eine Antriebsmaschine mit Bohr- und Sägeaufsätzen sowie die Instrumente und Implantate der benötigten Prothese vor.

55 Der Patient liegt in Rückenlage. Die Befestigung einer

Rolle am OP-Tisch ermöglicht eine Abstützung des

Fußes, wenn das Bein intraoperativ aufgestellt wird.

Die Anlage einer Blutsperre (7 Abschn. 2.7) ist erforderlich.

55 Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung kann nach dem standardisierten Team-TimeOut der Hautschnitt gesetzt und die Gelenkkapsel eröffnet werden. Nach der Präparation des Gelenks

kann das Bein aufgestellt und die Patella nach lateral

weggeklappt werden.

55 Die Synovialis (Gelenkkapsel) und die Menisken

­sowie das vordere Kreuzband werden entfernt.

55 Die tibiale Sägeschablone wird angesetzt und fixiert,

die tibiale Gelenkfläche wird reseziert, danach die

­tibiale Sägeschablone entfernt.

55 Der Femurmarkraum wird mit einem Bohrer eröffnet.

Die femorale Ausrichtung wird eingeführt und der

Sägeblock fixiert, es folgt der distale Sägeschnitt. Die

Femurausrichtung und die Sägeschablone werden

entfernt.

55 Die Größe der Femurprothese wird bestimmt und

es werden Markierungspunkte für die 4-Punkt-Säge­

lehre gebohrt. Die Sägelehre wird angesetzt und

der Knochen reseziert. Dann werden alle Instrumente

entfernt. Die Kapsel in der Kniekehle wird noch gelöst und nun werden die Probeprothesen eingesetzt,

bestehend aus:

–– Femurteil,

–– Tibiaplateau und

–– Polyethylen-Inlay.

55 Ist das Gelenk zu straff, muss evtl. noch etwas Knochen von der Tibia abgesägt werden. Ist das Gelenk

zu wenig straff, wird ein höheres Inlay verwendet.

55 Nun werden die Probeprothesen wieder entfernt und

die letzten Schritte der Tibiapräparation vorgenommen. Der Markraum wird mit einem kurzen Bohrer

eröffnet und dann die Finne des Tibiaplateaus ausgestanzt.

55 Nun erfolgt eine ausgiebige Spülung des Knochens

mit der Jet-Lavage (eine Art Pistole, die unter Druck

NaCl in die Poren des Knochens drückt und damit

das Blut und Fett heraus spült).

55 Der Knochenzement wird im Vakuumverfahren angerührt und das Tibiaplateau sowie der Femuranteil

einzementiert. Überschüssiger Zement wird entfernt

und das Inlay eingesetzt. Der Zement härtet in der

gestreckten Beinposition aus.

55 Nach dem Einlegen der Redon-Drainagen und der

Zählkontrolle aller Materialien beginnt der schichtweise Wundverschluss.

8.5.6

Patellaluxation

Bei einer Patellaluxation (Patella = Kniescheibe, Luxation =

Verrenkung) rutscht die Patella aus ihrem Gleitlager zwischen

den Femurkondylen zur Außenseite heraus. Hierbei können

das Band und der Halteapparat zwischen Kniescheibe und

Oberschenkel reißen (der Halteapparat ist das sog. mediale

patellofemorale Ligament (MPFL) oder auch mediales Retinakulum).

Neben der Inspektion, über die die Schmerzen und der

Gelenkerguss festgestellt werden, erhärtet ein Röntgenbild in

3 Ebenen und eine MRT die Diagnose.

Als Operationsindikation gilt eine instabile Kniescheibe

mit immer wiederkehrenden Luxationen. Es gibt verschie­

dene Operationsmethoden zur operativen Behandlung der

Patellaluxation.

j

jMPFL-Plastik (Rekonstruktion des medialen Patellofemoralen Ligaments)

Hier wird durch eine Arthroskopie (7 Abschn. 8.5.2) die Diagnose gesichert und festgestellt, ob weitere Verletzungen im

Knie vorliegen und behandelt werden müssen. Ist die Dia­

gnose des Risses des Retinakulums und des patellofemoralen

Bands gesichert, wird eine MPFL-Plastik durchgeführt.

OP-Ablauf: MPFL-Plastik

55 Zuerst wird über einen kleinen Hautschnitt auf der

medialen Seite des Unterschenkelkopfs die Semimembranosussehne aufgesucht und mit einem Sehnenstripper entnommen. Für die Fixation dieser

­Sehne an der Kniescheibe und dem Oberschenkel

werden resorbierbare Schrauben benutzt. Die Sehne

wird an beiden Enden mit einem nichtresorbierbaren

Faden zu einem festen Strang vernäht.

55 Nun wird ein Loch in den oberen Anteil der Kniescheibe gebohrt (je nach Größe der Schraube). An

der Innenseite der Kniescheibe werden zwei Kirschner-Drähte im oberen und unteren Anteil der Patella

gesetzt, über die jeweils ein Loch gebohrt wird. Hier

werden die beiden Enden der Semimembranosussehne eingeführt und mit einer bioresorbierbaren

237

8.5 · Kniegelenk

j

jVordere Kreuzbandplastik (VKB)

Schraube fixiert. Als nächstes wird am Ansatzpunkt

des originalen patellofemoralen Bands ein weiterer

Kirschner-Draht gesetzt, über den mit einem Bohrer

ein Loch gebohrt wird.

55 Ein Kirschner-Draht mit Öse am Ende wird durch das

Loch durch das Knie gebohrt, sodass er auf beiden

Seiten aus dem Knie herausschaut. Jetzt wird die

­Mitte der Sehne mit einem Faden armiert und in die

Öse des Drahts eingeführt. Der Draht wird komplett

durch das Knie gezogen und so verschwindet die

Sehne in dem Loch.

55 Bevor die Sehne ebenfalls mit einer bioresorbier­

baren Schraube fixiert wird, ist es wichtig, die richtige

Spannung und Funktion unter Durchleuchtung zu

prüfen. Nun ist das MPFL rekonstruiert und die ­Wunde

wird verschlossen. Der Patient bekommt eine Knie­

stabilisierungsschiene angelegt.

j

jOperation nach Roux (Tuberositas-tibiae-Versetzung

nach medial)

Das Patellaband setzt an der Tuberositas tibiae an. Damit die

Patella medialisiert wird und somit die Luxation verhindert,

wird die Tuberositas tibiae vom Tibiakopf mittels Meißel und

Säge als Block gelöst und nach medial versetzt. Hier wird sie

mit 2 kanülierten Schrauben und Unterlegscheiben wieder

befestigt.

j

jOperation nach Insall

Dieses ist ein reiner Weichteileingriff, der Hautschnitt liegt ca.

5 cm lang medial der Patella, nach der Präparation zur Kapsel

hin wird der M. vastus medialis abgelöst und auf der Mitte der

Patella wieder refixiert. Damit wird der Muskel lateralisiert,

aber durch dessen Zug wird die Patella medialisiert.

Auch hier besteht die Nachbehandlung in der Anbringung

einer Orthese und limitierter Bewegung.

8.5.7

Bandschäden

Riss des vorderen Kreuzbands

Der Riss des vorderen Kreuzbands («anterior cruciate ligament», ACL) ist eine der häufigsten relevanten Knieverletzungen. Ursache sind meist Drehbewegungen und schnelle

Richtungswechsel, z. B. bei Sportarten wie Fußball, Handball,

Squash oder Skifahren.

Zur Diagnostik zählt neben der Anamnese, der Inspektion

des Gelenkergusses und Feststellung der Instabilität, die

­manuelle Untersuchung (vordere Schublade: der Unterschenkel wird in 90°-Beugung des Knies nach vorn gezogen und hat

keinen Widerstand) sowie eine MRT und Röntgenauf­nahmen

in 2 Ebenen.

Ein Kreuzbandriss muss nicht zwingend operiert werden, allerdings ist die Gefahr einer späteren Arthrose deutlich erhöht, wenn die konservative Therapie angewendet

wird.

Wird als Therapie die Operation gewählt, wird eine vordere

Kreuzbandplastik (VKB) durchgeführt, d. h. das Kreuzband

wird ersetzt mit einer Sehne aus dem Oberschenkel, der

S­ emitendinosussehne.

OP-Ablauf: Vordere Kreuzbandplastik

55 Die VKB wird arthroskopisch durchgeführt. Der Pa­

tient liegt in Rückenlage mit einem hängenden Bein,

das um 120° gebeugt werden muss. Die endgültige

Diagnose einer VKB-Ruptur wird über die Arthroskopie (7 Abschn. 8.5.2) gesichert. Gleichzeitig können

weitere Kniebinnenschäden, wie z. B. ein Meniskusriss, therapiert werden.

55 Ist der Kreuzbandriss diagnostiziert, werden die

Stümpfe des Kreuzbands – mit einem Shaver oder

­einem Vaporisator (ein Gerät, das Gewebe auflösen

und gleichzeitig eine Blutstillung durchführen

kann) – reseziert.

55 Nun wird ein weiterer Hautschnitt an der medialen

Seite des Tibiakopfs gelegt und die Präparation bis

zur Semitendinosussehne durchgeführt. Diese wird

identifiziert und mit einem Sehnenstripper vom

­Gewebe und Muskel gelöst.

55 Der Assistent bereitet die Sehne zur Implantation

vor, indem er sie von anhaftendem Fett und Muskelgewebe befreit. Dann wird sie dreifach gelegt und

die Enden der Sehne miteinander vernäht. Die entstandene Länge und die Dicke der Sehne werden gemessen, sie sollte möglichst 8 mm dick und 8 cm

lang sein.

55 Der Operateur präpariert zwischenzeitlich das Gelenk. Ein Zielgerät wird angesetzt und ein KirschnerDraht von der medialen Tibia in das Gelenk gebohrt.

Dieser Draht kommt an dem Kreuzbandhöcker wieder heraus, denn hier setzt auch das Originalband an.

Nun wird mit einem kanülierten Bohrer (die Dicke

richtet sich nach dem Implantat, also der Sehne) ein

Loch über den Draht in die Tibia gebohrt. Mit dem

Shaver werden nun noch Synovia (Gelenkinnenhaut)

und Bandreste zwischen den hinteren Kondylen am

Femur entfernt.

55 Das Knie wird jetzt in 120°-Beugung gebracht,

ein ­femorales Zielgerät durch die tibiale Bohrung

geführt. Dieses verankert sich an den hinteren

­Kondylen in der Kniekehle. Es wird ein KirschnerDraht mit einer Öse am Ende so durch das Ziel­

gerät gebohrt, dass er am lateralen Oberschenkel

wieder herauskommt. Auch über diesen Draht

wird mit einem kanülierten Bohrer ein ca. 30 mm

tiefes Loch gebohrt. Durch die Öse des KirschnerDrahts wird ein reißfester Faden, der an einem

Ende der Implantatsehne fixiert ist, g

­ eführt und

der Draht wird aus dem Oberschenkel herausge­

zogen.

8

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

238

55 Die Sehne wird nun langsam durch die tibiale Bohrung in das Gelenk und in die femorale Bohrung

­gezogen. Nun wird neben der Sehne in das femorale

Loch eine resorbierbare Schraube gedreht, die das

Implantat festhalten soll. Das Gleiche wird in der

­tibialen Bohrung durchgeführt.

55 Die Implantatlage wird kontrolliert, da das Implantat

nirgends anstoßen darf. Ist alles zufriedenstellend,

wird ein Redon-Drain eingelegt und die Wunden verschlossen.

Die Patienten kommen mit einer Beule in der Kniekehle,

die zu einer schmerzhaften Behinderung beim gebeugten

Knie führt. Ein Gelenkerguss entsteht, der mittels Ultraschalldiagnostik und MRT dargestellt werden kann.

j

jResektion einer Baker-Zyste

OP-Ablauf: Resektion einer Baker-Zyste

55 Die Operation beginnt mit einer Arthroskopie (7 Abschn. 8.5.2), um den Kniebinnenschaden zu beheben.

Danach wird der Patient auf den Bauch umgelagert,

damit die Baker-Zyste entfernt werden kann.

55 Der Hautschnitt verläuft S-förmig in der Kniekehle.

Nach der Präparation zur Baker-Zyste wird sie zwischen den Muskellogen herausluxiert, am Stiel (dort

wo die Synovialis aus dem Gelenk heraustritt) mit einer resorbierbaren Naht durchstochen und ligiert

und danach abgetragen.

55 Der schichtweise Wundverschluss beendet diesen

Eingriff.

j

jHintere Kreuzbandriss

8

Ein hinterer Kreuzbandriss (»posterior cruciate ligament»,

PCL) tritt deutlich seltener auf als der Riss des vorderen

Kreuzbandes.

Die Ursachen und die Diagnostik gleichen denen beim

vorderen Kreuzband besprochenen. Allerdings wird hier

nicht auf eine vordere Schublade, sondern auf eine hintere

Schublade hin untersucht (lässt sich der Unterschenkel nach

hinten verschieben?).

Das Prinzip der Operation ist das Gleiche, nur sind die

Ansatzpunkte des Bandes andere und dementsprechend werden auch die Bohrungen an anderen Stellen gesetzt.

Die Nachbehandlung ist aufwändiger. Die Patienten müssen 12 Wochen eine Schiene tragen.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.5

55 Was sind die «Menisken»?

55 Welche Instrumente benötigen Sie für eine geplante

Arthroskopie bei Meniskusschaden?

55 Welches Ersatzmaterial wird wahrscheinlich gewählt werden, wenn eine «vordere Kreuzbandplastik»

geplant ist?

Innenbandriss

Aufgrund eines Rotationstraumas oder eines Abknickens des

Knies nach innen kann ein Innenband reißen. Der Patient hat

Schmerzen, bei der Untersuchung ist eine Instabilität feststellbar (das Knie ist aufklappbar). Eine MRT sichert die Diagnose, die konservative Therapie besteht in einer Knieschiene zur

Stabilisation.

Außenbandriss

Meistens ist die Außenbandruptur keine isolierte Verletzung,

sondern es sind Begleitverletzungen vorhanden. Ursache ist

meist eine Dehnung des Knies nach außen.

Die Behandlung muss in einer operativen Therapie

­liegen, da das Band nicht spontan zusammenwächst. Bei

­einer frischen Ruptur wird das Band primär genäht, später

muss eine Bandplastik mit der Semimembranosussehne erfolgen.

8.5.8

Baker-Zyste

Die Baker-Zyste ist eine Aussackung der Synovialis (Gelenk­

innenhaut) in die Kniekehle hinein.

Bedingt durch einen Kniebinnenschaden (Arthrose, Meniskusriss, etc.) gibt es einen Reizzustand im Knie, der ursächlich zu einer vermehrten Synoviabildung (Gelenkflüssigkeit) führt. Durch eine Muskellücke in der Kniekehle stülpt

sich die Synovialis aus und schiebt sich dann zwischen die

Muskeln, wie ein mit Wasser gefüllter Luftballon.

Tibia und Fibula

8.6

Jens Köpcke, Silke Meister

8.6.1

Frakturen mit Weichteilschäden

>>Brüche eines Knochens mit Quetschungen der Weich-

teile (also Muskeln, Bänder und Sehnen, Gefäßen, Nerven, Fettgewebe, etc.) oder mit offenen Wunden, bei

denen die Fraktur frei liegt, können an allen Knochen

des Körpers auftreten. Eine offene Fraktur ist eine

Operationsindikation, v. a. wenn Gefäße oder Nerven

mit verletzt sind.

Primär muss bei der Versorgung offener Wunden die Blutung

gestoppt werden! Anschließend werden die Wunde gesäubert

und ausgiebig gespült, nekrotisches Gewebe entfernt und

glatte Wundränder geschaffen.

Die Fraktur wird mit einem Fixateur externe (7 Abschn.

8.1.2) stabilisiert.

Ist die Extremität jedoch sehr geschwollen und kann deshalb nicht primär verschlossen werden, wird ein synthetischer Hautersatz aufgelegt. Dieser wird den Wundrändern

angepasst und an der Haut fixiert, um das weitere Eindringen

von Krankheitserregern zu verhindern.

239

8.6 · Tibia und Fibula

..Abb. 8.21a, b Inzisionsmöglichkeiten

bei Kompartmentsyndromen an der oberen

oder unteren Extremität. a Typische Inzisionen

bei Kompartmentsyndromen an der oberen

Extremität. Es ist darauf zu achten, dass die betroffenen Kompartimente jeweils komplett

­gespalten werden. b Typische Hautinzisionen

bei Kompartmentsyndromen am Becken und

der unteren Extremität. Aus: Kohn D, Pohlemann T, Fritsch E (2010) Operationsatlas für die

orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer, Berlin Heidelberg New York

a

b

Ist die Wunde sehr groß und der Weichteilschaden massiv und kontaminiert, ist die Anlage eines Vakuumsystems

(bestehend aus einem Kunststoffschwamm, einem Schlauch

mit einer Pumpe sowie einer Folie) indiziert. Der Schwamm

wird der Wunde angepasst und mit der Folie abgeklebt. Es

wird ein Loch in die Folie geschnitten, auf dem der Schlauch,

an dem die Pumpe angeschlossen ist, festgeklebt wird. Es

muss luftdicht sein. Durch das Vakuum wird infektiöses

­Sekret aus der Wunde abgeleitet. Zudem werden die Wundränder zusammengezogen, das fördert die Bildung von Granulationsgewebe. Ca. alle zwei Tage wird das System gewechselt, bis die Wunde sauber ist und mittels Hauttransplantation

und/oder Muskellappenplastik verschlossen werden kann.

Im Extremfall sind die Weichteile so zerstört, dass die

­Extremität amputiert werden muss.

8.6.2

Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom bezeichnet eine Gewebedruck­

erhöhung innerhalb eines geschlossenen Haut- und Weichteilmantels. Der Druck ist bedingt durch Einblutungen und

Ödeme (Ansammlung von Gewebswasser) in die Muskel­

logen. Die Muskelgruppen sind begrenzt durch Faszien (eine

derbe Bindegewebshaut). Blutet es nun in diese Muskellogen

hinein oder sammelt sich dort das Bindegewebswasser, können sich diese Faszien nicht ausdehnen und es entsteht ein

großer Druck auf die Muskeln, deren Nerven und Gefäße.

Dieser Druck führt zu Durchblutungsschäden und unbehandelt zum Absterben der Weichteile.

Am häufigsten tritt ein Kompartmentsyndrom am Unterschenkel oder am Unterarm auf. Aber auch am Oberschenkel

oder im abdominellen Bereich ist es möglich.

>>Das Kompartmentsyndrom gilt als sehr häufige

­Komplikation einer Unterschenkelfraktur!

Der Patient hat starke Schmerzen, bei der Palpation des

­Unterschenkels (harte Muskulatur, geschwollene Extremität)

ist evtl. kein Fußpuls tastbar.

Der Gewebedruck wird mit einer Drucksonde festgestellt

und liegt er über 30 mmHg, ist eine Operation angezeigt.

>>Die Diagnose Kompartmentsyndrom gilt als ein

­absoluter Notfall. Durch zu langes Zögern gibt es

­irreparable Schäden!

j

jKompartmentspaltung

Die Inzisionsmöglichkeiten bei Kompartmentsyndromen an

der oberen oder unteren Extremität sind in . Abb. 8.21 dargestellt.

OP-Ablauf: Kompartmentspaltung

55 Für eine Kompartmentspaltung benötigen wir das

Grundinstrumentarium.

55 Der Patient liegt auf dem Rücken und hat eine Vollnarkose erhalten. Nach der Hautdesinfektion, der

­sterilen Abdeckung und dem standardisierten TeamTime-Out wird der Hautschnitt über die fast kom­

plette Länge auf der Außenseite des Unterschenkels

gelegt. Nun werden die Faszien jeder einzelnen

­Muskelgruppe mit einer groben Schere gespalten.

55 Die Muskeln haben nun Platz und quellen deutlich

hervor. In der Regel kann die Haut nicht verschlossen

werden und es muss ein synthetischer Hautersatz

aufgelegt werden. Dieser wird den Wundrändern angeglichen und an der Haut fixiert. In seltenen Fällen

muss auch die Innenseite eröffnet werden.

Jeden zweiten Tag wird ein Verbandwechsel im OP unter Narkose durchgeführt. Es werden die Muskeln, Nerven und Gefäße inspiziert, das Gewebe gespült und evtl. Nekrosen abgetragen sowie der synthetische Hautersatz erneuert. Schwellen

die Muskeln mit der Zeit ab, kann die Wunde nach und nach

verschlossen werden.

8

240

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

8.6.3

Unterschenkelfrakturen

Bei Unterschenkelbrüchen unterscheiden wir zwischen proximalen (nahe am Knie gelegenen), Schaft- (in der Mitte des

Unterschenkels gelegenen) und distalen Brüchen.

Ist nur das Schienbein gebrochen, sprechen wir von einer

Tibiafraktur, ist nur das Wadenbein gebrochen, von einer

­Fibulafraktur und sind beide Knochen gebrochen von einer

Unterschenkelfraktur.

Tibiakopffrakturen

8

Die Tibiakopffraktur ist ein Bruch des Schienbeinkopfs. Wegen seines Aufbaus mit zwei Gelenkflächen kommt es am

häufigsten zu einer lateralen Tibiakopffraktur. Mediale Tibia­

kopffrakturen sind deutlich seltener. Ist der ganze Schienbeinkopf vom Schaft abgebrochen, ist meist auch das Fibulaköpfchen beschädigt, handelt es sich um eine proximale

­Unterschenkelfraktur. Sind zusätzlich Bänder oder Menisken

verletzt, sprechen wir von einer komplexen Tibiakopffraktur. Zerrissene Außen- und Kreuzbänder müssen in der Regel

mitversorgt werden.

Ziel der operativen Versorgung ist die Reposition der

Fragmente, insbesondere wenn es sich um Gelenkfragmente

handelt. Darüber hinaus sollen die Brüche und auch ggf. die

zerrissenen Bänder stabilisiert werden. Oft lässt sich dadurch

jedoch keine sofortige Vollbelastung erreichen. Die Patienten

müssen dann an Unterarmgehstützen das Bein entlasten und

ggf. zusätzlich Orthesen, die das Bewegungsausmaß einschränken, tragen. Tibiakopffrakturen kommen bei jüngeren

Menschen durch Verkehrs- oder Sportunfälle vor, bei älteren

Menschen reichen leichte Stürze im Alltag. Führen normale

Belastungen wie Gehen zu einer Fraktur, dann sprechen wir

von Ermüdungsfrakturen.

Zur Diagnostik zählen neben der Anamnese das Röntgen

und eine CT, seltener auch eine MRT, um Bandstrukturen

besser darzustellen.

Eine Operation ist angezeigt, wenn der Bruch verschobenen oder instabil ist. Je nach Frakturverlauf und Verletzungsschwere sind verschiedene Osteosynthesemöglichkeiten

durchführbar:

44Bei einem einfachen Spaltbruch, der in die seitliche

­Gelenkfläche zieht, kann eine Zugschraubenosteosynthese mit mehreren Spongiosaschrauben (z. B. ∅ 6,5 mm,

Teilgewinde) ohne Platte ausreichen.

44Impressionsfrakturen, bei denen ein Teil in der Gelenkfläche eingedrückt ist, müssen umfangreicher versorgt

werden. Zur Wiederherstellung der Gelenkfläche wird

über einen anterolateralen Zugang der Schienbeinknochen freipräpariert. Anschließend erfolgt die Eröffung

der Kortikalis mit einem geraden Meißel zu einem viereckigen Knochenfenster. Über dieses wird mit einem gebogenen Knochenstößel die eingedrückte Gelenkfläche

auf ihre ursprüngliche Lage gebracht. Dazu löst man den

Außenmeniskus vom Schienbeinkopf ab, sodass die Gelenkfläche direkt zu sehen ist. Ist das Repositionsergebnis befriedigend, wird eine Platte aufgelegt, die mit einer

Zugschraube zunächst fest gegen den Knochen gezogen

wird. Anschließend werden weitere Schrauben durch die

Platte direkt unterhalb der Gelenkflächen positioniert,

die die Gelenkfläche unterstützen. Auch die T- oder Lförmige winkelstabile Platte verhindert ein postoperatives Absinken des Gelenkfragments, deshalb sprechen

wir von einer Abstützplatte (. Abb. 8.5).

44Ist die Impression der Gelenkfläche stark ausgeprägt,

wird oft noch zusätzlich Spongiosa (aus dem Beckenkamm) oder keramischer Knochenersatz eingebracht.

44Ist der gesamte Schienbeinkopf vom Schaft abge­

brochen, wird