leichte überstreckte Lagerung bewirkt, dass sich

die Viszeralorgane etwas nach kaudal rechts verla-

gern. Gleichzeitig spannen sich die ligamentären Verbindungen der Milz, wodurch ein sicherer Zugang

zu den Strukturen möglich wird.

55 Das Pneumoperitoneum wird über eine Veress-Nadel,

die umbilical gestochen wird, oder über eine Mini­

laparotomie vorbereitet (s. MIC-Zugangswege,

7 Abschn. 7.1.2). Die Exploration mit der Kamera

geht der Platzierung der weiteren Trokare voran.

55 Die Platzierung der 4–5 Trokare ist abhängig von

der Größe der Milz. Der erste 10- bis 12-mm-Trokar

wird paraumbilical (am Bauchnabel) eingesetzt und

dient als Kamerazugang, die nächsten beiden Trokare

werden jeweils rechts und oberhalb des Bauchnabels

­positioniert. Der rechte 12-mm-Trokar wird unter

Schonung der epigastrischen Gefäße pararektal

­(neben dem M. rectus abdominis) eingebracht, da­

rüber wird später der Stapler eingeführt. Der 10-mmTrokar oberhalb des Nabels dient als Arbeitskanal,

der vierte 10-mm-Trokar wird auf der Linea alba

­z wischen dem Xiphoid (Schwerfortsatz des Brustbeins) und dem Nabel eingeführt, dient ebenfalls als

Arbeitstrokar. Ein weiterer Zugang für einen Fächer

oder eine Haltezange ist möglich.

55 Die OP-Schritte entsprechen denen bei der offenen

Technik beschriebenen (s. o.), bis zur Versorgung der

Hilusgefäße. Für das Absetzen wird laparoskopisch

meistens ein Endostapler mit einer Länge zwischen

30–60 mm verwendet, dabei ist es wichtig, dass während des Staplervorgangs das Gewebe nicht unter

Spannung steht.

55 Kleinere Blutungen können koaguliert werden, stärkere Blutungen können über Gefäßclips, Nähte oder

Endoloops gestillt werden. Fibrinkleber oder Kollagenvlies als Hämostyptikum können eingebracht

werden. Bei unbeherrschbaren intraoperativen Blutungen muss schnell auf das offene Verfahren konvertiert werden können.

55 Zur Bergung des Präparats bei einer gutartigen Erkrankung kann ein Morcelator zur Anwendung kommen, ansonsten wird die Milz in einen Bergebeutel

gelegt und über einen erweiterten Trokareinschnitt

entfernt.

55 Die Einlage einer (Robinson-/Blake-) Drainage ist

nicht obligat, nach dem Ablassen des CO2 werden die

Trokare entfernt, der Wundverschluss beendet den

Eingriff.

j

jMilzerhaltende Operationsverfahren

Segmentresektionen, wie auch Teilresektionen der Milz sind

sinnvoll, um die Funktion zu erhalten und das postoperative

Infektionsrisiko (OPSI; 7 Abschn. 7.10.2) zu vermindern. Eine

Teilresektion ist dann sinnvoll, wenn 30–40% des Parenchyms

erhalten werden kann.

Für die milzerhaltenden Operationen gibt es vielfältige

Möglichkeiten. Für kleine Verletzungen der Kapsel mit oder

197

7.11 · Pankreas

ohne Parenchymbeteiligung stehen lokale Hämostyptika oft

in Kombination mit Fibrinkleber und einem resorbierbaren

Netz zur Verfügung. Das Netz kann Kompression auf die Milz

ausüben, die Stärke des Druckes kann intraoperativ durch

Zug am Netzverschluss vorgegeben werden.

Die Naht eines Risses ist selten möglich, nur die kindliche

Milz lässt sich ohne Parenchymdefekte nähen.

Die Entfernung eines Teils der Milz ist manchmal einfacher, als eine Blutstillung und erzielt das gleiche Ergebnis,

nämlich den Erhalt der Milzfunktion. Eine sorgfältige Präparation der Hilusgefäße ist nötig, danach kann über ein Klammernahtgerät der Milzanteil geklammert und entfernt werden. Damit kein Zug auf die verbleibende Kapsel ausgeübt

wird, können Hilfsschnitte gesetzt werden, die ungeplante

Einrisse vermeiden.

7.10.2

OPSI («overwhelming post

­splenektomie infection»)

OPSI («overwhelming post splenektomie infection»), oder

auch Postsplenektomiesyndrom, ist eine fulminante Sepsis,

hervorgerufen durch die Erreger Pneumokokken und

­Meningokokken. Das Risiko einer Infektion ist in den ersten zwei Jahren nach der Splenektomie sehr hoch, weshalb

jeder Pa­tient 3–4 Wochen vor einer geplanten Milzentfernung gegen Pneumokokken und Meningokokken geimpft

wird. Bei einer Ruptur, die einen Notfalleingriff nach sich

zieht, wird diese Impfung ca. 1–2 Wochen postoperativ ge­

geben.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.10

55 Was verstehen Sie unter einer «zweizeitigen Milz­

ruptur»?

55 Warum wird fast immer versucht, eine Splenektomie

nach traumatischer Milzruptur zu vermeiden?

55 Nennen Sie die Möglichkeiten der Milzerhaltung.

7.11

Pankreas

Candy Agopian

Das Pankreas (Bauchspeicheldrüse) liegt retroperitoneal im

oberen Abdomen. Es besteht aus drei Teilen:

44Der Kopf (Caput pancreatis) liegt in der Biegung des

Duodenums,

44Körper (Corpus pancreatis) und Schwanz (Cauda pancreatis) liegen hinter dem Magen und ziehen bis zum

Milzhilus.

Das Pankreas ist von einer dünnen Bindegewebskapsel (Capsula fibrosa) umgeben. Die Bauchspeicheldrüse ist exokrine

als auch endokrine Drüse in einem.

44Endokrin = inkretorische Funktion:

55Der Kohlehydratstoffwechsel wird reguliert, indem

Hormone in das Blut abgegeben werden.

55In den Langerhans-Inselzellen werden Hormone gebildet, die für den Zuckerstoffwechsel wichtig sind

(s. u.).

44Exokrin = exkretorische Funktion:

55Zur Verdauung von Fetten und Eiweißen werden

­Enzyme gebildet und über den Ausführungsgang in

das Duodenum abgegeben.

Es kann vorkommen, dass sich ein zweiter Gang – der Ductus

pancreaticus accessorius – im Pankreas befindet, der den Saft

über eine weitere Papille (Papilla duodeni minor) in das Duodenum führt.

In den Langerhans-Inselzellen, die als Zellverbände im

Pankreas verstreut sind, werden Hormone gebildet. Unterschieden werden vier Zelltypen:

44Die B-Zellen, die bis zu 80% der Inselzellen ausmachen,

produzieren Insulin, hauptsächlich für die Senkung des

Blutzuckers. Bei einem Mangel an Insulin kommt es zu

dem Krankheitsbild Diabetes mellitus.

44Die A-Zellen, die bis zu 20% ausmachen, bilden Glukagon als Gegenspieler des Insulins.

44Zur Hemmung der Verdauungsfunktion wird das hemmende Hormon Somatostatin in den D-Zellen produziert (ca. 10% vertreten).

44In den PP-Zellen, die nur 1–2% ausmachen, werden die

Polypeptide zur Hemmung exokriner Pankreasdrüsen­

sekretion produziert.

Ca. 1,5 L Pankreassekret werden am Tag in den Dünndarm

abgegeben. Der saure Nahrungsbrei aus dem Magen wird mit

den Sekreten von Bauchspeicheldrüse und Leber sowie dem

Darmsaft neutralisiert. So wird eine Schädigung der Darmwand verhindert, aber v. a. können die Enzyme im sauren

Milieu keine Spaltfunktion ausführen.

Zu den Pankreasenzymen gehören Trypsinogen und

Chemotrypsinogen (eiweißspaltende Vorstufen von Trypsin

und Chymotripsin, die im Dünndarm aktiviert werden),

Carb­oxypeptidase (eiweißspaltendes Enzym, spaltet einzelne Aminosäuren ab), Alpha-Amylase (Spaltung von Stärke in

Maltose) und Lipase (Fettverdauung).

Die Regulation der Absonderung der Sekrete ist wie bei der

Gallenblase durch das vegetative Nervensystem bestimmt und

wird zusätzlich durch die Hormone Sekretin und Cholezystokinin-Pankreozymin des Duodenums unterstützt. Sobald saurer oder fetter Nahrungsbrei ins Duodenum überführt wird,

wird Sekretin abgesondert, damit der Pankreassaft mit Bikarbonat zur Neutralisierung angereichert und mehr Galle produziert wird. Cholezystokinin-Pankreozymin sorgt für einen

­höheren Enzymgehalt im Pankreassaft. Zusätzlich zieht sich

Gallenblase zusammen und der M. sphincter oddi erschlafft.

Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die

«Pankreasarkade», die aus der A. pancreaticoduodenalis superior (aus der A. gastroduodenalis), der A. pancreaticoduodenalis inferior (aus der A. mesenterica superior) und der

A. pancreatica dorsalis (aus der A. lienalis) besteht.

Der venöse Abfluss aus Corpus und Cauda wird über die

V. pancreaticae (in die V. lienalis) und vom Caput über die

7

198

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

V. pancreaticoduodenalis (in die V. mesenterica superior) gewährleistet.

Die apparative Diagnostik erfolgt bevorzugt über eine

­Sonographie mit CT und MRT oder mit einer perkutanen

transluminalen Cholangiographie (PTC, Abklärung Gallenstauung) bzw. der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP, Darstellung Gallen- und Pankreasgang bei evtl. notwendiger Schlitzung der Papille).

7.11.1

7

Diabetes mellitus

Ein Diabetes mellitus bezeichnet eine chronische Erhöhung

des Blutzuckers. Beim Diabetes Typ 2 handelt es sich um eine

herabgesetzte Insulinempfindlichkeit der Zellen, es wird zu

wenig Insulin ausgeschüttet.

Der Typ 1a bezeichnet eine Zerstörung der B-Zellen, daraus resultiert ein absoluter Insulinmangel. Für die Zerstörung werden Autoantikörper verantwortlich gemacht. Bei

dem Typ 1b ist die Ursache unklar.

Bei dem Typ 3 handelt es sich um einen Diabetes, der

durch Erkrankungen entstanden ist, z. B. Erkrankungen des

Pankreas, durch Infektionen aber auch durch Medikamente

und Chemikalien. Der Typ 4 ist der sog. Schwangerschafts­

diabetes. Durch die Erhöhung von Steroidhormonen wird

die Produktion von Insulin gehemmt.

7.11.2

Pankreatitis

Die Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse,

unterteilt in akut und chronisch. Die akute Pankreatitis bezeichnet eine Selbstverdauung der Bauchspeicheldrüse, die in

verschiedene Schweregrade unterteilt wird.

Sie tritt plötzlich auf und ist potenziell lebensbedrohlich. Zahlreiche Komplikationen können auftreten, aber

auch eine Ausheilung ohne bleibende Schäden ist möglich.

Eine Pan­kreatitis wird oft beobachtet in Verbindung mit

Gallensteinen, Alkoholabusus, Medikamenteneinnahme,

­

Stoffwechselstörungen, endokrinen Erkrankungen und Virusinfekten.

Klinisch sind Symptome wie dumpfer Oberbauchschmerz

im Epigastrium oder im linken oberen Quadranten mit

manchmal gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken zu

beobachten. Neben intensiven Bauchschmerzen treten häufig

Übelkeit und Erbrechen auf, wenn durch die Schwellung des

Pankreaskopfs der D. choledochus verengt wird, kommt ein

Ikterus zustande. Eine akute Pankreatitis kann durch massive

Ausschüttung der entzündungsprovozierenden Substanzen

einen fulminanten (raschen und aggressiven) Verlauf nehmen. Es entwickelt sich eine Sepsis, die bis zum Multiorganversagen und septischen Schock führen kann.

Auch Pankreasabszesse oder Pseudozysten können entstehen. Eine Ultraschalluntersuchung kann die Herkunft

­einer Pankreatitis und Komplikationen wie Aszites, Pleura­

erguss oder Pseudozysten darstellen. Zur Aufklärung des

Ausmaßes von Nekrosen eignet sich ein Abdomen-CT.

Eine spezifische Behandlung, die den «selbstverdauenden» Prozess stoppt, gibt es nicht, daher wird als konservative

Therapie eine Reduktion der Funktion der Pankreasenzyme

angestrebt. Eine Antibiotikatherapie als vorbeugende Maßnahme zur Verhinderung von Nekroseninfektionen ist möglich. Der Patient wird intensivmedizinisch unter Schmerzmedikation überwacht. Reicht die konservative Therapie nicht

aus oder treten Komplikationen auf, ist eine chirurgische

Therapie nötig. Dabei wird das nekrotische Gewebe entfernt,

Flüssigkeiten, die sich angesammelt haben, werden abgeleitet

und das Gebiet gespült.

Bei der chronischen Entzündung von Pankreasgewebe

kommt es zunehmend zur Einschränkung der exokrinen Sekretion (Malabsorption, Maldigestion) und später zusätzlich

zum Ausfall der endokrinen Sekretion (Diabetes mellitus) mit

irreversiblen Schäden. Als Hauptauslöser gilt der Alkohol­

abusus, seltener sind Autoimmunerkrankungen, Einnahme

von Medikamenten (z. B. Kortison) oder Verschluss der Gallengänge verantwortlich. Betroffene Patienten leiden unter

starken Schmerzen im Epigastrium, die in den Rücken ausstrahlen. Gewichtsverlust, Fettstuhl, Blähungen und Diarrhöen können durch die schlechte Verdauung der Nahrung

auftreten. Ein diabetischer Zustand aufgrund der verminderten Insulinproduktion, aber auch Ikterus, Aszites und Ödeme

können ausgebildet sein.

Bei der körperlichen Untersuchung ergeben sich meist

keine eindeutigen Befunde, da die Laborwerte häufig denen

einer akuten Pankreatitis gleichen. Der erhöhte Blutzuckerspiegel ist ein Hinweis auf einen Diabetes mellitus.

Zur Verlaufskontrolle einer Pankreasgangstenose, die in

der Nähe der Papille lokalisiert ist, werden CT und Ultraschall

durchgeführt. Eine ERCP, ggf. mit Papillotomie, wird bei

­Stenosen des Gangsystems oder vor einer geplanten Opera­

tion durchgeführt.

Bei der einfachen chronischen Pankreatitis genügt häufig

eine medikamentöse Therapie unter parenteraler Ernährung.

Bei Langzeitverläufen, Karzinomen, Pankreaspseudozysten,

Aszites, Gallenwegs- oder Magenausgangsstenosen und Milzvenenthrombose ist eine chirurgische Therapie angezeigt, mit

dem Ziel der Drainage, zur Entlastung einer Stauung von

Pankreassekret oder einer zusätzlichen Entfernung von Pankreasgewebe.

Als wichtigstes chirurgisches Ziel ist die Dekompression

des Pankreasgangs zu nennen, um den Sekretstau zu therapieren. Eine reine Drainageoperation schont das Pankreasparenchym und damit die endo- und exokrine Funktion.

7.11.3

Pankreaszysten

Pankreaspseudozysten als Komplikation eines akuten

Schubs einer Pankreatitis bezeichnen abgekapselte Flüssigkeitsansammlungen, die eine hohe Konzentration von Pan­

kreasenzymen haben, innerhalb der Bauchspeicheldrüse.

Meist sind Pseudozysten symptomlos. Je nach Ausdehnung

und Lokalisation werden u. U. Oberbauchbeschwerden angegeben, die diffus auftreten oder es kann zu einer Kompression

199

7.11 · Pankreas

des Magenausgangs bzw. der Gallenwege kommen. Je größer

die Pseudozyste ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit,

dass sie sich spontan zurückbildet. Es besteht die Gefahr einer

Infektion mit Entwicklung eines Abszesses, ebenfalls ist eine

Ruptur möglich, die zu einer Peritonitis führt.

Eine Oberbauchsonographie oder ein CT kann die Ausdehnung und den Kontakt zu anderen Organen darstellen.

Da die Pseudozysten durch eine Pankreatitis entstehen,

wird die Entzündung behandelt und auf die spontane Abheilung der Pseudozyste gehofft. Bei einer Größe über 6 cm oder

einem längeren Bestehen (über 6 Wochen) können sie mit

einer Punktion entlastet und so reduziert werden oder endoskopisch transgastral drainiert werden.

Das chirurgische Drainageverfahren zum Ableiten der

Zystenflüssigkeit ist nur in Ausnahmefällen nötig.

Wird ein chirurgisches Drainageverfahren gewählt, handelt es sich meist um eine Zystojejunostomie mit einer ausgeschalteten Y-Roux-Schlinge, die nach der Zysteneröffnung

Seit-zu-Seit am kaudalsten Punkt anastomosiert wird. Voraussetzung dafür ist eine nahtfähige Zystenwand.

Soll der Pankreasgang wegen eines Sekretstaus drainiert

werden, wird er in nahezu ganzer Länge eröffnet und Seit-zuSeit mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert.

Echte Pankreaszysten sind im Gegensatz zu Pseudo­

zysten mit Epithel ausgekleidet. Am häufigsten sind Zysten­

adenome und intraduktal papillär muzinöse Neoplasien (bösartige Neubildungen im Pankreasgang), die bevorzugt in

Korpus und Schwanz lokalisiert sind.

Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) gehen entweder von dem Hauptgang oder von den Seitengängen des Pankreas aus und können entarten. Eine Endosonographie und MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel erhärtet

die Diagnose. Therapie bei einer Neoplasie (Neubildung), die

vom Hauptgang ausgeht, ist die Pankreatikoduodenotomie

mit Lymphadenektomie oder eine totale Duodenopankrea­t­

ektomie mit Splenektomie.

7.11.4

Tumoren

Von den Pankreaskarzinomen ist das duktale Adenokarzinom das häufigste und bösartigste Karzinom. Seltener sind

Plattenepithel-, Zystenadeno- und Azinuszellkarzinome zu

finden. Die Klassifikation findet nach dem TNM-System statt

(7 Abschn. 7.6.6).

Meist sind Appetitlosigkeit, undefinierte Oberbauchschmerzen, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit uncharakteristische Symptome für ein Pankreaskarzinom, was

durch die retroperitoneale Lage des Organs bedingt ist. Beim

Pankreaskopfkarzinom ist ein schmerzloser Ikterus durch

eine Gallengangstenose als Leitsymptom anzusehen. Wenn

die gestaute Gallenblase über die Bauchdecke fühlbar ist,

spricht man vom Courvoisier-Zeichen. Wenn zusätzlich ausstrahlende Schmerzen in den Rückenbereich bestehen, ist das

ein Anzeichen dafür, dass der Tumor bereits ins Retroperitoneum gewachsen ist.

Durch eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens bei

dem Verdacht eines Karzinoms können Tumor, aber v. a. ein

Gallenstau und evtl. vorhandene Lebermetastasen festgestellt

werden. Die Tumorausdehnung ist mit einer Endosonographie feststellbar. Besteht durch einen inoperablen Tumor ein

Ikterus, kann über eine ERCP eine Endoprothese die Gallengangstenose aufheben.

Durch die spät auftretende Symptomatik ist eine «kura­

tive» Behandlung des Pankreaskarzinoms oft nicht mehr

möglich. Das Ziel der chirurgischen Resektion ist die Ent­

fernung des Tumors im gesunden Gewebe. Als Standard­

resek­tion gilt die partielle Pankreatikoduodenektomie mit

oder ohne Erhalt des Pylorus, die distale Pankreasresektion

(linksseitige) und die totale Pankreatektomie mit Splenektomie.

Je nach Ausdehnung der Tumorerkrankung werden Tumoren, die links der V. mesenterica superior lokalisiert sind,

mit einer linksseitigen Pankreasresektion offen oder laparo­

skopisch assistiert operiert.

Am häufigsten ist ein Karzinom jedoch im Pankreaskopf

zu finden, dann ist immer ein offenes Verfahren anzuwenden.

Hier wird die klassische Resektion nach Kausch-Whipple von

der PPPD (pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie)

nach Longmire-Traverso unterschieden. Bei beiden Verfahren ist eine Entfernung der Lymphknoten aus dem Bereich

des Pankreaskopfs, des Duodenums und Lig. hepatoduodenale Standard.

Da das Pankreas von großen Gefäßen umgeben ist, ist

häufig eine Infiltration in die Pfortader oder die V. bzw.

A. mesenterica superior zu beobachten, was eine Resektion

des betroffenen Gefäßes nach sich ziehen kann. Eine End-­zuEnd-Anastomose des Gefäßes kann z. T. nur durch ein Interponat, eine Gefäßprothese oder ein Veneninterponat ­erfolgen.

j

jPankreatokephalduodenektomie nach Kausch-Whipple

(mit Pankreatogastrostomie, Choledochojejunostomie, Gas­

trojejunostomie und Roux-Y-Anastomose; . Abb. 7.28)

OP-Ablauf: Pankreatokephalduodenektomie nach

Kausch-Whipple

55 Für diese Operation benötigen wir Grund-, Laparo­

tomie und (in Bereitschaft) Gefäßinstrumente.

55 Nach der Intubationsnarkose wird der Patient auf

dem Rücken mit überstrecktem Bauch gelagert.

Nach der großflächigen Hautdesinfektion, der sterilen ­Abdeckung des Operationsgebiets und dem

­stan­dardisierten Team-Time-Out beginnt die Ope­

ration mit dem Eröffnen der Bauchhöhle durch eine

Ober­bauch­querlaparotomie. Zu Beginn erfolgt

eine offene Cholezystektomie (7 Abschn. 7.9.1).

55 Nach dem Einbringen eines Wundretraktors erfolgt

die Exploration des gesamten Bauchraums und der

parenchymatösen Organe. Danach kann eine primäre

Beurteilung des Pankreastumors auf die technische

Operabilität abgegeben werden. Eine Infiltration der

7

200

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

7

a

..Abb. 7.28a, b Pankreaskopfresektion. a Rekonstruktion nach KauschWhipple (2-Schlingen-Technik). b Rekonstruktion nach pyloruserhaltender

partieller Pankreatikoduodenektomie nach Traverso-Longmire (PPPD),

Mesenterialwurzel stellt eine Kontraindikation zur

Operation dar.

55 Zunächst wird das Duodenum nach Kocher mobilisiert, mit der Freilegung der V. cava und der Aorta

­abdominalis. Im aortocavalen Fenster werden die

Lymphknoten aufgesucht und zur histopathologischen Schnellschnittuntersuchung geschickt. Danach

wird das Omentum minor gefenstert und somit das

Lig. hepatoduodenale freigelegt. Nach dem Freilegen

des D. choledochus wird dieser mit einem Vesselloop

angeschlungen und proximal durchtrennt.

55 Die weitere Präparation wird entlang der Pfortader

durchgeführt, sodass das Pankreas von der Pfortader

abgehoben wird. Nach dem Aufsuchen und Durchtrennen der A. gastroduodenalis zwischen Ligaturen

beginnt die Freilegung der Leberarterien und der

A. lienalis mit einer Lymphadenektomie. Danach wird

der Magen im distalen Drittel mit einem linearen

­Cutter durchtrennt.

55 Das Omentum majus wird vom oberen Kolonrand

abpräpariert und somit die Bursa omentalis eröffnet.

Die scharfe Durchtrennung von Verklebungen in

der Bursa omentalis und die Freilegung des Pankreas

setzen den Eingriff fort. Subpankreatisch wird die

V. mesenterica inferior aufgesucht und freigelegt, die

Bifurkationsstelle V. mesenterica superior/V. lienalis

liegt jetzt frei. Das Pankreas wird mit einer «Holz­

rinne» unterfahren und links der V. mesenterica superior mit dem Elektromesser (monopolare Messerelektrode) durchtrennt. Die blutenden Pankreasgefäße

b

Ein-Schlingen-Technik. Aus: Birth M, Ittel TH, Pereira PL (2010) Hepato­

biliäre und Pankreastumoren. Springer, Berlin Heidelberg New York

distal werden mit Umstechungsligaturen 4-0 versorgt.

55 Eine Scheibe des Pankreas, etwa 4 mm dick, wird aus

dem proximalen Resektionsrand abgeschnitten und

zur histopathologischen Schnellschnittuntersuchung

geschickt.

55 Nun erfolgt die Präparation im Bereich des TreitzBandes mit Durchtrennung des Duodenums mit

­einem linearen Cutter etwa 5 cm dahinter. Das Duodenum wird nach rechts umgeschlagen, damit die

­retropankreatische Platte abpräpariert werden kann.

Dabei werden mehrere kurze venöse Verbindungen

zwischen Pankreas und Pfortader zwischen Clips,

­alternativ Umstechungsligaturen, durchtrennt. Nun

beginnt die Präparation von kranial und kaudal. Das

Präparat ist nun frei, die dorsale Absetzungsstelle

wird mit einem Faden markiert. Eine sorgfältige Blutstillung ist hier besonders wichtig.

55 Nach der Resektion entsprechend der Whipple-­

Operation muss nun die Rekonstruktion erfolgen:

Hierzu wird zunächst der tumorfreie Corpus des

­Pankreas zirkulär präpariert und auf einer Länge von

2 cm ­entlang der Kapsel in Richtung Schwanz frei­

gelegt. Im Anschluss kann nach der Auflage des

­Magens die ideale Position für die angestrebte Pan­

kreatikogastrostomie markiert werden. Hier wird eine

Tabakbeutelnaht vorgelegt. Nach einer Stichinzision

an der Magenhinterwand wird eine Gastrostomie

über eine Stichinzision an der Magenvorderwand

­gelegt.

201

7.12 · Akutes Abdomen

55 Nun werden ca. 10 resorbierbare Kapselnähte an

dem Pankreas im Längsverlauf vorgelegt und angeklemmt. Durch den folgenden Durchzug der Fäden

von extern nach intragastral über die Hinterwand

entsteht das teleskopartige Einstülpen des Pankreaskorpus in den Magen.

55 Nun wird die vorgelegte Tabakbeutelnaht geknüpft.

Die Vollwandkapselnaht erfolgt mit den zuvor angelegten resorbierbaren Fäden. Damit kommt es zu

­einer teleskopartigen Einpflanzung des Pankreaskorpus in die Magenhinterwand. Das Pankreaskorpus

schließt ca. 0,5 cm oberhalb der Magenschleimhaut

ab.

55 Nun beginnt die Dünndarmphase. Hier beginnen

wir mit der Mobilisation der ersten Jejunalschlinge

und eröffnen die Klammernaht. In die entste­

hende Öffnung wird eine Klammernahtgegen­

druckplatte, ca. 5 cm proximal antimesenterial,

­eingebracht. Durchführen des Konnektionsdorns

von gastral.

55 Das zirkuläre Klammernahtgerät wird eingebracht

und eine zirkuläre Klammernaht, im Sinne einer Gas­

trojejunostomie End-zu-Seit, angelegt. Von gastral

wird eine fortlaufende Übernähung der Klammernahtreihe durchgeführt, um eine Blutung zu verhindern. Nach intensiver Spülung des Operationsgebiets

erfolgt der gastrale Verschluss, zweireihig, fortlaufend, der Verschluss und die Fixierung des Jejunums

im «Mesofenster» des Querkolons, damit keine innere

Hernie entsteht.

55 Nun muss eine Jejunalschlinge identifiziert werden,

die für die Anlage der biliodigestiven Anastomose

benötigt wird. Hierzu erfolgt die Präparation des

Dünndarmmesenteriums bogenförmig unter Zuhilfenahme der Methode der Diaphanoskopie (Durchleuchten des Mesenteriums im Gegenlicht).

55 Nach der Durchtrennung des Jejunum mit einem

­Linearstapler kann das Jejunum im Bereich der rechten Flexur retrokolisch durchgezogen werden und

­locker vor den breiten Stumpf des Ductus choledochus gelegt werden.

55 Nach einer Stichinzision im Bereich des Dünndarms

beginnt die Anlage der biliodigestiven Anastomose

als einreihige, allschichtige fortlaufende Naht mit

­resorbierbarem Nahtmaterial 4-0. Die Anlage der

Fußpunktanastomose ca. 40 cm distal der Gastroje­

junostomie als handgenähte, zweireihige Seit-zuSeit-Anastomose stellt die letzte durchgeführte

­Anastomose dar.

55 Nach dem Verschluss des Mesokolonschlitzes wird

der Bauchraum intensiv gespült. Die Überprüfung

auf Bluttrockenheit und Galleaustritt ist obligat,

ebenso die Einlage einer Silikondrainage als sub­

hepatische Zieldrainage an den Pankreasstumpf bzw.

die biliodigestive Anastomose.

55 Die Einlage einer Drainage in den Douglas-Raum ist

möglich. Nach dem Entfernen des Wundretraktors

beginnt die Zählkontrolle der Textilien, Instrumente

und Materialien, nach der Dokumentation der Vollzähligkeit wird der Eingriff mit dem schichtgerechten

Bauchdeckenverschluss beendet.

j

jGastroenterostomie

Bei einem fortgeschrittenen Tumor kann es zu einer Stenose

am Magenausgang kommen, die die Magenpassage behindert. Dieser Tumor ist dann zumeist inoperabel, deshalb wird

die Gastroenterostomie als palliative Variante zur Wiederherstellung der Magenpassage durchgeführt. Hierbei wird eine

Verbindung mit einer Dünndarmschlinge mit der Vorderoder Hinterwand des Magens hergestellt.

j

jHepaticojejunostomie/biliodigestive Anastomose

Bei inoperablen, ausgeprägten Tumoren im Pankreaskopf

kann es aufgrund einer Stenose im Gallengangsystem zu

­einem Ikterus kommen. Als Therapie wird eine neue Verbindung zwischen einer Dünndarmschlinge mit dem Gallengang

hergestellt, um den Fluss der Galleflüssigkeit herzustellen und

den symptomatischen Ikterus zu behandeln.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.11

55 Was bezeichnet der Begriff «Pankreatitis» und welche

Formen sind Ihnen bekannt?

55 Welche Indikation liegt einer Whipple-Operation zugrunde?

55 Welche Rekonstruktionsmöglichkeiten bei einer

Whipple-Operation kennen Sie?

7.12

Akutes Abdomen

Candy Agopian

Die Bezeichnung «akutes Abdomen» zeigt einen Komplex

aus Symptomen an, der sich aus starken abdominellen

Schmerzen und einer potenziellen Lebensbedrohung zusammensetzt. Ausgelöst durch verschiedene Baucherkrankungen

ist das akute Abdomen eine vorläufige Alarmdiagnose, die

eine sofortige diagnostische Abklärung und therapeutische

Maßnahmen nach sich zieht.

Es handelt sich um eine Reaktion des Körpers auf starke

Veränderungen im Organismus. Abzugrenzen ist der Begriff

eines unklaren Abdomens, da es sich um ein Krankheitsbild

des Abdomens handelt, der nicht mit einer potenziellen

­Lebensbedrohung einhergeht. Der Begriff des perakuten

­Abdomens beschreibt das Vollbild eines akuten Bauchs in

Verbindung mit einem Vernichtungsschmerz, brettharter

Bauch­decke und Kreislaufschock.

Um die richtigen Therapiemaßnahmen einleiten zu

­können, muss eine genaue Diagnosestellung in kurzer Zeit

erfolgen.

7

202

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

7

..Abb. 7.29 Anatomie der Schilddrüse unter chirurgischen Aspekten.

Arterielle Versorgung. Die A. thyreoidea superior entspringt beidseits

­jeweils aus der A. carotis externa. Die A. thyreoidea inferior entspringt

7.13

Schilddrüse

Sybille Gläß

Die Schilddrüse (Glandula thyreoidea) ist eine endokrine

Drüse (sie gibt ihr Sekret direkt ins Blut ab) und liegt vor der

Luftröhre, beidseits des Schild- und unterhalb des Ringknorpels. Ihr Gewicht beträgt im Normalfall zwischen 20 und

30 Gramm. Sie besteht aus zwei Lappen, dem rechten und

dem linken, die durch den sog. Isthmus miteinander verbunden sind. Bei manchen Menschen geht von dem Isthmus noch

der Lobus pyramidalis (Pyramidenlappen) aus (. Abb. 7.29).

Anders als die meisten anderen Hormondrüsen besteht die

Schilddrüse aus vielen kleinen Bläschen, Follikel genannt,

deshalb wird sie als sog. Follikeldrüse bezeichnet. In diesen

Follikeln befindet sich Kolloidflüssigkeit, eine zähflüssige

Substanz, die Jod und Hormone enthält.

Kaudal der Schilddrüse liegen links und rechts der Luftröhre jeweils zwei Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen),

jedoch kann die Lage bei den einzelnen Menschen variieren.

Die arterielle Versorgung der Schilddrüse erfolgt beidseits

durch zwei Hauptarterien, die A. thyreoidea superior (oberer

Anteil), abgehend von A. carotis externa und der A. thyreoidea inferior (unterer Teil), abgehend aus dem kurzen Truncus

thyreocervicalis, der aus der A. subclavia hervorgeht (. Abb.

7.29). Der venöse Abfluss erfolgt über die V. thyreoidea superior und V. thyreoidea media, die beide in die V. jugularis

­interna münden sowie über den Plexus thyreoideus impar in

die V. brachiocephalica sinistra. Auf die beiden Nerven –

N. recurrens und N. vagus – muss aufgrund ihrer engen

dem Truncus thyreocervicalis, der aus der A. subclavia entspringt.

Aus: Siewert JR, Brauer RB (2010) Basiswissen Chirurgie. Springer, Berlin

Heidelberg New York

Nachbarschaft zur Schilddrüse während einer Operation besonders geachtet werden.

Die Hauptaufgabe der Schilddrüse ist die Produktion der

beiden Hormone T3 (Trijodthyronin) und T4 (Thyroxin), die

maßgeblich an der Regulierung unseres Stoffwechsels beteiligt sind. Durch das im Hypophysenvorderlappen produzierte Hormon TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) wird

deren Ausschüttung aktiviert. Die Schilddrüse nimmt durch

die von ihr produzierten Hormone u. a. Einfluss auf Herzfrequenz, Blutdruck, Fettstoffwechsel, Wärmeproduktion, Proteinsynthese