nonverbal erfolgen, denn ein guter Mit­

arbeiter mit Überblick behält den gesamten Situs im Auge

und kann demzufolge rechtzeitig weitere Materialien beschaffen.

??Frage zur Wiederholung zu 7 Abschn. 6.3

55 Welche Kenntnisse werden von Ihnen erwartet, wenn

Sie die Instrumentanz einer Operation übernehmen?

6.4

Regeln und Maßnahmen

des Arbeitsschutzes

Martina Stegers, Margret Liehn

Tätigkeiten in einer Operationsabteilung gehören zu den sog.

beruflichen Hochrisikobereichen, in denen Fehler bei Patienten und Mitarbeitern schnell zu ernsthaften Konsequenzen

führen können.

Um Gefahrenquellen zu erkennen und zu vermeiden, sorgen Vorschriften für Sicherheit im OP. Dazu zählt v. a. die

Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe250 (Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und der Wohlfahrtspflege – TRBA 250). Hierbei wurde zum Schutz der Mitarbeiter in Zusammenarbeit mit dem RKI geprüft, welche Maßnahmen im Umgang mit infektionserregenden und schädlichen Stoffen ergriffen werden müssen.

>>Jeder Mitarbeiter im Krankenhaus muss diese Regeln

und Anweisungen kennen, um im Fall einer Verletzung

korrekt reagieren zu können.

Das gilt bei der Kontamination mit Blut, bei Stich- und

Schnittverletzungen ebenso wie bei Schmierinfektionen und

anderen bekannten Übertragungswegen. Hier gelten Hepa­

titisviren (Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus) sowie das

­HI-Virus (HIV) zu den wichtigsten Infektionserregern.

Da wir im Operationssaal ständig mit Körperflüssigkeiten

und Ausscheidungen zu tun haben und nicht immer wissen,

wie infektiös dieser Patient ist, muss immer so gearbeitet werden, dass eine Übertragung der Keime unwahrscheinlich

wird.

Die in der folgenden Übersicht zusammengefassten

Schutzmaßnahmen sind immer einzuhalten.

Schutzmaßnahmen im OP

55 Der erstellte Hygieneplan für das betreffende Krankenhaus ist bekannt und immer einsehbar.

55 An Händen und Unterarmen darf kein Schmuck getragen werden, um eine hygienische Händedesinfektion zu gewährleisten.

55 Das Tragen von Schutzkleidung und Mundschutz ist

immer zu beachten.

145

Literatur

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 6.4

55 Der Arbeitgeber stellt ausreichend Schutzbrillen zur

Verfügung, die bei der Gefahr von Tröpfcheninfektion

(Spülungen beim Sägen und Bohren in der Traumatologie, bei Gefäßoperationen, beim Ablassen des Gases im Rahmen der MIC, während der Extubation und

der endotrachealen Absaugung usw.) getragen werden müssen. Als Augen- bzw. Gesichtsschutz sind

­Bügelbrillen mit Seitenschutz, bei Bedarf mit Korrekturgläsern, Überbrillen oder Einwegbrillen mit Seitenschutz geeignet. Ein Visier am Mundschutz gilt

ebenfalls als Schutz.

55 Scharfe Gegenstände werden in die dafür bereitgestellten Abwürfe entsorgt.

55 Gebrauchte Kanülen dürfen nicht in die Plastikhülle

zurück gesteckt werden, das erhöht die Verletzungsgefahr.

55 Flüssigkeitsdichte Handschuhe müssen ausreichend

zur Verfügung stehen und getragen und regelmäßig

gewechselt werden (Handschuhe können nicht mit

Händedesinfektionsmittel desinfiziert werden!).

55 Bei Eingriffen mit hohem Verletzungs- und Perfora­

tionsrisiko empfehlen das RKI, die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und die Berufsgenossenschaft

für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege das

­Tragen von zwei Paar Handschuhen übereinander

(«double gloving»).

Kommt es zu einer (Stich-) Verletzung durch ein gebrauchtes

Instrument, müssen folgende Sofortmaßnahmen eingeleitet

werden, die der Betriebsarzt mit der Hygienefachkraft festgelegt hat und die für jeden Mitarbeiter im Hygieneordner

nachlesbar sind:

44Tätigkeit sofort unterbrechen.

44Die Wunde muss ausbluten und desinfiziert werden.

44Die Verletzung muss dokumentiert und dem Arbeit­

geber bei der zuständigen Stelle (z. B. Betriebsarzt)

­gemeldet werden.

44Bei hoher Infektionsgefahr werden dann die entsprechenden Therapien und Prophylaxen eingeleitet.

>>Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet, sich selbst zu schüt-

zen und die bereitgestellten Hilfsmittel wie Schutzkleidung, Desinfektionsspender und Brillen zu benutzen!

55 Erklären Sie das Ziel und den Inhalt der TRBA 250.

55 Welche Maßnahmen werden bei einer Stichverletzung sofort ergriffen?

Literatur

Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. [unter http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de]

Debrand-Passard A, Luce-Wunderle G (Hrsg) (2006) Klinikleitfaden

­OP-Pflege, 4. Aufl. Elsevier, München

Dries RU, Petschinka S, Huwert O, Südkamp NP (2010) Zählkontrolle im

OP: Jeder Tupfer zählt! OP-Journal 26: 214-218

Großkopf V, Klein H (2012) Recht in Medizin und Pflege, 4. Aufl. Spitta

Verlag, Balingen

Kucharek, M, Heitland, W-U, Waldner, H (Hrsg) (2013) Lehrbuch für Ope­

rationskräfte. Medizinische und pflegerische Grundlagen, 4. Aufl.

Elsevier, München

Liehn M, Schlautmann H (2017) 1×1 der chirurgischen Instrumente,

3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

Liehn, M, Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler JR (Hrsg) (2016) OP-Handbuch. Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf. 6. Aufl. Springer,

Berlin Heidelberg New York

Wendling B, Felderhof I (2010) Der Vertrauensgrundsatz in der Pflege.

Die rechtliche Reichweite im Bereich pflegerischer Arbeitsteilung.

VDM, Saarbrücken

6

147

Allgemein- und

­Viszeralchirurgie

Jens Köpcke, Candy Agopian, Tabea Krause, Nadin Möbius, Maik Jelinski,

Sybille Gläß, Denise Oppermann, Margret Liehn

7.1

Zugangswege der Chirurgie

– 149

7.1.1

7.1.2

Konventionelle Eingriffe – 149

Minimal-invasive Eingriffe – 150

7.2

Hernien

7.2.1

7.2.2

7.2.3

7.2.4

7.2.5

Leistenhernie (hernia inguinalis) – 151

Schenkelhernie (hernia femoralis) – 154

Nabelhernie (hernia umbilicalis) – 154

Epigastrische Hernie – 154

Narbenhernie – 155

7.3

Ösophagus

7.3.1

7.3.2

7.3.3

7.3.4

7.3.5

Divertikel – 156

Refluxösophagitis – 156

Ösophagustumoren – 157

Verletzungen – 160

Fremdkörper – 160

7.4

Zwerchfell (Diaphragma)

7.4.1

7.4.2

Hernien – 160

Zwerchfellverletzungen

7.5

Magen

7.5.1

7.5.2

7.5.3

7.5.4

Gastritis – 164

Ulkus – 164

Tumoren – 165

Adipositaschirurgie

7.6

Dünn- und Dickdarm

7.6.1

7.6.2

7.6.3

7.6.4

7.6.5

7.6.6

Appendizitis – 171

Ileus – 173

Chronisch entzündliche D

­ armerkrankungen (CED)

Divertikel – 176

Polyposis – 176

Tumoren – 177

– 150

– 155

– 160

– 163

– 163

– 167

– 170

7.7

Proktologie

7.7.1

7.7.2

Hämorrhoiden – 184

Perianale Venenthrombose

– 183

– 184

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_7

– 174

7

7.7.3

7.7.4

7.7.5

7.7.6

7.7.7

7.7.8

Abszesse und Analfisteln – 185

Analfissuren – 185

Sinus pilonidalis – 185

Marisken – 186

Analtumoren – 186

Rektumprolaps/Analprolaps – 186

7.8

Leberchirurgie

7.8.1

7.8.2

7.8.3

7.8.4

7.8.5

7.8.6

Hepatitis – 188

Portale Hypertension – 189

Leberabszess – 189

Echinokokkuszyste – 189

Bösartige Erkrankungen – 189

Traumatische Leberverletzung – 190

7.9

Gallenblase

7.9.1

7.9.2

7.9.3

7.9.4

7.9.5

Cholezystolithiasis – 191

Cholezystitis – 191

Cholangitis – 192

Gallenblasenkarzinom – 194

Gallengangtumoren – 194

– 187

– 191

7.10

Milz

7.10.1

7.10.2

Ruptur (einzeitig, zweizeitig) – 195

OPSI («overwhelming post ­splenektomie infection»)

– 195

7.11

Pankreas

7.11.1

7.11.2

7.11.3

7.11.4

Diabetes mellitus – 198

Pankreatitis – 198

Pankreaszysten – 198

Tumoren – 199

7.12

Akutes Abdomen

– 197

– 201

7.13

Schilddrüse

7.13.1

7.13.2

7.13.3

7.13.4

7.13.5

7.13.6

7.13.7

7.13.8

Hypothyreose – 202

Hyperthyreose – 203

Schilddrüsenknoten – 203

Struma – 203

Autoimmunerkrankungen – 203

Schilddrüsentumoren – 203

Hyperparathyreoidismus – 205

Hypoparathyreoidismus – 205

– 202

7.14

Nebenniere

7.14.1

7.14.2

Überfunktion der Nebennierenrinde – 205

Überfunktion und Tumoren des Nebennierenmarks

Literatur

– 197

– 205

– 207

– 206

149

7.1 · Zugangswege der Chirurgie

Lernziele

55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen

operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der

Allgemein- und Viszeralchirurgie und können bei diesen

Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht instrumentieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Allgemein- und

­Viszeralchirurgie, deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und

Behandlungsverfahren und deren typische Komplika­

tionen.

55 Dazu erarbeiten sie sich entsprechende Kenntnisse der

anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie.

55 Sie kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser

­Verfahren häufig eingesetzt werden.

In der Allgemein- und Viszeralchirurgie werden Eingriffe

durchgeführt, die allgemeine Beschwerden bereiten und es

werden die Organe operiert, die im Körper liegen, denn viscera ist lateinisch und bedeutet Eingeweide. Um hier die Erkrankungen und die therapeutischen Eingriffe zu verstehen,

ist es notwendig, die anatomischen Kenntnisse zu erwerben,

denn sonst sind viele Verfahren nicht logisch nachzuvollziehen. Im Folgenden wird die chirurgische Anatomie manchmal angesprochen, jedoch nur insoweit, dass das Operationsprinzip verstanden werden kann.

Das Instrumentarium wird anhand der einzelnen Eingriffe erwähnt, jedoch ist es unerlässlich, die Instrumentensiebe

der eigenen Abteilung zu kennen und die Namen der Instrumente zu lernen.

7.1

Blutstillung wichtig und die Narbenherniengefahr zu be­

denken.

Dieser Schnitt kann in der Viszeralchirurgie für Ein­

griffe an der Leber, dem Pankreas und dem Magen gewählt

werden, in der Gefäßchirurgie für Eingriffe an der Aorta

(7 Abschn. 10.1).

Wird eine Längsinzision in der Mittellinie des Abdominalbereichs gewählt, sprechen wir von einer medianen Laparotomie. Sie erlaubt eine gute Übersicht und kann vom Sternum bis zur Symphyse erweitert werden. In der Regel wird

der Nabel dann linksseitig umschnitten.

Wird der Schnitt neben der Mittellinie gesetzt, sprechen

wir von einer paramedianen Laparotomie, die die vordere

und die hintere Rektusscheide eröffnet. Da häufig in der Heilungsphase ein Narbenbruch entsteht, wird dieser Zugangsweg nur noch selten angewendet.

Für eine offene Appendektomie wird der sog. Wechselschnitt nach McBurney gewählt, der 3–4 Querfinger oberhalb des McBurney-Punkts quer bzw. schräg angelegt wird.

Da zuerst die Eröffnung der Externusaponeurose schräg verläuft, dann die Eröffnungsrichtung gewechselt wird, wenn die

Muskulatur (M. internus und M. transversus abdominis)

stumpf auseinandergedrängt wird, sprechen wir hier von einem Wechselschnitt.

In der Gynäkologie und der Urologie kommt häufig der

Zugangsweg nach Pfannenstiel zum Einsatz, der im Bereich

des Oberrandes des Schambeins gelegt wird und einen guten

Zugang zum Unterbauch bietet. Die Durchtrennung der

­Externusaponeurose, die Mobilisation der Rektusmuskulatur

und die Spaltung der Muskulatur im Bereich der Linea alba

führt direkt auf das Peritoneum, das dann eröffnet werden

Zugangswege der Chirurgie

Jens Köpcke, Margret Liehn

Um an das zu operierende Organ zu gelangen, stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Immer ist der Zugangsweg zu wählen, der für die geplante Operation den

­optimalen Zugriff bedeutet, der für den Patienten der beste

und für den Operateur der bekannteste Weg ist. Der Zugangsweg muss genügend Platz bieten, um schonend am Erfolgs­

organ arbeiten zu können.

Des Weiteren ist zu unterscheiden, ob eine «offene» Operation (konventionell) oder ein minimal-invasiver Eingriff

(MIC) durchgeführt werden soll.

7.1.1

Konventionelle Eingriffe

In der Viszeralchirurgie stehen unterschiedliche Zugangs­

wege zur Verfügung (. Abb. 7.1).

Für Eingriffe im Ober- und Unterbauch kann die quere

Laparotomie durchgeführt werden. Der Schnitt kann bogenförmig gelegt werden, aber auch ein gerader Schnitt ist

­möglich. Da die Rektusmuskulatur durchtrennt wird, ist die

2

2

33

11

55

4

4

4

4

11

66

..Abb. 7.1 Gebräuchliche Zugangswege zur Bauchhöhle. 1 quere

­Laparotomie (Ober- und Unterbauch), 2 Rippenbogenrandschnitt,

3 mediane Laparotomie, 4 paramediane Laparotomie, 5 McBurneyWechselschnitt, 6 Zugangsweg nach Pfannenstiel

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

150

kann, um Eingriffe am Uterus oder der Prostata durchzuführen. Kosmetisch ist dieser Zugangsweg hervorragend, weil die

Narbe im Schamhaarbereich liegt, jedoch gibt es keine Erweiterungsmöglichkeiten.

7.1.2

7

Minimal-invasive Eingriffe

Im Rahmen der minimal-invasiven Chirurgie (MIC) haben

sich drei Zugangswege etabliert, die im Folgenden kurz angesprochen werden.

Die Positionierung der Trokare kann für die gleiche Operation variieren, jedoch gelten immer die Kriterien des Abstandes der Trokare zum Erfolgsorgan. Um am Organ präparieren zu können, sollte der Arbeitstrokar nicht weiter als

10 cm vom Organ entfernt platziert werden, um hervorragende Lichtverhältnisse zu erreichen, muss der Optiktrokar zentral positioniert werden, meist um den Nabel herum.

Nur wenn die Arbeitstrokare im Halbkreis darum herum

platziert werden, ist eine störungsfreie Präparation ohne

Überkreuzen der Langschaftinstrumente möglich.

In jedem Fall muss ein Pneumoperitoneum angelegt werden. Bei der geschlossenen Anlage wird das