Gefäßmuskulatur und wird z. B. an der A. mammaria

­interna verwendet. So können Spasmen des arteriellen

Bypasses und somit ein Bypassverschluss vermieden

werden.

Gleichzeitig – häufig durch ein zweites Chirurgenteam – wird

die V. saphena magna bzw. parva, alternativ die A. radialis

präpariert. Auch hier werden die Seitenäste mit Titanclips

verschlossen.

Das Perikard wird eröffnet und die Hochnähte gelegt.

Dazu werden an allen Seiten des Herzbeutels geflochtene,

­resorbierbare Nähte angebracht und auf dem Hautniveau

­angeklemmt. Dadurch ist die Sicht auf das Herz und die ­Aorta

frei.

Nun erfolgt die Vorbereitung für die Kanülierung. Dazu

werden an der distalen Aorta ascendens und am rechten Her­

zohr Tabakbeutelnähte mit nicht resorbierbaren, monofilen

Polypropylennähten der Stärke 3-0 oder 4-0 gelegt. Die Ta­

bakbeutelnaht für die Plegiekanüle wird ebenfalls vorbereitet.

Die Gefäße werden mit einem spitzen Skalpell inzidiert,

die Kanülen platziert und die Tabakbeutelnähte mit einem

Silikonschlauch (Snear) festgezogen und fixiert, sodass die

Kanülierungsstelle gesichert ist und dicht bleibt. Nachdem die

Kanülen an die Schläuche der HLM angeschlossen werden,

kann der extrakorporale Kreislauf beginnen.

Die Aorta wird proximal der Aortenkanüle mit einer Ge­

fäßklemme verschlossen, die Kardioplegielösung verabreicht

und der Herzstillstand wird hervorgerufen.

Bei ACVB wird antegrad, je nach Operateur oder Haus­

standard, normo- oder hypotherme Kardioplegie verwendet.

Die Präparation der Koronargefäße an der geplanten Ana­

stomosenstelle wird mit dem runden Koronarmesser (. Abb.

10.16a) durchgeführt. Mit einem spitzen Koronarmesser

(. Abb. 10.16b) wird das Gefäß inzidiert und die Inzision mit

einer Potts-Smith-Schere erweitert. Mit einer Koronarsonde

kann das zu anastomosierende Gefäß sondiert werden.

Die peripheren (distalen) Anastomosen werden in Endzu-Seit-Technik mit nicht resorbierbaren, monofilen, doppelt

armierten Polypropylennähten der Stärke 7-0 oder 8-0 ge­

näht. Zuerst wird das venöse Bypassmaterial verwendet. Die

LIMA wird meistens an die LAD angeschlossen. Sind alle

Anastomosen an den Koronargefäßen fertig, kann die Aor­

tenklemme geöffnet werden. Die Reperfusionszeit beginnt

und das Herz kann wieder schlagen. Wurde eine hypotherme

Kadioplegielösung verwendet, kann das Blut in der HLM wie­

der erwärmt werden. Sollte Kammerflimmern auftreten, wird

mit den Schocklöffeln das Herz defibrilliert.

Die zentralen (proximalen) Anastomosen an der Aorta

können also am schlagenden Herzen durchgeführt werden.

Dazu wird die Aorta mit z. B. einer Satinsky-Klemme (7 Abb.

7.25) tangential ausgeklemmt. Die Aortenwand wird inzidiert

und mit einem Aortenpunch (. Abb. 10.13) können Öffnun­

gen für die Anastomosen gestanzt werden. Das Bypassmate­

rial wird auf die benötigte Länge gekürzt und mit nicht resor­

bierbaren, monofilen, doppelt armierten Polypropylenfäden

der Stärke 6-0 oder 7-0 angenäht. Der fertige Bypass wird z. B.

mit einer 0,4 mm dünnen Injektionskanüle entlüftet.

Es erfolgt die Kontrolle der Anastomosen auf Blutungen.

Ein passagerer Schrittmacher wird am Ventrikel und rechten

Vorhof fixiert. Dadurch, dass die zentralen Anastomosen am

schlagenden Herzen durchgeführt wurden, ist eine zusätzli­

che Reperfusion meistens nicht mehr notwendig.

Schlägt das Herz wieder normal und es sind keine akuten

Veränderungen am EKG sichtbar, kann mit der Dekanülie­

rung begonnen werden. Zuerst wird die venöse Kanüle ent­

fernt. Die vorgelegten Tabakbeutelnähte werden zugezogen

und verknotet. Es erfolgt Protamingabe, um die Blutgerin­

nung wieder zu normalisieren. Die Aortenkanüle wird ent­

fernt. Auch hier wird die Tabakbeutelnaht zugezogen und

verknotet.

Die Thoraxdrainagen werden eingelegt. Bei einer ACVB

werden meistens 2 Drainagen verwendet.

Nach der Kontrolle auf Bluttrockenheit und der Blutstil­

lung wird die Zählkontrolle durchgeführt. Das Perikard wird

mit einer resorbierbaren, geflochtenen Naht verschlossen.

Der Sternumverschluss erfolgt durch Zuggurtung (Cerclage)

10

294

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

..Abb. 10.20

Sternumdraht (Beispiel: Fa. Resorba)

mit 4–8 mit einer Trokarnadel armierten Sternumdrähten der

Stärke 5 oder 7 (. Abb. 10.20). Für die Cerclage werden ent­

sprechend stabile Nadelhalter (wire Twister) benötigt. Nach­

dem die Drähte vorgelegt wurden, erfolgt eine Kontrolle auf

Bluttrockenheit und die erneute Zählkontrolle. Erst dann

kann das Sternum zugezogen, die Drähte überkreuzt und in­

einander verdreht, mit einem Seitenschneider gekürzt und

verdrillt werden. Die freistehenden Enden werden umge­

bogen. Der schichtweise Wundverschluss und ein Verband

beenden den Eingriff.

10

10.3.3

Herzklappenersatz

Das menschliche Herz hat 4 Herzklappen: die Trikuspidal-,

Pulmonal-, Mitral- und die Aortenklappe. Die Herzklappen

verhindern einen Rückstrom des Blutes.

Die Pulmonalklappe und die Aortenklappe sind Taschen­

klappen und liegen zwischen einer Herzkammer und dem

entsprechenden Ausflussgefäß (Truncus pulmonalis bzw.

Aorta), die Mitralklappe und die Trikuspidalklappe hingegen

sind Segelklappen und liegen zwischen einem Vorhof und

einer Kammer.

Die am häufigsten operierte Herzklappe ist die Aorten­

klappe.

Von 32.346 Herzklappenoperationen im Jahr 2015 in

Deutschland wurden durchgeführt (Deutsche Gesellschaft

für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie 2016):

4411.183 konventionelle Aortenklappenoperationen,

449.831 katheterunterstützte Aortenklappenimplantationen

(TAVI),

441.372 kombinierte Aorten- und Mitralklappenopera­

tionen,

446.027 Mitralklappenoperationen (davon wurde die

­Klappe bei 2/3 der Fälle rekonstruiert).

Aortenklappenchirurgie

Die Aortenklappe sitzt zwischen der linken Herzkammer und

der aufsteigenden Aorta. Dort sorgt sie als eine Art Ventil

dafür, dass das Blut in der Erschlaffungsphase (Diastole) von

der Aorta nicht in die Kammer zurückfließt.

Wir unterscheiden zwei verschiedene Funktionsstörun­

gen der Aortenklappe:

44die Aortenklappeninsuffizienz (wenn die Klappe nicht

dicht schließen kann) und

44die Aortenklappenstenose (wenn sich die Klappe nicht

genug öffnet).

Ist eine insuffiziente Klappe auch gleichzeitig verengt, spricht

man von einem doppelten Vitium (lat. Vitium = Fehler,

­Synonym für Fehlfunktion).

Bei der Aortenklappeninsuffizienz fließt in der Diastole

das Blut in die linke Herzkammer zurück und kann zu einer

Ventrikeldilatation und im Endeffekt zu einer Herzschwäche

führen.

Die Ursachen für eine Aortenklappeninsuffizienz ist

meistens eine Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut,

der Herzhöhlen und der Herzklappen). Diese kann zu Ver­

narbungen und Deformation der Klappentaschen führen.

Eine Endokarditis kann durch bakterielle Infektionen (z. B.

im Hals, Zahnbereich, rheumatische Prozesse) oder angebo­

rene Herzfehler (z. B. eine bikuspide Aortenklappe, Septum­

defekte) entstehen. Auch der natürliche Verschleiß begünstigt

durch Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Rauchen kann

zu einer Insuffizienz führen.

Die oben genannten Ursachen können auch zu einer

­Aortenklappenstenose führen. Die häufigste Ursache ist

hier jedoch die altersbedingte Verkalkung der Aorten­

klappe. Bei der Verengung der Aortenklappe kommt es im

Laufe der Zeit zu einer Herzmuskelhypertrophie, die zu­

nächst symptomfrei verläuft. Typische Symptome einer fort­

geschrittenen Aortenklappenstenose sind Synkopen (plötz­

liche Bewusstlosigkeit), Atemnot und Angina pectoris

(Brustenge).

Die Verdachtsdiagnose kann durch die Untersuchung der

Herzgeräusche mittels Stethoskop gestellt werden (Auskulta­

tion). Um diese zu bestätigen, wird ein EKG und eine Echo­

kardiografie (Ultraschalluntersuchung) durch die Thorax­

wand oder durch die Speiseröhre – TEE (transösophageale

Echokardiographie) durchgeführt.

Zusätzlich kann eine Herzkatheteruntersuchung die

Funktion der Herzklappe unter der Gabe von Kontrastmittel

im Röntgenbild sichtbar machen.

Die Aortenklappe kann über unterschiedliche Wege er­

setzt werden:

44über einen konventionellen Zugang, eine Sternotomie,

44minimal-invasiv über eine partielle Sternotomie oder

anterolaterale Thorakotomie,

44TAVI: transfemoral (Zugang über die Leiste und die

­Beckengefäße) oder

44transapikal (links anterolateral) in der Höhe der Herz­

spitze (s. u.).

j

jAortenklappenprothesen

Die Aortenklappe kann mit einer biologischen oder einer

­mechanischen (alloplastischen) Prothese ersetzt werden.

Die mechanischen Klappenprothesen sind meist

2-Flügel-Klappen (. Abb. 10.21a). Die karbonhaltigen Flü­

gel sind extrem hart und können ein Leben lang halten.

Der Nachteil hier ist, dass der Patient lebenslang ein blut­

verdünnendes ­Medikament (meistens Marcumar) einneh­

men muss, damit sich keine Blutgerinnsel an der mecha­

nischen Klappe bilden können. Diese könnten die Funk­

tion der Klappe beeinträchtigen oder zu Schlaganfällen

­führen.

295

10.3 · Herzchirurgie

a

b

..Abb. 10.21a, b Aortenklappenprothesen: a mechanische Klappe

(Beispiel: Fa. Sorin Carbomedics, jetzt LivaNova), b biologische Aortenklappe aus Rinderperikard (Beispiel: Carpentier-Edwards Perimount,

Fa. Edwards Lifesciences)

Für mechanische Klappenprothesen gibt es spezielle Klap­

pentester, mit denen die Funktion und Lage der neuen Klappe

geprüft werden können.

Die biologische Aortenklappenprothese ist eine 3-Ta­

schen-Klappe (. Abb. 10.21b) aus Rinderperikard oder vom

Schwein. Es gibt Klappen mit einem Stent (mit Polyester um­

manteltes Metallgerüst zur Stabilitätserhaltung und einem

Nahtring) und ohne (sog. Freestyle-Klappe). Nahtlose Klap­

pen auf einem Stentgerüst (wie z. B. Perceval, Fa. Sorin/Liva­

Nova, oder Intuity Elite, Fa. Edwards) können mit einem Bal­

lon platziert werden. Bioklappen werden vor allem bei älteren

Menschen ab ca. 60–65 Jahren eingesetzt. Eine Ausnahme

bilden junge Frauen mit noch nicht abgeschlossener Famili­

enplanung, da die Marcumar-Gabe in der Schwangerschaft

kontraindiziert wäre. Die biologischen Klappen können de­

generieren und haben eine Lebensdauer von bis zu 10–15

Jahren, sie müssen dann ggf. ersetzt werden.

j

jAortenklappenersatz

Die Vorbereitung des Patienten und die Lagerung unterschei­

den sich nur wenig von den oben beschriebenen Maßnahmen

bei einer ACVB.

Der Patient ist vom Hals bis zum Sprunggelenk rasiert, oft

wird ein Bein zirkulär bis zum Knöchel (wie bei ACVB) des­

infiziert.

Außer den Grund- und Gefäßinstrumenten (Aorten­

klemme), einer Sternumsäge sowie Schocklöffeln werden

spezielle Klappeninstrumente benötigt: Rongeur, Testhaken,

Klappenmessgeräte (sog. Sizer) der jeweiligen Firma der

­neuen Klappe. Sollte eine biologische Klappe verwendet

­werden, sind mehrere Spülbehälter notwendig.

Für den Anschluss an die HLM werden Kanülen wie

die Aortenkanüle (. Abb. 10.10a), venöse Zweistufenkanüle

(. Abb. 10.10b), eine Linksventrikeldrainage (. Abb. 10.10g),

eine antegrade oder retrograde Plegiekanüle für die Kardio­

plegielösung und evtl. zwei Ostiumkatheter (. Abb. 10.10d–f)

benötigt.

Für die Tabakbeutelnähte brauchen wir das gleiche Mate­

rial wie bei der ACVB. Zusätzlich wird für die Tabakbeutel­

naht zur Sicherung des Linksventrikelkatheters (Vent) ein 3-0

oder 4-0 Faden vorbereitet. Für die Klappenprothese werden

..Abb. 10.22

Filzunterstütze Klappenähte (Beispiel: Fa. B. Braun)

12-15 geflochtene, beschichtete, doppelt armierte und filz­

unterstützte Polyesternähte der Stärke 0 oder 2-0 benötigt

(. Abb. 10.22). Der Aortotomieverschluss wird mit 2 filzar­

mierten monofilen Polypropylennähten der Stärke 4-0 durch­

geführt.

Das Sternum wird mit Stahldrähten verschlossen. Resor­

bierbare, polyfile Fäden Stärke 1 werden für die Perikard­

hochnähte und für die Fasziennaht benötigt. Die Haut wird

mit resorbierbaren, monofilen Fäden genäht.

Nach dem Team-Time-Out kann die mediane Sternoto­

mie durchgeführt werden, das Perikard wird eröffnet und

Hochnähte angebracht.

Das Heparin wird durch den Anästhesisten injiziert.

Die Kanülierung verläuft wie bei einer ACVB (7 Abschn.

10.3.2) Zusätzlich wird über die rechte obere Lungenvene in

den linken Ventrikel die Linksventrikeldrainage (. Abb.

10.10g) angebracht. Auch diese wird mit einer Tabakbeutel­

naht und einem Snear gesichert.

Die Kardioplegiegabe erfolgt, je nach Vitium (s. o.) entwe­

der ante- oder retrograd. Bei einer Aortenklappenstenose

kann antegrade Kardioplegie gegeben werden. Bei einer Aor­

tenklappeninsuffizienz wird retrograde Kardioplegie in den

Sinus coronarius verabreicht. Nach dem Eröffnen der Aorta

kann die Kardioplegielösung direkt über die Ostiumkatheter

(. Abb. 10.10f) in die Koronarostien infiltiert werden (7 Abschn. 10.3.1).

Um Luftembolien zu vermeiden, kann das OP-Gebiet auf

die Dauer der OP mit CO₂ geflutet werden. CO₂ ist schwerer

als Luft und verdrängt diese aus dem Thorax. Sollte nach dem

Verschluss der Aorta noch CO₂ in der Herzkammer oder der

Aorta verbleiben, lösen sich die Gasbläschen wesentlich

schneller als Luft auf und verursachen keine Embolien.

Die Aorta wird quer eröffnet, die Aortenwand mittels

nicht resorbierbarer, meist monofiler Haltefäden (z.B. 4-0,

ggf. filzunterstützt) aufgespannt. Die Präparation und Entfer­

nung der Aortenklappe erfolgt mit einer Schere und bei star­

ken Kalkablagerungen mit einem Rongeur (7 Abschn. 8.8.2,

7 Abb. 8.31).

10

296

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

..Abb. 10.23 Aortenklappenersatz mit einer mechanischen Klappenprothese (Abb. von Prof. Dr. Thorsten Wahlers, Herzzentrum Uniklinik

Köln, mit freundlicher Genehmigung)

10

Die Aortenklappe wird mit einer Messvorrichtung (Klap­

pensizer) der geplanten Prothese ausgemessen (. Abb. 10.18).

Die Prothese wird nach Sichtkontrolle (Größe, Haltbarkeit,

Temperaturindikatoren bei Bioklappen) vom Springer ange­

geben, die instrumentierende Kraft nimmt sie mit einem für

die Klappe bestimmten Haltegriff (Holder) an. Eine mecha­

nische Klappe bedarf keiner speziellen Vorbereitung, eine

biologische hingegen muss gemäß den Herstellerangaben in

physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Dadurch

wird die Fixationslösung (meistens Glutaraldehyd) ausgewa­

schen.

!!Cave

Glutaraldehyd ist giftig, daher müssen die Bioklappen

nach Herstellerangaben gespült werden. Auch der

Springer, der die Bioklappenprothese angibt, muss

Handschuhe tragen!

Alle drei Kommissuren der zu erneuernden Klappe werden

mit Fäden markiert. Danach werden die restlichen Nähte vor­

gelegt und angeklemmt. Für die Aortenklappe werden ca.

12–15 polyfile, beschichtete, nichtresorbierbare, doppelt ar­

mierte und filzunterstützte Fäden der Stärke 2-0 oder 0 benö­

tigt. Diese Nähte sind zweifarbig: weiß und grün und werden

abwechselnd gelegt. So können Verwechslungen vermieden

werden und die Wahrscheinlichkeit, dass zwei benachbarte

Fäden zusammengeknotet werden, ist wesentlich geringer.

Die Filze (Pledgets) verteilen die Zugkraft und dichten zu­

sätzlich den Ring (Anulus) der Klappe ab. Das Risiko von

paravalvulären Leckagen (Blutfluss neben der neuen Aorten­

klappe) wird dadurch geringer.

Nachdem alle Fäden vorgelegt wurden, wird der Ventrikel

gespült, damit eventuell vorhandene lose Kalksplitter aus der

Herzkammer entfernt werden können.

Die neue Klappe wird eingenäht und die vorgelegten Fä­

den geknotet.

Der Aortotomieverschluss wird mit zwei filzarmierten,

monofilen Polypropylennähten der Stärke 4-0 durchgeführt.

Nach der Entlüftung der Herzkammer und der Aorta kann

die Aortenklemme geöffnet werden. Die Reperfusion beginnt

und dauert etwa 1/3 der Ischämiezeit.

Die Linksventrikeldrainage und der Kardioplegiekatheter

werden entfernt. Es erfolgt die Blutungskontrolle der Aorto­

tomienaht. Über eine transösophageale Ultraschalluntersu­

chung (TEE) wird die Funktion der neuen Klappe kontrol­

liert.

Ein passagerer Schrittmacher wird implantiert. Dieser

kann, sollten keine Arrhythmien (7 Abschn. 10.3.4) auftreten,

nach etwa fünf Tagen entfernt werden.

Zur Dekanülierung werden die venöse und arterielle Ka­

nüle entfernt und die vorgelegten Tabakbeutelnähte geknotet.

Die Protamin-Gabe erfolgt durch den Anästhesisten.

Eine Thoraxdrainage wird eingelegt. Der Sternumver­

schluss erfolgt wie bei der ACVB.

j

jAortenklappenrekonstruktion

Es gibt mittlerweile einige Methoden, die Aortenklappe zu

rekonstruieren. Bei der OP nach David (Tirone Esperidiao

David, kanadischer Herzchirurg) wird eine Ausweitung der

Aortenbasis, die eine Klappeninsuffizienz zur Folge hat, be­

hoben. Dabei wird die Klappe entfernt und in eine Gefäß­

prothese, durch die die aufsteigende Aorta ersetzt wird, so

eingenäht, dass die Klappentaschen dicht schließen. Auch die

Koronarostien müssen bei der OP in die Gefäßprothese ein­

genäht werden.

Bei der OP nach Yacoub (Sir Magdi Habib Yacoub, ägyp­

tisch-britischer Chirurg) wird die erweiterte Aortenwand

entfernt und eine zurechtgeschnittene Prothese an die Aor­

tenklappe genäht. So können anatomische Verhältnisse wie­

derhergestellt werden.

j

jTAVI («transcatheter aortic valve implantation»),

­katheterunterstützte Aortenklappenimplantation)

Wie der Name «TAVI» schon sagt, wird hier die Aortenklappe

nicht ersetzt, sondern in die bestehende Klappe implantiert.

Dieses minimal-invasive Verfahren eignet sich für Patien­

ten, die an einer schweren Aortenklappenstenose leiden, und

für solche mit einem sehr hohen operativen Risiko, hohem

Alter und/oder vielen Begleiterkrankungen. Auch eine Im­

plantation in eine bereits vorhandene, degenerierte biologi­

sche Klappe ist möglich.

Eine TAVI wird normalerweise am schlagenden Herzen,

oft in