ebenfalls eine winkelstabile Platte ein­

gebracht, die sowohl im Kopf als auch im Schaft mit

winkelstabilen Schrauben verankert ist. Dadurch lässt

sich eine stabile Verbindung zwischen Schaft und Kopf

erreichen. Ist der Kopf darüber hinaus in sich noch gebrochen, werden diese einzelnen Fragmente zunächst

durch Zugschrauben gegeneinander fixiert, sodass ein

fester Gelenkblock entsteht. Moderne Plattensysteme

­haben Zielgeräte, sodass relativ kleine Inzisionen ge­

nügen.

44Proximale Tibia- oder Unterschenkelfrakturen werden

in der Regel nicht mit Nägeln versorgt, da Marknägel

beim Einbringen in den Tibiaschaft oft zu einer Dislokation der Fragmente führen. Die proximalen Unterschenkelfrakturen sind daher eine klare Indikation für die Versorgung mit einer Plattenosteosynthese.

>>Die operative Versorgung von Tibiakopffrakturen wird

immer unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt.

Manchmal ist es sinnvoll, eine Osteosynthese mit einer

Arthroskopie zu kombinieren.

Schaftfrakturen

Die Fraktur des Schienbeins entsteht meistens durch Verkehrsunfälle, gelegentlich auch durch Sportunfälle.

In der Regel ist bei einem Schienbeinbruch auch das

­Wadenbein (Fibula) mit gebrochen.

Eine Fraktur des Schienbeines gilt als OP-Indikation, am

häufigsten ist die Versorgung mit einem Tibianagel.

OP-Ablauf: Tibianagelung

55 Ist es geplant, eine Schaftfraktur mit einem Tibia­nagel

zu versorgen, bereiten wir das Grundinstrumentarium

und eine Bohrmaschine sowie die speziellen Instrumente für eine Marknagelung vor. Falls es erforderlich ist den Markraum aufzubohren, richten wir zusätzlich flexible Bohrwellen. Vor der OP prüfen wir die

Vollständigkeit der einzeln verpackten Implantate

und stellen sie bereit, um sie intraoperativ auf ­Ansage

zügig öffnen zu können.

55 Der Patient liegt auf einem Extensionstisch oder in

Rückenlage mit hängendem Unterschenkel, immer

wird unter Bildwandlerkontrolle operiert. Damit die

Fraktur reponiert werden kann, muss am Unterschenkel gezogen werden. Dafür wird unter den Ober-

241

8.7 · Verletzungen des oberen ­Sprunggelenks (OSG)

schenkel eine Rolle am Tisch fixiert, die als Gegen­

lager dient.

55 An den Kalkaneus (Fersenbein) wird eine Extension

(Streckung) angebracht, an der gezogen wird. Dafür

wird ein 2,0-mm-Kirschner-Draht mit einer Bohrmaschine durch den Kalkaneus gebohrt. Daran wird ein

Extensionsbügel befestigt, der mit dem Extensionstisch verbunden wird. Nun wird der Unterschenkel

mittels eines Zugschlittens am Tisch in die Länge gezogen. Nach der Reposition unter Bildwandlerkon­

trolle kann die Hautdesinfektion und die sterile Abdeckung durchgeführt werden.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird ein

kleiner Hautschnitt über dem Lig. patellae (Patellaband) gesetzt, der Markraum wird mit einem Bohrer

eröffnet. Der Führungsspieß wird eingebracht und

­fädelt, unter Röntgenkontrolle, die Frakturfragmente

auf, er wird bis zum Sprunggelenk vorgeschoben.

55 Anhand des herausstehenden Drahts kann die Nagellänge ermittelt werden, evtl. muss der Markraum

noch mit flexiblen Bohrern aufgebohrt werden.

55 Das Einbringen des Nagels, der schon am Zielgerät

befestigt ist, erfolgt wieder unter Röntgenkontrolle.

55 Über das Zielgerät werden nun die proximalen (oberen) Verriegelungsschrauben eingebracht.

55 Die distalen (unteren) Verriegelungsschrauben müssen «freihand» gesetzt werden. Dafür wird der Bildwandler so eingestellt, dass die Verriegelungslöcher

rund auf dem Monitor erscheinen. Über eine Stich­

inzision wird mit einem Bohrer (z. B. ∅ 4,2 mm) durch

das Loch gebohrt, die Längenmessung durchgeführt

und eine Verriegelungsschraube (z. B. ∅ 5,0 mm) eingedreht.

55 Nach der Hautnaht wird der Extensionsdraht aus

dem Kalkaneus entfernt.

..Abb. 8.22 Anlage eines Fixateur externe am Sprunggelenk. Aus:

Kohn D, Pohlemann T, Fritsch E (2010) Operationsatlas für die ortho­

pädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer, Berlin Heidelberg

­ ew York

N

die Verwendung einer winkelstabilen Pilon-tibiale-Platte

­üblich, die mit Kopfverriegelungsschrauben (z. B. ∅ 3,5 mm)

an die Innenseite der Tibia geschraubt wird. Wichtig ist die

möglichst exakte Wiederherstellung der Gelenkfläche, um die

Ausbildung einer Arthrose zu verhindern.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.6

55 Was beschreibt ein «Kompartementsyndrom»?

55 Was ist eine Pilonfraktur und wie erfolgt in der Regel

die operative Versorgung dieses Knochenbruchs?

8.7

Verletzungen des oberen

­Sprunggelenks (OSG)

Jens Köpcke, Silke Meister

Bei offenen Frakturen wird zur Stabilisierung des Bruchs ein

Fixateur externe angebracht, weil die Pins für den Fixateur

frakturfern eingebracht werden, sodass das Implantat keinesfalls mit dem mit Bakterien belasteten Knochen in Berührung

kommt. Die Ruhigstellung durch den Fixateur beschleunigt

die Wundheilung.

8.6.4

Pilonfraktur

Die Pilonfraktur ist ein Knochenbruch des unteren Schienbeins. Häufig ist auch die Tibiagelenkfläche des oberen Sprung­

gelenks mit betroffen. Die Fraktur führt meistens zu einer

massiven Weichteilschwellung. Ausgeprägte Weichteilschäden, z. B. offene Wundverhältnisse, sind häufige Begleitverletzungen. Die operative Versorgung der Pilonfraktur erfolgt in

der Regel zunächst mit einem Fixateur externe (. Abb. 8.22).

Nach Rückgang der Weichteilschwellung kann die Fraktur

mit einer Plattenosteosynthese stabilisiert werden. Dazu ist

8.7.1

Kapsel-Band-Verletzungen

Sie stellen eine typische Sportverletzung dar, da die Distorsion

(Verdrehen, Verstauchen) des Sprunggelenks zur Überdehnung führt oder zum Reißen der Bänder und der Kapsel. Der

Fuß ist häufig noch belastbar, aber sehr schmerzhaft und geschwollen. Die konservative Behandlung besteht in einer

Schiene, die 6 Wochen getragen werden sollte.

Nur bei einem Riss der Syndesmose (syn = zusammen,

desmos = Band, eine bindegewebige Verbindung zwischen

Fibula und Tibia, die flächenförmig ausgebildet ist) werden

eine oder zwei Stellschrauben eingebracht, weil diese sonst

nicht gut ruhig gestellt werden kann.

Für eine Stellschraubenversorgung wird eine Kortikalisschraube (Kleinfragment) durch die Fibula in die Tibia geschraubt. Es wird mit einem 2,5-mm-Bohrer ein Loch durch

die Fibula bis in die Tibia gebohrt, die Schraubenlänge wird

gemessen und eine selbstschneidende Kortikalisschraube in

entsprechender Länge eingeschraubt.

8

242

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

8.7.2

Fibulafrakturen

Fibulafrakturen sind Knochenbrüche des Wadenbeins. Sie

entstehen häufig in Zusammenhang mit weiteren Verletzungen des oberen Sprunggelenks.

8.7.3

8

Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur

Je nach Verletzungsmuster werden Knochenbrüche am oberen Sprunggelenk als uni-, bi- oder trimalleoläre Frakturen

bezeichnet. Diese Angaben sind von den Knochenvorsprüngen der Tibia und Fibula am oberen Sprunggelenk, den Knöcheln (Malleoli), abgeleitet. Bei einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur sind der Innenknöchel (Tibia) und der Außenknöchel (Fibula) gebrochen. Ist außerdem der hintere Teil des

unteren Schienbeins gebrochen, das sog. Volkmann-Dreieck

(hier setzt die hintere Syndesmose an), sprechen wir von einer

trimalleolären Fraktur.

Für die Beurteilung der Verletzungsschwere ist es jedoch

nicht ausreichend, die Anzahl der Knochenfragmente zu benennen. Das Verletzungsausmaß der Bandstrukturen ist bei

der Planung des operativen Vorgehens ebenfalls zu berücksichtigen.

Üblich ist die Einteilung von Sprunggelenkfrakturen

nach Weber:

44Weber A: Fraktur unterhalb der Syndesmose, Syndes­

mose intakt.

44Weber B: Fraktur auf Höhe der Syndesmose, Syndes­

mose intakt oder rupturiert.

44Weber C: Fraktur oberhalb der Syndesmose, Syndes­mose

rupturiert.

Eine Sonderform der Sprunggelenkfraktur ist die Maisoneuve-­

Fraktur, eine hohe Weber-C-Fraktur. Die Fraktur ist unterhalb des Fibulaköpfchens lokalisiert. Sie kann u. a. mit einer

Stellschraube versorgt werden.

j

jOsteosynthese einer bimalleolären Sprunggelenk­

fraktur

>>Als Operationsindikationen gelten eine dislozierte

(verschobene) Weber-A- und Weber-B-Fraktur sowie

alle Weber-C-Frakturen.

OP-Ablauf: Osteosynthese einer bimalleolären

Sprunggelenkfraktur

55 Für die geplante Operation einer Fraktur des oberen

Sprunggelenks bereiten wir das Grundinstrumenta­

rium, ggf. Knocheninstrumente, eine Bohrmaschine,

das Kleinfragmentinstrumentarium sowie -implan­

tate vor. Falls zusätzlich eine Zuggurtungsosteosynthese beabsichtigt ist, ergänzen wir die benötigen

­Instrumente und Implantate (z. B. Cerclagedraht).

55 Der Patient liegt auf dem Rücken, ggf. wird ein

Keil unter die Hüfte gelegt, um eine Innendrehung

des Fußes zu erreichen. Da dieser Eingriff unter

­Bildwandlerkontrolle durchgeführt wird, müssen

alle ­Beteiligten auf den Röntgenschutz achten.

Nach der Hautdesinfektion und der sterilen Ab­

deckung wird der standardisierte Team-Time-Out

durch­geführt.

55 Die Operation beginnt meistens mit der Osteosynthese des Wadenbeins. Der Hautschnitt liegt über der

Fibula, die Präparation bis zur Fraktur wird mit der

Schere und einem Raspatorium vorgenommen.

­Haben sich Teile des Periosts (Knochenhaut) in den

Frakturspalt eingeschlagen, werden sie mit einem

Zahnarzthäkchen entfernt.

55 Die Fraktur wird reponiert und das Ergebnis mit

­Repositionszangen vorübergehend fixiert.

55 Bei Bedarf wird eine Zugschraube eingebracht, um

die Knochenenden aneinander zu ziehen.

55 Es folgen das Anlegen einer Platte (z. B. Drittelrohrplatte, 7 Abschn. 8.1.2) und das Besetzen der Schraubenlöcher.

55 Ist die Syndesmose gerissen, kann über ein freigebliebenes Schraubenloch die Plattenosteosynthese

mit einer Stellschraube kombiniert werden.

55 Der schichtweise Wundverschluss beendet den

­ersten Teil des Eingriffs.

55 Nach dem Hautschnitt am Innenknöchel und der Präparation der Fraktur wird diese mit einem Kugelspieß

oder einer spitzen Repositionszange reponiert.

55 Es gibt mehrere Varianten der Frakturversorgung, die

häufigste ist die Zuggurtungsosteosynthese (7 Abschn. 8.1.2):

–– 2 Kirschner-Drähte 1,8 mm werden parallel zu­

einander von der Spitze des Innenknöchels über

die Fraktur in die Tibia gebohrt.

–– Mit einem 2-mm-Bohrer wird ein Bohrloch durch

die mediale Tibia gesetzt,

–– ein Cerclagedraht 1,2 mm wird durch das Bohrloch geschoben.

–– In einer 8er-Tour wird der Cerclagedraht um die

Enden des Kirschner-Drahts gelegt und verzwirbelt.

55 Die Alternative zur Zuggurtung ist das Einbringen

von zwei Zugschrauben:

–– Es werden zwei 4,0-mm-Spongiosaschrauben mit

Teilgewinde eingebracht.

–– Mit einem 2,5-mm-Bohrer wird ein Bohrloch gesetzt.

–– Längenmessung mit der Messlatte.

–– Eine Spongiosaschraube mit Teilgewinde und

­Unterlegscheibe wird eingeschraubt.

–– Um eine Rotationstabilität zu erreichen, werden

zwei Zugschrauben eingebracht.

55 Nach der Frakturversorgung beenden der schicht­

weise Wundverschluss und die Anlage eines Wickelverbandes mit elastischen Binden den Eingriff.

243

8.7 · Verletzungen des oberen S­ prunggelenks (OSG)

8.7.5

Bohren einer Kleinfragmentzugschraube

55 Bohren des Gleitloches mit einem 3,5-mm-Bohrer

(entspricht dem Gewindedurchmesser der Schraube)

durch das erste Knochenfragment

55 Setzen einer Steckbohrbuchse 3,5/2,5 in die Bohrung

55 Bohren durch das zweite Knochenfragment mit

­einem 2,5-mm-Bohrer (entspricht dem Kerndurchmesser der Schraube)

55 Längenmessung mit Messlatte

55 Evtl. Gewindeschneiden bei nichtselbstschneidenden

Schrauben

55 Eindrehen der Schraube in der entsprechenden

­Länge

Bei einer tirmalleolären Fraktur kann es erforderlich sein,

das Volkmann-Dreieck mit zwei 4,0-mm-Spongiosaschrauben mit Teilgewinde oder zwei kanülierten 4,0-mm-Teilgewindeschrauben zu refixieren.

Achillessehnenruptur

Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des menschlichen

Körpers und sie ist die am meisten beanspruchte. Ob beim

Sport oder im täglichen Leben, z. B. beim Treppensteigen,

wirken starke Zugkräfte auf sie ein.

Die Ursachen für einen Achillessehnenriss sind vielfältig:

44hohe mechanische Beanspruchung, z. B. im Sport,

44Umknicken des Fußes nach innen oder außen,

44ruckartige Anspannung der Wadenmuskulatur,

44chronische Reizungen und Entzündungen,

44durch Medikamente veränderte Sehnenstruktur.

Wenn die Sehne reißt, beschreiben viele Patienten ein lautes

Geräusch, das wie ein Peitschenknall klingt. Die Patienten

können danach nicht mehr auf den Zehen stehen. Der Riss

wird operativ versorgt.

j

jNaht einer Achillessehnenruptur

OP-Ablauf: Naht einer Achillessehnenruptur

8.7.4

Arthrose des oberen Sprunggelenks

Die Arthrose ist, wie bei der Hüfte oder dem Knie, ein Verschleiß des Gelenkknorpels. Die Ursache kann ein früherer

Unfall (Frakturen, Bänderrisse, etc.) sein, aber auch in einer

rheumatoiden Erkrankung liegen. Eine Spätfolge ist eine

sichtbare Verformung des Fußes.

Als Operationsindikation gelten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Die häufigsten Arten der Behandlung sind die Implantation einer Prothese und die Versteifung

(Arthrodese) des OSG.

Bei einer 3-teiligen Prothese sichern der tibiale Teil, der

talare Teil und eine Gleitfläche dazwischen die Beweglichkeit

des Sprunggelenks. Es wird der Gelenkknorpel der distalen

Tibia und des Talus (Sprungbein) ersetzt.

Die Versteifung (Arthrodese) des oberen Sprunggelenks

wird häufig bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthrose

durchgeführt. Hier ist der Knochen häufig so sehr durch die

chronische Entzündung im Gelenk geschädigt, dass keine

Prothese mehr hielte, daher wird das Gelenk mit känülierten

Teilgewindeschrauben versteift.

Dazu muss der Knorpel von der Tibia, dem Talus und der

Fibula entfernt werden, weil nur Knochen auf Knochen zusammenheilt.

Es werden die Schrauben über einen Kirschner-Draht von

der Tibia ausgehend in den Talus geschraubt. Durch das Teilgewinde, das nur im Talus fasst, ist es ein Zugschraubenprinzip. Der Talus wird an die Tibia herangezogen und eine Kompression auf die Arthrodese (Versteifung eines Gelenks) ausgeübt, sodass der Knochen gut miteinander verwachsen kann.

Ebenso möglich ist die Verwendung eines Arthodese­

nagels.

55 Ist die Naht einer gerissenen Achillessehne geplant,

bereiten wir das Grundinstrumentarium vor.

55 Der Patient muss auf dem Bauch liegen, eine Blutsperre (7 Abschn. 2.7) wird angelegt.

55 Der Hautschnitt liegt medial der defekten Stelle der

Achillessehne. Der Fuß wird in die Spitzfußstellung

gebracht. Die gerissenen Enden werden aufgesucht

und aneinandergelegt und mit einer Rahmennaht

(nach Kirchmayr/Kessler) zusammengenäht. Die Sehnenscheide, eine dünne Haut, in der die Sehne liegt,

wird ebenfalls wieder vernäht.

55 Anschließend folgt der schichtweise Wundverschluss.

Der Patient wird für ca. 6 Wochen mit einem Vacoped-Stiefel

versorgt. In diesem Stiefel bleibt der Fuß in der Spitzfußstellung, die aber alle 2 Wochen reduziert wird (von 30° auf 15°

und dann auf 0°), um die Sehne zu entlasten. Würde zu viel

Zug auf die Naht der Sehne kommen, könnte diese wieder

reißen. Durch die Umstellung der Spitzfußstellung im Stiefel

werden die Sehne und der Wadenmuskel langsam wieder gedehnt.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 8.7

55 Mit welchen Implantaten ist eine Osteosynthese

­einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur möglich?

55 Was ist eine Stellschraube und warum wird sie ein­

gesetzt?

8

244

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

8.8

Wirbelsäule und degenerative

­Erkrankungen

Jens Köpcke

Eine Besonderheit der Wirbelsäulenchirurgie ist, dass je

nach Erkrankung und betroffener anatomischer Struktur die

Fachrichtungen Neurochirurgie, Traumatologie und Orthopädie in die Behandlung des Patienten einbezogen sind. Komplexe Erkrankungen können nur interdisziplinär in spezialisierten Zentren versorgt werden.

C1-7

Lordose

Kyphose

TH1-12

>>Dementsprechend umfangreich ist das Instrumenta­rium.

8

Es reicht vom neurochirurgischen Mikroinstrumen­tarium

bis zum Knocheninstrumentarium. Darüber hinaus werden für einige Operationen unterschiedliche Geräte

­benötigt, wie z. B. Mikroskop (7 Abschn. 2.6), Endoskope

mit dazugehörigem Monitorwagen, bis zu zwei Bildwandler (7 Abschn. 2.9.4) und neurologisches Monitoring, Bohrsysteme und Navigation.

8.8.1

L1-5

Lordose

Anatomische Grundlagen

Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) besteht aus insgesamt

24 Wirbeln und dem Kreuz- und Steißbein. Wenn wir die

beiden ersten Wirbel außer Acht lassen, sind alle gleich aufgebaut. Sie haben einen Körper, einen Bogen, einen Dornund einen Querfortsatz (. Abb. 8.23).

Die enorme Beweglichkeit des Kopfs wird durch das obere und untere Kopfgelenk (Articulatio atlantooccipitalis und

Articulatio atlantoaxialis) ermöglicht. Das obere Kopfgelenk

ist die Verbindung zwischen dem Hinterhauptbein (Os occipitale) und den Gelenkflächen des ersten Halswirbels (Atlas).

Das untere Kopfgelenk zwischen dem ersten und zweiten

Halswirbel (Atlas und Axis) besteht aus drei Gelenkanteilen.

Die zwei seitlichen Gelenkflächen (Articulatio atlantoaxialis

lateralis) dienen als Gleitlager für den Atlas, der sich um

den Zahn (Dens axis) des zweiten Halswirbels dreht (Articulatio alantoaxialis medialis). Die Stabilität der gelenkigen

­Verbindungen zwischen dem ersten und zweiten Halswirbel

wird durch straffe Bänder gewährleistet. Die Flügelbänder

(Ligg. alaria) ziehen von der Densspitze zum Hinterhauptbein. Der Dens wird weiterhin durch das querverlaufende

Band des Atlas (Lig. transversum atlantis) in seiner Position

gehalten.

Die Verbindung der Wirbel untereinander wird durch die

Bandscheiben und verschiedene Bänder erreicht. Die Bandscheiben (Disci intervertebrales) sind an den Endflächen

zweier benachbarter Wirbelkörper befestigt und spiegeln deshalb die Form dieser Flächen wider. Sie sind aus Faserknorpel

aufgebaut, der in der Mitte zum Nucleus pulposus aufgequollen ist. Der Nucleus pulposus wirkt wie ein Wasserkissen. Damit diese weiche Masse nicht durch die Last der Wirbelsäule

zwischen den Wirbelkörpern herausgequetscht wird, ist er

von dem Faserring (Anulus fibrosus) außen umgeben, der aus

straffen, kollagenen Faserzügen besteht. Das funktionelle Zu-

a

b

c

..Abb. 8.23a–c Wirbelsäule von vorn (a), hinten (b) und seitlich von

links (c). Beachten Sie die Größe der Wirbelkörper sowie die Stellung der

Dornfortsätze in den unterschiedlichen Wirbelsäulenabschnitten. In der

Seitenansicht sind die physiologischen Wirbelsäulenschwingungen zu

erkennen. Aus: Appell HJ, Stang-Voss C (2008) Funktionelle Anatomie.

Grundlagen sportlicher Leistung und Bewegung. Springer, Berlin Heidelberg New York

sammenwirken von Bandscheibe und Bandapparat wird diskoligamentäres Gleichgewicht genannt. Zwei benachbarte

Wirbel mit der verbindenden Bandscheibe und den dazugehörigen Wirbelgelenken sowie der Bandapparat bilden das

sog. Bewegungssegment.

Der Bandapparat besteht aus den vorderen und hinteren

Längsbändern, den Zwischendornfortsatzbändern, den

Dornspitzenbändern und den Zwischenbogenbänder, auch

gelbe Bänder (Ligg. flava) genannt.

Die Halswirbelsäule (HWS) wölbt sich nach vorn (Lordose), die Brustwirbelsäule (BWS) nach hinten (Kyphose) und

die Lendenwirbelsäule (LWS) wieder nach vorn (Lordose),

deshalb sieht die Wirbelsäule von der Seite aus wie ein «S».

Die Bänder geben der Wirbelsäule ihren Halt, die Muskulatur

stützt zusätzlich.

Da die Wirbel alle aufeinandergereiht sind, entsteht in der

Mitte durch die Wirbellöcher ein Kanal, der Spinalkanal.

245

8.8 · Wirbelsäule und degenerative ­Erkrankungen

8.8.2

Erkrankungen

Erkrankungen der Wirbelsäule können wir nach ihrer Ursache (Pathogenese) unterscheiden. Abnutzungsbedingte (degenerative) Erkrankungen können die gesamte Wirbelsäule

betreffen. Sie sind jedoch häufig aufgrund der starken Belastung an der unteren Halswirbelsäule und der Lendenwirbelsäule lokalisiert. Maßgeblich für die Degeneration ist der

­Zustand der Bandscheibe (Discus intervertebralis). Mit zunehmendem Alter nimmt die Verformbarkeit (Elastizität) der

Bandscheibe ab und es kommt zum Verschleiß. Das führt

zu einer Formveränderung im Bewegungssegment, die zunächst keinen Krankheitswert hat. Erst durch das Auftreten

von Beschwerden sprechen wir von degenerativen Erkrankungen.

Osteochondrose und Spondylose

Durch den Elastizitätsverlust der Bandscheibe kommt es zu

einer Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes, das diskoligamentäre Gleichgewicht (7 Abschn. 8.8.1) ist gestört. Die

verschlissene Bandscheibe kann die einwirkenden Kräfte

schlechter aufnehmen und dämpfen, dadurch wird der Druck

auf die Endplatten der benachbarten Wirbelkörper weitergeleitet. Diese erhöhte Druckbelastung führt zu einer Verdichtung des Knochengewebes (Sklerosierung) nahe der Bandscheibe. Dieser Prozess wird Osteochondrose genannt. Bei

fortschreitendem Verschleiß entwickelt sich eine Spondylose, die durch die Bildung von knöchernen Randzacken

(Spondylophyten) an den Endplatten der Wirbelkörper gekennzeichnet ist.

Spondylarthrose

Die Degeneration im Bewegungssegment löst eine veränderte Krafteinwirkung auf die Wirbelgelenke aus. Die Folge ist

eine Überbelastung mit Abnutzung der Gelenkflächen. Dies

wird als eigenständiges Krankheitsbild auch Facettensyndrom genannt.

j

jFacettengelenkinfiltration

Eine Behandlungsmöglichkeit des Facettensyndroms ist die

Infiltration der Wirbelgelenke. Dabei wird durch eine Kanüle

ein Arzneimittelgemisch, bestehend aus einem Lokalanästhetikum und einem kortisonhaltigen Medikament, unter Röntgenkontrolle direkt in das betroffene Facettengelenk gespritzt.

Dieser Eingriff kann ambulant durchgeführt werden, dennoch ist auf sterile Bedingungen bei der Injektion zu achten,

anderenfalls drohen schwere Komplikationen, wie z. B. eine

bakterielle Spondylodiszitis.

Spinalkanalstenose

Die Spinalkanalstenose ist eine Verengung des Wirbelkanals,

die sich durch ausgeprägte Spondylose und Spondylarthrose

entwickelt. Zusätzlich kommt es zu einer Verdickung (Hypertrophie) des hinteren Längsbands sowie des gelben Bands. Ein

Bandscheibenleiden oder ein degenerativ bedingter Gleitwirbel (Pseudospondylolisthesis) können das Rückenmark (Medulla spinalis oder Myelon) weiter bedrängen.

Beschwerden, die durch eine Spinalkanalstenose entstehen, sind Schmerzen, Verspannung der Rückenmuskulatur

und Bewegungseinschränkungen bis hin zu Gefühlsstörungen. Die Schmerzen können auf das verengte Segment beschränkt sein oder – je nach Wirbelsäulenabschnitt und komprimierter Nervenwurzel – in verschiedene Regionen des

Körpers ausstrahlen. Dementsprechend sind bei einer zervikalen (am Hals) Spinalkanalstenose ausstrahlende Schmerzen

in den Arm (Brachialgie) und einer bei lumbalen (im Lendenbereich) Verengung in das Bein ziehende Schmerzen möglich.

Behandelt wird die Spinalkanalstenose zuerst konservativ.

Erst wenn die konservative Therapie durch einfache Schmerzmittel, Bettruhe, Wärmeanwendung, Einreibung und Gymnastik erschöpft ist, wird eine operative Erweiterung des

­Spinalkanals erwogen. Darüber hinaus ist eine Operation bei

akuten oder anhaltenden neurologischen Störungen angezeigt. Das chirurgische Vorgehen ähnelt dem bei einem Bandscheibenleiden. Ziel ist die Entlastung der komprimierten

Nervenanteile und das Erreichen von Schmerzfreiheit. Für

einen nachhaltigen Therapieerfolg müssen sich die konservative und operative Behandlung ergänzen.

Lumbale Spinalkanalstenose: 7 «Lumbaler Bandscheibenvorfall».

Bandscheibenleiden

Wir unterscheiden bei einem Bandscheibenleiden die Pro­

trusion (Verlagerung) von dem Vorfall (Prolaps, Sequestrierung). Die Protrusion ist dadurch gekennzeichnet, dass der

Faserring seine Festigkeit verliert. Dadurch wölbt sich die

Bandscheibe vor, ohne dass der Faserring zerreißt. Wenn der

Faserring dann reißt, tritt Bandscheibengewebe aus und wir

sprechen von einem Vorfall (Prolaps). Durch diese Bandscheibenanteile, auch als Sequester bezeichnet, entsteht

Druck auf das Rückenmark oder auf die Spinalnerven.

Die Symptomatik eines Bandscheibenvorfalls ist abhängig von seiner Lage. Deshalb wird zwischen einem mittig

­(medial), seitlich (lateral) sowie kombiniert (mediolateral)

liegenden Bandscheibenprolaps unterschieden. Je nachdem,

in welche Richtung der Prolaps drückt, werden entweder das

Rückenmark oder die Nervenwurzel bzw. beide Strukturen

bedrängt. Zusätzlich gibt es einen extraforaminalen Bandscheibenvorfall, der innerhalb und außerhalb des Zwischenwirbellochs (Foramen intervertebrale) lokalisiert ist.

Weiterhin sind die Bandscheibenschäden der einzelnen

Wirbelsäulenabschnitte gegeneinander abzugrenzen, da sie

unterschiedliche Beschwerden auslösen.

Der zervikale Bandscheibenschaden wird durch eine

schmerzhafte, verspannte Nackenmuskulatur mit Bewegungseinschränkungen des Kopfes und Schonhaltung deutlich. Die

Schmerzen können zum Hinterkopf, zur Schulter bis in den

Arm ziehen. Häufig treten begleitend Parästhesien auf, der

Patient hat ungewöhnliche und unangenehme Körperempfindungen, es kribbelt im Bereich des Versorgungs­gebietes des

betroffenen Nervs oder eine Extremität «schläft ein». Kommt

es im Verlauf des Bandscheibenschadens zu­sätzlich zu einer

Myelopathie (Rückmarkschädigung), sind schwerwiegende

Begleitsymptome wie Lähmungen (Para- und Tetraparesen)

8

246

8

Kapitel 8 · Orthopädie und Traumatologie

und Störungen der Blasen- und Darmfunktionen möglich. Ein

zervikaler Bandscheibenvorfall kann ebenfalls Auslöser von

Gleichgewichtstörungen und Schwindel sein.

Beim lumbalen Bandscheibenschaden (der Lendenwirbelsäule) zeigen sich als Symptome eine verspannte und

druckschmerzhafte Lendenmuskulatur und Bewegungseinschränkungen. Drückt dieser Bandscheibenvorfall auf eine

Nervenwurzel, ist das an den Beinen durch unterschiedliche

Störungen der Feinmotorik und der Sensibilität von einzelnen Hautarealen sowie einer Abschwächung verschiedener

Reflexe erkennbar.

Ein massiver medialer Bandscheibenvorfall, ein sog. Massenprolaps, kann zu einer Kompressionsschädigung der Cauda equina (lat.: Pferdeschwanz = Nervenwurzeln; innerhalb

des Durasacks zum Ende des Rückenmarks) führen. Die Folgen sind ein kompletter oder ein Teilausfall aller unterhalb

des Vorfalls gelegenen Nervenwurzeln mit schlaffen Lähmungen, sensiblen und vegetativen Störungen (Blasenentleerung,

Defäkation, Potenz). Das sog. Kaudasyndrom hat deshalb das

klinische Bild einer Querschnittlähmung.

>>Ein akuter Massenprolaps der Bandscheibe mit Quer-

schnittsymptomatik ist eine Notfallindikation zur OP.

Die Bandscheiben der Brustwirbelsäule werden nicht so

stark beansprucht wie die der Lenden- und Halswirbelsäule,

deshalb sind Erkrankungen hier viel seltener.

Die Behandlung eines Bandscheidenleidens kann konservativ erfolgen. Führt dies nicht zur Linderung der Beschwerden, ist eine Operation sinnvoll.

Zur Auswahl stehen verschiedene Operationstechniken.

>>Das Ziel jeder Operation ist eine Dekompression des

Rückenmarks bzw. der Nervenwurzel(n).

Zervikales Bandscheibenleiden

Das zervikale Bandscheibenleiden kann von vorn (ventral)

oder hinten (dorsal) operiert werden.

j

jVentrale Dekompression und Fusion mit Implantation

eines Cage

(s. Übersicht; Lagerung . Abb. 8.24, Instrumente . Abb. 8.25,

. Abb. 8.26 und Implantat s. . Abb. 8.27)

OP-Ablauf: Ventrale Dekompression und Fusion mit

Implantation eines Cage

55 Für die Operation bereiten wir einen Standard-Operationstisch mit absenkbarer Kopfplatte vor. Der Pa­

tient erhält eine Vollnarkose. Für die Operationslagerung wird der Kopf leicht nach hinten geneigt (rekliniert) auf einem Kopfring gelagert (. Abb. 8.24). Den

Hals und die Schultern unterpolstern wir mit einem

kleinen Lagerungskissen. Beide Schultern werden

mit einem speziellen Lagerungsgurt nach kaudal gezogen und die Arme an den Körper angelegt. Dabei

ist es wichtig, darauf zu achten, dass kein Haut-auf-

Haut-Kontakt entsteht und die Ellbogen (Epicondylus

medialis et lateralis) zum Schutz vor Druck- und Nervenläsionen gut unterpolstert sind. Die Beine des

­Patienten werden auf einer Knie(halb)rolle und Fersenkissen gelagert.

55 Vor der Hautdesinfektion werden aufsaugende Einwegtücher im Nacken des Patienten platziert, um

überschüssige Flüssigkeit aufzufangen. Die Abdeckung erfolgt durch ein Vier-Tuch-Set.

55 Wir bereiten das Grundinstrumentarium vor. Zusätzlich benötigt der Operateur Knochenstanzen (. Abb.

8.25), Raspatorien und Dissektoren, Nervenhaken

und Bajonettpinzetten sowie Fasszangen (Rongeure)

in verschiedenen Größen.

55 Wund- und Wirbelkörperspreizer (z. B. nach Caspar,

. Abb. 8.26) sowie die Cageimplantate (. Abb. 8.27)

und deren Setzinstrumente sind für die Operation

­erforderlich. Eine High-Speed-Bohrmaschine mit

­Rosenbohr- und Diamantansätzen wird bereitgelegt.

Außerdem werden ein Bildwandler und ein Mikro­

skop steril bezogen und bereitgestellt.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out erfolgt

der Hautschnitt quer in den Hautfalten auf der Höhe

der erkrankten Wirbelsäulensegmente oder längs am

Vorderrand des Kopfwendemuskels (M. sternocleidomastoideus). Die Hautmuskulatur (Platysma) und

die Halsfaszie werden durchtrennt, die oberflächlich

verlaufenden Venen unterbunden und ebenfalls

durchtrennt. Zur Darstellung der anatomischen

Strukturen sind Präparierstieltupfer geeignet. Das

Gefäßbündel der A. carotis und V. jugularis wird nach

lateral und die Luftröhre (Trachea) sowie die Speiseröhre (Ösophagus) nach medial gehalten. Danach

­erfolgt die Darstellung der Bandscheibe.

55 Anschließend überprüft der Operateur unter Bildwandlerkontrolle, ob die korrekte Bandscheibe erreicht ist.