9

55 In der Handchirurgie werden vielfach Operationen in

Lokalanästhesie resp. Regionalanästhesie durchgeführt. Was bedeutet das für die Betreuung der Patienten im OP?

55 Welche Symptome weisen auf ein Nervenkompressionssyndrom hin?

55 Welche anatomischen Strukturen verlaufen im Karpaltunnel und welche Ursachen für ein Karpaltunnelsyndrom (KTS) kennen Sie?

55 Wie werden Beugesehnen genäht, wie heißt die

Naht, welches Nahtmaterial wird verwendet?

55 Was ist bei Infekten an der Hand zu beachten?

55 Was versteht man unter einer Dupuytren-Kontraktur,

wie wird diese behandelt?

55 Welche Tumoren an der Hand kennen Sie?

Literatur

Arora R, Lutz M, Gabl M, Pechlaner S (2008) Primäre Behandlung von

offenen Strecksehnenverletzungen der Hand. Oper Orthop Traumatol 20: 13–24

Buck-Gramcko D , Hoffmann R, Neumann R (1983) Der handchirurgische

Notfall. Hippokrates

Liehn M et al. (2011) OP-Handbuch, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg

Siewert R, Brauer R (2010) Basiswissen Chirurgie, 2. Aufl. Springer, Berlin

Heidelberg New York

Towfigh H et al. (2011) Handchirurgie, Band 2. Springer, Heidelberg,

Berlin

Buck-Gramkow D, Hoffmann R, Neumann R (1992) Die handchirurgische

Sprechstunde, Hippokrates Verlag

271

Gefäß-, Thoraxund Kardiochirurgie

Sebastian Hambloch, Nina Weber, Waldemar Fechner, Margret Liehn,

Nora Krischke-Ramaswamy

10.1

Gefäßchirurgie

10.1.1

10.1.2

10.1.3

Venenerkrankungen – 273

Arterienerkrankungen – 274

Gefäßchirurgisches Basiswissen

10.2

Thoraxchirurgie

10.2.1

10.2.2

10.2.3

Thorakale Erkrankungen – 282

Mediastinum – 286

Thoraxdeformitäten (Trichterbrust)

10.3

Herzchirurgie

10.3.1

10.3.2

10.3.3

10.3.4

10.3.5

Kardiochirurgisches Basiswissen – 287

Koronare Herzkrankheit (KHK) – 291

Herzklappenersatz – 294

Fehlbildungen bei Erwachsenen – 300

Rhythmusstörungen – 300

Literatur

– 272

– 275

– 282

– 287

– 287

– 302

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_10

10

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

272

10.1

Gefäßchirurgie

Sebastian Hambloch, Margret Liehn

Lernziele

10

55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen

operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der

Gefäßchirurgie und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder, deren Ursachen, Klinik,

Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen.

55 Sie erarbeiten sich entsprechende Kenntnisse der ana­

tomischen, physiologischen und pathophysiologischen

Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie. Sie

kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.

55 Sie können die notwendigen speziellen operations-/­

eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder

mit Hilfe von anderen (Operateur) herbeiführen bzw. die

Qualität der Patientenlagerung kontrollieren und ggf.

modifizieren.

55 Dazu können die Auszubildenden das Grundinstrumentarium und die speziellen Instrumente, Geräte und Ma­

terialien, die bei Operationen in der Gefäßchirurgie zur

­Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente

fach- und sachgerecht einsetzen und deren Funktion

­erklären.

Bei einem praktischen Einsatz in der Gefäßchirurgie sind

­viele Einzelheiten zu bedenken. Die Operationen an einem

gefäßkranken Patienten bedeuten in der Regel, dass eine Ge­

fäßerkrankung zumeist den ganzen Körper betrifft, dement­

sprechend sind diese Patienten zusätzlich gefährdet, einen

Lagerungsschaden davonzutragen. Dem ist bei der Platzie­

rung der Lagerungshilfsmittel unbedingt Rechnung zu tra­

gen. Darüber hinaus bringen diese Patienten weitere, nicht

selten schwerste Begleiterkrankungen mit, welche beachtet

werden müssen, um eine adäquate und professionelle Patien­

tenversorgung sicherstellen zu können.

>>Häufig sind diese Eingriffe Notoperationen, wenn z. B.

ein Gefäß akut verschlossen, die Durchblutung nicht

mehr gewährleistet bzw. der Blutdurchfluss aufgrund

von Engstellen teilweise gestört ist oder ein Aneurysma

zu platzen droht bzw. geplatzt (rupturiert) ist.

Bei verschiedenen Eingriffen kommt eine Durchleuchtung

zum Einsatz, um den Blutfluss aktuell beurteilen und mögli­

che Stenosen (Engstellen) diagnostizieren zu können. Die

Mitarbeiter müssen deshalb den Strahlenschutz für Patienten

und sich selbst korrekt anwenden können und mit den Rönt­

gengeräten gemäß Röntgenverordnung und MPG umgehen

(7 Abschn. 2.9). Grundvoraussetzung hierfür ist die Fach­

kunde für den Strahlenschutz, die jeder Mitarbeiter, der im

OP mit diesen Geräten arbeitet, erwerben muss.

Ohne anatomische Kenntnisse ist die Instrumentierung

nicht vorausschauend durchführbar und stellt in Notfall­

situationen eine Gefährdung des Patienten dar. Deshalb ist

ein fundiertes anatomisches Wissen auch in dieser Fach­

disziplin unabdingbar.

Im Gefäßsystem unterscheiden wir Venen und Arterien

sowie die lymphführenden Gefäße. Die Zirkulation des Bluts

durch das kardiovaskuläre System, zu dem das Gefäßsystem

und das Herz gehören, wird angetrieben durch die Kontrak­

tion (Pumpen) des Herzens.

j

jVenen

Venen sind die Blutgefäße, die das O2-arme (desoxygenierte)

Blut zum rechten Vorhof des Herzens transportieren (Körper­

kreislauf). Ausnahme sind die Lungenvenen, die O2-reiches

(oxygeniertes) Blut zum linken Vorhof des Herzens führen

(Lungenkreislauf). Da wir neben dem lateinischen Begriff

«Vena» auch den griechischen Begriff «phlebas» verwenden,

benennen wir einige Venenerkrankungen über die griechi­

sche Bezeichnung (s. u.).

Venen gehören zum sog. Niederdrucksystem, das bis zu

85% des Bluts aufnehmen kann und in dem ein geringer

Druck von 0–15 mmHg herrscht. Dazu gehören auch das

­Kapillarbett, das rechte Herz, die Gefäße des Lungenkreislaufs

und der linke Herzvorhof. Venen arbeiten gegen die Schwer­

kraft, wenn z. B. das Blut aus den Beinen in das Herz geführt

wird.

Ihr Wandaufbau besteht aus drei Schichten:

44Intima (Innenschicht),

44Media (Mittelschicht mit Muskulatur) jedoch gering

­ausgeprägt, da Niederdrucksystem,

44Adventitia (Außenschicht als Stütze aus Bindegewebe).

Venen besitzen im Gegensatz zu Arterien sog. Venenklappen,

die vermeiden, dass das Blut der Schwerkraft folgt, und die

helfen, die korrekte Strömungsrichtung des Bluts zu gewähr­

leisten. Wie kleine Flügel drücken sie durch ihre Bewegungen

das sauerstoffarme Blut in die gewünschte Flussrichtung zu­

rück in Richtung des Herzens. Gleichzeitig unterstützt die

Beinmuskulatur die Flussrichtung. Diese Klappen gibt es nur

in der Peripherie, die zentralen, herznahen Venen können

ihren Durchmesser nicht verändern.

In Armen und Beinen (Extremitäten) unterscheiden wir

die oberflächlichen (liegen oberhalb der Faszie, präfaszial)

und die tiefen Venen (z. B. V. femoralis, unterhalb der Faszie),

im Körper begleiten die Venen die Arterien und sind meistens

gleich benannt. Es gibt einige Ausnahmen wie z. B. die Hirn­

venen und die Hauptvenen, also die obere und untere V. cava.

j

jArterien

Arterien sind alle Blutgefäße, die das Blut vom Herzen weg­

führen. Die Arterien des Körperkreislaufs leiten das oxyge­

nierte (sauerstoffangereicherte) Blut von der linken Herz­

kammer zu den Organen des Körpers, wo dann der O2-Aus­

tausch über Kapillaren (Größe: 7 Mikrometer [µm]) stattfin­

det. Die Hauptschlagader ist die Aorta (deren Durchmesser

beträgt 3–3,5 cm), sie verästelt sich in ihrem Verlauf durch

273

10.1 · Gefäßchirurgie

..Tab. 10.1

Lokalisation zur Pulsmessung

Lokalisation

Arterie

Schläfe

A. temporalis (Schläfenpuls)

Hals

A. carotis (Carotispuls)

Hals

A. subclavia

Achselhöhle

A. axillaris

Ellenbogen

A. brachialis

Handgelenk

A. radialis (Radialispuls)

Leiste

A. femoralis (Femoralispuls)

Kniekehle

A. poplitea

Innenknöchel Fuß

A. tibialis posterior

Fußrücken

A. dorsalis pedis (Fußpuls)

den Körper, die Arterienäste werden im Lumen immer klei­

ner bis zu den Arteriolen (Größe: 20 µm), die dann in Kapil­

laren übergehen. Dort findet der Stoffwechsel statt.

Der Wandaufbau der Arterien entspricht denen der

­Venen, jedoch ist die mittlere Schicht (Tunica media) viel

kräftiger, da die Arterien den Druck des Herzens weiterleiten,

um das Blut in alle Körperregionen zu bringen. Im fortge­

schrittenen Lebensalter können die Arterien durch Fett- und

Cholesterinablagerungen Entzündungsreaktionen und Ver­

dickungen der Gefäßwand hervorrufen. Später wird zuneh­

mend Kalk eingelagert, der die Dehnbarkeit der Schlagader

herabsetzt. Dadurch steigt der Blutdruck, die Versorgung der

Körperregion des betroffenen Gefäßes ist nicht mehr aufrecht­

zuerhalten. Diese Patienten haben eine Arteriosklerose. Ver­

engungen (Stenosen) oder Verschlüsse (Okklusionen) der

Arterien haben Funktionseinschränkungen, Durchblutungs­

störungen oder Infarkte zur Folge.

j

jUntersuchungsmethoden

Neben der körperlichen Untersuchung, Ertasten (Palpation)

der Pulse an den standardisierten Stellen (s. o.) und Erhebung

der Risikofaktoren sowie Familienanamnese liefert die Ultra­

schalluntersuchung gute Ergebnisse. Stellen, an denen Pulse

gemessen werden, sind in . Tab. 10.1 dargestellt.

Röntgenologische Kontrastmitteldarstellungen der Ge­

fäße und eine Kernspinuntersuchung (MRT – Magnetreso­

nanztomographie) sind zur Diagnosestellung häufig nicht

mehr nötig, dienen allerdings oft der präoperativen Vorberei­

tung des Patienten. Die Angiographie wird jedoch eingesetzt,

wenn unter Röntgenkontrolle ein Gefäß mit einem speziellen

Katheter erweitert werden soll (Dilatation) oder eine Gefäß­

stütze (Stent) eingesetzt werden soll: ein sog. interventioneller

Eingriff, da diagnostisch und therapeutisch gleichzeitig gear­

beitet wird. Aufgrund der räumlichen Darstellungen sind

Angio-CTs für die Planung von Operationen nicht mehr weg­

zudenken.

10.1.1

Venenerkrankungen

Thrombophlebitis

Eine Venenentzündung zeigt sich durch eine unnatürliche

Erwärmung des Körperteils sowie einer Rötung und Schmer­

zen, manchmal ist von außen eine Härte der Vene zu spüren.

In der Regel hält so eine Entzündung nicht allzu lange an und

ist konservativ mit Salben und bei Bedarf mit blutverdünnen­

den Medikamenten (Heparin; 7 Abschn. 10.1.3) zu therapie­

ren. Ursachen können ein Krampfaderleiden (Varikosis) oder

Venenverweilkanülen sein. Entsteht eine Venenentzündung

in vorhandenen Krampfadern können sich kleine Blutgerinn­

sel (Thromben) bilden, die an der Innenwand der Vene haften

bleiben. Durch den ständigen Blutfluss setzen sich Blutbe­

standteile an diesem Thrombus fest und das Gerinnsel wächst,

bis es eine Vene teilweise oder ganz verschließt. Wir sprechen

dann von einer Thrombose.

Allerdings besteht auch die Möglichkeit, dass das kleine

Gerinnsel von der Intima weggespült wird und in den Körperoder den Lungenkreislauf gelangt. Wenn ein Thrombus durch

das Gefäßsystem schwimmt, löst es eine Embolie aus, so kann

es zu einer Lungenembolie kommen.

Thrombose

Eine Thrombose bezeichnet eine Blutgerinnung in einer Vene

mit Ausbildung eines Thrombus (Blutgerinnsel). Diese Er­

krankung ist schmerzhaft und führt zu Schwellungen und

Ödemen der betroffenen Extremität, bis hin zum vollständi­

gen Verschluss des Gefäßes.

Die Patienten, die mit einer Thrombose zum Arzt kom­

men, leiden häufig an Gerinnungsstörungen, Krampfadern

(Varizen = erweiterte Venen) und/oder haben Schäden an der

Gefäßinnenwand, die z. B. durch Venenkatheter oder Unfälle

entstehen können.

Wir unterscheiden die oberflächliche Venenthrombose

(OVT) oder auch Thrombophlebitis von der tiefen Venen­

thrombose (TVT) oder auch Phlebothrombose.

Zur Diagnosestellung wird neben der klinischen Anam­

nese eine röntgenologische Darstellung des Venensystems

mit Kontrastmittel (Phlebographie) durchgeführt, auch eine

Unter­suchung mit einem Ultraschallgerät (Dopplersono­

graphie) kann Aufschluss über den Zustand der Vene geben.

j

jAkute tiefe Venenthrombose

Bei einer akuten TVT ist die tiefe Vene des Muskels teilweise

oder ganz verschlossen, die Gefahr besteht zudem darin, dass

das Gerinnsel sich löst und eine Lungenembolie auslöst. Hier

kann versucht werden, den Thrombus aufzulösen (Thrombo­

lyse) oder den Thrombus operativ zu entfernen (Thrombek­

tomie).

Bei der Thrombolyse werden Fibrinolytika verabreicht

(wie z. B. Actilyse), die eine Auflösung des Fibrins (Fibrino­

lyse) bewirken. Bei der Blutverdünnungstherapie besteht im­

mer die Gefahr, dass Blutungen ausgelöst werden.

Häufig müssen Patienten, die als thrombosegefährdet

­gelten (Adipositas, Antikontrazeptiva, Raucher, wenig Bewe­

gung etc.) über einen längeren Zeitraum Antikoagulanzien

10

274

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

(Blutverdünnungsmedikamente wie Heparin oder ASS) zur

Thromboseprophylaxe einnehmen.

Im Leisten- und Beckenbereich sowie im Bereich der

­oberen Extremitäten (Arme) kann eine Thrombektomie in

Erwägung gezogen werden. Dabei wird über einen Ballon­

katheter (Fogarty-Katheter) versucht, den Thrombus aus dem

Gefäß zu entfernen (7 Abschn. 10.1.3).

Beckenvenensporn

Da die rechte Beckenarterie die linke Beckenvene überkreuzt,

kann die linke Beckenvene durch die Pulsation zwischen der

Arterie und der Wirbelsäule eingeengt werden. Ist das über

einen längeren Zeitraum der Fall, bilden sich bindegewebige

Stränge an der Kompressionsstelle, die als Beckenvenensporn

bezeichnet werden.

j

jChronische tiefe Venenthrombose

Eine chronische TVT entsteht durch unbehandelten, lange

andauernden Bluthochdruck, der dazu führt, dass die Venen­

klappen zerstört werden. Auch hier kann eine Kompres­

sionstherapie zu Beginn der Erkrankung helfen, später kann

eine operative Entfernung der betroffenen Venen hilfreich

sein.

Varikosis

10

Krampfadern (Varizen) entstehen durch eine Venenwand­

schwäche, die angeboren sein kann und durch zu langes Sit­

zen oder Stehen gefördert wird. Varizen sind krankhaft ver­

änderte, erweiterte und unter der Haut sichtbare Venen. Die

Venenklappen können ihre Aufgabe nicht mehr erfüllen und

das Blut staut sich zurück. Dadurch wird auch die nächstfol­

gende Klappe überfordert und versagt. Der Prozess ist fort­

schreitend und zerstört zunehmend auch das tiefere Venen­

system. Die betroffene Extremität schmerzt und schwillt an

(es entstehen Ödeme), im späteren Verlauf kann es zu einer

Unterversorgung des Gewebes kommen, dadurch entwickeln

sich Geschwüre (Ulcus cruris).

Am häufigsten kommen Varizen an den Beinen vor, es

beginnt mit knotigen Bereichen der oberflächlichen Venen

(zumeist betroffen sind die V. saphena magna, die V. saphena

parva und ihre abgehenden Seitenäste).

Patienten, die dazu neigen, sollten Kompressionsstrümpfe

tragen, um den Muskelbereich zu komprimieren und da­

durch den Blutrückfluss zu unterstützen. Varizen können

auch an Organen auftreten, z. B. Ösophagusvarizen bei Pfort­

aderhochdruck (Hochdruck in der V. portae) (7 Kap. 7).

Ist die konservative Therapie nicht ausreichend, können

die Seitenäste der betroffenen Venen mit einem sklerosieren­

den Medikament verödet oder operativ entfernt werden

(7 Abschn. 10.1.3).

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Durch erhöhten Druck in den Venen des Beins nach Throm­

bosen, durch Venenklappenfunktionsstörungen oder gerin­

gen Muskeltonus können die Venen das Blut nicht mehr zum

Herzen zurück leiten. Durch diese Abflussbehinderung

kommt es zu Ödemen (erhöhte Permeabilität der Gefäßwän­

de). Am Knöchel sind dunkelblaue Hautverfärbungen zu se­

hen, weil der gesamte Stoffwechsel gestört ist. Bei fortschrei­

tender Erkrankung kommt es zu Stauungsekzemen, die Haut

am Unterschenkel wirkt bläulich bis lila, es kann zu Unter­

schenkelgeschwüren kommen.

Die endgültige Diagnose kann über eine Ultraschallunter­

suchung sichergestellt werden. Hilfe für die Patienten ist

meistens durch eine Kompressionstherapie zu erreichen.

10.1.2

Arterienerkrankungen

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

(PAVK)

Die PAVK ist eine durch verschiedene Risikofaktoren

­begünstigte Erkrankung der peripheren Arterien. Sie wird

in vier Stadien unterteilt, die die Schweregrade beschrei­

ben (. Tab. 10.2). Bis Stadium II kann eine medikamentöse

­Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten Erfolge

bringen.

Sog. interventionelle Maßnahmen sind die Therapie

der Wahl, da sie für den Patienten nicht sehr belastend

sind und schnell helfen. In einem dafür ausgestatteten

­OP-Saal, z. B. einem Hybridsaal (7 Abschn. 10.3) wird unter