Mediastinum.

Zum Bauchraum wird der Mittelfellraum durch das

Zwerchfell abgegrenzt.

Die Trachea teilt sich oberhalb der Lunge in zwei Teile

(Bifurkation) und die beiden entstehenden Äste belüften als

Hauptbronchus je einen Lungenflügel. Innerhalb des Flügels

verzweigt sich dieser Bronchus weiter, deshalb sprechen wir

auch vom Bronchialbaum (. Abb. 10.5).

Dort, wo die Bronchien in die Lunge eintreten, sprechen

wir vom Lungenhilus (Lungenwurzel), hier treten auch die

Lungenarterien und -venen sowie die Lymphgefäße in die

Lunge ein.

10.2.1

Thorakale Erkrankungen

Pneumothorax

Sammelt sich im Pleuraspalt Luft, kann die Lunge nicht mehr

anhaften und fällt in sich zusammen. Das Ausmaß der Be­

schwerden ist abhängig von der Luftmenge. Je mehr der Lun­

genflügel in sich zusammenfällt, desto schwerer fällt dem

Betroffenen das Atmen, weil die Lunge den Bewegungen des

Brustkorbs beim Atmen nicht mehr folgen kann.

Die Ursachen eines Pneumothorax sind vielfältig, wir un­

terscheiden außerdem, ob die Luft von innen in den Pleura­

spalt gelangt, z. B. durch einen Lungenriss, oder von außen,

durch eine Verletzung, z. B. durch eine Rippenfraktur oder

eine Stichverletzung.

Sind Lungenerkrankungen die Ursache, wie z. B. Lun­

genemphysem oder angeborene Blasen im Lungengewebe

(Bullae) muss auch die Grunderkrankung behandelt werden.

283

10.2 · Thoraxchirurgie

Bei traumatischen Verletzungen muss immer diagnostiziert

werden, ob Lungengewebe mit verletzt wurde.

Ein sog. Spontanpneumothorax hat seine Ursache nicht

so selten in ärztlichen Maßnahmen wie ZVK-Anlage oder

Plexusanästhesie, wir sprechen dann von iatrogenen Ur­

sachen.

Die Diagnostik besteht im Abhören der Atemgeräusche,

Abklopfen des Brustraums, Röntgen und Sonographie. Eine

Computertomographie wird bei einem ventralen Pneumo­

thorax durchgeführt.

Geben sich die Beschwerden nicht oder sind zusätzlich

Flüssigkeit und/oder Blut oder auch Eiter im Pleuraspalt,

muss eine Thoraxdrainage zum Ableiten dieser Flüssigkeiten

gelegt werden.

j

jPleurodese und Pleurektomie

Bei rezidivierenden Pneus oder Pleuraergüssen wird eine

Pleurodese durchgeführt. Dies dient dazu, dass die beiden

Pleuraschichten miteinander verkleben und weder Luft noch

Flüssigkeit im Pleuraspalt die Atmung behindern. Hierzu hat

man zwei Möglichkeiten:

44chemisch mit Reizmitteln, z. B. Talkumpuder,

44Reizung des Gewebes mit Strom oder Argongas.

Bei der chronischen Entzündung der Pleura (Pleuraempyem)

wird eine Pleurektomie, meist thorakoskopisch (VATS),

durchgeführt.

Bei einer Pleurakarzinose ist eine Entfernung onkologisch

nicht sinnvoll.

Zur Entfernung der Pleura wird der Pleurarand darge­

stellt, mit einer kräftigen Zange gefasst und abgelöst. Dann

wird sie mit einer Schere abgetrennt. Anschließend wird das

Rippenfell auf dem Zwerchfell und dem Mediastinum mit ei­

nem Präpariertupfer aufgeraut, sodass die Lunge wieder mit

dem Rippenfell verkleben kann. Zwei Thoraxdrainagen un­

terstützen den Heilungsprozess.

Hämatothorax

Ist Blut im Pleuraspalt, sprechen wir von einem Hämatotho­

rax. In der Regel besteht dann auch ein Pneumothorax. Ursa­

che sind häufig Einrisse des Lungenparenchyms, z. B. nach

Verkehrsunfällen oder Nachblutungen nach thoraxchirurgi­

schen Eingriffen. Hier kann eine Notoperation nötig werden.

j

jThoraxdrainage

Eine Thoraxdrainage ist ein Kunststoffschlauch (12–28 CH),

der durch die Haut über einen Zwischenrippenraum (Inter­

costalraum, ICR) in den Pleuraspalt gelegt wird, um Blut, Luft

oder Eiter abzuleiten. Die Drainage kann den Unterdruck im

Pleuraspalt wieder herstellen, sodass eine kollabierte Lunge

sich wieder entfalten kann.

Ein bis zwei Drainagen werden gelegt und an ein System

mit Unterdruck angeschlossen. Über einen ständigen Sog

durch das System wird der Lunge die Entfaltung beim Atmen

ermöglicht. Damit die Drainage sich nicht verschiebt oder

versehentlich herausgezogen wird, wird sie an der Haut mit

einem kräftigen Faden fixiert.

Diese Schläuche haben eine röntgenkontrastgebende

Markierung, sodass die Lage auf einem Röntgenbild über­

prüft werden kann.

Auch nach Lungenresektionen werden Thoraxdrainagen

gelegt, um Blutansammlungen zu vermeiden.

>>Nur wenn ein ganzer Lungenflügel entfernt wurde

­(Pneumonektomie), darf kein Sog angeschlossen

werden!

Ein großer Teil der Thoraxoperationen dient der Diagnostik.

So hat man über die minimal-invasiven OP-Techniken der

Thorakoskopie (Spiegelung des Brustraums) und der Medias­

tinoskopie (Spiegelung des Mittelfellraums) umfangreiche

Möglichkeiten der Gewebeentnahme zur histologischen oder

mikrobiologischen Untersuchung. Viele der therapeutischen

Operationen lassen sich ebenfalls minimal-invasiv oder kom­

biniert mit konventionellen Techniken durchführen.

j

jThorakoskopie

Die Betrachtung des Thoraxraums über eine Optik und ein

Kamerasystem («video-assisted thoracoscopic surgery»,

VATS) ermöglicht es, den Zustand der Lunge zu beurteilen,

einen Pneumothorax zu therapieren, Biopsien zu entnehmen

oder kleinere Resektionen durchzuführen.

Der Patient wird mit einem Doppellumentubus intubiert,

die in sich zusammengefaltete Lunge jedoch nicht belüftet,

um einen Spannungspneu mit Mediastinalverschiebung zu

verhindern.

>>Steht auf dem OP-Plan eine Thorakoskopie, müssen

wir immer mit der Möglichkeit rechnen, dass dieser

Eingriff nicht ausreicht und auf eine Thorakotomie (Er­

öffnung des Brustraums) umgestiegen werden muss.

Deshalb bereiten wir neben den MIC-Instrumenten und dem

Endoskopieturm (7 Abschn. 2.2) auch Thorakotomieinstru­

mente vor, öffnen die Container jedoch primär nicht.

Die MIC-Instrumente enthalten eine 30°-Optik, die Tro­

kare benötigen kein Ventil. Zur Präparation kann ein Ultra­

schallinstrument benutzt werden. Sollten Tumoren geborgen

werden müssen, sollte ein Bergebeutel dafür bereitliegen.

Der Patient liegt auf der Seite (7 Abschn. 4.5.2) auf der

kein Befund vorliegt. Sollte monopolare Blutstillung geplant

sein, wird die Neutralelektrode am Oberschenkel platziert.

Der OP-Tisch wird im Bereich der Brustwirbelsäule leicht

aufgebogen, damit sich die Zwischenrippenräume besser dar­

stellen lassen.

Nach dem standardisierten Team-Time-Out kann nach

der Hautdesinfektion und der sterilen Abdeckung mit der

Platzierung der Trokare begonnen werden. Je nach Indikation

benötigen wir zwei oder drei Trokare, die dort positioniert

werden, wo nachher die Drainage ausgeleitet werden soll. Der

erste Trokar wird nach einer Hautinzision mit einem spitzen

Obturator meistens durch den achten ICR (Zwischenrippen­

raum) gestochen.

Nach dem Einführen der Optik wird eine Inspektion

durchgeführt, ggf. eine Lungenfasszange eingebracht und der

Lungenflügel gefasst.

10

284

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

Je nach Indikation kann eine Probeexzision genommen,

eine Teilresektion der Lunge durchgeführt (meist mittels ei­

nes linearen Klammernahtgeräts) oder die Pleura reseziert

werden, um eine Verklebung der Lunge mit der Brustwand zu

erreichen.

Die Trokare werden entfernt und zwei Drainagen einge­

legt, die über die Inzisionen der Trokare ausgeleitet werden.

Nach der sog. Annaht werden die Drainagen an einen Sog

angeschlossen (15–20 mbar). Wundverschluss und Haut­

pflaster beenden den Eingriff.

Thoraxtumoren

10

Im Thoraxraum können gut- und bösartige Lungentumoren

entstehen. Lungenmetastasen haben ihre Ursache häufig in

Kolon-, Prostata-, Rektum- und Mammakarzinomen, die alle

über die V. cava ihren Abfluss haben. Das Bronchialsystem

kann Karzinome entwickeln und im Mediastinum können

Geschwulste entstehen.

Ein gutartiger Lungentumor bleibt häufig symptomlos

und gilt eher als Zufallsbefund. Wenn er durch seine Größe

jedoch Beschwerden bereitet, weil er z. B. umliegende Organe

eindrückt, muss er entfernt werden. Die meisten Lungentu­

moren sind jedoch bösartig (maligne), das bedeutet, sie

wachsen, indem sie das umliegende Gewebe zerstören, und

sie können Metastasen entwickeln.

Ein gutartiger (benigner) Tumor ist das Hamartom, das

aus einer Mischung vieler in der Lunge vorkommender Ge­

webe besteht. Liegen sie im Randbereich der Lunge, bereiten

sie keine Beschwerden, kommen sie am Bronchialsystem vor,

können sie Blutgefäße zerstören. In diesem Fall zeigt der Pa­

tient blutigen Auswurf. Da die Entartungsgefahr der Hamar­

tome relativ hoch ist, ist eine chirurgische Entfernung sinnvoll.

Ein gutartiges Granulom entsteht aus einer Entzündung,

aber auch eine Tuberkulose kann einen Tumor entstehen las­

sen. Ebenso kann eine Infektion mit einem Echinokokkus

Symptome eines Lungentumors hervorrufen (7 Abschn. 7.8).

Häufiger jedoch finden wir im Thoraxraum bösartige

­Tumoren, v. a. das Bronchialkarzinom.

Bronchialkarzinom

Die weltweit häufigste Karzinomart ist das Bronchialkarzi­

nom. Die Gefahr daran zu erkranken ist bei Rauchern wesent­

lich höher als bei Nichtrauchern. Die Symptome sind unspe­

zifisch, allerdings sollte jeder lang andauernde Husten abge­

klärt werden. Treten Schmerzen, Atemnot und allgemeine

Zeichen wie Gewichtsverlust auf, ist der Tumor oft schon sehr

gewachsen. Wird spät erst erkannt, woran der Patient leidet,

kann es zu Pleuraergüssen, -empyemen, Verschlusspneumo­

nien und Paresen des Zwerchfellnervens durch Tumorinfil­

tration kommen.

Lungenkarzinome werden eigeteilt in:

44Kleinzelliges Karzinom, es wächst sehr schnell und

­bildet schnell Metastasen.

44Nichtkleinzelliges Karzinom, das noch unterteilt wird in:

55Plattenepithelkarzinom,

55Adenokarzinom, das von den schleimbildenden

­Zellen ausgeht,

55großzelliges Karzinom,

55Pancoast-Tumor, ein peripheres Bronchialkarzinom,

das jedoch sehr früh in Gewebe der Rippen, der

­Wirbelsäule und der Muskulatur einbricht.

j

jDiagnostik

Besteht ein Verdacht auf einen Thoraxtumor, ist ein Röntgen­

bild angezeigt. In diesem sind schon Verschiebungen der

­thorakalen Organe oder Rundherde (rundlich aussehende

Veränderungen in der Lunge) erkennbar. Zur Bestimmung

der Ausdehnung ist eine Computertomographie sinnvoll. Sol­

len Weichteile wie Blutgefäße oder das Herz mit dargestellt

werden, ist ein MRT aussagefähig.

Um Prozesse in dem Bronchialsystem zu erkennen und

einzuordnen, kann eine Bronchoskopie durchgeführt wer­

den, hier können Biopsien zur histologischen Untersuchung

entnommen werden.

Spezielle Untersuchungen zur Messung der Lungenkapa­

zität, zum Aufsuchen von Fernmetastasen und zur Beur­teilung

der Durchblutung der Lunge sind möglich. Das sog. PET-CT

(Positronen-Emissions-Computertomographie) gibt Auf­

schluss über die Stoffwechselaktivitäten und ermöglicht damit

eine Aussage zur Dignität (Klassifikation von Tumoren), da

maligne Tumoren einen erhöhten Stoffwechsel h

­ aben.

j

jLagerung

Um den Thoraxraum chirurgisch zu eröffnen (Thorakoto­

mie), stehen verschiedene Wege zur Verfügung. Den Mitar­

beitern muss bekannt sein, für welchen Zugang der Operateur

sich entschieden hat und auf welcher Seite der Befund ist, nur

dann kann eine korrekte Lagerung durchgeführt werden. Ist

eine Eröffnung des Thorax durch den Zwischenrippenraum

geplant, wird der Patient nach der Intubation auf der Seite

gelagert, die ohne Befund ist. Der Thoraxraum wird dann

überstreckt, damit der ICR sich aufdehnt. Es gelten alle

­bekannten Regeln für eine Operationslagerung (7 Abschn.

4.5.2).

j

jZugangswege

Um in den Brustraum zu gelangen, kann von vorn (anterior)

oder von hinten (posterior) eingegangen werden. Immer wird

versucht, den Zwischenrippenraum nur aufzudehnen und

keine Rippe zu entfernen. Ist das nicht möglich, wird eine

Rippe mit einem Raspatorium von ihrem Periost (Knochen­

haut) befreit und mit einer Rippenschere entfernt.

Anterolaterale Thorakotomie

Übersetzt bedeutet das, dass die Schnittführung vorn-seitlich

liegt. Der Hautschnitt führt entlang des unteren Rands des

großen Brustmuskels (M. pectoralis major) und verläuft

­bogenförmig bis zur Axilla. Wenn die Präparation bis zur

­Rippe erfolgt ist, kann der 3., 4. oder 5. ICR eröffnet werden.

Vielfach wird dazu das HF-Messer benutzt. Bevor ein Tho­

raxsperrer (7 Kap. 18) eingesetzt werden kann, werden die

Wundränder mit einem Bauchtuch geschützt. Der Sperrer

wird langsam gespreizt, um den Zwischenrippenraum aufzu­

dehnen.

285

10.2 · Thoraxchirurgie

Die Schnittführung liegt hin­

ten-seitlich. Dieser Zugang gilt als Standardzugang für viele

Operationen an der Lunge, der Trachea oder dem Ösophagus

und orientiert sich an der Wirbelsäule, dem Schulterblatt und

der Mammilarfalte. Der Hautschnitt verläuft bogenförmig

über dem 5. ICR vom seitlichen Rand des Schulterblatts aus­

gehend bis zur Mammilarlinie. Der M. latissimus dorsi (gro­

ßer Rückenmuskel) wird elektrisch durchtrennt. Der M. serra­

tus anterior wird nur eingekerbt, dann kann der ICR eröffnet

werden. Der Thoraxsperrer wird unter Schonung der Wund­

ränder eingesetzt und der Brustraum aufgedehnt.

Posterolaterale Thorakotomie

Clamshell-Inzision Ist es notwendig, an beiden Seiten des

Thoraxraums zu operieren, z. B. bei Metastasen in beiden

Lungenflügeln oder bei einer Lungentransplantation, wird

der Schnitt quer über beide Brustkorbseiten mit Durchtren­

nung des Sternums durchgeführt. Dazu muss der Patient in

Rückenlage auf dem Operationstisch gelagert werden. Um

keine außergewöhnlich starken Blutungen zu provozieren,

wird vor der Sternotomie die A. thoracica interna beidseits

aufgesucht und ligiert.

Mediane Sternotomie Ist ein Befund im mittleren Medias­

tinalraum diagnostiziert worden, wird das Brustbein in der

Mitte durchgesägt (7 Abschn. 10.3, . Abb. 10.12). Manchmal

genügt eine Teildurchtrennung des Sternums.

Der Schnitt beginnt unterhalb des Jugulums (Drossel­

grube) und reicht bis zum Xiphoid (Schwertfortsatz des

Brustbeins). Das Sternum wird mit einem Raspatorium vom

Periost befreit und mit der Sternumsäge durchtrennt.

j

jResektionen an der Lunge

Um einen Teil eines Lungenflügels zu entfernen, gibt es zwei

Möglichkeiten:

44Anatomische Resektion: Bei dieser bilden die vorgege­

ben anatomischen Strukturen die Resektionsgrenzen,

zumeist bei malignen Befunden.

44Extraanatomische Resektion: Hier sind die Grenzen der

Resektion nicht durch anatomische Strukturen vorgege­

ben, sondern das Gewebe wird um den Befund keilför­

mig herum entfernt; dabei wird so viel Parenchym belas­

sen wie möglich. Dieses Operationsverfahren kommt bei

gutartigen Prozessen oder bei der Entfernung einzelner

Metastasen zur Anwendung.

j

jSegmentresektion

Die Entfernung eines oder mehrerer Lungensegmente wird

zur Entfernung benigner Tumoren oder entzündlicher Pro­

zesse, manchmal auch bei kleinen Karzinomen durchgeführt.

Um ein Segment zu entfernen, muss der betreffende Bron­

chus abgesetzt werden. Dafür kommt eine Bronchusklemme

(. Abb. 10.6) oder ein linearer Stapler zum Einsatz (7 Kap. 4,

7 Abb. 4.24).

j

jLobektomie

Soll ein ganzer Lappen der Lunge entfernt werden, sprechen

wir von einer Lobektomie.

..Abb. 10.6 Bronchusklemme. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

Dazu bereiten wir Grund- und Thoraxinstrumentarium

vor; lineare Stapler und lineare Cutter (7 Kap. 4) liegen bereit.

Alle Instrumente, Textilien und Materialien sind gezählt und

dokumentiert.

Nach der Operationslagerung und der Hautdesinfektion

erfolgt die sterile Abdeckung. Nach dem standardisierten

Team-Time-Out wird über eine anterolaterale Thorakotomie

der Brustraum eröffnet und die Pleurahöhle inspiziert. Um

den Lappen entfernen zu können, müssen die dazugehörige

Arterie, Vene und der Bronchus durchtrennt werden. Die Ge­

fäße werden mit einem Overholt oder einer kleinen Gefäß­

klemme unterfahren und ligiert. Größere Gefäße müssen

zusätzlich umstochen werden. Nachdem die Gefäße sicher

verschlossen sind, einmal zur Lunge hin, ein zweites Mal zum

Körperinneren (zentral und peripher), wird zwischen beiden

Ligaturen das Gefäß mit einem Skalpell oder einer Präparier­

schere durchtrennt. Um den Bronchus absolut dicht abzuset­

zen, kann ein abgewinkelter, linearer Stapler zum Einsatz

kommen. Je kürzer der Bronchusstumpf gehalten wird, desto

geringer ist die Gefahr einer Insuffizienz (Schwäche, Unzu­

länglichkeit), die zu einer entzündlichen Reaktion führen

würde.

Der Lungenlappen wird mit einer Fasszange angeklemmt

(z. B. nach Duval) und mit einem Klammernahtinstrument

oder dem HF-Messer abgesetzt.

Der Anästhesist kann intraoperativ über ein flexibles

Bronchoskop die Absetzungsstelle inspizieren.

Leidet der Patient unter einer bösartigen Grunderkran­

kung, werden die Lymphknoten im Mediastinum entfernt

und einzeln, korrekt beschriftet, zur histologischen Untersu­

chung gegeben (7 Abschn. 4.9.1).

Bevor der Thorax verschlossen wird, wird körperwarme

Spüllösung (Ringerlösung oder NaCl) in den Brustraum ge­

10

286

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

10.2.2

Mediastinum

Auch im Mittelfellraum können Tumoren entstehen, die ent­

fernt werden müssen. Diese Tumoren gehen entweder von der

Lunge oder dem Bronchialsystem aus oder von den Organen

des Mediastinums wie Trachea, Ösophagus, Thymus oder

Lymphsystem, aber auch vom Perikard (Herzbeutel). Im vor­

deren Mediastinum kann auch eine vergrößerte Schilddrüse

(Struma) Beschwerden bereiten.

Die Patienten bemerken diese Tumoren häufig erst, wenn

sie so groß sind, dass sie die Atmung behindern oder Schluck­

beschwerden resultieren.

Manchmal werden diese Tumoren ausschließlich über

eine Chemo- oder Strahlentherapie behandelt, aber auch eine

Operation kann angezeigt sein. Der Zugang kann endosko­

pisch erfolgen, thorakoskopisch oder über eine Sternotomie.

j

jEntfernung eines Mediastinaltumors

10

..Abb. 10.7 Rippenapproximator. (Mit freundlicher Genehmigung der

Fa. Aesculap AG)

bracht, der Anästhesist bläht die verbleibende Lunge. Steigen

Luftblasen auf, sind sie in der Flüssigkeit zu sehen und zeigen,

dass die Lunge nicht dicht verschlossen ist und dass die

­Leckagen übernäht werden müssen. Alternativ kann zur

­Abdichtung auch Fibrinkleber benutzt werden.

Nach der Blutstillung werden zwei Drainagen eingelegt

und mit einer Naht fixiert. Instrumente, Textilien und Ein­

wegmaterialien werden gezählt und der Zählstand dokumen­

tiert. Die überstreckte Lagerung wird aufgehoben, damit ein

Verschluss ohne Spannung erfolgen kann. Wird ein Lokal­

anästhetikum um den betreffenden Interkostalnerven ge­

spritzt, hat der Patient postoperativ weniger Beschwerden bei

der Atmung. Nun kann der Zwischenrippenraum mit resor­

bierbarem Nahtmaterial verschlossen werden. Manchmal

wird dafür ein Instrument eingesetzt, das die überdehnten

Zwischenrippenräume wieder zusammenführt, der Rippen­

approximator nach Bailey (. Abb. 10.7). Eine Hautnaht been­

det den Eingriff.

Werden zwei Lappen der Lunge entfernt, nennen wir

das Bilobektomie. Da die linke Lunge nur zwei Lappen hat,

die rechte jedoch drei, ist dieser Eingriff nur rechts möglich.

Würde man links die beiden Lappen entfernen, hieße die

Operation dann Pneumonektomie.

Manchmal ist es aus Gründen der Radikalität nötig, Teile

des Bronchialsystems zu entfernen. Um eine Belüftung der

Lunge zu gewährleisten, werden die verbleibenden Bronchien

miteinander durch eine End-zu-End-Anastomose verbun­

den, wir sprechen dann von einem bronchoplastischen Ein­

griff.

Über die Spaltung des Brustbeins (Sternotomie) wird der

­Tumor dargestellt und ausgeschält. Besonderes Augenmerk

ist auf den Aortenbogen und die großen Gefäße wie A. caro­

tis und A. brachiocephalica zu legen. Der Sternumverschluss

erfolgt wie im Kapitel der Kardiochirurgie beschrieben

(7 Abschn. 10.3).

Auch über Zugangswege oberhalb (kollare Mediastinoto­

mie) oder neben dem Sternum (parasternale Mediastinoto­

mie) ist der Mediastinalraum erreichbar.

Mediastinitis

Wir unterscheiden die akute von der chronischen Mediasti­

nitis, die eine Entzündung des Mittelfellraums bezeichnet.

Ursachen können chirurgische Eingriffe oder absteigende

Entzündungen aus dem Mund und Rachenraum sein. Perfo­

rationen der Trachea oder des Ösophagus sind ebenso als

­Ursache möglich wie Tumoren. Eine Mediastinitis kann

­lebensbedrohlich sein und muss sofort therapiert werden.

Der Patient bemerkt diese Erkrankung durch Fieber und

Atembeschwerden, manchmal ist der Hals angeschwollen

und es bestehen Schluckbeschwerden. Da diese Entzündung

durch Bakterien hervorgerufen wird, kommt eine antibioti­

sche Therapie in Frage.

j

jMediastinoskopie

Um Lymphknotengewebe für eine Gewebeuntersuchung bei

Verdacht auf ein Lymphom oder ein Sarkom zu entnehmen,

führt man eine Mediastinoskopie durch.

>>Die zu biopsierenden Lymphknoten liegen sehr nah an

den großen Gefäßen, was die Operation gefährlich

macht. Deshalb muss eine Notfallsternotomie jederzeit

möglich sein!

Über einen Einschnitt über dem Jugulum wird die Hals­

muskulatur mit Haken beiseite gehalten, manchmal muss die

untere Schilddrüsenarterie (A. thyreoidea inferior) unter­

bunden werden. Nach der Inzision der Halsfaszie wird die

Luftröhre dargestellt und danach das Mediastinoskop einge­

führt. Unter Sicht und ständiger Präparation mit dem Sauger

287

10.3 · Herzchirurgie

wird die Trachealbifurkation dargestellt. Über verschiedene

Arbeitsinstrumente können Gewebematerialien und/oder

Lymphknoten entnommen werden. Auch hier ist es von enor­

mer Wichtigkeit, dass die Gewebeproben absolut korrekt be­

schriftet in die histologische Untersuchung gegeben werden,

da von dem Ergebnis das Ausmaß der Therapie abhängt

(7 Abschn. 4.9.1).

Tracheateilresektionen werden ebenfalls über den Media­

stinalraum durchgeführt.

10.2.3

Thoraxdeformitäten (Trichterbrust)

Korrekturen an der knöchernen Brustwand werden nötig,

wenn die Verformung der Brustwand den Patienten physisch

und/oder psychisch einschränkt.

Als Trichterbrust wird eine Fehlbildung bezeichnet, bei

der die Rippen durch Verformungen des Knorpels nach innen

gewölbt sind und so eine Delle im Brustkorb entsteht. In der

Regel ist diese Erkrankung angeboren und verstärkt sich im

Wachstum der Pubertät. Bei großen Verformungen kann die

Herzleistung oder die Lungenkapazität eingeschränkt sein.

Die psychische Belastung der Kinder und Jugendlichen, zu­

meist Jungen, ist enorm.

Die operative Behebung der Trichterbrust ist durch unter­

schiedliche Methoden möglich, meistens wird der Knorpel

entfernt und der die Rippen umgebende Schlauch aus Kno­

chenhaut belassen. Das Sternum wird angehoben und die

Rippen am Sternum mit Drähten oder Spangen fixiert.

Eine weitere Methode ist, die Rippen und das Brustbein

zu durchtrennen und umgekehrt wieder einzusetzen, sodass

eine Vorwölbung resultiert.

Die Methode der Wahl ist heute die Operation nach Nuss.

j

jOperation nach Nuss

Dabei wird über einen kleinen Zugang seitlich des Sternums,

häufig endoskopisch, eine Spange aus Metall unter das Brust­

bein gebracht und so an den Rippen befestigt, dass das Ster­

num nach außen gedrückt wird. In den folgenden Jahren des

Wachstums verformt sich der Brustkorb dann nach außen.

Nach der Stabilisation des knöchernen Brustraums kann die

Spange entfernt werden.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 10.2

55 Was ist ein «Pneumothorax»?

55 Wozu dient eine Thoraxdrainage und wie funktioniert

sie?

55 Welche Strukturen müssen bei einer Lobektomie

­abgesetzt werden?

55 Worin besteht die Gefahr bei Operationen am Mediastinum?

10.3

Herzchirurgie

Waldemar Fechner, Nora Krischke-Ramaswamy, Margret Liehn

Lernziele

55 Die Auszubildenden verstehen Abläufe der typischen

operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der

Herzchirurgie und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen

vorausschauend und situationsgerecht zu instrumen­

tieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Herzchirurgie, deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen.

55 Dazu erarbeiten sie sich entsprechende Kenntnisse der

anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen

Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie.

Die Herzchirurgie als Spezialgebiet existiert noch gar nicht so

lange. Sie entwickelte sich aus der Allgemeinchirurgie und

wurde nach der Einführung der Herz-Lungen-Maschine

(1958) zu einem Spezialgebiet, das Operationen am schlagen­

den und am stillstehenden Herzen sowie den großen Gefäßen

(Aorta ascendens, Aortenbogen) ermöglichte.