abgesetzt.
Nun ist die Sicht auf die Trachealbifurkation frei, die
darin befindlichen Lymphknoten verbleiben am Resektionspräparat – zeigt sich hier, dass das Karzinom
auf den Stammbronchus übergegriffen hat, ist eine
kurative (heilende) Resektion nicht mehr möglich.
55 Die Speiseröhre wird von der Trachea freipräpariert,
die Darstellung des N. recurrens erfolgt rechts wie
links, um die Schonung zu gewährleisten.
55 Unter Berücksichtigung des Sicherheitsabstands ist
nun die Absetzung der Speiseröhre unterhalb einer
Tabakbeutelklemme mit einem linearen Klammernahtinstrument durchführbar.
55 Nun kann mittels der gesetzten Haltefäden der Magenschlauch hochgezogen werden. Das Ösophaguspräparat wird nach Durchtrennung der Haltefäden entfernt. Zur Anastomosierung zwischen verbliebenem Speiseröhrenanteil und Magenschlauch eignen sich zirkuläre Stapler, aber auch die Handnaht ist
gut geeignet.
55 Für die Stapleranastomose wird mit dem monopo
laren Elektrokauter eine kleine Öffnung am Ende
des Magenschlauchs geschaffen. Über diese bringt
der Operateur den zirkulären Stapler in den Magenschlauch ein. Die Gegendruckplatte ist mit einer Tabakbeutelnaht im Rest der Speiseröhre fixiert. Nach
Konnektion beider Teile und dem Auslösen des Gerätes liegt eine End-zu-Seit-Anastomose (Ösophagogastrostomie) vor.
55 Das zirkuläre Klammernahtinstrument kann entfernt
und der Magenschlauch mit Hilfe eines linearen
Staplers verschlossen werden.
55 Nach dem Legen einer Magensonde über die Anastomose hinweg seitens der Anästhesie und das Einbringen einer Bülau-Drainage (7 Abschn. 10.2.1) erfolgt
die abschließende Zählkontrolle. Die Thorakotomie
wird verschlossen. Mit dem sterilen Wundverband ist
die Operation beendet.
a
b
..Abb. 7.6a, b Magenschlauchbildung. Aus: Siewert JR, Rothmund M,
Schumpelick V (2010) Praxis der Viszeralchirurgie Onkologische Chirurgie,
3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
7
160
Kapitel 7 · Allgemein- und Viszeralchirurgie
eine Endoskopie kann der Fremdkörper u. U. bereits entfernt
werden. Sollte dies nicht möglich sein, muss eine chirurgische
Entfernung erfolgen, da Fremdkörper schwerwiegende Komplikationen verursachen können.
??Frage zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.3
55 Was bezeichnet der Begriff «Refluxösophagitis» und
warum muss dieses Krankheitsbild unbedingt therapiert werden?
..Abb. 7.7 Organfasszange nach Duval. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)
7
7.3.4
Verletzungen
Verletzungen der Speiseröhre kommen im Vergleich zu Verletzungen anderer Abschnitte des Verdauungstraktes relativ
selten vor. Ursache von Ösophagustraumata sind verschluckte Fremdkörper, Krankheiten der Speiseröhre, seltener ärztliche Manipulation oder Verätzungen.
Wir unterscheiden penetrierende und nichtpenetrierende
Verletzungen. Die Diagnostik, Therapie und Prognose sind
abhängig von der Art, der Höhe, der Ausdehnung, von Zusatzerkrankungen und dem Allgemeinzustand des Patienten.
Einer penetrierenden Verletzung (Ruptur oder Perfora
tion) ging meist ein traumatisches Ereignis voraus. Dabei sind
Zerreißungen der Wand der Speiseröhre entstanden, da diese
den geringsten Widerstand gegenüber anderen Strukturen
des Thorax bietet. Eine Perforation ist eine primäre Durchbohrung/Durchspießung der Wandschichten durch direkte
Gewalteinwirkung.
Erste Symptome bei perforierenden Verletzungen sind
retrosternale Schmerzen und Dysphagien. Treten Fieber oder
andere Entzündungszeichen auf, kann eine Mediastinitis vermutet werden.
Diagnostische Maßnahmen sind die Thoraxübersichtsaufnahme zur Erkennung eines Pneumothorax oder eines
Mediastinalemphysems sowie eine Kontrastmitteldarstellung, um einen Austritt des Mittels in den Mediastinalraum
zu erkennen.
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Verletzung kann eine
konservative Behandlung mit Antibiotikagabe, Nulldiät oder
parenteraler Ernährung erfolgen. Wenn konservative Maßnahmen erfolglos bleiben, ist eine chirurgische Übernähung
oder Deckung der Verletzung (z. B. Perforation) notwendig.
7.3.5
Fremdkörper
Das Verschlucken von Fremdkörpern geschieht am häu
figsten bei Kindern und geistig beeinträchtigten Personen,
kann aber auch in suizidaler Absicht erfolgen. Häufig handelt
es sich dabei um Münzen, Gebissteile, Spielzeug, Knochen
und Gräten. Zur Diagnosesicherung wird eine Röntgenaufnahme des Thorax und des Abdomens durchgeführt. Über
7.4
Zwerchfell (Diaphragma)
Jens Köpcke, Margret Liehn
Das Zwerchfell ist eine muskulöse Struktur, die wie durch eine
Kuppel den Bauchraum vom Brustraum trennt. Wenn dieser
Muskel sich zusammenzieht, hilft er bei der Inspiration und
wird deshalb auch als Atemmuskel bezeichnet.
Die Seite des Zwerchfells, die zum Bauchraum zeigt, ist
mit Peritoneum (Bauchfell) überzogen, die zum Thorax mit
Pleura parietale (Brustfell). Zum Bauchraum grenzt das
Zwerchfell rechtsseitig an die Leber, zum Thorax grenzt es
an die Lungen, das Mediastinum und den Herzbeutel (Perikard).
Da die Aorta durch den Bauchraum in den Thorax zieht,
muss sie durch das Zwerchfell hindurch, begleitet wird dieses
Gefäß vom Ductus thoracicus, einem Stamm der Lymphbahnen. Eine weitere Durchtrittstelle wird für den Ösophagus
benötigt, die Speiseröhre wird von beiden Vagusstämmen
begleitet. Die dritte Öffnung ist das sog. Foramen venae cavae,
hier zieht die untere Hohlvene (V. cava) hindurch.
Auch andere kleinere Strukturen ziehen durch das
Zwerchfell. Alle Durchtrittstellen, gleichgültig ob für große
Organe oder kleinere wie den Truncus sympathicus, sind
Schwachstellen, an denen es zu Muskelschwächen und damit
zu Hernien kommen kann.
An der Durchtrittstelle des Ösophagus kann es zur
Hiatushernie kommen, durch die Larrey-Spalte und das
Morgagni-Loch ziehen Venen und hier entstehen Morgagniund Larrey-Hernien.
Wichtig zu wissen ist, dass der N. phrenicus (aus dem Plexus cervicalis) für die nervale Versorgung zuständig ist und
bei Operationen ggfs. dargestellt und geschont werden muss.
Die arterielle Versorgung erfolgt über die Brustkorbarterien, der venöse Abfluss über gleichnamige Venen.
7.4.1
Hernien
Eine Hernie, auch Bruch oder Eingeweidebruch genannt,
ist eine Aussackung in dem sich Inhalt befindet und die
Durchtrittstelle ist eine vorgeformte Lücke (7 Abschn. 7.2).
Brüche innerhalb des Bauchraumes, die von außen nicht
sichtbar sind, nennt man innere Hernien. Dazu zählen u. a.
die Zwerchfellhernien (Hiatushernie) und die Ileozäkal
hernien.
161
7.4 · Zwerchfell (Diaphragma)
Hier unterscheiden wir noch die
44Gleithernien, dabei bilden Organe oder Organanteile
den Bruchsack, von den
44symptomatischen Hernien, die ein Symptom einer anderen Erkrankung sind.
Bei den sog. Zwerchfellhernien treten Anteile der Bauch
organe, wie Magen, Dünn- oder sogar Dickdarm in den
Brustraum ein. Dafür kommen verschiedene Ursachen in
Frage, wie angeborene oder durch unterschiedliche Faktoren
entstandene Bindegewebsschwäche.
Die Symptome resultieren aus der Art der Hernie und
deren Größe. Je nachdem, wie weit Bauchorgane in den Brustraum eindringen, wird die Atmung erschwert, die Herz
funktion beeinträchtigt. Bei Beschwerden kann eine Magenspiegelung, eine Röntgenaufnahme des Thorax und/oder eine
Sonographie die Diagnose erhärten.
Eine Bruchlücke muss verschlossen werden, dafür gibt
es unterschiedliche operative Möglichkeiten, bei kleinen
Hiatushernien kann eine konservative Therapie mit säure
blockenden Medikamenten zielführend sein.
>>Eine schwerwiegende Komplikation der Hernien
erkrankung ist die Inkarzeration, dabei kann der in den
Brustraum eingedrungene Organteil nicht spontan
durch die Bruchlücke zurückgleiten. Bei der Einklemmung kann es zu Abschnürungen der Gefäßversorgung kommen und damit zu einer vitalen Bedrohung
des Gewebes.
Jede Hernienreparation kann als Elektiveingriff (Wahleingriff) durchgeführt werden, solange keine Einklemmung besteht.
Hiatushernie
Hier ist durch einen vorhandenen Spalt (Hiatus), dem Hiatus
oesophagei, durch den der Ösophagus in den Thoraxraum
eintritt, ein Teil des Magens hochgerutscht. Die häufigste
Variante der Hiatushernie ist die axiale Gleithernie, bei der
die Kardia des Magens nach intrathorakal verlagert wurde.
Wenn dadurch der Kardiaschließmuskel erschlafft, kann die
Magensäure ungehindert in den Ösophagus fließen und dort
die Schleimhaut verätzen, das ist die Refluxkrankheit. Durch
die Magensäure kommt es zu einer Entzündung der Schleimhaut in der Speiseröhre, der sog. Refluxösophagitis.
Bei einer anderen Form der Hiatushernie ist die Lage
der Kardia in Ordnung, der Sphinkter ist nicht in Mitlei
denschaft gezogen. Allerdings wölben sich Magenanteile
neben der Speiseröhre ins Mediastinum hinein, deshalb
heißt diese Form paraösophageale Hernie. Im schlimmsten
Fall liegt der gesamte Magen intrathorakal (Upside-downMagen).
j
jFundoplikatio nach Nissen
Die Operation soll durch Einengung des Spaltes den Reflux
beseitigen. Dazu wird im ersten Schritt eine Hiatoplastik vorgenommen, der Hiatus oesophagei (Durchtrittstelle der Speiseröhre von der Brust- in die Bauchhöhle) wird eingeengt. Im
zweiten Schritt wird aus dem Magenfundus eine Manschette
gebildet, diese Manschette wird um die Speiseröhre herumgelegt und verhindert ein Hochrutschen des Magens in die
Brusthöhle.
In der Regel erfolgt diese Operation laparoskopisch,
weil dadurch eine geringere Traumatisierung der Weichteile
erfolgt und die Patienten schnell wieder mobilisiert werden
können. Diese Operation kann nur in Vollnarkose durch
geführt werden, weil über den Bauchraum der Magen und
die Speiseröhre wie auch das Zwerchfell erreicht werden
müssen.
Um intraoperativ das Aufsuchen der Speiseröhre und des
Mageneinganges zu erleichtern, bekommt der Patient nach
der Narkoseeinleitung eine dicke Magensonde gelegt.
OP-Ablauf: Fundoplikatio nach Nissen
55 Wir bereiten den Endoskopieturm mit allen benötigten technischen Geräten vor (7 Abschn. 2.2) und
das Instrumentarium für eine laparoskopische Fun
doplikatio mit einer Endokamera, 4–5 Arbeitstrokaren (10 mm, 12 oder 13 mm, 5 mm) (. Abb. 7.8),
eine Haltezange für den Magen, meist eine Babcock-
Zange, und einen Retraktor, um den linken Leber
lappen hochhalten zu können. Eine Hakenelektrode
zur Anwendung von mono- oder bipolarem Strom,
eine Schere und eine Clipzange mit den entsprechenden Clips komplettiert die Vorbereitung. Zur
Blutstillung kann die HF-Anwendung dienen (7 Abschn. 2.8), aber die Möglichkeit der Präparation mittels Ultraschall (z. B. Ultracision, Fa. Ethicon) oder
das Verschweißen des Gewebes mittels eines Instruments wie LigaSure (Fa. Covidien) oder EndoSeal
(Fa. Ethicon) führt ebenfalls zum Erfolg.
55 Zum Anheften des Magenschlauchs um den Ösophagus herum können Spezialinstrumente oder Nadelhalter mit monofilen Nähten dienen.
55 Der Patient wird in eine Rückenlage gebracht und
nach Standard gelagert. Manche Operateure bevorzugen auch hier die Steinschnittlage (7 Abschn. 4.5).
55 Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung
sowie dem Anschluss aller benötigten Kabel und
Schläuche erfolgt das Team-Time-Out.
55 Anschließend wird mit einem Stichskalpell ein
Hautschnitt durchgeführt. Im nächsten Arbeitsschritt
kann die Anlage eines Pneumoperitoneums über
den gewünschten Zugangsweg (7 Abschn. 7.1.2) erfolgen.
55 Nach der Füllung des Bauchraums mit CO2 wird über
einen Trokar eine Optik eingeführt. Die gesamte
Bauchhöhle wird inspiziert. Nun können die weiteren
Trokare für die Arbeitsinstrumente und den Retraktor
eingebracht werden. Der Leberretraktor hält den linken Leberlappen beiseite.
55 Das Peritoneum wird parallel zum Ösophagus inzidiert, beide Zwerchfellschenkel dargestellt. Dazu
7
162
7
Kapitel 7 · Allgemein- und Viszeralchirurgie
dienen entweder Fasszange und Schere oder aber
Ultraschall- bzw. HF-Dissektionsinstrumente.
55 Der Ösophagus wird um den gesamten Außendurchmesser herum freipräpariert, mit einem gebogenen
Instrument unterfahren und über eine Länge von
ca. 5 cm freigelegt.
55 Nun muss der Magenfundus soweit beweglich werden, dass daraus eine Manschette gebildet werden
kann. Bei der Skelettierung der großen Kurvatur wird
das Lig. gastrosplenicum ligiert oder geclipt, ebenso
die Aa. gastricae breves. Um den Hiatus einzuengen,
muss der Ösophagus seitlich gezogen werden, um
die beiden Zwerchfellschenkel zu fassen, zusammenzuführen und mit 2–3 nichtresorbierbaren Nähten zu
verbinden. Das ist die Hiatoplastik.
55 Nun beginnt die Fundoplikatio. Dafür wird aus dem
Fundus eine Manschette gebildet, um den gesamten
Ösophagus herumgelegt, wie ein Rollkragen um
einen Hals. Babcock-Zangen halten die Manschette
in ihrer gewünschten Position, bis sie mittels Nähten
fixiert wurde. Diese Manschette darf nur locker um
die Speiseröhre herum gelegt sein und sie keinesfalls
einengen. Eine der gelegten Nähte fixiert den Fundus
an der Muskulatur des Ösophagus, so wird vermieden, dass es zu einer Dislokation kommt.
55 Abschließend werden die Lage der Manschette und
die Blutstillung kontrolliert.
55 Nach der Zählkontrolle und deren Dokumentation
werden die Trokare entfernt, nachdem das Gas abgelassen wurde und die Faszien- und Hautinzisionen
verschlossen.
55 Die Hautwunden werden mit Pflastern versorgt, alle
Kabel abgegeben und das Instrumentarium nach
Standard für die Aufbereitung vorbereitet. Der Patient
wird in Rückenlage gebracht und nach der Narkoseausleitung in den Aufwachraum gebracht.
a
Bochdalek-, Larrey- und Morgagni-Hernien
Brüche, die nicht durch den Spalt für die Speiseröhre verlaufen sind selten. Aber die Schwachstellen sind die kleinen
Durchgänge für dünnere Strukturen. Eine wird vom Sternum,
den Rippen und dem Zwerchfell gebildet und wurde nach
Morgagni benannt, bzw. nach Larrey, eine andere zwischen
Rippen und Zwerchfell in der Nähe der Lendenwirbelsäule
wurde nach Bochdalek benannt. Die entstandenen Brüche
werden extrahiatale Hernien (. Abb. 7.9) genannt.
Die Bochdalek-Lücke ist ein muskelfreies Dreieck im hinteren (dorsalen) Anteil des Zwerchfells. Die Bochdalek-Hernie ist angeboren und kann zu lebensbedrohlichen Zuständen
führen, weil Bauchorgane in den Brustraum drücken und die
Atmung extrem erschweren. Eine Notfalloperation kann diesen Defekt schließen, ggf. mit Fremdmaterial, und eine beschwerdefreie Entwicklung des betroffenen Kindes ermöglichen.
b
..Abb. 7.8a, b Positionierung des OP-Teams, der Geräte und der
Trokare bei der Fundoplikatio und Hiatoplastik. Aus: Carus T (2010) Lapa
roskopische Eingriffe am Magen. In: Carus T (Hrsg) Operationsatlas
Laparoskopische Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York S. 91,
Abb.13.6 + 13.7)
Durch den Druck auf die Brustorgane kommt es zu Herzbeschwerden und Kurzatmigkeit. Ähnliche Symptome entstehen bei einer Morgagni-Hernie und Larrey-Hernie. Auch
diese sind angeboren, wenn sie als linke diaphragmale Hernie
163
7.5 · Magen
7.5
Magen
Candy Agopian
..Abb. 7.9 Typische Bruchpforten und Lücken des Zwerchfells.
Aus: Siewert JR et al. (Hrsg) (2013) Praxis der Viszeralchirurgie. Endokrine
Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
diagnostiziert wird, wird sie nach Morgagni benannt, auf der
rechten Seite nach Larrey. Sie machen im Kindesalter selten
Symptome und werden bei Erwachsenen eher zufällig dia
gnostiziert.
Bei Beschwerden kann die Reparation laparoskopisch erfolgen, dabei werden die Bauchorgane, häufig das Colon
transversum und das große Netz, wieder in den Bauchraum
verbracht, die Lücke, die als Bruchpforte diente, wird mit
einem Netz unterfüttert, das dort vernäht wird, manche Chirurgen bevorzugen hier eine Klebung mit Fibrinkleber oder
benötigen beides.
7.4.2
Zwerchfellverletzungen
Bei Thorax- und Polytraumen ist häufig das Zwerchfell in
Mitleidenschaft gezogen. Wenn das Zwerchfellgewebe zerreißt, treten Bauchorgane in den Thoraxraum ein und komprimieren die Lunge. Das führt zu teilweise massiven Atembeschwerden, die in der Regel operativ als Notfallmaßnahme
behoben werden müssen.
Hier können durch eine minimal-invasive Maßnahme die
Bauchorgane in den Abdominalraum zurückverlagert werden und das Zwerchfell mit nichtresorbierbarem Material
vernäht werden. Nur bei extrem großen Verletzungen kann es
notwendig sein, den Defekt mit einem Netz zu verschließen.
Ob dabei von der rechten oder der linken Seite des Diaphragmas ausgegangen wird ist unerheblich.
??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.4
55 Beschreiben Sie kurz die Indikation und das Operations
prinzip der Fundoplikatio nach Nissen.
Im Anschluss an den Ösophagus beginnt der Magen, auch
Gaster oder Ventriculus genannt. Hier wird die im Mund begonnene Verdauung fortgesetzt. Seine Position im linken
Oberbauch wird durch mehrere Bänder (Ligamente) gehalten.
Der Magen ist in mehrere Bereiche eingeteilt. Der Mageneingang, direkt nach dem unteren Ösophagussphinkter, heißt
Kardia. Seitlich, direkt unter dem Diaphragma, befindet sich
der Fundus als kuppelförmige Erweiterung, daran anschließend finden wir den größten Teil des Magens, den Korpus.
Das Antrum pylori – kurz Antrum – genannt, bildet den Teil
des Magens kurz vor dem Magenausgang, dem Pylorus, der
als Sphinkter Magen und Duodenum voneinander trennt.
Die größere konvexe Seite des Magens wird als große Kurvatur bezeichnet, die kleine konkave Seite als kleine Kurvatur. Die Begriffe Paries anterior bzw. Paries posterior bezeichnen die Vorder- und Hinterwand des Magens. An der kleinen
Kurvatur ist das Omentum minus (kleines Netz) fixiert und
an der großen Kurvatur die Ligg. gastrosplenicum (zur Milz)
und gastrocolicum (zum Kolon) sowie das Omentum majus
(großes Netz). Die Kardia ist mit dem Zwerchfell verbunden.
Die äußerliche Form des Magens variiert je nach Körperlage,
benachbarter Organe, Alter, Atemphasen, Muskeltonus und
Füllmenge, die mehrere Liter betragen kann.
Der Wandaufbau entspricht dem des des Ösophagus und
die Muskularis besteht aus drei übereinander gelagerten Muskelschichten, die von außen nach innen längs, ringförmig und
schräg verlaufen. Die Magenschleimhaut ist in Längsfalten
gelegt (sog. Magenstraßen). Die Drüsen, bestehend aus Beleg-, Haupt- und Nebenzellen, produzieren im Fundus und
Korpus den Verdauungssaft.
Bei mikroskopischer Betrachtung einer dieser schlauchförmigen Drüsen findet man im mittleren Abschnitt hauptsächlich Belegzellen, die für die Herstellung von Salzsäure
und dem Intrinsic-Faktor zuständig sind. Hauptzellen sind in
der Basis zu finden. Sie dienen der Bildung des Enzyms Pepsinogen, das in der aktiven Form als Pepsin zur Eiweißspaltung notwendig ist und in geringerem Maße bei der Bildung
der fettspaltenden Lipase hilft. Die Nebenzellen befinden sich
im oberen Bereich und produzieren den muzinhaltigen Magenschleim. In den übrigen Magenbereichen wird ausschließlich Magenschleim produziert, bis auf das Antrum bzw. Pförtner, in dem G-Zellen das Hormon Gastrin fördern, das die
Magenbeweglichkeit und die Produktion der anderen Magenschleimhautzellen ansteigen lässt.
In Abhängigkeit der Nahrungsaufnahme wird ca. 2 Liter
Magensaft produziert. Ein Bestandteil ist Salzsäure (HCI) aus
den Belegzellen, aufgrund des stark sauren Milieus (pH-Wert
1–2) wirkt der Saft eiweißspaltend und zusätzlich tötet es die
in der Nahrung befindlichen Viren und Bakterien ab. Das
Pepsinogen ist ebenfalls an der Spaltung von Eiweiß beteiligt,
bei Aktivierung in Verbindung mit Salzsäure zu Pepsin.
Der schützende Magenschleim haftet an der gesamten inneren Fläche des Magens, wodurch die Magenschleimhaut
7
164
Kapitel 7 · Allgemein- und Viszeralchirurgie
7
..Abb. 7.10
New York
Arterielle Gefäßversorgung des Magens. Aus: Liehn M, Steinmüller L, Döhler JR (2016) OP-Handbuch, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
vor der Selbstverdauung durch Pepsin und Salzsäure geschützt wird. Der Intrinsic-Faktor wird benötigt um Vitamin B12 im Dünndarm aufnehmen zu können.
Abhängig vom Füllungsgrad führen peristaltische Bewegungen dazu, dass der Pylorus sich kurz öffnet, damit ein
kleiner Teil der Nahrung weiter transportiert werden kann.
Die Verweildauer der Nahrung im Magen schwankt zwischen
2–7 Stunden.
Die Blutversorgung erhält der Magen über den Truncus
coeliacus. Aus dem Truncus bilden abgehende Äste Gefäßbogen aus 5 Arterien. Die kleine Kurvatur wird von der A. gastrica sinistra und A. gastrica dextra und die große Kurvatur
aus der A. gastroomentalis sinistra und der A. gastroomen
talis dextra versorgt. Zusätzlich wird der Fundus aus den
Aa. gastricae breves und die Magenhinterwand durch die
A. gastrica posterior (beide aus A. splenica und Truncus
coeliacus) versorgt (. Abb. 7.10).
Der venöse Abfluss erfolgt parallel zu den gleichnamigen Arterien in das Pfortadersystem, die Vv. gastrica sinistra
und dextra gehen direkt in die V. portae. Die V. gastricae
breves und V. gastroomentalis sinistra gehen in V. splenica
und V. gastroomentalis dextra in die V. mesenterica superior
über.
Die Lymphabflüsse orientieren sich am Verlauf des Gefäßsystems.
7.5.1
Gastritis
Ist die Magenschleimhaut entzündet, sprechen wir von einer
Gastritis, wobei eine spezifische von einer unspezifischen
Gastritis unterschieden wird.
Spezifische Gastritis
Eine spezifische Gastritis wird durch bestimmte Grunderkrankungen und Substanzen verursacht. Es kommen z. B.
Tuberkulose, Lues und Morbus Crohn in Frage.
Mögliche Symptome sind Ober- und Mittelbauchschmerzen, Blutungen im Gastrointestinaltrakt, es können Magengeschwüre (Ulzera) entstehen, die Stenosen und Fisteln begünstigen. Zur Sicherung der Diagnose wird eine Endoskopie
(Gastroskopie) bis zum Duodenum mit Biopsie und histologischer Untersuchung durchgeführt, wobei die Therapie sich
nach der Grunderkrankung richtet.
Unspezifische Gastritis
Ursächlich ist in den meisten Fällen die Besiedlung der
Schleimhaut mit Helicobacter pylori (Bakterien), aber auch
Medikamente können der Auslöser sein. Die Symptome wie
Übelkeit, Schmerzen und Druckbeschwerden sind zu Beginn
der Erkrankung eher unspezifisch, Blut- oder Kaffeesatz
erbrechen, Hb-Abfall und Teerstühle weisen auf Blutungen
hin. Eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (7 Kap. 21) und
ein Helicobactertest werden zur Diagnose benötigt.
Stärkere Blutungen müssen endoskopisch therapiert werden (7 Kap. 21), sonst wird eine medikamentöse Therapie zur
Eradikation (vollständige Entfernung) der Helicobacter eingeleitet und/oder es werden säurehemmende Medikamente
verabreicht.
7.5.2
Ulkus
Ein Ulkus ist eine tiefgehende Nekrose, die alle Wandschichten des Magens oder des Duodenums betreffen kann. Je nach
165
7.5 · Magen
Polyposis des Magens kann u. U. eine Gastrektomie erwogen
werden.
Zur Diagnosestellung erfolgt eine Ösophago-GastroDuodenoskopie in Verbindung mit einer Biopsie. Eine perkutane Sonographie und ein Oberbauch-CT werden zum Ausschluss einer Lymphknotenmetastasierung durchgeführt.
Eine Aussage über die Ausdehnung des Tumors in der Magenwand kann eine Endosonographie geben.
a
Magenkarzinom
b
..Abb. 7.11a, b Operative Versorgung des perforierten Ulcus ventriculi,
die in gleicher Weise beim blutenden Ulkus angewendet werden kann.
a Exzision des perforierten Ulkus, b querer Verschluss der Exzisionsstelle.
Aus: Ott K, Siewert JR, Bumm R (2012) Magen und Duodenum. In: Siewert
JR, Stein HJ (Hrsg) Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 645,
Abb. 7.95
Lokalisation unterscheiden wir zwischen dem Ulcus ventriculi und dem Ulcus duodeni. Häufig begünstig eine Infektion
mit Helicobacter pylori die Entstehung eines Ulkus.
Eine Komplikation des Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs ist der Durchbruch (Perforation) in die freie Bauchhöhle. Dann ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Abhängig von der Größe des Defekts kann ein Ausschneiden
(Exzision) des Geschwürs mit anschließender Übernähung
ausreichend sein (. Abb. 7.11). Möglich sind jedoch auch eine
Teilentfernung des Magens und/oder des Zwölffingerdarms.
Danach erfolgt die Wiederherstellung der Kontinuität mit einer Anastomose.
Eine Operation bei komplikationslosem Verlauf der Ulkus
erkrankung ist die Ausnahme, weil medikamentöse und endo
skopische Therapien häufig ausreichend sind (7 Kap. 21).
7.5.3
Tumoren
Ein benigner (gutartiger) Tumor ist eine Gewebsneubildung,
die örtlich begrenzt bleibt und nicht in andere Strukturen eindringt. Ein gutartiger Tumor entwickelt keine Metastasen und
kann von allen Wandschichten ausgehen. Am häufigsten sind
Polypen der Schleimhaut. Je nach Lokalisation und Größe
können die Beschwerden unterschiedlich ausgeprägt sein:
Von völliger Symptomfreiheit und Völlegefühl können Störungen in der Magenentleerung bis hin zu gastrointestinalen
Blutungen vorkommen.
Kleinere Polypen werden endoskopisch mit einer Schlinge
abgetragen (7 Kap. 21). Größere Polypen, bei deren endoskopischer Abtragung ein hohes Perforationsrisiko besteht, werden über eine Operation therapiert, bei einer ausgedehnten
Das sog. Frühkarzinom des Magens betrifft nur die Mukosa
bzw. die Submukosa und bezieht sich somit auf die Tiefe der
Infiltration.
Sobald die Infiltration über die Submukosa hinaus tiefere
Schichten wie die Muscularis erreicht, sprechen wir vom Magenkarzinom. Hier lassen sich vier Typen unterteilen, die
sog. Borrmann-Klassifikation:
44Typ I: polypöses Wachstum,
44Typ II: schüsselförmiges scharf begrenztes Ulkus,
44Typ III: unscharf begrenztes Ulkus,
44Typ IV: diffus infiltrierendes Wachstum.
In der Regel handelt es sich beim Magenkarzinom um ein
Adenokarzinom, aber es können auch undifferenzierte Karzinome auftreten. Nach der Ausbreitungstendenz spricht man
(nach Lauren) vom:
44intestinalen Typ: Drüsenstrukturen, scharf begrenzt, bei
frühzeitiger Erkennung bessere Prognose, meist Borrmann I und II;
44diffusen Typ: keine Drüsen enthalten, schlecht differenziert, breitet sich großflächig an der Magenwand aus,
frühe Metastasierung, ist in der Lage, Lymphgefäße zu
infiltrieren, Bormann III und IV;
44Mischtyp.
Nach klinischen und pathologischen Kriterien wird ein Karzinom klassifiziert (Staging). Dabei werden die Vorgaben der
UICC («union international contre le cancer») verwendet,
um einen internationalen Vergleich stadienabhängiger Überlebensraten zu
No comments:
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع