laparoskopischen Eingriff nötig ist (7 Abschn. 2.2).

Der HSK-Turm ist der Hysteroskopieturm, der zusätzlich

zum LSK-Turm bei allen hysteroskopischen Eingriffen benötigt wird. Er beinhaltet einen Gasinsufflator, der geeicht ist auf

das Volumen der Gebärmutter und kommt zum Einsatz bei

allen diagnostischen Hysteroskopien (Gebärmutterspiegelung).

Die Rollenpumpe wird benötigt, wenn eine operative, hysteroskopische Resektion erfolgen soll, z. B. die Resektion per

HSK von Polypen oder Myomen im Gebärmutterkörper.

Ein Morcellator ist ein Gerät zum Zerkleinern von Gewebematerial, um Präparate, z. B. den Corpus uteri bei Uterus

myomatosus, über eine Trokar bergen zu können, ohne den

Bauch der Patientin öffnen zu müssen.

Der Generator ist verbunden mit einem Hohlwellenmotor

und der Operateur kann das Messer des Morcellators über

einen Fußschalter auslösen.

j

jMaterialien und Medikamente

In der Gynäkologie werden unterschiedliche Materialien und

Medikamente benötigt um die Operationen durchführen zu

können. Einige werden hier vorgestellt.

Ein Lokalanästhetikum, z. B. Xylonest 0,5% mit Adrenalin 1:250.000 wird 1:1 mit Ringerlösung in der Beckenbodenchirurgie verwendet; das Aufspritzen der Vaginalhaut mit

diesem Gemisch ermöglicht eine bessere räumliche Darstel-

..Abb. 11.6

Kürette, Uterussonde

lung, die Präparation der vorderen und hinteren Plastik wird

so optimiert und das Adrenalin vermindert Blutungen.

Antibiotische Lösung, z. B. Gentamycin 80 mg, wird mit

Ringerlösung verdünnt. Alle Bio-Meshs (Netze) werden vor

der Implantation darin eingelegt, um eine postoperative Infektion zu verhindern und das Netz für die Implantation vorzubereiten und geschmeidig zu machen. Das Mesh besteht

aus getrockneter Schweinedarmserosa und ist deshalb sehr

hart.

Botulinumtoxin (Botox) ist ein bakterielles Neurotoxin,

das zur Behandlung von Erkrankungen der überaktiven Blase

mit und ohne Inkontinenz geeignet ist. Es werden 20×1 ml

Botulinumtoxin mit 20 ml NaCl gemischt und in einer kurzen

Vollnarkose zystoskopisch über die ganze Blase verteilt in den

Blasenmuskel gespritzt. Dadurch kommt es zu einer Verbesserung der Reizblasenbeschwerden und der Inkontinenz. Der

maximale Behandlungseffekt wird meist 1–2 Wochen nach

der Injektion erreicht und hält über 6–10 Monate an.

Der Begriff Bio-Mesh bezeichnet ein gefriergetrocknetes

Netz aus Schweinedarmserosa. Solch ein Netz kommt in der

Beckenbodenchirurgie zur Verstärkung der endopelvinen

Faszie zum Einsatz, wenn diese schon sehr ausgedünnt ist und

wenig Halt gibt. Das Netz wird mit feinen resorbierbaren

Nähten an der Faszie fixiert. Vor der Implantation wird es in

eine antibiotische Lösung eingelegt um es geschmeidig zu

machen und um eine postoperative Infektion zu verhindern.

Es ist gut verträglich und stellt in der Regel postoperativ keine

Probleme dar.

Ein synthetisches Netz kommt ebenfalls in der Beckenbodenchirurgie zum Einsatz. Es ist nicht resorbierbar und

führt manchmal zu postoperativen Unverträglichkeiten.

Das sog. TVT-Band ist ein nichtresorbierbares Prolenenetzband (Fa. Ethicon), das bei Stressharninkontinenz zum

307

11.1 · Gynäkologie und ­Beckenbodenchirurgie

Einsatz kommt. TVT steht für «Tension free Vaginal Tape».

Das Band wird von vaginal spannungsfrei implantiert; unterhalb der Urethramündung erfolgt eine kleine Inzision, mit

der Präparierschere werden jeweils beidseits zwei Kanäle seitlich an der Blase entlang vorpräpariert, um dann das TVTBand mittels der dazugehörenden Stahlspieße durch den retropubischen Raum zu stechen und suprapubisch auszuleiten.

Das Band verankert sich im Gewebe und liegt als Widerlager

nun unter der mittleren Harnröhre.

Ein sog. Bio-TVT dient, wie das Prolene-TVT-Band, der

Behebung einer Stressharninkontinenz und wird bei ganz

jungen Frauen verwendet. Vor der Implantation muss es in

eine antibiotische Lösung gelegt werden.

Ein TVT-O (Das O steht für den Durchgang durch das

Foramen obturatum) ist ein nichtresorbierbares Band, das

durch das Foramen obturatum gezogen und zur Oberschenkelinnenseite ausgeleitet wird. In dieses locker eingelegte

Netzband sprossen Bindegewebszellen ein und führen so zur

Verankerung.

Das Dyna-Mesh ist ein synthetisches nichtresorbierbares

Netz, das von vaginal unter der Portio fixiert und in den Douglas-Raum eingebracht wird. Über eine Laparoskopie wird

das Netz dann am Promontorium (ein Knochenvorsprung am

Kreuzbein) über einen Einwegapplikator mit leichter Spannung mit Titanspiralen fixiert und verhindert so einen erneuten Prolaps (Vorfall) der Gebärmutter.

Bulkamid-Hydrogel kommt bei einer Harninkontinenz

durch eine hypotone (relativ spannungslose) Urethra zum

Einsatz und wird in die Wand der Urethra mittels einer Urethrozystoskopie injiziert. Die Bulkamid-Injektion ist ein minimal-invasives Verfahren und deshalb besonders für Patientinnen geeignet, die infolge anderer operativer Eingriffe eine

Harninkontinenz erlitten oder bei denen andere Eingriffe

erfolglos waren.

11.1.2

Krankheitsbilder und ihre Therapie

Extrauterine Schwangerschaft

(Extrauteringravidität; EUG)

Jedes befruchtete Ei, das sich außerhalb der Uterushöhle einnistet, führt zu einer Extrauteringravidität. So entstehen die

Tubargravidität (Schwangerschaft im Eileiter), die ampulläre

Tubargravidität (in der Ampulle der Tube), evtl. mit Tubar­

abort (ein Abstoßen des befruchteten Eis in die Bauchhöhle)

oder selten die Ovarialintestinalgravidität (Bauchhöhlenschwangerschaft) und die intramurale Tubargravidität (in der

Wand der Tube).

Ursachen für eine EUG sind Störungen des Eitransports

durch Verwachsungen nach Adnexitiden (Eierstockentzündungen), durch anatomische Defekte (angeboren oder nach

Operationen) sowie Störungen im Eiaufnahmemechanismus.

Zur Diagnose wird ein Schwangerschaftstest (Bestimmung von β-HCG im Urin oder im Blut; ab einem Wert von

1000 IE β-HCG muss intrauterin eine Fruchthöhle sichtbar

sein), eine Sonographie und eine diagnostische Laparoskopie

durchgeführt.

Ziel der therapeutischen Laparoskopie ist der Erhalt der

Tubenfunktion, unabhängig davon, ob es sich um eine Tubargravidität mit oder ohne Ruptur handelt. Operative Möglichkeiten können sein:

44die partielle Salpingektomie/Segmentresektion (Entfernung eines Teiles des Eileiters),

44Salpingotomie (Eröffnung des Eileiters, Entfernung der

Frucht und Vernähung des Zugangs),

44instrumentelle Expression («milk-out»),

44Salpingektomie (Entfernung des Eileiters),

44selten Adnektomie (Entfernung des Eileiters und des

­Eierstocks).

Nach der therapeutischen Laparoskopie (LSK) kann eine

Ausschabung des Uterus (Kürettage) erfolgen.

OP-Ablauf: Salpingotomie

55 Steht auf dem OP-Programm eine Salpingotomie

­wegen einer EUG ist eine laparoskopische Eröffnung

des Eileiters geplant und wir bereiten alle Instru­

mente für eine LSK vor, dazu gehören die Veress-­

Nadel, Trokare, Fasszangen, Scheren und eine SaugSpül-Einrichtung.

55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit abge­

senkten Beinen (7 Abschn. 4.5.2), da eine Kopf-tiefLage geplant ist, werden Schulterstützen ange­

bracht oder eine Vakuummatratze gewählt. Der

­Endoskopieturm steht vorbereitet im Saal am Fuß­

ende der Patientin.

55 Nach der Desinfektion des Abdomens und der

­Scheide wird ein Dauerkatheter gelegt, der am Ende

des Eingriffs wieder entfernt werden kann. Eine gefüllte Harnblase würde bei einer LSK stören. Nach der

sterilen Abdeckung werden der Gasschlauch, das

Licht- und Kamerakabel, das monopolare und bipo­

lare ­Kabel, der Spülschlauch und Saugschlauch mit

den Geräten des Endoskopieturms verbunden.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird eine

kleine subumbilicale (unterhalb des Nabels) Inzision

gesetzt und die Veress-Nadel unter beidseitigem

­Anheben der Bauchdecken eingestochen. Die SemmWasserprobe bestätigt, dass die Nadel frei im Bauchraum liegt. Der Gasschlauch wird an der Nadel angebracht und das medizinische CO2 kann nun insuffliert

werden, um das Pneumoperitoneum zu erzeugen.

Dadurch entsteht eine bessere Übersicht und Ver­

letzungen von Begleitorganen können während der

Operation vermieden werden. Ist genügend CO2

­insuffliert, wird die Veress-Nadel entfernt und der

Hautschnitt auf Trokargröße erweitert.

55 Nachdem der Trokar vorsichtig eingeführt wurde,

wird der Mandrin (Obturator) gegen die Optik gewechselt, das Kaltlichtkabel angeschlossen und während der der CO2-Zufuhr kann die Inspektion der

Bauchhöhle durchgeführt werden.

11

308

11

Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M

­ ammachirurgie

55 Die Patientin wird in Kopf-tief-Lage gebracht, um

den Unterbauch besser einsehen zu können.

55 Es erfolgen zwei Einstiche in Höhe der oberen

Schamhaargrenze (suprasymphysär). Vorher wird

durch den intraabdominalen Lichtstrahl der Optik

­sichergestellt, dass sich unterhalb der geplanten

­Einstiche keine Bauchdeckengefäße befinden.

55 Es werden zwei 5 mm Arbeitstrokare eingeführt,

die, je nach Befund im OP-Verlauf, durch größere

­ersetzt werden können. Durch die Trokare werden

die gewünschten Arbeitsinstrumente, Fasszange

und Schere, Hakenelektrode o. Ä. eingeführt.

55 Nach der Darstellung der Tube wird sie über der

­Vorwölbung, die das eingenistete Ei hervorruft, mit

der feinen Schere oder der Nadelelektrode über

1–2 cm längs gespalten, das Schwangerschaftsprodukt wird mit der Fasszange oder durch Absaugung

entfernt.

55 Nach einer ausgiebigen Spülung des Wundgebiets

können verbliebene Gewebereste entfernt werden.

Es folgen eine vorsichtige bipolare Blutstillung und

anschließend der Verschluss der Inzisionsstelle mit

einer feinen Naht.

55 Danach werden alle Instrumente entfernt und das

Gas durch das Trokarventil abgelassen. Die Stichinzisionen können mit Einzelknopfnähten verschlossen

werden, der Verband mit kleinen Wundpflastern

und das Entfernen des Dauerkatheters beenden den

Eingriff.

Vulvaerkrankungen

Bartholin-Abszess

Die Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) produzieren ein Sekret, das die Scheide feucht hält. Sie liegen im

Diaphragma urogenitale, dem vorderen Anteil des Beckenbodens. Ihre Ausführungsgänge münden in den kleinen Schamlippen. Verstopft der Ausführungsgang, so entsteht zunächst

eine schmerzlose Retentionszyste. Bei einer eitrigen Sekundärinfektion bildet sich der Bartholin-Abszess. Diese Erkrankung tritt meist einseitig auf und führt zu einer massiven

Schwellung des hinteren Drittels der kleinen Labie.

Symptome sind:

441. Tag: Missempfindungen,

442. Tag: beginnende Schwellung und Schmerzen,

443. Tag: erhebliche Schwellung und Schmerzen,

444. Tag: Reifung des Abszesses bis zum 6. Tag.

Diese Erkrankung zieht immer eine Operation nach sich und

ist für die Patientin extrem schmerzhaft.

j

jMarsupialisation

Diese Operation, die sog. Marsupialisation (lat. Marsupium,

Beutel) saniert den Bartholin-Abszess oder eine Zyste, indem die Zyste bzw. der Abszess eröffnet und entleert und ein

neuer Drüsenausführungsgang geschaffen wird.

OP-Ablauf: Marsupialisation

55 Wir benötigen dafür Grundinstrumente und Spekula.

55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit hochgestellten Beinen, eine aufwändige Abdeckung ist nicht

erforderlich, Beinlinge und zwei kleine Abdecktücher

genügen, ein Abdecktuch liegt unter dem Gesäß und

ein Tuch wird suprasymphysär geklebt.

55 Das OP-Team trägt aus Gründen des Eigenschutzes

Kittel. Nach der Desinfektion von Vulva und Scheide

wird die Harnblase katheterisiert und die Abdeckung

vorgenommen.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out wird

die Hautinzision im Bereich der Mündungsstelle des

­verstopften Drüsenausgangs an der Innenseite der

kleinen Labie gesetzt. Ein Abstrich für die bakteriologische Untersuchung wird entnommen. Der Abszess

wird digital (mit dem Finger) ausgeräumt und evtl.

mit einer Spritze und einer Knopfkanüle mit Ringerlösung gespült.

55 Es beginnt die Marsupialisation, indem die Zystenwand von ihrem Grund vorgezogen wird und an der

Schleimhaut der kleinen Labie mit resorbierbaren

Einzelknopfnähten fixiert wird. Evtl. kann eine Lasche

eingelegt werden, um den neuen Ausführungsgang

offen zu halten.

55 Postoperativ wird die Wundheilung durch Sitzbäder

unterstützt.

Vulvakarzinom

Bei einer Krebserkrankung des äußeren Genitale wird das

gesamte äußere Genitale (Klitoris, kleine und große Labien)

entfernt.

OP-Ablauf: Einfache Vulvektomie

55 Ist eine einfache Vulvektomie geplant, benötigen

wir neben dem Grund- auch vaginales Instrumenta­

rium.

55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit hoch­

gestellten Beinen, die Blutstillung erfolgt mono­

polar, deshalb wird die neutrale Elektrode angebracht.

55 An die Desinfektion des Genitalbereichs und eine

Scheidenspülung mit Schleimhautdesinfektions­

mittel schließt sich die Einmalkatheterisierung und

die sterile Abdeckung an.

55 Nach dem standardisierten Team-Time-Out kann die

Schnittführung angezeichnet werden. Ein Nelaton­

katheter wird gelegt, damit intraoperativ die Urethramündung klar identifiziert werden kann.

55 Der ovaläre Hautschnitt verläuft vom Schamhügel bis

zum Damm, die seitliche Präparation wird mit der

Schere und der monopolaren Messerelektrode vorgenommen.

309

11.1 · Gynäkologie und ­Beckenbodenchirurgie

55 Die Urethramündung und die Vaginalöffnung werden zirkulär umschnitten und das Präparat kann entfernt werden.

55 Das Vulvapräparat wird auf einer Korkplatte mit

Stahlnadeln in seiner lagegerechten Anatomie fixiert

und erst dann in ein Histologiegefäß mit Formalin­

lösung gegeben, damit der Pathologe die korrekte

Anatomie erkennen kann.

55 Nach der sorgfältigen Blutstillung mit Elektrokoagulation und zarten Umstechungen werden die Wundränder senkrecht mit resorbierbarem Nahtmaterial

vernäht, genauso wie die Urethramündung und die

Vaginalöffnung. Ggf. wird vor der Hautnaht eine

Wunddrainage eingelegt.

OP-Ablauf: Radikale Vulvektomie mit Lymphonodektomie inguinal beidseitig

55 Ist eine radikale Vulvektomie mit Lymphonodektomie

inguinal beidseitig geplant, ist der Tumor weiter fortgeschritten. Nach der Desinfektion der Leisten und

der proximalen Anteile der Oberschenkel bei abgesenkten Beinen werden die Beine hochgefahren für

die Desinfektion des Genitalbereichs mit einer Scheidenspülung. Nach der Einmalkatheterisierung und

der sterilen Abdeckung klärt das Team-Time-Out die

Richtigkeit des Eingriffs.

55 Mit Hilfe eines sterilen Stifts wird die sog. LeopoldUmschneidungsfigur inguinal angezeichnet. Der

Hautschnitt über der einen Leiste verläuft von kranial

und seitlich bis über das Lig. inguinale nach unten.

55 Nach Spaltung der Faszie über den Inguinalgefäßen

kann das inguinale und oberflächliche femorale Fettgewebe mit den darin liegenden Lymphknoten entfernt werden. Nach der sorgfältigen Blutstillung, der

Einlage einer Wunddrainage und dem schichtweisen

Wundverschluss beginnt der gleiche Eingriff auf der

anderen Seite.

55 Nach dem Verband für beide Leistenschnitte werden

die Beine der Patientin hochgefahren, Kittel, Handschuhe und Instrumente, die unmittelbar mit den

entfernten Lymphknoten in Kontakt waren, werden

entfernt.

55 Es erfolgt nun die eigentliche Vulvektomie wie oben

beschrieben.

Lageveränderungen des Uterus

Die normale Lage des Uterus ist die sog. Anteversio, das

heißt, die Gebärmutter ist gegenüber der Scheide nach vorn

geneigt. Der Grad der Neigung ist abhängig von der Füllung

der Harnblase und des Rektums. Zudem besitzt die Gebärmutter einen Knick zwischen Körper und Hals, was als Anteflexio bezeichnet wird. Bei vergrößertem Uterus (z. B. im

Wochenbett bei längerer Rückenlage, in der Schwangerschaft)

kann eine Biegung nach hinten, die Retroflexio, auftreten.

Eine Rückwärtsneigung der gestreckten Gebärmutter wird

als Retroversio bezeichnet, in Kombination mit einer Abknickung nach hinten als Retroversioflexio.

Scheidenvorfall mit Uterusprolaps

Der Scheidenvorfall ist eine krankhafte Ausstülpung der Vagina nach außen. Das klinische Bild hängt vom Ausmaß des

Vorfalls ab. Eine Senkung der Vagina ohne Durchtritt durch

die Vaginalöffnung wird als Scheidensenkung (Descensus

vaginae, Vaginalsenkung) bezeichnet.

Wenn das untere Drittel der Scheide betroffen ist, kommt

es meist zu einer Mitbeteiligung der Harnröhre (Urethro­

zele), wenn die unteren zwei Drittel vorfallen, auch der Harnblase (Zystozele).

Senkt sich die hintere Scheidenwand, kann der Mastdarm

mitbetroffen sein (Rektozele).

Wenn der obere Anteil der Vagina betroffen ist, kann auch

der Douglas-Raum einbezogen werden (Douglas-Zele) oder,

wenn Darmschlingen einbezogen sind, sprechen wir von

­einer Enterozele.

Die vollständige Ausstülpung der Vagina kann mit der

gleichzeitigen Ausstülpung der Gebärmutter einhergehen

(Descensus uteri). Der Uterusprolaps ist die extreme Form

einer Gebärmuttersenkung. Durch das Versagen der haltenden Bänder drückt sich die Gebärmutter durch den Geburtskanal hindurch.

Die Behandlung besteht aus einer vaginalen Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter über die Scheide) kombiniert mit einer Scheidenraffung (Kolporrhaphie) und/oder

einer Fixierung des Gebärmutterhalses am Kreuzbein oder

der Fixierung der Scheide am Lig. sacrospinale/Lig. sacrotuberale.

j

jVaginale Hysterektomie

Steht eine vaginale Hysterektomie mit hinterer Plastik zur Behebung einer Rektozele auf dem OP-Programm bereiten wir

Grund- und vaginales Instrumentarium vor.

OP-Ablauf: Vaginale Hysterektomie

55 Die Patientin liegt in Steinschnittlage mit hochgestellten Beinen. Die Desinfektion und Spülung der

Scheide sowie die Desinfektion des Unterbauchs ist

nötig, falls eine Eröffnung des Bauchs notwendig

wird. Nach der Einmalkatheterisierung und der sterilen Abdeckung wird mit dem standardisierten TeamTime-Out die Richtigkeit des Eingriffs bestätigt.

55 Der vaginale Situs wird mit Spekula eingestellt und

die Portio mit Hakenzangen gefasst. Nach hinten

kann ein Breisky-Spekulum die Übersicht erhöhen.

Die Portio kann zunächst mit einem schmalen vorderen Spekulum eingestellt werden. Nach dem zirku­

lären Umschneiden der Portio mit dem Skalpell beginnt die vordere Kolpotomie (vorderer Scheidenschnitt). Dazu wird die Bindegewebsschicht zwischen

11

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11

Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M

­ ammachirurgie

der Blase und der vorderen Scheidenwand (Lig. cervicovesicale) mit Präpariertupfern und einer Schere

präpariert und durchtrennt. Das weitere Lösen ist

meist digital (mit dem Finger) möglich. Die Blasenpfeiler werden umstochen und durchtrennt.

55 Nach der Darstellung der vorderen Peritonealumschlagfalte und deren Eröffnung mit der Schere beginnen wir mit der hinteren Kolpotomie (hinterer

Scheidenschnitt). Dazu werden die Hakenzangen

nach oben gezogen und die Bindegewebsplatte zwischen dem Rektum und der hinteren Scheidenwand

(Septum rectovaginale), dicht an der hinteren Zervixwand durchtrennt. Es ist weniger Präparation als zum

vorderen Scheidenschnitt erforderlich, da das Douglas-Peritoneum wesentlich weiter nach unten reicht.

55 Nun wird der Douglas-Raum eröffnet. Zum Absetzen

der Parametrien werden Parametrienklemmen, eine

kräftige Schere und resorbierbare, geflochtene, kräftige Umstechungen für die einzelnen Ligamente und

Gewebszüge benötigt. Sie werden abwechselnd

rechts und links in nicht zu großen Schritten abgesetzt, beginnend mit dem dorsalen Anteil des Parametriums und den Ligg. sacrouterina. Die Ligg. sacrouterina werden abgesetzt und verbleiben in der seitlichen Scheidenwand integriert.

55 Nach dem Absetzen der Uterinagefäße und der

Ligg. cardinalia hängt der Uterus nur noch an den

Ligg. rotunda und den Adnexen.

55 Nun erfolgt das sog. Stürzen des Uterus. Eine Hakenzange an der Portio wird entfernt und an die Hinterwand des Uterus geklemmt. Der Uterus wird so weit

vorgezogen, bis der Fundus zu sehen ist. Bei einer

großen Gebärmutter ist evtl. ein Morcellement (Zerstückelung des Uterus mit dem Messer) oder eine

Hemisectio (Durchtrennung in der Mitte des Organs)

mit sagittaler Spaltung notwendig. Dabei dürfen die

Adnexgefäße nicht verletzt werden.

55 Die Adnexe werden dargestellt. Sollen sie erhalten

bleiben, werden sie am Uterusansatz umstochen und

abgesetzt. Getrennte Umstechungen des Lig. ovarii

proprium, der Tube und des Lig. teres uteri. Die Nähte werden lang gelassen und angeklemmt. Nun kann

nach der Entfernung des Uterus die Inspektion der

Adnexe durchgeführt werden, um eine Entscheidung

zum Verbleib der Eierstöcke zu begründen.

55 Nach dem Zählen und der Dokumentation der Verbandstoffe und der Instrumente beginnt der Verschluss des Peritoneums. Rechts und links wird eine

Ecknaht gelegt, die nacheinander das vordere Peritonealblatt, das Lig. teres uteri, den parametranen

Stumpf und das hintere Peritonealblatt fasst. Nach

dem Verschluss der restlichen Peritonealwunde liegen die Stümpfe nun extraperitoneal.

55 Der Verschluss der Scheidenwunde beginnt mit dem

Legen von je einer Ecknaht, ohne dass die extraperi-

tonealen Stümpfe mitgefasst werden, dann mit Einzelknopfnähten.

55 Um die Rektozele zu beheben wird ein vorderes Vaginalblatt (Spekulum) eingesetzt, beidseits wird am

Übergang Damm und Scheidenhaut das Gewebe mit

chirurgischen Klemmen (Kocher-, Allis- oder Halstedt-Klemme) gefasst.

55 In der Mittellinie, am höchsten Punkt der sich anschließenden hinteren Scheideninzisionsstelle, wird

eine Kocher-Klemme angesetzt zur Festlegung der

Inzisionsgrenzen.

55 Evtl. wird die Scheidenwand mit Xylonest 0,5% mit

Adrenalin und Ringerlösung, 1:1 verdünnt unterspritzt, um die Wandschichten zu trennen und Blutungen zu minimieren.

55 Seitliches Anspannen der chirurgischen Klemmen

und Hautinzision quer zwischen beiden Zangen.

55 Von der Mitte dieser Inzision aus erfolgt die mediane

Scheidenhautinzision bis zur Klemmenmarkierung

(T-Inzision).

55 Die Wundränder werden mit scharfen Klemmen angeklemmt.

55 Die Trennung der Scheidenwand vom Septum rectovaginale wird mit dem Skalpell oder der Schere

durchgeführt. Wichtig ist hier eine ausreichende Präparation nach oben und zur Seite. Nun ist die Rektozele deutlich zu erkennen.

55 Die Levatormuskulatur wird dargestellt. Der Aufbau

des Beckenbodens und damit das Versenken der Rektozele beginnt mit der Raffung und Adaptation des

Septum rectovaginale im oberen Bereich des Scheidenabschnitts durch Einzelknopfnähte zweischichtig.

Dabei wird streng darauf geachtet, dass keine

M.-levator-ani-Interposition (Vereinigung) im Sinne

einer Levatorplastik durchgeführt wird, denn eine

­Levatorplastik führt zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr!

55 Bei der Darstellung der perinealen Gruben werden

die auseinander gewichenen Ansätze des M. bulbospongiosus im Centrum tendineum perinei profundum vereinigt. Dadurch wird ein suffizienter Scheidenverschluss wiederhergestellt.

55 Alternativ zu den beiden letztgenannten Punkten

kann ein Netzinterponat spannungsfrei über der Rektozele platziert werden, das mit