Unterbauchlaparo­

tomie folgen die ersten OP-Schritte, wie bei der

­Hemikolektomie rechts beschrieben. Jedoch wird

das gesamte Kolon inklusive des oberen Rektums

mobilisiert.

55 Alle Arterien, die für die Blutversorgung des Kolonrahmens verantwortlich sind, werden identifiziert

und mit den dazugehörigen Venen zwischen Ligaturen durchtrennt. Je nach Indikation werden Gefäße

stammnah (onkologische Erkrankungen) oder darmnah (Colitis ulcerosa) durchtrennt. Danach wird der

Dünndarm im Bereich des terminalen Ileums mit

­einem linearen Cutter abgesetzt.

55 Nach der Entfernung der Schleimhaut aus dem

­unteren Rektum (Proktomukosektomie) wird ein

Pouch gebildet. Der Dünndarm wird J-förmig zusammengelegt und mit einem linearen Cutter im Bereich der Doppelwand inzidiert. Dadurch entsteht

ein ­Reservoir. Diese Ileumschlaufe wird durch den

­in­takten Sphinkter gezogen und mit der Analhaut

­anastomosiert. So entsteht eine pouchanale Anasto­

mose. ­Anschließend erfolgt eine Dichtigkeitskon­

trolle.

55 In der Regel wird die Anlage eines Anus praeterna­

turalis (s. u.) zur vorübergehenden Schonung des

Pouches durchgeführt.

55 Die Drainageeinlage, Zählkontrolle und der schichtweise Wundverschluss beenden die OP.

Durch das Pouch-Reservoir kann die Stuhlfrequenz deutlich

reduziert werden.

Auch diese OP-Methode ist in minimal-invasiver Technik

möglich.

j

jAnus praeternaturalis

Der Anus praeternaturalis (AP) ist ein operativ angelegter,

künstlicher Darmausgang. Verschiedene Begrifflichkeiten

können Aufschluss über die Beschaffenheit des Stomas (stoma = Mündung, Öffnung) geben, z. B.:

44temporär (vorübergehend),

44protektiv (zum Schutz folgender Darmabschnitte),

7

182

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

44definitiv (endgültig),

44einläufig/endständig (nur oraler Schenkel),

44doppelläufig (bestehend aus oralem und aboralem

Schenkel).

7

öffnet und mit Peritonealklemmen nach Mikulicz

­angeklemmt (. Abb. 7.19).

55 Durch eine ausreichende Mobilisation der aus­

zuleitenden Darmschlinge kann spannungsfrei der

Durchzug der Darmschlinge mittels Gummizügel

oder des verschlossenen Darmendes an die Haut­

oberfläche gelingen. Nach der Zählkontrolle wird zuerst die Laparotomiewunde und die Haut verschlossen. Diese wird vorerst mittels Verband abgedeckt.

Der ausgeleitete Darm wird mittels Fixierungsnähten an der Faszie und der Haut gehalten.

55 Bei der Anlage eines doppelläufigen Stomas wird

häufig ein sog. Reiter verwendet. Dieser besteht

aus einem weichen, aber nicht zu biegsamen Kunststoffrohr. Er wird als ca. 4 cm langer Steg quer unter

die ausgeleitete Schlinge gelegt und mit nicht­

resorbierbarer Naht an der Haut fixiert. Ein Reiter

dient u. a. der Fixierung des Stomas an der Bauch­

decke und dem Trennen der zwei Darmlumina.

Das Lumen wird eröffnet und die Schleimhautränder an die Haut genäht, sodass kein Darminhalt

­unter diese Naht in die Bauchdecke fließen kann

(Gefahr: Wundheilungsstörung!). Wichtig ist hierbei auch, dass das Stoma über dem Hautniveau liegt.

55 Der Unterschied zwischen Dünndarm- und Dickdarmstomata besteht darin, dass es beim Dünndarmstoma

So ist ein protektives, doppelläufiges Stoma z. B. zum Schutz

angelegt und besteht aus zwei Schenkeln. Auch der Ort der

Anlage wird durch Nennung des ausgeleiteten Darmabschnitts mit der zusätzlichen Endung «stoma» deutlich (z. B.

Ileo-stoma, Kolo-stoma, Transverso-stoma …). Meist ist ein

doppelläufig angelegter AP als vorübergehender Ausgang geplant und dient zur Schonung der dahinterliegenden Anastomose. Dieser wird im Allgemeinen nach drei Monaten bzw.

nach Ausheilung der Anastomose zurückverlegt.

Ein endständig angelegter AP ersetzt den natürlichen

Darmausgang.

OP-Ablauf: Anus praeternaturalis

55 Um ein Stoma anzulegen, wird vor dem Verschluss

der Laparotomiewunde die Durchtrittstelle des auszuleitenden Darmteils in der Bauchwand vorbereitet.

Dazu wird die Haut mit einer Kocher-Klemme angeklemmt und hochgezogen. Über die Exzision eines

Haut-Weichteil-Zylinders (2–3 cm) wird schichtweise

der Bauch eröffnet. Das Peritoneum wird mit zwei

chirurgischen Pinzetten gefasst, mit einer Schere er-

..Abb. 7.19a, b Stomaanlage. a Haut­

exzision. b Kreuzförmige Spaltung der

Rektusfaszie. Aus: Fürst A, Liebig-Hörl G

(2013) Stomaanlage und Stomarückver­

lagerung. In: Jauch KW, Mutschler W,

­Hoffmann JN, Kanz KG (Hrsg) ­Chirurgie

­Basisweiterbildung. Springer, Berlin

­Heidelberg New York

a

b

183

7.7 · Proktologie

wichtiger ist, dass die ausgeleiteten Darmschlingen

weiter über dem Bauchdeckenniveau liegen. So kann

bei der Stomapflege die AP-Platte exakter am Hautrand platziert werden und der Darminhalt besser in den

Auffangbeutel fließen. Die Gefahr, dass Ausscheidungs­

sekrete mit der Haut in Kontakt kommen und diese

durch die Enzyme des Dünndarms gereizt und geschädigt wird, wird minimiert. Bei Dickdarmstomata

ist nur eine leichte Erhabenheit wichtig, da der ausgeleitete Stuhl fester ist, außerdem sind Dickdarm­sekrete

nicht so aggressiv zur Haut. Aber auch hier ist eine

­exakte Anlage der Platte mit Auffangbeutel wichtig.

55 Eine weitere Methode ist die reiterlose Anlage. Hierbei werden beide Darmschenkel mittels Haltefäden

an der Bauchdecke fixiert. Nach konzentrischer,

­querer Eröffnung des Darmlumens wird dann die eröffnete, oral gerichtete Schlinge weit ausgestülpt

und an der Haut fixiert. Somit entsteht eine natürliche ­Erhabenheit des Stomas über dem Bauchdeckenniveau. Durch das Weglassen des Reiters wird die

Stomapflege erleichtert, da die AP-Platte besser angepasst werden kann.

55 Nachdem der neuangelegte AP mit Platte und Auffangbeutel versorgt ist, erfolgt ein erneutes Anbringen

des sauberen Verbandes an der Laparotomiewunde.

Bei jeder AP-Anlage ist darauf zu achten, dass die genaue anatomische Lage der Darmschlingen im Bauchraum berücksichtigt und eingehalten wird. Es besteht sonst die Gefahr von

Abknickungen oder Strangulationen.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.6

55 Was versteht man unter dem Begriff «Ileus»? Welche

Formen sind Ihnen bekannt?

55 Was ist ein «Anus praeternaturalis»? Welche Formen

kennen Sie? Wann wird ein AP angelegt?

55 Wir unterscheiden 2 Formen von Darmklemmen.

Welche? Wann werden die Modelle eingesetzt?

55 Welche Alternativen für die Operationslagerung kennen Sie, wenn eine Hemikolektomie geplant ist?

7.7

extrem schmerzhaft. In dem Analbereich liegen viele Drüsenausführungsgänge, wenn diese verstopfen, kommt es zu

­ bszess- oder Fistelbildungen.

A

Der Schließmuskel besteht aus dem inneren Muskel, der

immer zusammengezogen ist (M. sphincter ani internus) und

dem äußeren Muskel (M. sphincter ani externus), der willkürlich gesteuert wird.

Bevor Beschwerden wie anale Schmerzen oder unwillkürlicher Stuhlabgang (Inkontinenz) durch einen Arzt behandelt

werden, befragt dieser den Patienten u. a. zu seinen Stuhlgewohnheiten (Anamnese). Danach folgt eine körperliche Untersuchung, für die eine Steinschnittlage (SSL) erforderlich

sein kann. Wenn ein Befund erhoben wird, wird die Angabe

der Lokalisation entsprechend dem Ziffernblatt einer Uhr angegeben (12 Uhr, 3 Uhr, 6 Uhr, 9 Uhr). Häufig sieht der untersuchende Arzt schon ohne Hilfsmittel Veränderungen um

den Anus wie Falten (Marisken), Hämorrhoiden oder einen

Vorfall des Anal- oder Rekumkanals (Prolaps). Um weitere

Diagnostik durchzuführen, erfolgt eine rektale digitale (mit

dem Finger) Untersuchung, die Aussagen über die Länge des

Analkanals und Veränderungen der Schleimhaut machen

lässt.

Wenn die Diagnostik weiter in den Darmkanal hinein

durchgeführt werden soll, muss eine Spiegelung vorgenommen werden. Je nach Höhe der Spiegelung sprechen wir von

einer Proktoskopie oder einer Rektoskopie. Die Proktoskopie

erlaubt eine Untersuchung des Analkanals sowie des unteren

Abschnitts des Rektums und kann ohne Betäubung durchgeführt werden. Zur Rektoskopie liegt der Patient auf einem

Steinschnitttisch oder auf einem geraden Tisch auf der linken

Seite. Ein Rektoskop ist starr, ca. 30 cm lang und hat einen

Durchmesser von 2–3 cm (. Abb. 7.20). Die Einführung kann

trotz der Benutzung von Gleitgel schmerzhaft sein. Da an

dem Rektoskop eine Lichtquelle, eine Optik und eine Möglichkeit, Luft zu insufflieren angebracht ist, kann die Schleimhaut begutachtet werden. Bei Bedarf muss der Darm erweitert, bzw. entfaltet werden, dafür wird Luft in den Darm gepumpt. Ggf. werden Proben entnommen, um eine histologische Untersuchung durchzuführen.

Beispielhaft werden hier einige Krankheitsbilder der

Proktologie beschrieben. Vielfach werden die vorbereitenden

Proktologie

Jens Köpcke, Margret Liehn

Das Fach der Proktologie ist in der Regel in den Bereich der

Viszeralchirurgie integriert. Es beschäftigt sich mit den Erkrankungen des Enddarms (Rektum), des Analkanals und des

Sphinktersystems (Schließmuskel).

Das Rektum ist ca. 14–16 cm lang, liegt dem Steißbein

und dem Kreuzbein an und geht in den Analkanal über. Die

Rektumschleimhaut endet an der Linea dentata, dort beginnt

die sehr empfindliche Analhaut. Deshalb sind Eingriffe,

die an der Analhaut durchgeführt werden, für den Patienten

..Abb. 7.20

Rektoskop

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

184

Untersuchungen in der Ambulanz durchgeführt oder im OP,

als Vorbereitung auf die geplante Operation. In Narkose und

unter Relaxation ist eine Spiegelung des Enddarmes wesentlich einfacher, schneller und für den Patienten schmerzfrei.

7.7.1

7

Hämorrhoiden

Oberhalb des Schließmuskels liegt ein Geflecht aus Venen

und Arterien, das zusätzlich den Darmausgang verschließt.

Das sind eigentlich schon Hämorrhoiden, die jedoch physiologisch sind. Erst wenn dieses Geflecht aufgrund von Stauungen oder Erschlaffung des Bindegewebes sich erweitert und

dann nach unten sinkt, spricht man vom Hämorrhoidalleiden. Als Ursache wird auch das starke Pressen bei der Defäkation und/oder beim Geburtsvorgang genannt. Die auftretenden Beschwerden, wie Schmerz, Blutungen und extremer

Juckreiz und das Vorfallen der Hämorrhoiden während der

Stuhlentleerung sind therapiebedürftig. Das Leiden wird in

vier Stadien eingeteilt, die das Ausmaß der Erkrankung differenzieren.

Hämorrhoiden der Stadien 2–3 lassen sich oft dadurch

therapieren, dass ein Gummiband um den Gefäßknoten eng

angezogen wird und so die Durchblutung unterbricht. Nach

kurzer Zeit (2–4 Tage) fallen die Knoten und mit ihnen die

Gummibänder ab. Eine weitere Methode ist die Verödung

(Sklerosierung) der Hämorrhoiden durch Einspritzung (Injektion) eines Arzneimittels. Beide Methoden werden selten

im OP durchgeführt, da keine Narkose nötig ist.

Bei der operativen Therapie, die ab Stadium 3 häufig nötig

wird, unterscheiden wir die segmentale von der zirkulären

Operation.

j

jSegmentale Eingriffe

Diese Verfahren, benannt nach Milligan-Morgan oder Fer­

guson kommen ab Stadium 3 zur Anwendung.

OP-Ablauf: Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan bzw. Ferguson

55 Dazu wird der Patient in Narkose oder Spinalanästhesie in eine Steinschnittlage gebracht. Die Beine müssen angehoben sein, damit ein optimaler Zugang

zum Anusbereich gegeben ist. Sollte mit monopolarem Strom gearbeitet werden, muss die neutrale Elektrode an einem Oberschenkel positioniert werden.

55 Wir benötigen nur wenig Grundinstrumentarium und

einen Analspreizer (. Abb. 7.21), evtl. wird eine Rektoskopie durchgeführt.

55 Bei der Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

werden die großen Hämorrhoidalknoten angeklemmt, vom inneren Schließmuskel abpräpariert

und oberhalb der Linea dentata abgetrennt. Die

­dazugehörigen Arterien und Venen werden ligiert,

ebenfalls der Knoten, wenn die Präparation abgeschlossen ist.

55 Bei der Hämorrhoidektomie nach Ferguson ist die

Vorbereitung der Instrumente und des Patienten

identisch, die Präparation und die Abtragung wie

oben beschrieben, jedoch wird am Außenrand des

Analkanals das Anoderm fortlaufend mit resorbier­

baren Nähten vernäht.

j

jZirkuläre Verfahren

Hier gibt es verschiedene Verfahren, wie die Hämorrhoidektomie nach Longo oder Whitehead.

OP-Ablauf: Hämorrhoidektomie nach Longo bzw.

Whitehead

55 Diese Eingriffe werden ebenfalls in Narkose durchgeführt, auch hier liegt der Patient auf einem Steinschnitttisch. Die Instrumente sind identisch, hinzu

kommt jedoch noch ein Dilatator zum Weiten des

Analkanals, ein Anoskop und eine Tabakbeutelnaht

sowie ein zirkulärer Stapler (7 Kap. 4, 7 Abb. 4.25).

55 Zuerst werden die Hämorrhoidalknoten in den

Analkanal zurückgedrückt und oberhalb der Linea

dentata mit Hilfe eines Endoskops eine zirkuläre Tabakbeutelnaht (monofil) gelegt und angeklemmt.

Die Naht wird submukös gestochen. Ein zirkulärer

Stapler wird mit Gleitgel versehen und vorsichtig unter rotierenden Bewegungen eingeführt, die vorgelegte Naht wird um den Dorn gelegt und geknotet.

Der Stapler wird ausgelöst und entfernt. Damit ist die

Mukosa und die Submukosa wie eine Manschette

aus dem Rektumanteil entfernt und das verbliebene

Hämorrhoidengewebe wieder an seinem physiolo­

gischen Ausgangspunkt.

55 Die ausgestanzten Ringe im Stapler werden begutachtet und die Blutstillung kontrolliert.

55 Nach der Rücklage der Beine auf gerade Beinplatten und Entfernung der Goepel-Stützen kann der

­Patient extubiert und in den Aufwachraum gebracht

werden.

7.7.2

Perianale Venenthrombose

Neben dem Darmausgang befinden sich sehr dünnwandige

Venen (Plexus haemorrhoidalis caudalis), in denen Thrombosen entstehen können. Diese Thromben lassen die empfindliche Analschleimhaut anschwellen und sind extrem

schmerzhaft. Selten ist bei diesem Krankheitsbild ein operativer Eingriff nötig, meist genügen konservative Maßnahmen

wie Salben und Stuhlregulierung.

Nur in Ausnahmefällen muss das Blutgerinnsel in Lokalanästhesie oder Vollnarkose operativ entfernt werden. Die

entstehenden Wunden verheilen in ca. 14 Tagen, ohne dass

eine Naht gelegt wird.

185

7.7 · Proktologie

7.7.3

Abszesse und Analfisteln

Analfisteln sind durch Entzündungen entstandene Gänge in

der Analregion. Sie gehen von den Proktodealdrüsen aus,

deren Ausführungsgang in den Analkanal mündet. Durch

Verstopfung des Drüsengangs kommt es zu einer Entzündung

des Drüseninhaltes, so kann sich eine Eiteransammlung

­(Abszess) entwickeln. Die Symptome sind Schwellung und

Schmerzen. Der umgebende Analbereich ist meistens überwärmt und gerötet.

Abszesse werden in der Regel operativ in Narkose eröffnet. Dafür liegt der Patient auf einem Steinschnitttisch. Die

Inzisionsstelle muss offen bleiben, damit weiteres Sekret ablaufen kann und ein Rezidiv unwahrscheinlich wird.

Unbehandelt ist eine spontane Entleerung des Abszesses

nach außen möglich. In der Folge kann sich eine Analfistel,

d. h. eine krankhafte Verbindung zwischen Analkanal und

z. B. der Hautoberfläche, ausbilden. Eine Analfistel heilt nicht

spontan aus, sondern muss operiert werden, damit der

Schließmuskel langfristig nicht geschädigt wird.

Parks hat 1976 Abszesse und Fisteln nach ihrem Verlauf

im Sphinkterapparat eingeteilt. Für die Operation ist es immens wichtig zu wissen, wo die Fistel verläuft, entweder über,

in oder unter dem Schließmuskel. Die Diagnosestellung erfolgt durch klinische Untersuchung, eine Endosonographie

und ggf. ein MRT.

Intraoperativ wird der Verlauf des Fistelgangs mit einem

färbenden Medikament (z. B. Toluidinblau) dargestellt. Je

nach Befund ist die Durchführung verschiedener Opera­

tionsmethoden möglich. Einerseits kann die Spaltung des

Fistelgangs (Fistulotomie) erfolgen. Anderseits kann die Anal­

fistel entlang des Fistelgangs ausgeschnitten werden (Fistel­

exzision, Fistulektomie), ohne dabei den Schließmuskel zusätzlich zu schädigen. Zur weiteren Behandlung ist die Markierung der Fistel oder die Drainage der Wunde durch die

Einlage einer Fadenschlinge möglich.

Für die Operationen bereiten wir das Grundinstrumentarium mit kräftigen Haut- und Fadenscheren, feinen Präparierscheren, anatomischen sowie chirurgischen Pinzetten in

verschiedenen Längen und Breiten, gerade und gebogene

Nadelhalter vor. Außerdem benötigen wir eine feine Kopfsonde (z. B. Myrthenblattsonde) und verschiedene scharfe Löffel

sowie unterschiedliche Wundhaken und einen selbsthaltenden Analspreizer (z. B. nach Parks, . Abb. 7.21). Zusätzlich

wird ein Elektrokauter und ein Absaugsystem gebraucht. Darüber hinaus halten wir die Materialien für einen Wundabstrich und die Sicherung des Präparats zur histologischen

Untersuchung bereit.

7.7.4

Analfissuren

Eine akut auftretende Analfissur ist ein kleiner Riss, der längs

vom sensiblen Teil der Analhaut bis zum Anus verläuft. Wird

diese Fissur chronisch sind die inneren Schichten des

M. sphincter ani internus sklerosiert.

..Abb. 7.21

Analspreizer nach Parks

Die Patienten klagen über akut einsetzende Schmerzen

während des Stuhlgangs, die danach lange nicht abklingen.

Häufig sind konservative Maßnahmen zielführend, die Gabe

von Medikamenten, die den Sphinkterdruck minimieren, ist

üblich (z. B. Botox, Nitroglyzerin). Nur wenn diese Maßnahmen nicht greifen, wird ein operativer Eingriff vorgenommen

werden. Hier gibt es unterschiedliche OP-Verfahren.

j

jLaterale subkutane Sphinkterotomie geschlossen

(nach Noteras)

Bei 3 Uhr SSL wird mit einem spitzen Skalpell der innere

Schließmuskel eingeschnitten und so der Muskeltonus gesenkt. Der Finger des Operateurs schont die Analschleimhaut.

Eine Verletzung birgt das Risiko einer entstehenden Fistel.

j

jLaterale subkutane Sphinkterotomie offen (nach

Parks)

Bei 3 Uhr SSL wird der innere Sphinkter dargestellt und bis

zur Fissur durchtrennt. Der Muskeltonus wird gesenkt und

die Inzision kann mit einer Naht verschlossen werden.

Nach kurzer Hautinzision zirkulär bei 3 Uhr SSL wird der

M. sphincter ani internus identifiziert, intersphinktär freigelegt und bis zur gewünschten Höhe durchtrennt. Die Inzision

kann mit einer Naht verschlossen werden.

7.7.5

Sinus pilonidalis

Diese Erkrankung heißt im Volksmund Steißbeinfistel, obwohl sie mit dem Os coccygis nichts zu tun hat. Sie tritt eher

bei jungen Männern als bei Frauen auf. Genau ist nicht bekannt, wie es zu dieser Fistel kommt, aber man nimmt an, dass

Körperhaare in die Haut zwischen den Gesäßfalten wachsen

und dieser Gang sich dann entzündet. Hier kann ein Abszess

entstehen, und in diesen offenen Gang wachsen immer weitere Haare ein, sodass es keine spontane Heilung geben kann.

Durch die Entzündung haben die Patienten Schmerzen

und ständige eitrige Sekretion aus dem Fistelgang. Antibiotikagabe ist nicht zielführend, die Therapie besteht ausschließlich in einer Operation.

7

Kapitel 7 · Allgemein- und ­Viszeralchirurgie

186

OP-Ablauf: Sinus pilonidalis

7

55 In Narkose oder Spinalanästhesie liegt der Patient auf

dem Bauch mit angehobenem Gesäß. Der Fistelgang

wird mit einem spitzen Skalpell ausgeschnitten, vielfach wird stattdessen das HF-Messer bevorzugt.

Bleibt die Wunde offen, kann das Wundsekret gut abfließen, bei großen Wundarealen dauert die Heilung

allerdings sehr lange, deshalb werden große Defekte

durch eine direkte Naht oder eine Hautverschiebeplastik verschlossen.

55 In manchen Fällen wird eine Drainage eingebracht,

die einige Tage verbleibt. Trotzdem kommt es häufig

zu Wundheilungsstörungen oder -verzögerungen,

weil die Nähe zum After Infektionen begünstigt.

7.7.6

Marisken

Bei manchen Menschen entwickeln sich rund um den Analrand im Laufe des Lebens kleine Hautläppchen in unterschiedlicher Ausprägung. Sie sind weich bis derb und können

sehr groß werden.

Kleine Marisken sind unauffällig, können aber ein hygienisches Problem darstellen. In der Regel genügt eine veränderte Analhygiene, um mit Marisken unproblematisch zu leben, selten werden sie so groß, dass sie chirurgisch entfernt

werden müssen, sie werden dann in Lokalanästhesie exzidiert

und die Wunde bleibt offen.

7.7.7

Analtumoren

Tumor heißt im medizinischen Sprachgebrauch «Schwellung», sodass jede Schwellung im Analbereich ein Analtumor

ist. Wir unterscheiden auch hier die gutartigen, die entzündlichen und die bösartigen Tumoren.

Analpolyp

Polypen sind umschriebene Schleimhautwucherungen. Sie

kommen gestielt oder breitbasig vor und wölben sich ins

Darmlumen. Sind sie sehr klein, werden sie vom Patienten

gar nicht bemerkt, erst eine Größenzunahme führt zu Beschwerden.

Eine Proktoskopie (s. o.) führt zu einer Diagnostik und

Therapieplanung. Einige Polypen zeigen eine größere Entartungsneigung als andere und müssen dann entfernt werden.

Dazu werden sie durch das Proktoskop mit einer Schlinge

oder mittels hochfrequentem Strom abgetragen und histologisch untersucht.

Polypen können im gesamten Darmtrakt entstehen.

Kondylome

Durch eine Infektion mit Papillomviren kann es zu Kondylombildung (Teigwarzen) im Analbereich kommen. Die

Übertragung erfolgt über Haut-Haut-Kontakt beim Sexual-

verkehr. Die Diagnose kann nach der Blickdiagnose über einen Abstrich und den Virennachweis erhärtet werden. Die

Viren haben ein unterschiedliches Risikopotenzial. Da einige

wenige Kondylome zur Entartung neigen, sollten die entstehenden Warzen, die nicht von selbst wieder abheilen oder

große zusammengeballte Warzenareale (Konglomerate) bilden, entfernt werden.

Zur Abtragung eignen sich Laser (7 Abschn. 2.4), kryochirurgische Maßnahmen (Vereisung) oder hochfrequenter

Strom, die mit Lokalanästhesie angewendet werden.

Die Rezidivgefahr ist hoch.

Analkarzinom

Selten kommt es im Analbereich zu einer Krebserkrankung.

Die Patienten haben im Frühstadium Schmerzen, Juckreiz

und Brennen, manchmal auch Blut im Stuhl.

Der Tumor wird bei einer rektalen Tastuntersuchung mit

anschließender Proktoskopie festgestellt und ggf. durch eine

Gewebeprobe histologisch untermauert. Der Krebs entsteht

im Analkanal durch eine Entartung des Plattenepithels und

metastasiert über die Lymphknoten in der Leiste.

Die Ausdehnung wird über MRT, Sonographie und Spiegelungen des Darms festgestellt.

Die Analkarzinome reagieren sehr gut auf Bestrahlung,

deswegen sollen sie nicht immer chirurgisch entfernt werden.

Die Therapie richtet sich nach der Größe und dem Stadium

des Tumors und ist abhängig davon, ob Metastasen nachgewiesen wurden. Nur bei einer sehr späten Diagnose wird der

Enddarm entfernt und ein künstlicher Darmausgang angelegt.

7.7.8

Rektumprolaps/Analprolaps

Ist die Analschleimhaut vor dem Anus zu finden, sprechen

wir von einem Analprolaps (Prolaps = Vorfall), zu sehen ist

eine sternförmige Anordnung der Schleimhaut um den Anus.

Ist der Enddarm (Rektum) vor dem äußeren Schließmuskel

zu sehen, sprechen wir von einem Rektumprolaps, alle

Wandschichten des Enddarms sind zu sehen und zu tasten.

Meistens klagen die Patienten im Vorfeld über Hämorrhoiden. Die Patienten bemerken den Vorfall selten durch

Schmerzen, aber sie empfinden Juckreiz, haben Blutungen

und manchmal Stuhlinkontinenz.

Die Diagnose erfolgt durch Ansehen der Analregion in

Steinschnittlage und ggf. muss der Patient husten, damit die

Bauchpresse zum Vorfall führt.

Geht die Erkrankung mit Hämorrhoiden einher erfolgt

die Sanierung wie beschrieben (7 Abschn. 7.7.1). Besteht ausschließlich ein Vorfall, wird dieser manuell reponiert und ggf.

die Schleimhaut fixiert.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 7.7

55 Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer

«Proktoskopie» und einer «Rektoskopie».

55 Welche Verfahren zur Therapie von Hämorrhoiden

sind Ihnen bekannt?

187

7.8 · Leberchirurgie

7.8

Leberchirurgie

Jens Köpcke, Margret Liehn

Im rechten Oberbauch unter dem Zwerchfell liegt die Leber

(Hepar). Bindegewebige Bänder halten sie dort, sog. Ligamente. Die Leber ist ein großer Bestandteil des Gallensystems und das größte parenchymatöse (drüsige) Organ des

menschlichen Körpers –